APPAI\RH,S EMPLOYÉS POUR LA REDUCTION DES LUXATIONS

Art. I. — Luxation des membres.

L'usage de l'anesthésie et les avantages mieux connus et mieux appivc;> des procédés de douceur sur la méthode de force pour la réduction c-> luxations récentes, ont profondément modifié la thérapeutique de ces sortde lésions. Avec le chloroforme, la résistance due à la contraction mu>rulaire étant annihilée, l'emploi de la force devient inutile, et toute la manœuvre de la réduction se résume, pour ainsi dire, à opérer la coaplauW Celle-ci s'obtient soit par la pression, soit par l'impulsion ou le glissemwii. soit par le dégagement ou la rotation. Ces procédés, aidés de la position : plus favorable donnée au membre luxé, suffisent ordinairement pour rédui toute espèce de déplacement récent, à moins d'engrènement des surfat •<>

if

rticnlaires ou de disposition particulière de la part des tissus rompus. *ur efficacité se vérifie chaque jour dans la pratique ordinaire, et nous ions publié autrefois plusieurs faits recueillis pendant notre internat dans * srnïce de Denonvilllers à l'hôpital Saint-Louis, de nature à montrer que élér ation simple du bras unie au refoulement direct constitue Tune des [unitaires méthodes de réduction pour les luxations récentes de l'épaule (1). tor ce point, la chirurgie moderne a donc réalisé un véritable perfection* lement, dont la conséquence a été la suppression'des machines de réducion. Depuis longtemps, du reste, les nombreux procédés mécaniques frrits et figurés par Hippocrate, Oribise, Àmbroise Paré, J. Scultet, L L. Petit, etc. , étaient complètement tombés en désuétude. C'est ainsi [ne le banc à treuil, l'ambi, le levier, les glossocomes d'Hippocrate, de iilien, de À. Paré, de Scultet, le cabestan de Guillaume de Salicet, le srrot de Guy de Chauliac, repris dans ces derniers temps par Fanhestock, appareil à vis de Gersdorff, le rémora de Fabrice de Hilden, la machine de I. L Petit, l'appareil de Heister, l'ambi de Duverney, (Je Bell, etc. , tour i four abandonnés, n'appartiennent plus qu'à l'histoire de l'art.

Mais si l'emploi des moyens de force n'a plus qu'exceptionnellement sa \ii*>n d'être contre les luxations récentes, il n'en est pas de même quand t déplacement date d'un ou plusieurs mois. Alors, les procédés de douter et le chloroforme sont impuissants. Il faut de toute nécessité recourir k la violence pour rompre les adhérences et vaincre la rétraction des tissus Gbreax et musculaires. C'est dans ces circonstances que les appareils à riioDsion trouvent encore leur utilité.

Le plus ordinairement, les tractions sont exécutées au moyen de lacs tirvs par des aides. Mais les recherches de Sédillot et de Malgaigne ayant pn>u%é que ce procédé est souvent infidèle et quelquefois dangereux à cause de l'irrégularité des efforts déployés par les aides, il est préférable de recourir à l'action plus uniforme, plus facile «i graduer et à soutenir, de IVitonsion parles appareils mécaniques, surtout quant les tractions doivent ftrt on peu énergiques et dépasser, par exemple, la puissance de trois ou qutre aides.

Depuis la grande machine de J. L. Petit, qui combinait l'effet de la p-onfle avec le treuil, quelques nouveaux appareils à réduction ont été ( reposés. Les uns ont pour but de produire seulement l'extension ; les autres *»iit disposés en vue d'exercer en même temps l'extension et la contre-exten-

i ; Gaujot, Du refoulement uni à l'élévation du bras, comme méthode générale «faction des luxations récentes de l'épaule, thèse. Paris, janvier 1856.

•jeu

g I- — Appareil à extension par la moufle avec dynamomètre.

de Ch. Sédlllot (1). — Employée d'abord par Àmbrotse Pan puis par J. L. Petit, et repoussée par l'Académie de chirurgie, Desauk * Bo%er, la moufle .a pris de nos jours la première place parmi les apparu i extension, depuis que Ch. Sédillot (2) en a régularisé les effets par Fappl; :tiou du dynamomètre. Ea moufle comprend deux, trois ou quatre coup!de poulies, suivant le degré de force que l'on veut obtenir. Celle dont h? sert le professeur de Strasbourg est à triples poulies ayant 0",035 de rii mètre sur 0B,03 d'épaisseur. Elle est munie d'un crochet terminal mohik Réduite à ces dimensions, elle constitue un instrument léger, peu ?olu:: ;• neux, portatif, quoique assez résistant pour supporter une traction de 7n . 800 kilogr. , deux ou trois fois supérieure à celle dont on peut avoir be*o . Il importe de savoir que chaque couple de poulies double la force de 1? qui opère la traction. Avec deux couples, la force est donc triplée; av.-. trois couples, elle est quadruplée; en sorte qu'un aide, armé d'une moufde trois couples, tient la place de quatre aides. Le dynamomètre (fig. 183) est un ressort A, B, supportant un cadra; '

sur lequel deux aiguilles inc quent les forces déployées. L'un des aiguilles, toujours motilmontre à tous les moments o l'opération le degré actuel de .

traction et permet d'en reoinaître les variations. L'autre h », i • que seulement les maxima d l'extension. Des divisions inscrites sur le cadran indique le nombre de kilogrammes «p • valant au degréde forcedépk» c ♦*.

L'aiguille des variations est ai qu'on doit toujours consulta:

car seule elle indique le dr:r< exact de l'extension à chaq»;* moment. L'aiguille des maiiiua.

au contraire, ne marque qu< !liliTre lu plus élevé de force déployée dans un court instant donné. <'r,

(I) Cil. Hrdlllot, Traité de médecine opératoire^9 édit., 1865, t. I, p. 92. ^J) Cil. hôtlillol, Guzette médicale, 1834, p. 25 .

KtO, 1 H3. -—Dynamomètre de Charricre pour la itulucllon des luxations à l'aide de la

lIMMlllti,

? cliiflre oe veut pas dire que le degré de force atteint soit permanent, mtenu, quand bien même les efforts de traction seraient continués. Il •rive, en effet, assez souvent qu'après un certain degré obtenu, la trac-

10 baisse sensiblement et ne peut plus remonter jusqu'au chiffre supépur, malgré que l'on ne cesse pas de tirer sur la moufle. Cela lient à

que les nouveaux efforts de traction sont neutralisés par le relâchement le glissement des cordes et des bandages.

L'extension par la moufle aurait un désavantage sur les tractions au oyen des lacs et des aides, si elle ne pouvait être cessée subitement au nunandement du chirurgien, lorsque l'allongement obtenu parait suffini pour procéder à la coaptation. Le relâchement successif des poulies étant point susceptible de s'effectuer assez rapidement pour donner ce «iltat, on y arrive à l'aide d'un expédient qui consiste à interposer, entre i anses des cordes transmettant la traction, un instrument à détente. Il cxbte de plusieurs modèles.

IniruMBC * détente de Charriére. — Le premier qui fut construit

r Charrière se composait d'une tige métallique se terminant en crochei

«es deux extrémités, et divisée au milieu en deux parties articulées entre

es à mortaise.

L'instrument étant placé fermé entre les liens extensifs, il suffisait de

re rouler chaque moitié sur elle-même

sens inverse, pour dégager la mortaise

effectuer la séparation.

iMirmcac * déteate d*aterg ou.

11 est constitué par un double anneau bascule, se déployant pour laisser bapper le lien par un mécanisme ouut nue mortaise.

I*«tr*a»ent a échappement d'Elser

e Strasbourg) (ûg. 184). — Il a été

[UTimenté avec succès par Sédillot. Il

compose d'un anneau articulé, dans

• branches duquel est reçue l'anse de

iue des cordes. Ces branches, BB,-sont

ùnteoues réunies par un ressort CG.

os la traction exercée par les liens H H

r les extrémités GG de l'instrument est

opérable, plus l'anneau B se' trouve solidement fermé. Mais si l'on

vsc sur la bascule F, les tiges EE se rapprochent, l'anneau s'ouvre

lai** échapper la corde.

Fia. 184. — Instrumenta échappement de Elser pour la réduction dea luxations à l'aide de la moufle.

iirémités sur des bâtons arrondis, afin d'exercer une constrîclion plus, ■nergique. Il doit être «chancre en avant pour s'adapter a la saillie de 'ivant-bras fléchi : latéralement il supporte deux anneaux d'acier, aux- |oris se Aient des ws métalliques, destinés a recevoir une anse de corde se noonaiot avec le reste de l'appareil.

Malgré la eonstriclion exercée au moyen des cordes enroulées par-dessus a bracelets, ceux-ci sont exposés à glisser lorsque les tractions doivent tieiodre 150 à 200 kilogrammes. C'est pourquoi Sédillot leur préfère un nede de préhension plus commode et d'une application plus rapide.

appareil de pr«hc»lon de Ch. HtéHlot (flg. 186). — Il est Composé

'un ruban de soie assez épais pour résister ■i plus fortes tractions, et s'en roulant sur n petit treuil au moyen d'une ciel A. Une e> extrémités du ruban est fixée a demeure ir une boucle L, qui sert également a assnitir l'autre extrémité sur des pointes d'à ht D, a la manière du tourniquet de J. L. rtiL Deux anneaux CC, engagés dans des nitTis mobiles sur le ruban, (burnisseut ■s points d'atlaclie a l'extension. On garnit

segment du membre d'une épaisse anche ouiie serrée par quelques tours d'une ude de flanelle, afin d'éviter le froissées i des téguments ; puis on embrasse le embre avec le ruban que l'on assujettit en • pd prenant soin de placer les deux an moi sur les côtés dans la direction de la ligne d'extension. Il suffit ws de tourner la clef A pour obtenir immédiatement le degré de conrictioii nécessaire.

Pr*ce«é d» Jarrii — Un autre moyen de préhension, proposé par mis, consiste a se servir de larges bandes de coton munies de boucles

recouvertes sur une de leurs faces d'une couche de caoutchouc qui, i s'échavflaot an contact des téguments, adhère à la peau et prévient le weraent. Ce système de lars, assez compliqué et incapable de résister a ; fartes tractions, est peu employé.

Les bracelets de cuir, renforcés par des cordes, sont, en définitive, le ■ode de préhension te pins simple et le plus généralement adopté. Il y mit un moyen d'éviter les froissements de la peau que produit toujours

consiriction énergique des liens ; ce serait de disposer les bracelets i épais bandage dextriné ou plâtré, préalablement appliqué

APPAIE1LS.

sur le segment da membre qui doit être le siège des tractions ainsi que snr l'articulation voisine fléchie.

Le dynamomètre, la moufle et l'instrument à détente sont reliés entrf eux et fixés aux points d'attacbe de l'extension et de la contre-eiteo^ e par des cordes solides. L'expérience ayant appris qu'il -fallait supprimer l* nœuds beaucoup trop longs et difficiles à attacher et à défaire, on les remplace par des » métalliques et par des liens circulaires de 0",2 em\w de rayon. Ces liens se prêtent aisément à des usages différents : entrecroisés de diverses façons, ils peuvent être disposés eu nœuds coulants, to anses, en cordes, ou convertis en lacs plus ou moins longs, suivant !♦> besoins ; de manière à être attachés facilement à un barreau, à ce anneau, etc., aux crochets des poulies ou des bracelets, soit seuls, soit ai moyen de& métalliques*

La figure 187 représente toutes les pièces de l'appareil à exleiw^

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Fii. IS7.- À*«r«! Je Ck. >V€i!*i j^ i. ^j**, te tentas « lnfa Je h .ou*

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assemblées et prêtes à fonctionner. Une corde, fixée aux deux anneu*. du bracelet pur des ^ métalliques, se continue avec un ou plusieurs lie circulaires. Vient ensuite riustrument à détente, séparé de la moufl* \ une anse de corde. Après la moufle, une nouvelle anse de conte, pui> i dynamomètre, et enfin, un dernier lien circulaire attaché an point Aie l la contre-extension. Le chirurgien, debout à la droite du malade, soutier,; le membre luxé et se tient prêt à pratiquer la coapUtion. Un aidt ^ char^ de U manœmrv de riustrument à détente; un antre, de la moufl»; un troisième miimieut le cadran da dynamomètre et signale le degr; d'extension.

Rien n'empoche, d'ailleurs, d'intervertir la position du dynamomètre, en plaçant près da membre luxé ; de cette manière, le chirurgien peut surlier lui-même la marche des aiguilles. L'aide qui tire la corde des pou- ; enroule celle-ci au fur et à mesure sur un bâton cylindrique de 0m,3 longueur et de 0m,02 de diamètre ; il appuie ce dernier contre la poulie * les intervalles de repos, afin d'éviter toute fatigue et tout effort. Un on sera placé entre les cordes de la moufle, pour empêcher leur torsion, rapidité et le degré de l'extension doivent varier suivant les circonstances les sujets. L'expérience a appris que, chez un sujet de résistance yennc, la traction peut être portée d'emblée, sans inconvénient, à ) kilogrammes, et accrue dans la minute suivante jusqu'à 150. Mais linairement, on procède avec plus détenteur à partir de 100 kilogrammes, I on augmente seulement par fractions de 5 à 10 kilogrammes toutes les ix ou trois minutes. Pendant ce temps, on s'assure que les bandages ensifs et contre-extensife ne blessent pas les téguments ou ne glissent trop. Quand l'extension est arrivée au point de déplacer l'os luxé et de rapprocher de sa cavité, le chirurgien fait cesser la traction et opère la iputioo. Une bonne précaution à prendre au moment de la détente est soutenir les différentes pièces de l'appareil, qui sans cela seraient lancées part et d'autre avec une violence' proportionnelle à la force déployée, degré que doit atteindre la force d'extension dépend des circonstances fr peut être déterminé à l'avance. Il est prudent de ne pas dépasser 9 kilogrammes, maximum fixé par Malgaigne pour un adulte vigoureux, oéralement, des tractions de 150 à i 75 kilogrammes suffisent pour amele résolut désiré.

§11. — Machines à extension et à contre-extension.

ilqae de m. Mmjor (1). — Il se compose de deux to distinctes. L'une est un levier ordinaire, de bois, long de 0n,70 à KO, présentant à l'une de ses extrémités une entaille qui sert à assurer ■oint d'appui que ce bâton doit prendre sur les échelons de la seconde *. Celle-ci est une sorte de petite échelle d'un pied de longueur, de a pouces de largeur, munie de quatre ou cinq échelons placés à trois flaire pouces de distance. Les montants de cette petite échelle se rejoint en haut pour former une tige solide de dix-huit pouces de long ; en te que la longueur totale de l'appareil est de deux pieds et demi. La ifc termine en haut, soit par un pommeau arrondi destiné à s'appliquer

l) *. Major, Chirurgie simplifiée, 1841, t. II, p. 484, flg. 24. cujot. 20

gicu ou du malade soit susceptible de la déranger, l'opérateur peut ionjours exécuter la rotation du membre et lui imprimer des mouvem«> dans toutes les directions.

Cet appareil (fig. 188) a pour eflet d'établir entre deux parties <piconques une ligne d'extension, dont la force est illimitée, mais calcula * soumise à la volonté de l'opérateur. Il permet de combiner, avec l'extr»sion simple, l'action d'un levier du premier ou du second genre suivant

Fio. 1 88* — Ajusteur de Janris pour la réduction des luxations.

procédé opératoire choisi par le chirurgien, et d'ajouter une ligne d'e\t< liston à angle droit à la précédente sans interrompre la continuité de la traction. Son mécanisme repose sur l'action du pignon et de l'engrenage. I l boîte de cuivre F, longue de (r,332 sur 0",038 de largeur et O-.Ol d'épaisseur, renferme un pignon qui mobilise une baguette d'acier à d telures correspondantes au pignon et de la même longueur que la boîte. Ou baguette A -constitue la tige d'extension. I ne roue à crémaillère B, situ en dehors de l'instrument, et Élisant corps avec le pignon en dedans, rv « un cliquet d'arrêt C, qui maintient au point déterminé la tige d'exten^

Sur l'axe de ces deux nnu», s'adapte un levier (fig. 189) d'une longu. * calculée pour donner à l'instrument la force de douze hommes.

Fw. I8'J. — Ajusteur de Janris. — Levier sériant à tourner les roses da ftga&u

Une moitié eu longueur de la boite de cuivre est occupée par la ti. d'extension. L'autre moitié contient la tige de contre-extension D, pourvu d'un mécanisme qui permet son allongement et son laccourassenKcvolouté, selon l'accident à traiter. L'extrémité de la tige d'extension .V »pliée à angle droit, afin de placer la ligne de traction dans l'axe dn men;': : pendant que l'instrument est fixé parallèlement à son côté. La tige do ' contre -extension est percée dans toute sa longueur de petits trous d -*:• lesquels entre une vis E, fixée dans la boite de cuivre; de manière à pouvoir allonger ou raccourcir cette tige à volonté. À son extrémité Jii<r

'adaptent les divers appareils nécessaires a la préhension des parties sur quelles on doit établir le point d'appui de la contre-extension. Ces pièces rctssoires ont une disposition appropriée suivant les régions ou elles sont Minées a agir. .

l' la pièce de amtre-txtetuton pour la cuisse (ug. 190) est une longue arrbette d'acier A, couverte d'une toile douce; entre ses branches est

F». 1 00. — Ajuileur de Ju-.ii —

'l*odu un coussinet en anse H, muni de fortes bandes servant al'aliacher itts boutons posés sur le côté de la fourchette. Le coussinet doit être vi tendu et suffisamment éloigné de l'arc métallique pour supporter ni li pression et empêcher le centre de la fourchette d'appuyer directerat sur les parties du corps qui subissent la contre -extension. K est le « pratiqué dans la fourchette pour recevoir le bout de la tige de contre-

ftt.lM.— AjmUnr dt Jir.ii. — Lmiisr lilin] pour b réJudinn dw linilia

la figure 191 représente un levier latéral destiné a imprimer a la

cuisse, pendant la durée de l'extension, an mouvement d'écartement (k> le sens de l'abduction, dans le but de rejeter en dehors la tête do fémur luxée en avant Ge levier s'ajuste à la boîte de cuivre F par le moyen dl'agrafe a, dans laquelle on glisse un petit coin de bois «pour la fixer. Ii y termine par une plaque d'acier 6, couverte de futaine et offrant une coucavité conforme à la convexité de la cuisse sur laquelle elle doit appiu» Une jointure c permet la descente de la plaque sans déviation de la ii d'extension. Le levier s'articule en d; e, est le manche.

2° La pièce de contre-extension pour le bras (fig. 192) consiste en ui

zi.1

K FW. 4 9S. — Ajusteur de Jarris. — Pièce de contre-extension pour l'épaule.

fourchette d'acier, supportant aux extrémités de ses branches un f coussinet tendu à la manière de celui qui s'applique à la cuisse. Lp* I» de la fourchette sont légèrement échancrés, afin que le coussinet 11 puisse pas glisser. K indique le trou qui reçoit la tige de contrtM \ sion.

3a La pièce de contre- extension pour le coude (fig. 193) est formé il

tige d'acier courbée de manière à :

le tour du bras en arrière et en i hors, dans le but de reporter lf \<> de contre-extension à la partie p-1rieure du coude, l'instrument ajuv devant être placé sur la face ant*'r terne de l 'avant-bras. K indi] bout percé pour recevoir Tevtr '.

delà tige de contre-extension d< 1 '-• leur. Lorsque l'appareil est adapte au membre, la portion K de la [>. contre-extensive répond à la partie antéro-supérieure de l'avant bi^. corps de la tige r fait le tour de la face postéro-inférieure du bras, et '

Fig. 193. — Ajusteur de Jarris. — Pièce de contre-extension pour le coude.

APPAREILS POUR LES LUXATIONS. Ml

itmnité boutonnée a se trouve placée en arrière et en dehors du coude, ur la branche c de la tige on attache les lanières terminales d'une forte iode embrassant la partie inférieure du bras et pourvue d'une petite course qui sert k recevoir et à maintenir la tige.

V La fourchette articulée {un. 19/t) est un instrument composé de deux ranches a a mobiles dans leur socle L, où elles sont maintenues par deux

Vm. 494. — Ajusteur de Jarris. — Pîèee de eontre-extention eonttituèe par une

fourchette articulée.

5. Selon le cas, on se sert de celte fourchette avec les deux branches qu'elle importe, ou après en avoir démonté une. L'ouverture des deux branlies est assez large pour admettre les membres d'un homme robuste. Leur tobilité donne la faculté de les adapter à toutes les dimensions.

II est nécessaire d'avoir, en outre, deux petits coussinets composés une plaque de fer courbée et rembourrée de telle sorte qu'ils présentent De épaisseur plus considérable au niveau de la partie recourbée qu'à «lire extrémité. Ces coussins ont ainsi la forme d'un coin, dont un côté a constitué par l'armature métallique, tandis que l'autre est garni d'une . eau matelassée. Leur application est destinée & permettre de saisir trèsiidement l'extrémité inférieure de la cuisse, en évitant' de comprimer •op fortement les vaisseaux et les nerfs, et en donnant au point d'appui bobi pour la contre-extension moins de chance de glisser.

Quatre lacs principaux sont nécessaires pour se servir de cet appareil ; opour la préhension extensive; un second pour faire la contre-extension ; n lacs spécial pour la réduction des luxations de la cuisse, et un autre oor appuyer sur l'acromion dans les luxations de l'épaule. Les courroies itensites et contre-extensives, sont composées de telle sorte qu'elles peueût s'adapter à tous les membres. Elles consistent en une forte bande ingue d'un demi-mètre, large de 0m,08, de tissu de colon, plus souple [ne le cuir, assez solide cependant pour résister k de fortes tractions. Sur otte bande, sont cousues trois lanières auxquelles correspondent trois soucies. Une petite anse est ajoutée k l'une des bandes pour admettre la tige courbe employée dans les luxations du coude.

Bien que le fonctionnement de cette machine reste le même, quel quesoil

le membre à réduire, néanmoins il nécessite, pour l'adaptation aox difcrentes régions, un changement dans les pièces accessoires et on ajustement spécial, qui ont besoin d'être indiqués avec quelques développements. CVs! pourquoi nous croyons devoir mentionner, comme exemple du mode d application, les manœuvres nécessaires à la réduction des luxations les pi»h importantes, celles du coude, de l'épaule et de la cuisse.

a. Luxation du coude. On boucle autour de l'extrémité inférieure du bras, le plus près possible de l'articulation, le lacs contre-extensif pouns d'une coulisse, en le plaçant de manière que les anses soient dirigées en haut vers l'aisselle et que la petite coulisse se trouve à la partie intérieure du pli du coude. Le lacs extensif est bouclé autour du poignet ; une an* correspondant à la face dorsale, l'autre à la face palmaire, et tontes dec\ tournées vers les doigts. La tige courbe est introduite dans la petite coulisse, et les liens, passés dans les anses dn lacs contre-extenseur, sont &*cjettis à la portion transverse de la tige courbe. On passe des liens daales anses de l'embrasse entourant le poignet et on les attache an pied d< h tige d'extension de l'ajusteur qui est placé le long de la face antérieure ou du bord cubital de l'avant-bras. Dans le but de maintenir l'appareil *o position, on lie un mouchoir autour du membre et de l'instrument. I! iv reste plus qu'à faire marcher le cric

b. Luxation de l'épaule. — Le lacs extensif, dont les anses sont disposées en dedans et en dehors du membre et dirigées vers la main, embraw l'extrémité inférieure du bras, tout près du coude. La fourchette (fig. 192 ayant son coussinet bien tendu entre les branches, est ajustée à l'épauk contre le thorax au-dessous de l'aisselle, de façon que l'une des extrémité soit dirigée en arrière et l'autre en avant sur le grand pectoral. On pld<» l'ajusteur le long de la face interne et postérieure du membre et on k réunit à la fourchette; puis, on lie les lacs du bracelet extensif au pieu de la tige d'extension. Le coussinet de la fourchette doit bien remonter dan> l'aisselle et y être asujetti au moyen d'un lacs partant des deux extrémité de la fourchette et bouclé autour de l'épaule. Pour fixer l'acromion et l'empêcher de remonter, on applique sur la pointe de l'apophyse, le plus en dehors possible et extérieurement au lacs précédent, la partie concave d -jq lacs spécial, dont on fait passer chaque bout en avant et en arrière entn? la fourchette et son coussinet, en dirigeant la courroie autour dn corps sou? l'aisselle saine, pour venir la boucler avec l'autre extrémité an devant de h poitrine.

c. Luxation de la cuisse. — On réunit à l'ajusteur la fourchette destinée à la cuisse avec son coussinet et le levier latéral, ainsi que le représente la figure 195. La jambe étant tenue fléchie à angle droit, on boucle autour

jf la partie inférieure de la caisse l'embrasse extensive, dont les anses sont placées en dedans et en dehors du genou et dirigées en bas. Le long de la ke interne de la cuisse, on applique l'appareil disposé ainsi qu'il lest ■eprvsenté; de manière que le coussinet de la fourchette appuie sur le

F». 195. — Ajusteur de Janris. — Appareil monté pour la rédaction des luxations du fémur.

•ériuée, tandis qu'une des branches s'élève en haut et en dehors sur la artie antérieure du bassin, et que l'autre passe en arrière dans la même irection. Pour maintenir et fixer l'appareil dans cette situation, on réunit ps deux extrémités de la fourchette par une courroie bien matelassée, qui resse en même temps sur l'os iliaque en dehors. Plus cette courroie sera errée, plus les extrémités de la fourchette s'écarteront de la ligne médiane u corps, et plus, par conséquent, on rejettera en dehors la ligne d'extenkmk Les lacs extensifs sont attachés au pied de la tige à extension, qui se more placé transversalement en avant du genou. On entoure le membre î l'appareil d'un mouchoir pour les maintenir en contact, et l'on commence opérer les tractions avec beaucoup de douceur et de ménagement. Quand r chirurgien juge que la tête du fémur est arrivée au niveau de la cavité oukûde, il fait agir le levier latéral pour écarter la tête fémorale du ossin, pendant qu'un aide imprime à la cuisse des mouvements d'abducion, d'adduction ou de rotation, en rapport avec les indications fournies ar la variété de luxation. Si, à ce point de l'opération, le chirurgien Jrige le membre en dedans vers celui du côté sain, l'instrument trouve tn point d'appui sur l'ischion et agit comme un levier du premier me. Au contraire le membre est-il entraîné dans l'abduction? Le point l'appui est transporté sur l'os iliaque, au-dessus de la résistance, et action de l'instrument devient celle d'un levier du second genre. Ces leux mouvements peuvent avoir leur utilité dans le cours des manœuvres tropres à amener la réduction, en contribuant au dégagement de la tête é morale.

Les détails qui précèdent étaient nécessaires pour faire ressortir l'imporance des services que l'appareil de Jarvis est susceptible de rendre dans

3i& APPAREILS.

la réduction des luxations anciennes, lorsqu'il faut déployer une fora considérable, ou recourir à une extension douce et constante, graduellfment et pour ainsi dire insensiblement croissante, longtemps soutenu- <k répétée a plusieurs reprises. Il a été eipérimeoté avec avantage pst DeiionviUiers, Nétaton, etc. Il est vrai, que dans une tentative mentiom -par Halgaigne, la crémaillère fléchit avant d'avoir amené un degré d'évasion suffisant. Hais dans le cas de Néiaton (I), une luxation do couft. datant d'un mois chez une jeune femme, fut réduite avec la plus grand: facilité.

Toutefois, Néiaton et les chirurgiens qui firent usage du réducteur o- Jarvis signalèrent la nécessité d'ajouter un dynamomètre a cet »(>;■: .: puissant, afin de pouvoir mienx se rendre compte du degré de fm(< déployée par le cric. L'indication de cette utile addition nous a valu |Jusieurs modifications ingénieuses, apportées tout récemment à l'appareil ra chirurgien américain par Charrière et Mathieu.

Appareil de Jarvla Modifie par *. Néiaton (fig. 196). — La IJKniili cation consiste uniquement dam l'addition du dynamomètre de Ducin. (de Boulogne), dont les extrémités du ressort sont reliées par l'Ému m-

diaire de deux en métalliques, a des boutons rivés sur les tiges d'esteii>i> et de contre-extension. Par celte disposition, l'aiguille du dynauKHm ':■ placé au centre contre la boîte a engrenage s'élève en raison de l'écir! meut des tiges, et par conséquent, indique avec exactitude le degré <K traction.

Appareil de Charrière (Gg. 197). — Celui-ci s "éloigne ItfaUCOUp |i'il ^1) Courriei médical, & avril 1868,

que le précédent du mécanisme fondamental de l'ajusteur imaginé par 'p chirurgien américain. Sa construction a pour but de rendre possible l'usage du dynamomètre ordinaire et sa situation, comme dans le procédé le l'extension à l'aide de la moufle, tout près du point d'attache des liens 'ih'iwife. L'habile fabricant a, en outre, avantageusement modifié les moyens destinés a prendre le point d'appui de la contre-extension. Enfin, :bw plus importante que tout le reste, il a mobilisé le point de jonction Jii rédacteur avec les pièces de la contre-extension, de manière a permettre l'imprimer tu membre luxé toute espèce de -mouvements, flexion, extenwn. rotation, circumductîon, sans déranger en rien les tractions exercées par le levier.

le Chimère pour la rédaction .le

U figure 197 représente ce nouvel appareil appliqué pour la réduction d'une luxation du coude en arrière. Pour l'épaule, il suffirait de démonter li fourche de contre-extension an niveau de son ajustage en C, et de la faire "■monter sons l'aisselle dans la position indiquée en B. Il va sans dire que 'Uns ce cas, le bracelet de traction D viendrait s'adapter au brassard M. 1 ne fourche plus large, Rajustant au point E, remplacerait celle qui est '"présentée ici, si l'appareil devait servir pour le genou ou la hanche. L'appareil est constitué par un long levier d'acier, avec brisure F, qui ;>rniei de le démonter en deux parties. Dans la partie inférieure, est '•menue U crémaillère qui supporte une tige 1, glissant dans une coulisse M vnant de point d'atlache au dynamomètre H et aux lacs extensifs.

K, cliquet d'échappement ; J, clef de l'engrenage; D, bracelet, oo moun de préhension de l'extension, sur lequel se fixent deux petites chaîna reliées à une barre à crochet G, supportant le dynamomètre. L'extrénui' supérieure du levier présente en £ une douille à vis de pression, pour IV semblage de la fourche de contre-extension. Les deux extrémités de celle-ci s'articulent de chaque côté en G avec les montants du brassard A, fait de tôle d'acier bien garnie. C'est cette articulation des branches delà fourrik avec le brassard qui donne la facilité d'imprimer au membre tontes I* directions nécessaires. Derrière l'olécrâne, se trouve une pelote ayant m. conformation en rapport avec la région, et munie d'une vis de pression à manivelle pour agir directement d'arrière en avant sur l'os luxé. Mick>» s'est servi avec succès de cet appareil pour réduire une luxation antieui* de l'épaule.

Appareil de MatMev (fig. 198 et 199). — C'est celui de Jarvis aver plusieurs modifications importantes, consistant, d'une part, dans la simplification des pièces accessoires et des moyens de préhension, et d'autre part, dans l'addition d'un dynamomètre faisant partie de la manivelle et destin» à remplacer le dynamomètre ordinaire très-difficile à adapter à l'instrument de Jarvis. La partie fondamentale, c'est-à-dire la boîte à engrenai est semblable à celle de l'appareil américain, sauf que le barillet ou pigm * n'occupe pas la même place et que l'encliquetage E, servant à la détente de l'extension, est situé sur le bord de la boîte, où il appuie directement sur 1: crémaillère sans l'intermédiaire d'un rochet En adaptant à l'appareil d* Jarvis son système de préhension imaginé pour la pince à réduction d>phalanges, Mathieu a apporté d'autres changements dans la dispositif de l'instrument. Il a supprimé la tige de contre-extension devenue inuti!< et il se sert de la tige à extension de Jarvis BB' pour faire la CQntre-extensRu Quant à l'extension, it l'exécute par un système de préhension placé sur !: boîte elle-même (fig. 198). Ce mode de préhension consiste en une fur: courroie de cuir A, large de 0*,15, dont l'un des chefs est fixé au bord d'un plateau métallique H, situé sur le côté supérieur de la boite, tan<L> que l'autre chef s'engage dans une fente pratiquée parallèlement daos :* bord opposé du plateau. Ce plateau allongé, qui peut être remonté par ui.> vis K semblable à celle des tourniquets, entraîne les chefs de la cour roie et rétrécit de la sorte la largeur de l'anse formée par celle-ci. L chef libre est fixé au plateau mobile au moyen d'une pièce ajusté* ••■' de deux petites vis LL Ce mode de préhension , applicable aux dtin membres et à toutes les hauteurs, rend la manœuvre facile et prompte. I membre étant engagé dans l'anse de la courroie, entre elle et le plat* ,u disposé sous le bord inférieur de la boîte, on procède à l'ajustement de 1-

courroie. Oo fixe son bord libre au moyen des petites vis et de la pièce mobile du plateau supérieur. Cela fait, il suffit de tourner la grande vis à patte K pour éloigner le second plateau du premier et tendre ainsi l'anse

PfO. 498. — Appareil do Mathieu pour la réduction des luxations.

ela courroie quiétreint le membre sur une large surface en l'appliquant ootre l'appareil Les pièces servant à la contre-extension ont été réduites à rai : une grande fourche pour la hanche et une plus petite C, qui se lace dans l'aisselle lorsqu'elle est employée pour l'épaule, ou à la face rtéro-infërieure du bras quand elle est appliquée pour le coude. Ces deux «rebes sont pourvues de courroies.

Fie. 199. — Appareil de Mathieu appliqué pour la réduction d'une luxation de l'épaule.

Le dynamomètre (6g. 199) ajouté par Mathieu à la manivelle qui fait orner le pignon est d'un mécanisme fort ingénieux, quoique compliqué !tte manivelle-dynamomètre se compose d'un disque d'acier, d'un déciètre de diamètre F, muni à sa face externe d'un fort ressort à boudin G,

disposé de manière à faire opposition à l'effort déployé par la manivelle D, pour tourner le barillet et produire l'extension. La partie de la circonférvim du disque qui correspond au ressort présente des crans très-rapprochés. mh lesquels vient arc-bouter un encliquetage servant de point d'arrêt à l'efl »r produit, de façon à rendre à volonté l'extension permanente. Une déteut-, située contre la tige de la manivelle, soulève l'encliquetage et laisse écbn"[-*i le ressort lorsqu'on presse sur elle. A la face interne du disque sont tract* des divisions en rapport avec les crans de la circonférence. Ces divw •<> indiquent le nombre de kilogrammes équivalent à la tension du ressort. < par conséquent, au degré de force déployée pour l'extension. La résistantdu ressort est calculée de manière que chaque cran parcouru rop .sente une traction de 2 kilogrammes. Ce dynamomètre marque jiw;u\ 180 kilogrammes.

En résumé, ce mécanisme, en produisant du même coup l'extension > la contre-extension, donne en même temps fa connaissance du de-n ù. force déployée. Sous ce rapport, il offre un perfectionnement sur l'inxin ment de Jarvis. L'appareil de Mathieu a encore sur ce dernier l'avauto : simplifier les procédés d'extension et de contre -extension. Mais il est lou.> et compliqué. Le moyen de préhension adopté par l'auteur n'est p< non plus à l'abri de lout reproche. La courroie ne peut saisir solidement > membre, qu'à la condition d'être fortement serrée. Elle exerce alors un constriction circulaire étendue, qui arrête la circulation. II en résulte à>.r* les parties inférieures une turgescence considérable, de nature à inspir »: des inquiétudes sérieuses, si les tractions devaient être quelque peu en?" giques et surtout prolongées.

Appareil de Foucault (1) (de Nanterre). — Destiné, comme ce! m .j Jarvis, à exécuter l'extension graduée pour la réduction des luxations et <i * fractures, il est construit d'après le même mécanisme, celui du cric ^ sant par le moyen du pignon et de l'engrenage. Il est d'acier poli, opposé de deux lames glissant l'une sur l'autre, et dont l'une présente d • dents de crémaillère qui sont prises par une hélice à pivot mue par ut clef ou manivelle. Aux extrémités de ces lames, sont rivés de forts beuir > disposés de telle sorte que, lorsqu'on fait jouer la manivelle, ils s'éloign- : ou se rapprochent dans une course qui varie de 0m,lî à 0"\15, et iih-m de 0ro»/i0, par l'ajustage de deux lames supplémentaires. A ces boutât-. s'articulent solidement l'extrémité de deux armatures ou branches de U ceps matelassées, qui s'ouvrent ou se ferment au moyen de vis 00 cbe* 1. de violon. Ces armatures, mobiles sur une clef à trèfle, peuvent premi et garder la direction suivant laquelle on veut opérer.

(1) Foucault, Moniteur des hôpitaux, A juin 1855, p. 535:

Ce» pièces de traction conviennent pour la rédaction des fractures du membre inférieur jusqu'à la cuisse et du membre supérieur jusqu'à la finie inférieure du bras, ainsi que pour la réduction des luxations du pied et du genou, du poignet et du coude. Mais elles seraient inapplicables à la cukse ou au bras fracturé ou luxé. On remplace alors une des armatures ou forceps par une lame oblique, s'articulaut de la même manière, et terminée intérieurement par une espèce de crosse portant un éperon à sa partie moyenne où s'accroche un lacs extensif. Enfin, l'appareil se complète par une petite pièce en forme de coin aplati, qui sert à donner à l'instrument 1 obliquité nécessaire pour approprier sa direction à celle des membres dont l'axe est oblique suivant la longueur.

Aperçu ém Perd. Marti» (1). — Ce chirurgien s'est servi, dans un cas de luxation ancienne du bras, d'un appareil à vis disposé de la manière suivante : Un point d'appui fut pris, d'une part, sur la poitrine au moyen d'un plastron qui embrassait la racine du membre, et d'autre part, sur i'jiant-bras demi -fléchi, sur lequel s'appliquait une plaque également rembourrée. Une tige métallique, rejoignant ces deux points et pouvant Rallonger au moyen d'une vis, permit d'exercer à la fois l'extension et la contre-extension. Au moment où les tractions furent jugées suffisantes, un mou? e ment de clavette fit tout à coup cesser l'action de l'appareil et laissa la coaptation s'effectuer.

ikmhi de Bauversae (2). — C'est l'ambi des anciens, légèrement modifié dans le but d'obtenir une extension graduelle et prolongée sur le bris luxé, avec la possibilité de donner au membre ainsi étendu la direction des divers mouvements exécutés par l'articulation scapulo-humérale. Il est spécialement destiné aux luxations anciennes de l'épaule, difficilement réductibles par les tractions violentes pratiquées en une seule séance, et pour ksquettes il est préférable de tenter la réduction par l'extension lente et ooteaue, répétée à plusieurs reprises jusqu'à ce qu'elle amène un allongement suffisant. Une brisure à charnière et à clavette, pratiquée au milieu lu poteau qui sert de support à l'appareil, permet d'incliner celui-ci à Imite et 1 gauche et de l'appliquer sur le malade tenu au lit Afin de pouoir imprimer au membre des mouvements de latéralité en avant et en irrière, la partie supérieure de l'appareil est rendue mobile par un pivot onrnant établi dans l'axe du poteau près de la base. On sait que Duverney, tour arriver au même résultat, avait remplacé l'articulation à charnière de arubi d'Hippocrate par une douille. Quant aux mouvements en dehors et

I) Kerd. Martin, Bulletin de la Société de chirurgie, 1850, t. !, p. 732. 2- DwergM, Bulletin de thérapeutique, 1861, t. LX1, p. 207 et 254.

en haut, ils s'exécutent, dans l'appareil de Dauvergne, par I articulation <V l'extrémité supérieure de l'attelle avec te support Un arc de cercle de frr. pourrit d'une vis de pression, sert a graduer et a fixer les moavenviiu d'élévation et d'abaissement. Deux courroies a bondes posées sur répart et venant s'attacher au poteau contribuent à assurer la contre-extension rt L fixité de l'omoplate. Une pièce de bois, arrondie et terminée en pomiiiui pour se loger dans l'aisselle et s'appliquer contre la paroi thoracique, cJ surajoutée au poteau, afin de donner un large point d'appui à la coutriM m r sion. Pour opérer l'extension, l'attelle de l'ambi a été divisée en deux part.» qui glissent à coulisse i'nne sur l'autre et peuvent être écartées au mwi d'une vis de rappel. Le membre, fixé par des courroies sur la face extein de l'attelle, se trouve ainsi attire en dehors par l'écartenienl des denx put" a coulisse, tandis que l'épaule est retenue en haut par la partie supérieure1 poteau et les courroies scapulaires.

U«« Kobertct Collln(l) (fig. 200 et 301). • Construit •,.

cialement pour la réduction dis luxations du coude en arrière, il a tiessayé avec succès par Dol beau et Maison neuve. Une plaque de nh-ul \ (fig. 200), bien rembourrée, conformée de façon à saisir et à loger IV crâne, constitue le moyen de préhension de l'extension. Lacontre-evlenM est faite par la plaque B qui appuie sur la face antéro-inférieure du bia- Ces plaques sont supportées par deux forts montants réunis à angle dn il

(1) Robert, Bulletin de t Académie de médecine 1865, t. XXXI, p. 170.

w les kriers qui constituent la portion active de l'appareil Leur assem- !«'■ »r« les tiges, opère par une coulisse munie d'une vis de pression, nr laisse une certaine mobilité, qui permet de les avancer ou de les înclier plus on moins, suivant qu'il est nécessaire pour leur ajustement exact

li région luxée. Le levier est constitué par deux branches disposées Tdllèkrnent et mobiles l'une sur l'autre, au moyen de la. lige à crémail- "« <" qui donne la faculté d'élever plus ou moins la branche supérieure «ec elle la plaque de ci ntre-pression, et de la vis de rappel Si qui eu gt-nt de l'extension. Un dynamomètre, formé par le ressort E et le Iran F, indique le degré de traction exercée par la tige inférieure terinér par la pelote A.

La ligure 201 représente l'appareil appliqué.

| lit. — Appareils mécaniques contenlib.

ijirèsla réduction d'une luxation ancienne, le déplacement montre quel- ■"lois une grande tendance a se reproduire. De la, la nécessité de recourir dï% bandages contentifs spéciaux, destinés à retenir l'os luxé, ou à main- »ir le membre dans une position sans l'immobiliser complètement La «traction des appareils de cette sorte, variable suivant les régions et * circonstances, ne saurait se prêter i une description générale. Lorsqu'il s'agit seulement d'assujettir le membre dans la situation la plus e*cjor. Si

favorable au maintien des rapports normaux des surfaces articulaires renùy.i en contact, de simples gaines de cuir rembourrées, avec od sans loleurs. peuvent suffire. Mais quand les extrémités osseuses ont une tendance à dsersur des surfaces articulaires déformées, il faut alors les soutenir peiw-jt longtemps et exercer une pression directe sur l'os luxé, au moyen d'apiv reils mécaniques renforcés par des ressorts appropriés.

Jusqu'à présent, cette branche de la mécanique chirurgicale est iws.it asseï pauvre, et les ressources qu'elle peut fournir ont été rarement ei as- : médiocrement utilisées. C'est ainsi que pour le coude nous De uwoil- signaler qu'une machine spéciale employée par Thierry (1), dans le but & maintenir réduite une luxation datant de huit mois. Les appareils «nantie rapportent a la contention des luxations de l'épaule, du premier met* carpien et de la rotule. Quant à ceux que l'on a opposés aux déplace' .:■• de la clavicule, ils seront indiqués pins loin dans un paragraphe a part

L — Luxation de l'épaule.

IppTrli ic iiiiImmiih (2). — Ce chirurgien imagina, pour con>-

lider la guérison d'une ancienne luxation du bras, une machine à ressur»

supportant un cylindre armé fun

i^. pelote semi-lunaire et disposé rf>

{ ')"VhfBi telle sorte que, l'appareil étant pW:

sous l'aisselle, la pelote pre>Mi 4L\.i * contre le col de l'humérus aVs

elle suivait tous les mouvement'.

Appareil d* ftéollU** [5] > gure 202). — Comme exemple c mécanisme et de l'utilité des t. ;idages de cette sorte, il seffin •'reproduire ici l'appareil que t construire Sédillot pour un c<*> remarquable de luxation de l"é|*i-en arrière réduite après un an ■■:

--— " quinte jours (a). L'indication éti-1

m. soi. — Appmii de sédiiiot pour u «mm- de repousser la tête de l*bomvru<

liondBl. Iiimtion do I'c'emuIo «n an-Un. d'arrière CD avant, afin de 11 ïïe j;. ■-

tenir contre la cavité glénoïde et de l'empêcher de glisser sous l'acr»-

(t) ThNrrj, Goutte des hôpitaux, 1810, p. 371.

(2) Malgaigne, Traité des fracture* et des luxations, l. Il, p. h$\.

(3) Sédillot, Traité de médecine opératoire, 3' Mit., 1865, p. 99. (*) BMtUol, Gatette médicale, (831, p. 190.

ni». Une pelote A, arrondie et suffisamment rembourrée, fat appliquée ootre b t&e bumérale et soutenue par une tige G, formée de plusieurs unes d'acier superposées. Cette tige était fixée à une ceinture d'acier E, gaiement garnie et susceptible d'être élargie ou resserrée à volonté par nelques nœuds simples. Du même point de la ceinture partait une setiond* ige D, destinée à soutenir l'omoplate par le point d'appui B qu'elle prenait or la clavicule et à la partie antérieure de la poitrine. Entre les deux tiges* ? trouvait une lame métallique mobile G, chargée d'assurer à la pelote A oe position convenable. Une vis de pression F servait à rapprocher les eux tiges et k augmenter la puissance de la pelote A. Enfin, un bandage IH reliait ensemble les différentes parties de l'appareil, que le malade orta plusieurs mois, tout en se servant de son bras.