DU MAL DE POTT

les moyens mécaniques, susceptibles d'être mis en usage dans le cas de déviation consécutive à l'altération dite tuberculeuse des vertèbres, devraient se rapporter au procédé du redressement et à celui de l'immobilisation, si l'application de ces deux modes d'action chirurgicale était généralement admise à l'égard de cette affection, comme cela a lieu dans le traitement des autres maladies articulaires compliquées de déplacements. Mais le redressement du rachis incurvé à la suite delà fonte ou de l'excavation des corps vertébraux est jugé, par la grande majorité des chirurgiens, préjudiciable et dangereux, autant parce qu'il exige un repos plus ou moins absolu, nuisible à la santé et au développement de la constitution, que parce qu'il expose à troubler le travail de réparation naturelle, soit à son début, soit lorsque la consolidation est déjà avancée. Ce n'est pas que cette méthode de traitement, bien que repoussée d'une manière générale, n'ait compté des partisans à toutes les époques. C'est ainsi que Bouvier (1) a pu citer Hippocrate (2), qui mentionne des tentatives de compression faites sans succès à l'aide d'une outre gonflée; Auran (3), Camper, qui recommandèrent la position horizontale et l'usage d'un corset-tuteur; David (4) (de Rouen), qui se servit une fois, non sans inconvénients, d'un traversin placé sous la gibbosité pendant le décubitus ; Jôrg (5) , qui traitait la gibbosité du mal de Pott par les mêmes moyens que les autres déviations de la taille ; Wenzel, Bampfield(1824), Harisson (6), Colles (1845), J. Guérin (7), qui

(1) Bouvier, Bulletin de la Société de chirurgie, 1858, t. VIII, p. 313.

(2) Hippocrate, Œuvres trad. par Littré : Traité des articulations,

(3) Auran, ancien Journal de médecine^ 1772.

(4) David, Dissertation sur les effets du mouvement et du repos dans les maladies chirurgicales. Paris, 1779.

(5) Jôrg, ouvrage cité, 1816.

(6) Harisson, Pathological and practical observations on spinal diseases. London,

(7) Velpeau, Bulletin de l'Académie de médecine, 1845, t. X.

préconisèrent le décubitus abdominal sur un plan horizontal ou sur un plan incliné, auquel étaient ajoutées des tractions et des pressions momentanées ou continues sur la gibbosité; Brodie (1), Delpech (2), Pravaz (1827), Samuel Hare (1838), Amesbury (1840), qui préféraient le décubitus dorsal combiné à l'action des procédés orthopédiques; d'Ivernois, Hnmbert(de Morley) (3), qui firent usage de plans inchnés; Ferd. Martin (4), €[ui rapporta quatre observations à l'appui des bons effets du traitement, soit par le lit à extension continue, mais modérée, soit par l'emploi d'une ceinture à supports sous-axillaires de son invention. Quoi qu'il en soit de tous ces exemples, la plupart des chirurgiens modernes, Nélaton, Bouvier, Chassaignac, Malgaigne, etc. , mieux édifiés sur la nature du mal de Pott, considèrent la gibbosité comme une condition nécessaire à la terminaison favorable de l'affection, et persistent d'autant plus à proscrire la méthode du redressement.

Les moyens d'immobilisation, quoique mieux indiqués, ne sont cependant guère plus en faveur que ceux de redressement ; ce qui doit être attribué en grande partie à l'influence fâcheuse qu'exerce encore l'exemple de la pratique de Pott dans la thérapeutique de la déformation vertébrale symptomatique. En effet, depuis l'époque où le mode de traitement institué par Pott prévalut, tout procédé orthopédique, même celui qui a simplement pour effet de soutenir le tronc, fut banni, et l'on se contenta de recommander, pendant la station, l'usage de béquilles ou d'un chariot à roulettes pour les petits enfants. Cependant une abstention aussi absolue ne saurait être justifiée; car il existe un certain nombre de faits propres à montrer les avantages qu'on peut retirer de l'application des appareils à tuteurs sous-axillaires. Auran, Camper, Jôrg, Béclard, Ferd. Martin, etc. , se sont servis de ce moyen avec succès.

Bonnet, Gillebert (d'Hercourt) et Kuhn ont essayé, dans ces derniers temps, de ramener l'opinion en faveur du traitement mécanique. Laissant de côté le redressement brusque dont il ne saurait être question. Bonnet chercha à faire ressortir le bénéfice qu'il y aurait à diminuer la pression causée par le poids des parties supérieures du corps, à prévenir l'augmentation de la flexion^ et enfin à maintenir la région affectée. Pour remplir ce but, il proposa l'usage de sa gouttière vertébrale destinée à immobiliser le tronc pendant la nuit, et celui d'une ceinture à supports pendant le jour.

(1) Brodie, Traité des articulations, trad. par Léon Marchant. Paris, 1819, p. 219.

(2) Delpech, ouvrage cité.

(3) Humbert (de Morley), ouvrage cité.

(Il) Ferdinand Martin, Bulletin de la Société médico-pratique , Union mMicale, décembre 1853, p. 616.

L'intervention de l'orthopédie ainsi limitée paraît fondée, et il y a lieu d'espérer qu'elle arrivera à modifier la pratique routinière suivie depuis Pott dans le traitement de la carie vertébrale. De ce que la formation d'une gibbosité constitue un mode de terminaison inévitable et même favorable, il ne s'ensuit pas que tout moyen contentif doive être inutile pendant le cours de l'affection, et sans avoir la prétention de redresser, on peut tout au moins considérer comme un avantage important, d'immobiliser les deux segments de la colonne et de prévenir les frottements fâcheux auxquels les expose la destruction de leurs moyens d'union. Il resterait à déterminer, toutefois, dans quels cas et à quelle période de la maladie l'apphcation des appareils d'immobilisation convient le mieux. Ces conditions sont difficiles à préciser, et l'on doit, à cet égard, consulter les indications. Tant que la lésion vertébrale est douloureuse, il est bon de s'abstenir de tout effort exercé sur les parties enflammées, et de borner l'intervention chirurgicale aux moyens simples de contention et de soutien. Mais quand toute irritation a cessé et qu'il n'y a pas d'abcès, la difformité peut être soumise avec avantage à l'action des procédés orthopédiques. Si l'enfant est jeune et trop délicat pour supporter les effets de la compression du thorax, si pendant la station, la courbure n'augmente pas sensiblement, il vaut mieux s'abstenir de tout appareil. Dans les conditions contraires, une ceinture à tuteurs sera utile. En résumé, dit Bouvier (1), les moyens mécaniques d'extension et dépression, destinés à opérer l'immobilisation et surtout le redressement lent dans la position horizontale, doivent être proscrits dans le plus grand nombre des cas. Employés pendant la première période du mal, ils peuvent causer des distensions fâcheuses et aggraver les accidents; appliqués plus tard, ils rencontrent dans le cal commençant une résistance qu'il serait dangereux et inutile de vouloir surmonter. Au contraire, l'usage des appareils à supports est tout à fait indiqué pendant la station verticale et la marche. Les exercices gymnastiques seront formellement interdits, à cause des tiraillements qu'ils occasionneraient dans le point malade du rachis. Au surplus, dans les cas où l'on aura recours à l'orthopédie, on devra se guider d'après l'observation attentive des effets produits, de manière à suspendre tout effort de redressement dès que la moindre sensation douloureuse est accusée par le malade.

§ f . — Appareils applicables pendant le décubitus.

Ce sont : 1° les lits orthopédiques à plan horizontal ou à plan incliné (voy. p. 526 et suivantes), disposés de manière à assurer simplement l'im-

(1) Bouvier, Leçons d'orthopédie, etc.,Tp. 51,

mobilité dans le décubitus dorsal, ou à mettre en même temps en action les agents d'extension parallèle et de pression postérieure, moyens dont l'emploi est rarement indiqué et souvent dangereux dans les cas d'inflexion vertébrale symptomatique ; 2° les appareils à immobilisation du tronc, formés de grandes gouttières modelées, telles que celles de Bonnet, de Valéius, etc.; '6"^ enfin, quelques procédés plus simples, applicables sur un lit ordinaire^ comme ceux qui ont été indiqués par Hippocrate, David, Mayor, Lonsdale, Gillebert, etc.

Gouttière de Bonnet (1 ). — Conduit par les considérations qui pré- ' cèdent sur l'importance de Timmobilisation dans la position horizontale comme moyen de redressement lent, le chirurgien de Lyon appliquait au traitement de la gibbosité symptomatique du mal de Pott la grande gouttière qu'il avait imaginée pour contenir et étendre le tronc dans le cas de fracture des vertèbres dorso-lombaires (voy. p. 272, fig. 171 et 172), et qui paraît propre à amener le même résultat aussi bien dans cette circonstance que dans l'autre, par un mode d'action semblable. La seule précaution à prendre dans ce but est de veiller à ce que le malade ne quitte pas la goûttière pendant tout le temps de son séjour au lit, et de placer dans le fond de l'appareil, de chaque côté de la ligne médiane, deux épais coussins destinés à préserver la gibbosité de toute pression douloureuse. L'emploi prolongé de ce moyen a pour effet de forcer le tronc à s'étendre sans exercer aucune compression, et de le maintenir dans un repos favorable à l'évolution morbide.

Une observation, due à Bitôt (2) , montre jusqu'à quel point les appareils propres à immobiliser et à contenir le tronc pendant le décubitus dorsal peuvent être utiles, lorsque l'affection se comphque d'abcès par congestion et de paralysie. Dans un cas de ce genre, ce chirurgien plaça son malade dans une gouttière de fil de fer, rembourrée à l'aide de deux demi-matelas de crin et construite de manière à présenter, en arrière, une ouverture destinée à facihter les pansements et le passage des matières fécales. Une amélioration notable dans l'état du malade suivit l'emploi de ce mode de traitement.

Appareil de Ciiiiebert (3) (d'Hercourt). — Il rappelle à la fois le procédé indiqué par Hippocrate, celui qu'employa David et celui de Bonnet, dont il ne diffère pas essentiellement dans le mode d'action. Gomme eux, il a pour but d'arrêter la formation de la gibbosité et même de lâcher d'en

' (1) Bonnet, Traité de thérapeutique des maladies articulaires. Paris, 1853,

^, (2) Bitôt, Journal de médecine de Bordeaux, janvier 1856.

3» (3) Gosselin, Bulletin de la Société de chirurgie, 1858, t. YIII, p. 311.

obtenir le redressement lent et graduel» au moyen de l'immobilité prolongée dans la position horizontale. A cet effet, le malade est maintenu couché sur une sorte de lit spécial, à plan incliné de la tête aux pieds, recouvert d'un coussin dur, légèrement convexe dans la partie correspondant aux régions dorsale et lombaire, déprimé au contraire dans son tiers supérieur, afin que le plan destiné à supporter la tête soit situé plus bas que celui sur lequel repose le dos. Le coussin est percé, au niveau de la gibbosité, d'un trou d'une dimension suffisante, lequel est comblé au moyen d'un ballon de caoutchouc gonflé d'air et disposé de telle sorte qu'il dépasse la surface du coussin. La gibbosité appuie ainsi directement sur le ballon qu'elle déprime en se formant une loge à la surface, et par lequel elle est comprimée sans courir le risque d'éprouver une pression assez dure pour que la peau soit blessée. S'il existait deux gibbosités, le coussin serait percé de deux trous correspondants, garnis chacun d'un ballon élastique.

Ce procédé est ingénieux et susceptible d'être employé avec quelques avantages, ainsi que semblent l'attester les faits cités à l'appui par l'auteur; mais il ne saurait constituer la base d'un traitement mécanique réellement efficace. Indépendamment des inconvénients particuliers auxquels est sujet ce genre d'appareil plus compliqué que la gouttière de Bonnet, sans être d'un effet plus utile, le mode de traitement préconisé par Gillebert offre le désavantage sérieux de condamner le malade à un repos prolongé, nuisible à la constitution.

§ IL — Appareils portatifs.

Ils sont de deux espèces, qui comprennent : 1° les ceintures orlhorachidiques établies pour les déformations latérales et antérieures de la taille, que l'on fait servir au traitement de la déviation symptomatique du mûl de Pott, moyennant quelques légères modifications nécessaires pour \eé^' appropriera cette destination particulière; 2° les appareils inamovibles ou* plutôt les appareils modelés, c'est-à-dire 'composés d'une ou de plusieurs valves amovibles à volonté et formées de substances solidifiées après le moulage.