I. — Fractures obliques de la jambe

Appareil a. polaie aie Malgaigne (2). — Lorsque l'obliquité du fragment supérieur est telle, que celui-ci menace de perforer la peau, il est fort difficile d'y remédier avec les appareils ordinaires. C'est pour ce cas spécial que Malgaigne a imaginé de recourir à l'action d'une pointe métallique appuyant directement sur l'os. Ce moyen présente le double avantage de maintenir les fragments en contact, sans le secours de l'extension et surtout en évitant les dangers d'une compression forte et prolongée sur les téguments.

Fia. 149. — Appareil à pointe de Malgaigne. — Instrument primitif.

L'instrument dont Malgaigne se servit dans le principe (fig. 149) se corn-

(1) Châtain, Thèse, Paris, 1852.

(2) Malfaigne, Traité des fractures et des luxations 1 1847, 1. 1, p. 795.

gacjot. 16

plus possible ; et, tournant rapidement la vis, il en fait pénétrer la pointe mds béskatioo à travers la peau sur la face interne de l'os; après quoi, il augmente la pression jusqu'au degré jugé nécessaire. Il convient que l'implantation ait lieu à 5 ou 6 centimètres au moins du siège de la fracture.

Fit. iil . — Appareil de Malfeigne pour les fractures obliques de la jambe. — Disposition de l'arc

et de la pointe.

On est naturellement porté à penser que la pointe pénètre dans l'épais- «or du tissu oneux, surtout si la pression exercée est un peu énergique. Les faits ont montré qu'il n'en est rien. Le plus ordinairement, la tige est arrêté par la surface de la couche fibreuse du périoste; c'est même pour cette raison qu'elle est exposée à se déranger aisément En glissant, elle éraille les téguments et produit une petite plaie qui se cicatrise en dix ou fane jours après l'enlèvement de la pointe, sans autre conséquence fâcheuse* Quelquefois, au bout de cinq à six jours, l'aBaissement des coussins et des chairs fait que la pointe vacille ; il faut alors ou resserrer la courroie, ou douner un tour de vis. Enfin, quand le pas de vis est trop allongé, il arrive aussi que la réaction des muscles suffit pour taire rétrograder la vis et diminuer la pression ; on s'y oppose en fixant, à l'aide d'un fil, la télé de la vis.

Appareil * pot»** sfe j. Bon (1) (fig. 152). — Pour adapter la pointe métallique à sou appareil polydactyle (voy. p. 188, fig. 117), J. Roux « apporté à cet instrument plusieurs modifications qui lui donnent plus de faite et rendent ton application plus précise. A la rainure de l'arc de l'appareil de Malgaigne, il a substitué vingt trous, qu'on pourrait aisément réduire à dix, en ne perçant qu'une des moitiés de l'arc. Ces trous taraudés, ayant 0",OQS de diamètre, distants de 0°,003, sont propres à recevoir une

'!) i. Roux, Union médicale, 1858.

2kU

vis à oreille de 0m,07 de long, percée d'un trou au centre de l'oreille \w l'assujettir au besoin. Avec cet arc, l'écrou à double vis, la boucle et le ta de coutil ne sont plus nécessaires. L'arc de fer, coudé à angles vifs à y extrémités, a 0m,018 de largeur, 0m,006 d'épaisseur et 0B,1A deraw Deux turions à mortaise A A sont engagés de chaque côté du membre d des trous de la planchette jambière, et y sont fixés au moyen de daveii coniques BB, qui les traversent.

lu

ir.''

Kio. 15*. — Pointe s'adaptent à l'appareil polydactyle de J. Roux.

Fie. 153. — Pointe rapportée par une cbeville courbe, «'adaptant à l'appareil jwi>dactylo de J. Roux.

Dans certains cas de fractures compliquées de plaies, an lieu de lar précédent, on peut se servir d'une sorte de cheville courbe supportant uiv: pointe métallique, et ne formant plus qu'un quart de cercle (fig. 153 Afin d'empêcher cette cheville de tourner dans le trou de la planchette, troi> ardillons de 0,002 sont disposés à la face inférieure de l'épaulement pour s'implanter dans le bois en dehors du turion. Cette disposition particulier" de l'arc a été avantageusement utilisée par J. Roux dans un cas où d<plaies profondes, existant sur le côté opposé au lieu d'implantation de h pointe, exigeaient des pansements minutieux.

Les faits de la pratique de Malgaigne, publiés par lui-même, par Davasse (1) et par Arrachart, ne laissent aucun doute sur l'efficacité de l'appareil à pointe, qui maintient bien les fragments en contact étroit, saus a vubesoin de recourir aux attelles latérales et à l'extension permanente, on ayant soin seulement de soutenir le pied pour l'empêcher de se renvers r en dehors. Cependant, il faut bien le dire, ce moyen, qui convient ausi bien aux fractures compliquées qu'aux fractures obliques après la disparitiondes phénomènes inflammatoires, c'est-à-dire, à partir du quinzième an vingtième jour, n'a jamais été franchement adopté d'une manière générale, sans doute à cause de la crainte qu'inspire l'implantation de la vis dans i* tissu osseux. L'observation a pourtant fait voir combien ces appréhension

(1) Bavasse, Archivai de médecine, 1846.

ont loin d'être justifiées. La douleur causée au moment de la piqûre, assez \\e d'abord, se dissipe promptement La pointe peut rester en place pendant in«t et jusqu'à trente-six jours et même plus, sans déterminer ni inflamnation, ni suppuration, pas môme de la rougeur. Si elle n'a pas glissé par uite d'une implantation trop oblique sur la face interne de l'os, la petite ilaie qu'elle laisse après l'enlèvement de l'appareil ne demande que vingtjuatre heures pour se cicatriser. Dans la plupart des cas, il ne reste pas la moindre saillie à la surface de l'os. D'autres fois, il se produit un petit tubercule osseux, indolore, qui disparait au bout de quelques mois.

Appareille BenJ. A»*er (l)(fig. 156). — Il a pour but de réprimer la saillie en avant des fragments dans la fracture oblique de la jambe, et comme tel, de remplacer dans la plupart des cas la pointe imaginée par Malgaigne ou le tourniquet dont se sert Laugier dans les mêmes circonstance Jvoy. p. 229). 11 consiste à adapter à une gouttière de Mayor le système (!? la double pelote compressée, usité dans le traitement des anévrysmes.

hc. IS4. — Appareil à pression alternative de Benjamin Ànger pour le traitement des fractures

obliques de la jambe.

Sur chaque face latérale d'une gouttière de fil de fer A, bien matelassée, est disposée une tringle plate DD, sur laquelle glissent deux arcs CC, d'acier trempé en ressort, très-légers. Deux pelotes EE, un peu concaves et mobiles, sont supportées par les arcs au moyen d'une mortaise qu'une vis de lwssion fixe à l 'endroit voulu. Elles servent à exercer sur le fragment saillant une pression directe et alternative en deux points, par l'action successive ^ Voue et de l'autre pelote que l'on peut tour à tour abaisser ou. relâcher, forxjue le point comprimé devient douloureux ou menace de s'altérer.

(t) Benjamin Anger, Bulletin de V Académie de médecine. 30 mai 1865. T. XXX,

Afin d'adoucir davantage l'effet de la compression, on a adapté au-de$Mh des pelotes le système de pression élastique GG, introduit il y a quelque années dans la construction du compresseur artériel de Broca.

H. — Fractures transversales de la rotule.

La plupart des appareils à pression parallèle dérivent de la machine d< Muschenbroek, décrite et figurée par Garengeot (1). Geui & pression concentrique peuvent être ramenés au type de la gouttière droite à doubla courroie de Boyer, qui représente le modèle le plus simple et le plus connu de cette sorte d'appareils.

La plupart des appareils appartenant à ces deui genres sont à peu prd abandonnés aujourd'hui, à cause de leur action insuffisante et de leurinconvénients, que Malgaigne a surtout bien fait ressortir. Les plaques k , les* courroies, ne trouvant pas au-dessus et au-dessous de la rotule un relief assez prononcé pour prendre un point d'appui solide, glissent m les fragments. Si l'on exerce une construction plus énergique afin de déprimer les parties tendineuses qui s'insèrent à la rotule, on tombe alors datb un autre défaut presque aussi grave, en faisant basculer les fragments àtelle sorte que les surfaces fracturées présentent un angle ouvert en avant G'est en vue de rendre la pression plus égale sur les bords de la rotule <-t d'éviter ainsi le renversement des fragments en avant, que plusieurs modifications ont été proposées aux systèmes de Ravaton , Muscbenbroek. Aïtken, Lampe et Boyer. II ne sera pas inutile d'en signaler ici quelquesunes, avant d'arriver à la description des instruments métalliques.

Appareil d« L««ftor (fig. 155). —Ce chirurgien a remplacé la gnu: tière de Boyer par un plan horizontal, formé d'une planche A recouvert*

Fig. 1 55. — Appareil de Laug-ier pour let fractures de la rotule.

d'un épais coussin et assez large pour que les lacs contenais qui vienneu; se réfléchir sur ses bords soient maintenus écartés à une certaine distance

(1) Garengeot, Nouveau Traité} des instrument* de chirurgie. La Haye, t. II. p. 256, pi. xxiu.

des parties Utérale» du membre. Celle planche est munie au niveau du jarret de deux traverses de bois DD, servant de point d'arrêt aux lacs. Au lieu des courroies rembourrées ordinairement en usage pour presser sur la rotule, Laugier applique sur chaque fragment une petite plaque de gutta* percha soigneusement moulée BB. Chacune de ces plaques, qui donne prise sor le fragment et l'empêche de basculer, est maintenue rapprochée à l'aide d'une bande circulaire de caoutchouc CC, étendue obliquement du fragment à la traverse opposée et croisant la bande de l'autre fragment de chaque côté du genou. Ces lacs en forme d'anneau, dans lesquels on engage le membre en môme temps que l'appareil, sont facilement et rapidement plaré : ils sont peu sujets à se déranger, et leur action continue peut être graduée par le degré de tension donnée au tissu élastique.

Appareil simple, laissant les parties I découvert, facile à appliquer et à surveiller, n'exposant à aucun accident, et doué d'une action suffisante pour donner de bons résultats.

Appareil é> Wm« (1). — Une disposition a peu près semblable se retrouve dans l'appareil employé par "Wood, qui consiste en une attelle ruéullique placée en arrière du membre et munie de deux crochets tourné m sens inverse pour servir de point d'attache à des bandes de caoutchouc, passées en se croisant sur chaque fragment.

Appareil de Loaadal* (2) (fig. 1 56). — Il se compose de deux plaques le métal rembourré, disposées en forme de fer à cheval et légèrement

Fie. 156. — Appareil de Lonsdale pour Ici fractures de la rotule.

^ncaves en dessous, afin de s'adapter exactement à la configuration ta bords de la rotule et de la surface du membre. Ces deux plaques sont fnées à des supports de fer, qui glissent dans le sens latéral sur deux barres ransiersales, disposées elles-mêmes de façon à se mouvoir de haut en bas *w deux tiges verticales placées de chaque côté du genou et rivées à une MHIe postérieure. Les doniiles des supports et des tiges horizontales sont

t« Druitt, The Surgeon's Vade mecum. London, 18G5, p. 285. fi- Holmes, A System ofSurgery, London, 4864, t. Il, p. 624.

2^8 APPAKE1L&

munies de vis de pression qui permettent de fixer ces parties dans la position voulue. De cet arrangement résulte la possibilité de communiquer roi plaques un double mouvement, l'un dans le sens vertical, l'autre boriaomiL Le premier permet de mettre les plaques en rapport avec les fragmente ; le second opère le rapprochement

Appareil «nFiMua (1) (fi g. 157). — Un des deux appareils imagina par ce chirurgien est construit d'après un mécanisme identique au précédent. Il se compose d'une planche un peu plus longue que large, des angles de laquelle s'élèvent quatre montants solides, maintenus a leur partie supérieure par des tringles de fer. Ces montants supportent deux traverses qui reçoivent chacune une forte vis de bois. Celle-ci est creusée dans l'étendue de deux à trois pouces d'un canal central, destiné a recevoir l'enremitr libre d'une fiche en gros fil de fer surmontant les deux croissants GH. Cet croissants, pièces importantes de l'appareil, sont disposés de manière à appuyer Bnr la partie supérieure et sur la partie inférieure de la rotule. Ils agissent en sens inverse, et leur pression est augmentée on diminuée ï volonté, en serrant ou en desserrant les vis de bois. Afin qu'ils ne glissent

FiO.tST.— Aw»ni

m pour ls> tnelum Jo ti rniulr .

pas sur le plan incliné que présentent les fragments, on imprime une lég< r courbure aux tiges de fil de fer qui les soutiennent ; et pour mieux assuré encore ce résultat, on ajoute a l'extrémité des angles de^ebacuoe de c*s pièces une courroie qui est reçue dans les boucles placées sur les bonilatéraux de la planche constituant le fond de l'appareil. Les croissants sont mobiles et ne restent adaptés aux vis qu'autant qu'ils reposent sur un coq-, qui les soutienne : toutes les autres pièces de l'appareil se démontent également. Le fond étant garni d'un coussin de linge assez épais afin d'élever le

(1) Fonton, Bulletin de thérapeutique, 1B55, t. XW11I, p. 270.

sjenou et de moins fatiguer la région poplitée, le membre est introduit entre les moulante, de manière qne la fracture réponde au centre de l'appareil. On dispose ensuite les traverses et les tringles. On introduit la tîge des croisants dans le canal central des vis, et après avoir fixé les croissants à l'aide des courroies, on amène la coaptation des fragments en serrant les lis.

Dans la figure 157 se trouve dessiné en même temps que l'appareil qui tient d'être décrit, le second appareil imaginé par Fontan, plus connu et plus simple, mais doué d'une action beaucoup moins énergique. Ce second appareil n'est qu'une modification du huit de chiffre ou du bandage de Bojer : il consiste à placer au dessus et au dessous de la rotule deux lacs circulaires, engagés dans des échancrures pratiquées à la planche de support, et à rapprocher ces deui lacs transversaux, au moyen de liens latéraux parallèles au membre.

Les appareils précédents, malgré tout le soin que l'on peut apporter dans leur application, ne donnent, le plus ordinairement, qu'une réunion fibreuse. Bonnet recommande, quel que soit l'appareil dont on se serve, de ne point élever le talon au delà de 20 à 25 centimètres, si l'on veut éviter de produire une tension nuisible dans les muscles de la région postérieure du membre.

Appareil * griffa» ë* MalffaJfBe (1) (fig. 158). — Agissant à la manière des instruments propres à la suture des os, il est destiné à opérer le rapprochement des fragments au degré nécessaire pour amener la formation d'un cal osseux. Son emploi est surtout indiqué lorsque l'écartement dépasse 2 centimètres, parce qu'alors une réunion fibreuse est à peu près inévitable avec les Flfl. 158. Appiren j, g^ de M^.igno bandages ordinaires. Cet instrument P°ur **■ frtcturet <fo i» rotule.

prend ses points d'appui sur l'os lui-même sans l'intermédiaire des téguments, et agit sur les fragments à la manière de la suture entortillée, sans cependant les traverser, comme fait cette suture pour les parties molles. Il est constitué par deux plaques d'acier de 3 centimètres de large, susceptibles de glisser l'une sur l'autre, d'être écartées ou rapprochées, à l'aide d'une vis de rappel horizontale et parallèle aux plaques. Cette vis s'engage dans unécrou creusé au centre de deux pitons rivés sur chacune des plaques: on la tourne au moyen d'une clef. L'extrémité libre des deux

10 M&lfaifDe, Traité des fractures et des luxations. Paris, 1847, 1. 1, p. 771.

APPAHEIU.

plaques est bifurquée et se termine par deux crochets recourbé*, (rHaigus, semblables à ceui d'une érigue double. Les deux crochets de h plaque inférieure, écartés d'un centimètre seulement, sont destinés* s'implanter sur le sommet de la rotule, de manière que la pointe de cet os son logée dans leur intervalle. 'Ceux de la plaque supérieure, qui doivent appuyer sur la base de la rotule, sont écartés du double; le crochet interne est plus long que l'autre de ô k 6 millimètres, pour s'accommoder à l'obliquité de cette partie de l'os.

Les plaques étant séparées, on commence par enfoncer les deux cmchets de la plaque inférieure immédiatement au-dessous du sommet de l« rotule, avec la précaution de faire préalablement retirer un peu la pean en bas. On rapproche ensuite avec les doigts les deux fragments. On fait également retirer en haut la peau qui recouvre le fragment supérieur, afin qu'elle ne vienne pas s'engager dans leur intervalle en faisant des plis difformes. Remettant les fragments ainsi rapprochés k un aide, on enfonce b crochets supérieurs dans le ligament rotulien, immédiatement tu-dessus de la base de la rotule, jusqu'à ce que leur pointe arrive sur l'os et y trouve un point d'appui (fig. 159). Il faut agir ici avec une très-grande force fwtr

Pio. 459. — Appareil Je Malfaigne pour lei fractures de la rotdli, — • Application ém griffes.

enfoncer les crochets le plus profondément possible. De nombreuses expériences ont fait voir que loin de se laisser arrêter par la crainte de travers le tendon dans toute son épaisseur, chose impossible même avec la pression la plus énergique, on doit plutôt se préocuper de rester trop à la surface. Los crochets inférieurs s'enfoncent tout à fait au-dessous du rebord de U rotule, qui est fort mince à son sommet : ils peuvent embrasser ce rebord dans leur concavité, et sont toujours solidement arrêtés. Mais les supérieurs n'ont d'autre point d'arrêt que la surface déclive de la base do L rotule, sur laquelle il faut les tenir fortement appuyés jusqu'à ce que la >U ait remplacé les doigts, si l'on veut éviter qu'ils ne se dérangent. Les quain

crochets placés, on s'occupe de rapprocher les deux plaques en les faisant glisser l'une sur l'autre; puis on force le rapprochement à l'aide de la vis.

L'usage de l'appareil à griffes donne lieu aux mêmes remarques que la pointe métallique, L'application de l'instrument cause une assez vive douleur, qui se calme ordinairement assez vite. L observation a montré que la présence des crochets dans l'épaisseur des tissus est tolérée pendant vingtliiM] à trente jours et même davantage, avec une innocuité véritablement Mirprenante : point d'inflammation, point de suppuration, pas même de rouz*w autour des griffes. Quand elles sont retirées, la cicatrisation s'opère en «tau ou trois jours. Loin d'avoir à redouter les effets fâcheux qui pourraient résulter de leur pénétration dans les parties profondes, on doit se préoccuper, jn contraire, d'éviter leur implantation trop superficielle, puisqu'il est avéré que les pointes, n'arrivant pas jusqu'à l*os, s'arrêtent à la surface dans les tissus fibreux, quelque force qu'on emploie. Cette difficulté de fiier convenablement les griffes, notamment la supérieure, constitue même oo inconvénient sérieux dans l'emploi de l'instrument. Dans le but de faciliter leur implantation à travers les tissus fibreux, quelques chirurgiens rveommandent aux fabricants de donner aux crochets une pointe effilée et acérée. Mais cette disposition expose à un danger d'un autre genre : la solidité des crochets étant diminuée en raison de leur ténuité, il peut arriver que Tune des pointes se brise et reste enclavée dans les tissus, accident dont nous connaissons un exemple. Lorsqu'on a réussi à les engager solidement, l'appareil n'est point pour cela à l'abri de tout dérangement consécutif; car, après un certain temps, les tissus fibreux dans lesquels les griffes sont implantées s'enflamment et se ramollissent sous la pression. De là un glissement qui oblige à resserrer la vis, ou s'il se renouvelle, à enlever l'apparWL Cet inconvénient grave, parce qu'il oblige de retirer l'instrument <vant que la consolidation soit achevée, est à peu près impossible à éviter avec la disposition des griffes qui viennent d'être décrites. Il est moins susceptible de 9é produire avec les appareils suivants, qui ne sont que des modifications de l'appareil de Malgaigne.

appareil 4e BlgM* (de Strasbourg). — Ce chirurgien a proposé de remplacer les griffes par des tiges métalliques qu'on introduirait nou plus seulement dans le tissu fibreux, mais dans la rotule même. A cet effet, il * sert de deux vis qu'il implante daip les fragments et qu'il rapproche en • suite à 1 aide de liens ou d'un arc métallique.

Appareil 4e Boaaet (de Lyon) (1). — Bonnet avait adopté l'usage -t-s vis implantées daps la rotule, avec la précaution de ne pas les faire

(1) À. Bonnet, Hevue méd.-chirurgicale, 1854, t. X, p. 339*

pénétrer a plus de h à 5 millimètres. Deui vis, surmontées chacune d'une tige quadrangulaJre de 0"',03 de hauteur, sont implantées dans la parti-; moyenne 'des fragments, à 0",01 du bord de la fracture. Tandis qa'un aîd*rapproche les tiges autant que possible, le chirurgien les fixe dans cet eu de rapprochement, en les embrassant à leur base par plusieurs circulaire de fil. Pour maintenir leur extrémité supérieure perpendiculaire, ou les serre entre deux petites branches d'acier, réunies par deux vis de pression L'application de ce procédé plus théorique que pratique ne serait point sans difficulté et sans inconvénient.

rroeééé *■*. fooper de San-Francisco (t). — Ce chirurgien va beaucoup plus loin et propose de comprendre les fragments dans une ïérilaft>; suture métallique. Une incision longitudinale, suffisamment longue pour mettre à découvert les fragments, étant pratiquée au devant de la rotule, ne perce obliquement avec un foret les bords de la fracture, et l'on passe i travers l'os, par les trous ainsi faits, un fil d'argent dont on tord les extrémités jusqu'à ce que les surfaces fracturées arrivent en contact immédiat. On laisse la plaie se cicatriser par suppuration. Bien que l'auteur dise avoir employé plusieurs fois ce procédé qui lui aurait toujours réussi, nous doutons fort qu'il trouve des imitateurs.

Appareil é'V. TMl*t (2) (fig. 160). — Il repose sur une combinai-:

fort ingénieuse de l'application de la gutta-percha et de l'instrument a grifts Il utilise l'action efficace de ce dernier, qui ramène bien parallèlement h* fragments l'un vers l'autre, et il évite, par l'interposition de la guttapercha, le traumatisme et les inconvénients résultant de l'implantatiou de* griffes. Avant de faire usage de cet appareil, il convient d'attendre que If

(1) A. Cooper, San Francisco médical Press, et Gazette hebdomadaire. ISS1, p. 517.

(2) Trélat, Bulletin <ir thérapeutique, 18G2, t. LU III, p. iâ7.

gonflement inflammatoire ait disparu ; on l'applique alors de la manière amante. On taille deux plaques de gutta-percha AA, de façon à leur donner uDek>ngueurde0ll>,10à01M2, une largeur deOm,06 à l'une de leurs extrémités, et de 0a,03 ou 0n,04 à l'autre extrémité, et une épaisseur de 6 millimètres environ. On les ramollit en les plongeant dans de l'eau chaude, et pendant que le membre est maintenu dans l'extension forcée et la cuisse fléchie ï &5°sur le bassin, on les place sur chacun des fragments, de telle sorte qu'elles se regardent par leur extrémité la plus large. Avec les doigts mouillés, on moule la gutta-percha sur les contours de la rotule et des régions voisines. Il est nécessaire que ce moulage soit fait avec beaucoup de soin, attendu que de son exactitude dépend l'efficacité de tout l'appareil. Des linges trempés dans l'eau froide sont ensuite appliqués sur la gutta-percha ; et dès que les plaques sont assez dures pour pouvoir être enlevées sans déformation, on les plonge dans un vase rempli d'eau froide, où en quelques minutes elles ont recouvré leur consistance normale. On les adapte de nouveau sur les parties qu'elles moulent sans interposition d'aucun corps étranger, puis on les fixe au niveau de leurs extrémités pointues, à l'aide d'une bandelette de diachylon médiocrement serrée et faisant une fois ou deux Je tour du membre. Sans cette précaution, au moment où l'on applique la griffe, chaque plaque se relèverait par sa pointe et la griffe cesserait immédiatement d'agir. On ramène alors, à l'aide des doigts, les deux plaques l'une vers l'autre, et l'on implante fortement dans chacune d'elles la moitié correspondante de la griffe. Il n'y a pas à craindre de transpercer la guttapereba et d'arriver jusqu'à la peau; caria substance gommeuse ne se laisse pénétrer qu'avec difficulté et les pointes atteignent rarement la moitié de son épaisseur. Il ne reste plus qu'à faire agir la vis et à rapprocher ainsi plaques < fragments au degré voulu. Pour éviter toute mobilité, on dépose le nembre dans une gouttière, dont l'extrémité inférieure est élevée à 35 ou i<) degrés. Au bout de quelques jours, les parties molles s'affaissant, les faques agissent moins exactement II faut alors enlever l'appareil et rétablir es choses dans l'état où elles doivent être, en ramollissant les extrémités wuliennes des deux plaques. Après un mois, l'appareil a donné tous les énltats qu'on peut en attendre : les plaques et les griffes doivent être n!e*ée& Maïs il est bon de laisser le membre pendant quelques jours ncore dans l'extension.

Cet appareil ne cause pas de souffrance, procure une pression uniforme t répartie sur une large surface, ne détermine aucun accident et permet "examiner l'état de la fracture par l'intervalle qui existe entre les plaques. I e&t facile à construire et susceptible de rapprocher les fragments avec «xe, ainsi que le témoignent les deux faits cités par l'auteur à l'appui de

25ù APPAREILS.

son efficacité. Un inconvénient est cependant a prévoir, dans le cas où kplaques, entraînant seulement les téguments auxquels elles adhèrent. :. trouveraient pas une prise suffisante sur la surface des fragments et le» Miseraient glisser au-dessous. Si cette objection n'est pas fondée, l'appirci d'U. Trétat est incontestablement l'un des plus simples et des pins effirao* que l'on puisse avoir a sa disposition.

Appuciiie Valette (de Lyon) (fîg. 161). — Il se compose d'une go:ntière de fil de fer A, bien matelassée, pourvue de quatre courroies, et imposée de manière a recevoir le membre inférieur. Celle qni est repreVnv. cj-contre est munie d'une semelle pour maintenir le pied ; mais on pourr se contenter d'une gouttière qui n'embrasserait qu'une partie de jajjTh et de la cuisse. Au niveau de l'articulation do genou, la gouttière nipp"de chaque coté deui lames de fer de 0",18 a 0",20 de longueur 6f présentant sur un de leurs bords cinq ou six échancnires profonde. !>• .âmes sont fixées a O",0!i environ l'une de l'autre, au moyen d'on érmu pontet C C, qui permet de les relever on de les abaisser a volonté, et <!•■ l'arrêter dans la position qu'on t jugée convenable. La partie essentiel <■ l'appareil est constituée par deux fourchettes courtes, fortes et résistante- 1)1 Leur manche, long de ()■ , 12 environ, présente nn pas de vis sor ]•■<]'■■ peut courir nn écran a pontet. Une clef E sert a faire avancer on reenfc le pas de vis du manche des fourchettes.

lis. ICI.— Appirail é* VtUlle pwr Pendant les premiers jours qui suivr-m la fracture, on se Miser le membre en le plaçant dans la gouttière, et l'on attend q»i gonflement soit dissipé. Quand celui-ci a disparu, on procède a l'applic-i des fourchettes qui doivent tenir les fragments en contact. On place d'< h la fourchette destinée a agir sur le fragment inférieur. Le chirurgien ippnV i>| suivant les circonstances, le point d'implantation qui lui parait devoir i"t le plus convenable, ainsi que le degré d'inclinaison a donner à l'hvtrnntci Pour maintenir la fourchette dans la position qu'elle occupe lorsque le U.

meut est saisi, il suffit de relever les lamelles fixées sur les parois latérales de la gouttière. La branche transversale F, qui supporte la fourchette, vient se placer dans une des échancrures que présentent les lamelles. Il faut, au préalable, avoir la précaution de disposer l'écrou à pontet, de façon que l'écroa soit tout à fait en dedans, et le pontet tout à fait en dehors. Alors do arrête la lamelle dans sa position, en faisant marcher les deux pièces de l'écrou à pontet De cette manière, la lamelle se trouve fortement serrée et la fourchette solidement fixée. On répète la même manœuvre pour le fragment supérieur avec la seconde fourchette. Si l'on juge que les fragments ne sont point suffisamment rapprochés, on fait avancer les fourchettes en imprimant quelques tours k la vis. Au bout de trois semaines, la fourchette inférieure peut être enlevée. La supérieure doit rester en place pendant quelques jours de plus : on la laisse pendant un mois. Ce temps suffit pour obtenir la réunion. Les petites plaies produites par les pointes se ocatrâent avec facilité.

Cet appareil remédie avantageusement aux débuts que présente l'usage les griffes de Malgaigne, Il permet d'agir avec toute la force désirable pour unener les fragments à un contact parfait, et il évite leur bascule par la kiiité qu'il offre d'exercer les pressions suivant le degré d'obliquité nécessaire. Reste à savoir si les fourchettes peuvent s'implanter plus profondément que les pointes de la griffe, et si, comme ces dernières, elles ne sont *>iut exposées k glisser en avant des fragments. D'après les renseignements [ui nous ont été fournis par l'auteur, cet inconvénient n'aurait pu lieu et a réunion obtenue serait toujours linéaire avec cal osseux. Incontesta- Jeraent, l'appareil de Yallette est de tous les appareils métalliques à conten* ion immédiate auxquels on puisse avoir recours, celui qui présente la rspo&iiion b plus avantageuse pour agir d'une manière efficace.

PrMédé 4c DieffenlMttlt (1). — Dans un cas de fracture ancienne* unaulidée avec un cal fibreux très-allongé, Dieffenbacb a pratiqué la section ou*-cotanée du ligament rotulien et du droit antérieur à trois pouces au- ><*ssos de la rotule, afin d'éviter la capsule articulaire. La section faite, il ppliqua le bandage qu'il emploie ordinairement pour les fractures récentes, t qui est constitué par deux courroies matelassées, de la largeur de deux onces, fixées au moyen de boucles au-dessus et au-dessous du genou, et éunies sur les côtés par deux petites courroies longitudinales. Malgaigne ait remarquer avec raison que la section du ligament rotulien est inutile; [liant k l'incision supérieure, elle ne saurait amener le résultat désiré, qu'à i condition de comprendre nonnBeulement le tendon du droit antérieur,

;1) Dicffeobach, Casper's Wochenschrift, n° 40, si Archive* de médecine, 1843, \ t. il, p. 230.

mais le triceps dans toute sa largeur : opération impraticable , à laquelk serait encore préférable l'avivement sous-cutané des surfaces fracturé*. suivi de l'application des appareils contentifs métalliques.