CEINTURES ORTHOKACHIDIQUES POUR LA CYPHOSE DORSO- LOMBAIRE

verticale. Les appareils portatifs deviennent alors de précieux auxiliaires, dont le rôle est de conserver, pendant le jour, les avantages réalisés pendant la nuit à l'aide des lits mécaniques ou des appareils à immobilisation. En résumé, selon Bouvier (1), les moyens mécaniques employés dans la position verticale, quoique utiles dans une certaine mesure, satisfont moins exactement aux indications du traitement de la scoliose,^ que lorsqu'ils sont appliqués dans la situation horizontale. Ils n'opèrent, en particulier, qu'à un degré encore moindre la flexion inverse et la dépression du racliis au niveau de la convexité des courbures. L'inclinaison de la courbure lombaire dans les déviations dorsales principales peut seule, dans certains cas, céder aux pressions latérales avec la même facilité dans la station que dans le décubitus. Enfin, toute déviation devenant absolument incurable dès qu'elle atteint la période où se produit la torsion du rachis, il ressort de là ce précepte essentiel de commencer le traitement le plus tôt possible après le début de l'affection. Dans ces conditions, il sera permis de compter sur des résultats d'autant plus satisfaisants que les sujets seront plus jeunes.

Art. IIL — Appareils employés pour la cyphose dorso-lombaire.

La cyphose des enfants ou des adolescents a pour siège principal tantôt la région cervicale, tantôt la région dorsale, ou la région dorso-lombaire. Quand l'incurvation cervicale antérieure est assez prononcée pour nécessiter l'emploi des procédés orthopédiques, on a recours aux colliers élevés en avant, aux appareils à tractions élastiques, ou enfui aux minerves. Ces divers moyens mécaniques ayant été décrits plus haut à propos des déviations du cou (voyez p. ^95 et suiv.), il reste à indiquer ceux qui ont été proposés pour remédier à l'incurvatian dorso-lombaire.

Les appareils susceptibles d'être employés contre cette forme de déviation doivent être distingués en deux espèces, suivant qu'ils sont doués d'une force élastique ou d'une force à tension fixe. L'usage des moyens appartenant à l'une ou à l'autre de ces deux catégories n'est pas indifférent. Les appareils à force élastique, analogues à ceux qui ont été décrits pour les déviations du cou, conviennent spécialement à l'incurvation par défaut de tonicité musculaire, telle c[ue celle qui s'observe chez les enfants ou chez les jeunes filles au moment de l'adolescence, lorsqu'une croissance trop rapide et le manque d'exercice déterminent dans les muscles posté-

(1) Bouvier, ouvrage dté^ p. 505,

rieurs du tronc un état de faiblesse relative. Dans cette circonstance, les appareils élastiques ont pour avantage de soutenir les parties débiles sans les condamnera une immobilité préjudiciable; ils suscitent, au contraire, la contraction musculaire dont ils favorisent l'exercice. Le corset de Duchenne (de Boulogne), représenté p. 566, fig. 33^, remplirait convenablement ce rôle, en ayant soin de donner aux leviers et aux courroies à ressorts une direction appropriée et une disposition semblable à droite et a gauche, afin de rendre leur action égale et uniforme pour chaque côté.

Les appareils de soutien et de redressement possédant une force à tension fixe ne doivent être mis en usage qu'avec réserve, dans les cas seulement où la déviation est ancienne et compliquée de rétractions musculaires, lorsqu'elle résiste au traitement parla gymnastique, ou que le sujet est indocile. Le bénéfice, que l'on peut encore retirer dans ces conditions du décubitus sur un lit à extension horizontale, sera conservé pendant le jour à l'aide d'un appareil portatif constitué par des tuteurs simples ou des tuteurs latéraux à bascule, c'est-à-dire articulés sur le cercle pelvien par un engrenage, de manière à pouvoir être inclinés ou redressés à volonté: Les ceintures mises en usage dans ce but sont susceptibles de remplir l'indication posée, d'après trois mécanismes différents, suivant qu'on les fait agir : 1° sur les épaules pour les reporter en haut et en arrière^ en même temps qu'une pression est exercée sur la partie iiiférieure de la région dorsale, de façon à amener le renversement du tronc par inchnaison; 2° sur le rachis, dont la convexité est repoussée en avant, pendant que les épaules et le bassin sont fixés; S*" sur tout le tronc, dans le but de soutenir sa partie antérieure et supérieure, et de la repousser en arrière.

Ceintures de Bigg (1) (fig. 338 et 339). — Elles montrent des exemples différents de la disposition que doivent avoir les appareils de ce genre, construits d'après les principes énoncés ci-dessus. Dans le premier j modèle (fig. 338) destiné à produire le renversement par inclinaison du tronc en arrière, un cercle de métal A, faisant le tour du bassin et surmonté d'une ceinture d'étoffe en forme de cône afin de bien emboîter les hanches et d'éviter le glissement et la bascule du corset, supporte deux] tuteurs latéraux B,B, munis de coulisses de rallonge et se terminant par des crosses sous-axillaires garnies d'épaulettes D,D. Une large bande transversale, fixée de chaque côté aux tuteurs, est lacée au devant de la poitrine.;] En arrière, un levier médian s'articule avec la ceinture au moyen d'ud roue dentée, mobile dans le sens antéro -postérieur. La partie supérieur| de ce levier médian est bifurquée, afin de ne pas presser directement sur l|||

(1) Bigg, Orthopraxij, etc. London, 1865, p. 237, fig. 75. — Erichsen. Thèi science and art of surgery. 4^ édiU, London, 186/i, p. 827, fig. 295. " l

CEINTURES ORTHORACHÏDIQUES POUR LA CYPHOSE DORSO-LOMBAIRE. 577 ligne des apophyses épineuses au niveau de l'incurvation. Elle supporte une plaque de métal rembourrée C, qui doit être placée de telle sorte qu'elle appuie, non pas sur le sommet de la courbure, mais immédiatement au-dessous, c'est-à-dire sur le segment inférieur de l'arc.

Le motif de cette position donnée à la plaque de pression se déduit du

mécanisme suivant lequel l'appareil est destiné à agir. Si la plaque appuyait

juste sur le centre de la courbure, elle tendrait à pousser le tronc en avant

sans le redresser; tandis qu'au-dessous, elle offre un point d'appui au

redressement qui est effectué par les deux tuteurs latéraux, chargés de

reporter la partie supérieure du tronc en haut et en arrière. A cet égard,

I il est bon défaire remarquer que les tuteurs latéraux seraient encore mieux

f: appropriés à leur destination, s'ils étaient articulés avec la ceinture au moyen

* d'un engrenage. Par la possibilité d'augmenter progressivement la hauteur

FiG. 338. — Ceinlure de Bigs:, à tuteurs de soulèvement et à plaque de pression postérieure, pour la cyphose dorso-lombalre.

FlG. 339. — Ceinture de Bigg-, à tuleurs incurvés et à supports sous-axillaires, pour la cyphose dorso-Iombaire.

des tuteurs latéraux et le degré de pression de la plaque dorsale soumise au jeu de l'articulation du levier médian, l'appareil devient susceptible d'amener graduellement le redressement de la déviation. Comme une pression un peu énergique ne saurait être établie sur les apophyses épineuses sans exposer à la lésion des téguments qui les recouvrent, il est important de donner à la plaque une forme concave, afin de multiplier les points de contact et de les répartir sur les côtés du rachis, au niveau des apophyses Iransverses et de l'angle des côtes.

Le second modèle (fig. 339), disposé de façon à laisser la ligne des apophyses épineuses complètement libre, est réservé aux cas dans lesquels toute pression, même légère, ne peut être tolérée sur la courbure. Au lieu

GAUJOT. 37

de supports latéraux, ce sont deux tuteurs parallèles B, incurvés dans le sens postérieur et placés verticalement en arrière sur la ceinture pelvienne A, qui s'élèvent le long des gouttières vertébrales en s'appliquant au niveau de l'angle des côtes. Leur extrémité supérieure supporte une barre transversale G qui passe sous les aisselles et se recourbe en avant pour soutenir les membres supérieurs. L'appareil doit être assujetti à l'aide d'une ceinture d'étoffe renforcée de deux cercles métalliques DD appuyant sur les hanches. Il est complété par une large bande de coutil, lacée en avant de la poitrine, et par des sous-cuisses destinés à empêcher la bascule de sa partie supérieure. Sa disposition a pour effet de redresser le tronc et de maintenir le rachis dans un certain degré d'immobilité.

Chez les jeunes enfants, on peut se contenter d'un appareil fait d'une pièce de gutta-percha moulée sur toute la longueur de la face postérieure du dos. Cette espèce de gouttière, bien fixée au tronc par une ceinture et des épaulettes, suffit à le maintenir pendant les mouvements. Une cuirasse complète de cuir moulé à deux valves, semblable à celle qui sera représentée pour le traitement du mal de Pott (voy. p. 596, fig. 348 et 349), vaudrait encore mieux.

Art. IV. — Appareils employés pour la lordose lombaire.

L'incurvation du tronc en arrière, espèce de difformité d'ailleurs assez rare, ne s'observe que très -exceptionnellement à un degré assez prononcé pour entraver les fonctions et nécessiter l'intervention des procédés orthopédiques. Si cependant un pareil cas se présentait, il faudrait joindre aux exercices gymnastiques appropriés, à l'extension dans le décubitus horizontal pendant lequel la lordose disparaît presque entièrement, l'usage d'appareils portatifs propres à soutenir et même à redresser le tronc pendant la station. Cette dernière indication ne saurait guère être remplie d'une façon satisfaisante par les corsets à tractions élastiques, et les tuteurs à force de tension fixe sont presque toujours nécessaires. Il est, toutefois, une circonstance dans laquelle les appareils à éléments élastiques peuvent être utilisés : c'est lorsqu'il s'agit de la lordose symptomatique de la paralysie atrophique des muscles sacro-spinaux ou des muscles des parois abdominales. Duchenne (de Boulogne) (1), à qui l'on doit la connaissance de la déviation singulière quj se produit dans ces conditions, a recours au moyen suivant pour remédier aux inconvénients qu'entraîne le défaut d'action des muscles paralysés.

Appareil à tractions élastiques de Duchenne. — Il Consiste en

(1) Duchenne (de Boulogne), De V électnsation localisée, 2* édit. Paris, 1861, p. (ihli, fig. 65 et 66, et p. 875.

CEINTURES ORTHORACHIDIQUES POUR LA LORDOSE LOMBAIRE. 579

une sorte de brassière embrassant la partie supérieure du tronc, à la face postérieure de laquelle sont attachées des bretelles élastiques que l'on fixe inférieurement à un cuissard ou au caleçon. La tension de ces bretelles a pour effet de ramener le corps dans l'extension; au besoin, elle peut être augmentée au point de s'opposer à toute inflexion du tronc en avant. Avec cet appareil, le corps se renverse moins en arrière, et les malades se sentent plus solides pendant la station et la marche. Le soulagement notable apporté dans cette circonstance, grâce à ce moyen aussi simple qu'utile, s'explique par le mécanisme d'après lequel se produit la lordose à la suite de la paralysie des muscles sacro-dorsaux. Le tronc, maintenu en arrière, peut se redresser sans se trouver exposé à être entraîné en avant ; dès lors le renversement en arrière, occasionné par la nécessité de rejeter au delà du sacrum la ligne de gravité de la partie supérieure du corps, cessant d'avoir lieu, l'ensellure diminue.

S'il s'agissait d'une lordose par atrophie ou paralysie des muscles de l'abdomen, un appareil du même genre, modifié de manière à agir en sens contraire de l'extension à l'aide de bretelles élastiques placées en avant, pourrait rendre les mêmes services que le précédent.

Dans les appareils à force de tension fixe destinés à soutenir le tronc et à le maintenir redressé, les tuteurssont placés, comme ceux qui serventà corriger ' la cyphose, sur une ceinture pelvienne, avec cette différence qu'ils doivent être disposés de façon à agir en sens inverse. En les munissant d'une articulation à roue dentée à leur point de jonction avec le cercle pelvien, on '" rend leur application plus facile aux différents degrés de l'inflexion. Les corsets, qui forment déjà par eux-mêmes une sorte d'étui rigide, susceptible de s'opposer jusqu'à un certain point aux courbures exagérées de la taille, doivent être construits, lorsqu'ils sont appliqués à la lordose, de manière à presser à la fois sur la partie antérieure du tronc, vis-à-vis de la convexité lombaire, et sur sa partie postérieure, contre les points les plus propres à transmettre l'effort aux deux extrémités de l'arc du côté de la concavité, c'est-à-dire sur la région dorsale et les épaules d'une part, et de l'autre sur la partie postérieure du bassin.

Une autre disposition a encore été donnée aux appareils destinés à la lordose. Elle consiste à déterminer l'inclinaison de la partie supérieure du tronc en avant, au moyen d'une large bande de toile, de peau ou de tissu élastique, placée en travers de l'abdomen et de la base du thorax, et d'une plaque appuyant entre les épaules de façon à les pousser d'arrière en avant, ou de deux tuteurs sous-axillaires servant à soulever les épaules et à les reporter en avant, en produisant ainsi une véritable extension par écarte- . ment entre la partie supérieure du tronc et le bassin sur lequel la ceinturé

prend son point d'appui. De la sorte, la courbure lombaire est soumise à des efforts en sens contraire, tendant à redresser l'arc qu'elle forme.

Ceintures de lïîgg (1) (fig. 3^0, 3iil et 3^2). — Elles présentent des modèles différents par le mécanisme c|ui sert à mettre enjeu la force à tension fixe destinée à produire le redressement de la lordose, mais ayant toujours pour but de déterminer l'inclinaison de la partie supérieure du tronc en avant, d'après Tun ou l'autre des deux modes d'action qui viennent d'être spécifiés.

Le premier modèle (fig. 3ZiO) est disposé de façon à déterminer le renversement par inclinaison, au moyen d'une bande antérieure et d'une plaque de pression postéro-supérieure. Il est constitué : 1° par un cercle pelvient A, rehaussé d'une ceinture d'étoffe ayant une forme conique, afin de

bien appuyer sur le bassin sans glisser ou basculer; 2° par deux tuteurs latéraux C, surm.ontés de crosses avec courroies dirigées en arrière ; 3° par un levier médian postérieur, articulé avec la ceinture au moyen d'une roue dentée à pignon B, mobile d'avant en arrière. Ce levier supporte en haut une plaque métallique rembourrée D, que l'on peut adapter à des hauteurs différentes, et qui est destinée à s'appliquer entre les épaules. Sur cette plaque viennent s'ajuster les épaulettes partant des crosses. En avant, les tuteurs sont reliés par une large bande transversale, qui se lace sur Ceinture à plaque de l'abdomeu. Le mécanisme de l'appareil est

menter progressivement la pression à l'aide de l'articulation du levier, a pour effet de repousser les épaules en avant et en haut. Inférieurement^ la ceinture transmet la contre-extension au bassin et au sacrum; tandis qu'antérieurement, la bande transversale tend à déprimer directement le sommet de la courbure, ou tout au moins à servir de point d'appui pour l'inclinaison et le renversement du tronc en avant.

Le second modèle (fig. 3Zil), destiné également à provoquer le redressement par inclinaison, est le plus simple. Il consiste en une ceinture pelvienne A supportant deux tuteurs latéraux B,B, terminés par des crosses sous-axillaires, sur le milieu desquels est fixée une large bande transversale de coutil C, qui se lace en avant de l'abdomen. Cette bande a pour effet

(1) Bigg, Orthopraœy, etc. London, 1865, p. 223, fig. 69 et 70. — Erichsen, The science and art of surgery^ li^ édit, London, 186/i, p. 829, fig. 294.

CEINTURES ORTHORACHIDIQUES POUR LA LORDOSE LOMBAIRE. 581

de déprimer la convexité antérieure de la courbure, ou plutôt de fournir un point d'appui pendant que les tuteurs sous-axillaires s'élevant de la ceinture maintiennent le corps dans un certain degré d'extension et en même temps d'inclinaison en avant, par suite de leur direction, qui est contraire à celle de la lordose.

FiG. 341. — Ceinture de Big'g', à tuteurs de soulèvement inclinés et à pression antérieure, pour la lordose lombaire.

FiG. 342. — Ceinture de Bigg, à tuteurs de soulèvement brisés et à pression antérieure, pour la lordose lombaire.

L'appareil représenté dans le troisième modèle (lig. 3^2) est doué d'un mécanisme qui repose sur la supposition que le centre de mouvement de la courbure rachidienne se trouve à peu près au niveau de la réunion de la région lombaire avec la région dorsale, suivant un axe transversal allant d'un côté à l'autre du tronc. En conséquence, les deux tuteurs latéraux à béquillons, qui partent de la ceinture pelvienne A, présentent, dans le point correspondant au centre de mouvement supposé dans la courbure, une brisure avec articulation à roue dentée B, mobile dans le sens antéropostérieur. En avant, ils donnent attache à une large bande de cuir ou de tissu élastique G, appliquée en travers de l'abdomen. Le redressement du rachis est effectué par le jeu seul de l'articulation des tuteurs, puisque en ramenant ces derniers à la direction verticale, le mécanisme a pour triple effet simultané : d'augmenter la pression exercée par la bande antérieure sûr la convexité de la courbure ; de transmettre la contre-extension au bassin par l'intermédiaire de la ceinture qui prend son point d'appui sur lui; et enfin ^ de produire l'élévation des épaules et leur impulsion en avant.

Tout en reconnaissant que cet appareil est construit d'après une donnée rationnelle, cependant il est difficile d'admettre que son mode d'action soit

susceptible d'être poussé un peu loin, sans exposer à de notables inconvénients. D'une manière générale, on peut en dire autant des appareils qui viennent d'être indiqués pour le traitement de la lordose. Tous sont insuffisants à atteindre le but, à cause des conditions défavorables dans lesquelles on est obligé de se placer pour prendre des points d'appui, soit en arrière, soit surtout en avant. Ils ne permettent donc pas d'espérer un redressement complet; mais ils sont utiles comme agents de soutien du tronc.

Art. V. — Appareils employés pour la déviation symptomatique