III. — Appareils de traction à force était

ique.

Des recherches récentes sur la pathogénie des pieds bols ont abui! des résultais qui ne concordent plus avec les opinions antérwurwi ■ admises. Ces recherches ont montré que les difformités du pied, dites < « génitales, ne dépendent pas d'uu arrêt de développement ou d'une re.iformation, bien qu'on puisse en rencontrer exceptionnellement qowi-' cas où il y a malformation; mais, qu'en règle générale, elles se défi pent après la naissance sous l'influence d'une irrégularité dans l*;i musculaire, d'une position défectueuse, de pressions continues, etc. , m nant consécutivement des changements persistants dans l'état des riw et les rapports des surfaces articulaires. Elles ont aussi établi, d'«j"-- W. Adanis (1), que les pieds bols de l'espèce non congénitale m*- ■■ moins d'un tiers plus fréquents que ceux qui appartiennent à l'iy congénitale, et que, parmi les premiers, les neuf dixièmes peut-ém'. ' pour cause primonliale une affection paralytique ou spasmodique des rudes, dont la durée, lorsqu'elle se prolonge, finit par produire lad' h: mation des jointures et la rétraction des ligaments. Or, les détt^' accidentelles ont les mêmes caractères extérieurs que les déviation* f"!,i "

(i) W. Adaniï, wu-raga cité, p. 40 et

nitales graves, ri ce n'est seulement que la résistance qu'elles opposent au redressement est moins grande de la part des surfaces articulaires. On voit donc quelle large part revient à l'action musculaire dans l'origine des pieds bots en général, aussi bien chez l'enfant que chez l'adolescent et l'adulte.

Après avoir constaté que la grande majorité des déviations, congénitales ou non congénitales, est duc à un trouble dans les fonctions du système locomoteur, on a encore cherché à déterminer les conditions mêmes de cette origine, suivant qu'elle a pour principe soit une contraction musculaire active, comme par exemple dans le pied équin ou le varus spasmodique, soit une paralysie de certains muscles, amenant dans les muscles antagonistes un état particulier d'atrophie qui se traduit par leur rétraction, ainsi que cela a lieu pour le varus et le talus paralytiques. Malheureusement, cette détermination de l'origine spasmodique ou paralytique du pied bot, qu'il serait si important de pouvoir établir d'une manière exacte dans la pratique, est généralement fort difficile à préciser. L'anatomie pathologique elle-même fournit peu de renseignements à cet égard. Elle montre bien que les muscles paralysés sont atteints à un degré plus ou moins prononcé d'atrophie graisseuse, et que tous ceux qui ont été contractures, soit primitivement, soit consécutivement, sont raccourcis; mais, loin de laisser constater la moindre différence entre ces derniers, elle fait voir, au conrraire, que dans la forme spasmodique, même de date ancienne, les éléments musculaires ne paraissent pas sensiblement altérés. A plus forte raison, ne présentent-ils jamais les transformations fibreuses annoncées par 1. Guérin.

Les signes cliniques n'offrent pas toujours non plus toute la précision désirable à ce point de vue. On sait, il est vrai, que toute maladie du sys~ tome nerveux ou de l'appareil locomoteur, qui atteint les membres inférieurs et s'y traduit par un état plus ou moins complet de paralysie ou de convulsions, détermine à la longue la rétraction des muscles lésés et celle des articulations. Qn sait aussi que l'altération musculaire, limitée à un muscle ou à un groupe de muscles, est tantôt une paralysie qui reste simple ou qui se complique ensuite de la contracture des muscles antagonistes, tantôt une contraction spasmodique à laquelle peut de même s'ajouter con* séentivement la paralysie des muscles opposés, tenus dans un allongement permanent et une inaction prolongée. Mais il faut remarquer que la plupart des affections paralytiques s'accompagnent de contractures, au moins pendant une certaine période, non-seulement dans les muscles antagonistes, niais encore dans les muscles mêmes atteints de paralysie. D'où la nécessité «>t la difficulté do distinguer ces contractures de deux espèces, afin de les

cntatives de ce genre, à l'aide d'une bande de caoutchouc maintenue sur e membre par un système de lacs, dans quelques cas de pied bot ou de laralysie des extenseurs des orteils, et que Duchenue (de Boulogne) (1) magîna toute une série d'appareils de prothèse fonctionnelle, spécialement tablis en vue de remédier aux conséquences de la paralysie des divers nuscles du membre inférieur. Mais bjentôt plusieurs orthopédistes, à la ête desquels il faut citer Bigg (de Londres), H. G. Davis (de New- York), indrews (de Chicago), Blanc (de Lyon), etc., étendirent l'application de i force élastique aux cas dans lesquels la paralysie s'accompagnait de conracture des antagonistes; puis, considérant que, quand bien même il y urait simplement contracture sans paralysie, le procédé des tractions par es agents élastiques n'en serait pas moins utile et efficace, ils en vinrent à ;énéraliser son emploi pour tous les cas de pied bot indistinctement Queljues-uos même ont été plus loin, et l'on a vu dernièrement Barwell (de x>ndres) et D. Prince (de Philadelphie) préconiser ce mode de traitement i (exclusion absolue des machines de redressement à force de tension fixe i, le croirait-on, de la ténotomie. A entendre ce dernier auteur, les prenières applications des tractions par les tissus élastiques remonteraient en Amérique à 1850, époque à laquelle on commençait déjà à se servir, dans e pays, de bandelettes agglutinatives, appliquées autour du pied et de la ambe dans un sens convenable, pour redresser les déviations. Mais, à ause des nombreux inconvénients attachés à cette manière de faire, 1. G. Davis ne tarda pas à lui substituer l'extension exécutée au moyen !t» rubans de caoutchouc dont les extrémités étaient fixées sur le membre Kir des bandelettes de sparadrap, dans la direction des muscles paralysés, >u, si l'on aime mieux, dans une direction opposée à celle des muscles réractés. Depuis lors» le mode de traitement par les tractions élastiques serait Icvenu tellement en vogue dans cette contrée, qu'il porterait le nom de néthode américaine. II est donc nécessaire d'indiquer en quoi consiste les UAcrents procédés imaginés pour appliquer la force élastique au redresseuent des déviations du pied, en faisant remarquer tout d'abord l'analogie jui existe entre le principe de leur construction et celui des appareils de Ducbenne, qui seront reproduits plus loin à propos de la paralysie des nuscles de la jambe, et dont quelques-uns pourraient servir de la même lumière au traitement des pieds bots.

Appareils de Bigg (2) . — Ce fabricant, un des premiers qui cherchèrent i tirer parti des propriétés du caoutchouc pour les utiliser dans le traitement

(1) Ducbenne, De Nlectrisation localisée, 2a édiU Paris, 1861, p. 856. '2) Biff, ouvrage cité, p. 527, flf. 193.

APPAREILS PCjDR LE REDRESSEMENT DU PIEI> DOT. 713

qui gênent la circulation et la contraction musculaire, et tout cela pour ne produire qu'un effet minime ou impossible a régler. Destinés comme ceux de Duchenne, dont ils ne sont qu'une pâle imitation, a remplacer l'action musculaire faisant défaut, ils ont pu sembler fournir de bons résultais dans les cas cités a l'appui de leur efficacité, parce qu'il s'agissait simplement de déviations non congénitales, d'origine paralytique, dues au relâchement des ligaments, comme dans le pied plat, par exemple: mais les succès obtenus dans des circonstances où personne ne songe plus a pratiquer la létratomie ne sauraient autoriser l'auteur a conclure que cette opération est absolument inutile.

Appareil «VAs-rew» (de Chicago; (1) (fig. 388). — Établi pour effectuer le redressement du pied varus, d'après le même procédé que les appareils de Barwell, il représente un des modes d'application des tractions élastiques usités en Amérique. Il consiste en une large bande emp] asti que enroulée autour du pied, de façon à abaisser le bord interne et a relever le bord externe en lut' me temps que la pointe. A cette bande, ■ont cousues deux lanières de tissu élastique, dont tes extrémités supérieures viennent s'engager dans des bouches que supimrtent deux bandelettes nggiutinalives collées et assujetties par d'autres bandelettes circulaires a la partie supérieure de la face externe de la jambe, dans la direction des péroniers latéraux. Afin d'augmenter l'effet de la traction des lanières élastiques, qui doivent agir dans le sens de p,,. 3sb.Am*™i d. meii» 1 1™ la contraction des muscles péroniers, un *jjj* i,'*Bdr"» p°^ >•«*»tampon formant nn point de renvoi est *" ' " '"

interposé entre elles et la partie inférieure de la jambe.

Ce qni a été dit des appareils de Barwell suffit pour donner une idée de la valeur d'un pareil procédé.

Appareil de ». Prince (de Philadelphie) (2). — Il se rapporte au même genre que les précédents, avec cette différence qu'il présente un léger perfectionnement relatif au mode d'attache de la force élastique sur

1 ) D. Prince, ouvrage cité, p. 193.

(2) t>. Prince, ourrny* cité, p. 303, il«. 81 et 83.

Ce procédé assure mieux que les précédents le point d'attache inférieur de l'agent de traction élastique ; il maintient les orteils relevés et permet au pied d'appuyer sur le sol sans qu'il soit exposé à des pressions dangereuses; enûn, il est peu coûteux, facile à exécuter, et n'exige pas une réapplication ni une surveillance journalière; outre qu'il laisse la possibilité de nettoyer aisément le pied. Mais, en définitive, son efficacité et son utilité ne sont guère plus grandes que celles des autres appareils établis d'après le même principe et le même genre de construction.

Appareils de Blanc (de Lyon) (fig. 389). — Destinés également à exécuter le redressement lent et progressif des déviations du pied au moyen de la traction continue exercée par la force élastique du caoutchouc, ils offrent sur les procédés précédemment mentionués l'avautage d'être infiniment plus puissants et mieux appropriés au but. Leur mécanisme est le même que celui de la série d'appareils imaginés par ce fabricant dans le but de combattre les rétractions articulaires, et dont on a pu voir les ingénieuses applications au traitement de la fausse ankylose (voy. p. 378 et stiiv. ). Ce mécanisme, qui rappelle eu principe le mode d'action des ressorts employés dans la machine de Scarpa, présente aussi quelque analogie avec celui des appareils de Bigg et de Duchennc; mais il s'en distingue notablement par une disposition particulière de sa construction qui donne aux tractions élastiques une efficacité beaucoup plus considérable. Des deux appareils proposés par cet orthopédiste pour le traitement du pied bot, l'un convient seulement aux difformités peu prononcées chez les jeunes enfants; l'autre est réservé pour les déviations résistantes, congénitales ou pathologiques, chez les adolescents et les adultes. Ce dernier, dont l'emploi est également applicable avec avantage à la rupture de 1 ankylose fibreuse du pied, a été décrit page 385 (fig. 241).

L'appareil destiné au redressement de l'équin varus chez les jeunes enfants (fig. 389) comprend une semelle de bois A au bord Interne de laquelle est articulée une tige de fer B, surmontée d'un collier qui entoure le membre au-dessous du genou. Un étrier fixé sous la semelle est réuui à la tige jambière, au niveau de la malléole interne, par deux articulations permettant, l'une les mouvements de flexion et d'extension , l'autre ceux d'abduction et d'adduction. Il se prolonge en dehors sous la forme d'un levier horizontal, à extrémité recourbée en crochet pour recevoir l'insertion de la courroie D. La semelle est munie d'un contre-fort de cuir ou talonnière, qui contourne le talon et se prolonge en dedans jusqu'à la naissance du gros orteil. Le talon, saisi par une guêtre, est tiré en bas à l'aide d'une courroie qui traverse le contre-fort et s'attache à une plaque d'acier vissée sur la partie externe de la semelle. Un levier de fer C, aussi

doux ijur iKWsiblp, b'appliqup sur le cou-de-pîed el prp»"1 sor lai $ r l'intermédiaire d'une pelote, afin de déprimer le tarse et d'effacer la concavité plantaire. Ce levier a son point fixe sur le bord externe de la seiw:l<>

et s* relie au boni interne par une courroie. A l'extrémité, externe iît lYtrier, s'attache nue courroie D, qui comprend dans son trajet un aniit -j? de cio ii te bouc avant pour fonction de relever le b.ird correspondant de \i semelle. I ne antre courroie K, pourvue également d'un anneau de caoutchouc, est disposée de la même manière eu avant sur l'extrémité recourir ■ d'un le hit ti\é en un point du bord antérieur de la semelle; son nxVd'action a pour rITet de ramener le pied dans la flexion. Les deux coume ■> aboutissant a faunc-au de la jarretière, il en résulte que le point d'appui J. la double traction qu'elles exerceul est pris sur l'appareil lui-même-. L'tîî.. combiné de ces deux courroies agissaut d'une manière continue a r>;ur résultat la flexion du pied et sa rotation en dehors, par l'abaissement à son boni interne et I élévation de son bord externe.

Blanc lait remarquer lui-même que cet appareil, bon pour les difloriiiiiilégères che» les entants en lias âge, sérail ùisoflisaut dans le cas de d>-t u-

lion prononcée on résistante chez les malades d'un âge plus avancé, à cause de la difficulté que l'on éprouve à fixer convenablement le pied sur la semelle, lorsqu'il est fortement infléchi en dedans et enroulé sur la face plantaire. Dans ces circonstances, il faut avoir recours au second modèle d'appareil à traction élastique, décrit page 385 (fig. 241). Celui-ci, en effet, est disposé de façon à permettre d'agir d'une manière beaucoup plus efficace, grâce au bandage amidonné qui fait partie de sa construction, et qui présente tout à la ibis un point d'appui et un mode de préhension certains, exempts de pression douloureuse sur lé pied et sur la jambe. Il faut remarquer, en outre, que sa puissance est accrue en raison de la longueur du levier dont il est armé. Quand on est parvenu au bout d'un certain temps à ramener la plante du pied vers le sol, à l'aide de l'appareil de traction adapté sur un bandage amidonné» on le remplace par un appareil construit d'après le modèle représenté dans la figure 389. Celui-ci présente donc comme parties essentielles un tuteur et une semelle de bois munie d'un levier qui s'étend en dehors et en avant, dans le but d'éloigner les points d'attache des courroies élastiques et d'augmenter la force des tractions. Enfin, lorsque la déviation ne se traduit plus que par une légère tendance à l'équinisme, on cesse l'usage de ce dernier appareil pour lui substituer celui d'une bottine à tuteurs, pourvue d'un système de traction continue susceptible de maintenir le pied relevé. Cet appareil de contention se compose de deux bandes d'acier reliées à la hauteur de la jarretière par un anneau, et au niveau des malléoles par un étrier traversant la bottine. Les courroies élastiques sont disposées de chaque côté de la chaussure depuis la naissance des orteils jusqu'à l'anneau jambier.

Le mécanisme de redressement par les tractions élastiques offre l'avantage d'être applicable avec la même facilité à toutes les variétés de pied bot, et de combattre la difformité par une force active, continue, variable à volonté, agissant en sens contraire de la déviation sans compromettre la mobilité des articulations. Mais l'expérience n'a point encore permis d'en apprécier exactement la valeur. Il faudrait savoir si son mode d'action, lorsqu'il est porté à un degré suffisant pour être efficace, est bien toléré, et si la disposition des appareils proposés par Blanc n'est pas trop incommode et embarrassante.

§ 11. — Appareils de contention.

Après que la déviation du pied a été corrigée d'une manière plus ou inoins complète, trois indications restent encore à remplir, lesquelles nécessitent le concours de moyens mécaniques appropriés. Il faut :

1° Conserver le degré de redressement acquis et prévenir la récidive,

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Ce n'est pas tout Gomme il y aurait préjudice à laisser le pied livré à lui-même pendant les moments de repos, il faut encore avoir à sa disposition un moyen de contention pour la nuit La plupart des chirurgiens de notre époque satisfont à cette condition, en continuant remploi de la machine qui a servi au redressemeut C'est ainsi qu'à un moment donné de la première période du traitement, ils font alterner l'usage de l'appareil de redressement appliqué pendant la nuit, avec celui d'une bottine mécanique portée pendant le jour. Mais quelques orthopédistes, entre autres Mellet (1), ont voulu avoir des appareils contentifs de nuit moins incommodes et moins fatigants que les machines employées au début du traitement.

La construction de ces derniers appareils ne différant pas sensiblement de celle des agents du redressement, il serait superflu de s'y arrêter. Ce qu'il importe d'ajouter, c'est que, quels que soient les moyens contentifs appliqués pendant la nuit, leur usage devra être continué aussi longtemps que celui des appareils de jour sera jugé nécessaire.

Les exemples suivants suffiront à donner une idée des différents modèles d'appareils contentifs propres à remplir les principales indications qui peuvent se présenter dans la seconde période du traitement des pieds bots.