APPAREILS POUR LA LUXATION CONGÉNITALE DU FÉMUR

h promettre un rétablissement complet des formes et des fonctions de l'articulation coxo-fémorale.

Le traitement curatif ne convient donc qu'à une certaine catégorie de déplacements, offrant des conditions exceptionnellement favorables. Encore faut-il ajouter qu'il est quelquefois contre-indiqué, même dans ces circonstances. Ainsi^ par exemple, lorsque la luxation, affectant un seul ou les deux côtés, a de la tendance à se consolider par une pseudarthrose qui rend la marche exempte de douleur et relativement facile, il est évident que le chirurgien doit s'abstenir ; car alors, l'art s'exposerait à détruire le bénéfice réalisé par la nature, sans être certain de faire mieux.

Dans tous les cas, il faut se rappeler que les chances d'efficacité des procédés orthopédiques , diminuant en raison de l'âge des sujets, sont à peu près nulles au delà de douze ou quinze ans. Il y a aussi à se demander si les inconvénients sérieux, inhérents au mode de traitement institué par Humbert et Pravaz, ne contre-balancent pas les avantages qui peuvent en résulter. En effet, ce traitement ne dure pas moins de dix-huit mois à deux ans ; il comporte un ensemble de manœuvres fatigantes, pendant lesquelles les enfants sont soumis à l'extension dans le décubitus ou à l'action de divers appareils de mouvement. Or, toutes ces manœuvres sont pénibles et quelquefois mal supportées. Une extension aussi longtemps prolongée réclame une surveillance incessante pour ne pas blesser les parties qui supportent les pressions, notamment le périnée. L'immobilité surtout a pour conséquence grave d'altérer les fonctions nutritives et d'arrêter le développement de la constitution. Aussi Pravaz avait-il reconnu la nécessité de combattre cette cause d'affaiblissement par des exercices exécutés sur place pendant l'extension, conjointement avec l'usage des bains d'air comprimé.

Les moyens mécaniques, proposés pour le traitement orthopédique des luxations congénitales de la hanche, sont destinés à l'accompUssement successif des quatre indications suivantes : 1° soumettre le membre à une extension suffisamment prolongée pour amener la tête fémorale au niveau du cotyle; 2° opérer la réduÔtion; 3° consolider les surfaces articulaires dans leurs rapports nouveaux ; U° facihter le retour des mouvements et :.ssurer les premiers exercices de la marche. L'extension continue, pratiquée sur la cuisse dans le but d'allonger les ligaments et de rompre les adhérences, a été considérée jusqu'à présent, par tous les orthopédistes, comme une manœuvre préparatoire des plus importantes et tout à fait indispensable. Humbert l'effectuait au moyen de cordes s'enroulant sur un treuil mû par une manivelle. Heine se servait dans le mène but du mécanisme de la vis à écrou. Pravaz et Gillebert ont préféré exécuter les trac-

lions à l'aide d'un poids suspendu, en commençant par un poids de 2 kilogrammes et en augmentant successivement jusqu'à 20 et même kO kiiogr. , ce qui paraît exorbitant. Humbert prolongea l'extension pendant deux, trois et cinq jours dans trois cas, une fois pendant deux mois et demi, et une au ire fois pendant dix-neuf mois. Pravaz la faisait durer en moyenne de quatre à six mois. Les tractions étaient tantôt continues, d'autres fois suspendues par intervalles, afin de soulager les malades.

Malgaigne (1) pense, contrairement à l'avis de Pravaz, qu'au lieu de cette extension lente et continuée pendant plusieurs mois, il serait préférable de tenter la réduction immédiate en rompant les adhérences par des tractions opérées en une ou plusieurs séances à l'aide des moufles, sous l'influence du chloroforme. Le résultat serait ainsi beaucoup plus prompt et pour le moins aussi certain, sans être plus dangereux.

Appareils de Humbert (2). — Pour exécuter l'extension préparatoire, Humbert se servait d'un lit mécanique spécial , à cadre mobile supportant des sangles isolées, auquel étaient adaptés les agents de l'extension et de la contre-extension, qui consistaient en des coussins, des attelles, des lacs tirés par des poulies et des manivelles, des ceintures et des plaques destinées à fixer le bassin. Ce qu'il importe surtout de faire remarquer dans la construction de cet appareil fort compliqué, c'est que le mécanisme de l'extension était disposé de telle sorte, qu'il permettait de tenir le genou fléchi pendant les tractions, et par conséquent, d'agir sur le fémur, nonseulement pour l'abaisser mais encore pour l'attirer d'arrière en avant.

Quand la tête fémorale paraissait suffisamment descendue. Humbert procédait à la réduction qu'il cherchait à amener à l'aide d'un appareil dit extenseiœ'véducteur. Celui-ci comprenait, outre les pièces servant à l'extension, deux planches en arc de cercle, réunies par deux montants de manière à former un châssis long et cintré, ajusté sur le plan du lit dans la direction voulue pour repousser progressivement la tête du fémur vers la cavité colyloïde. La réduction obtenue plus ou moins complètement, le malade était encore maintenu dans l'immobihté, quelquefois avec extension, au moyen du lit mécanique et d'appareils contentifs, dont l'usage était prolongé autant que la chose était jugée nécessaire, soit pendant plusieurs mois, soit même pendant plus d'une année. Lorsque la consolidation était assez avancée, le malade était porté hors du lit sur un brancard disposé de façon à assurer l'immobifité dans la position horizontale, puis placé sur une chaise spéciale. Au bout d'un certain temps, si aucun accident ne survenait, il commençait à. se tenir

(1) Malgaigne, Leçons d'orthopédie. Paris, 18G2, p. 270.

(2) humbert, ouvrage cité ..Tp. tiOi^.

AITAULILS VOVW J.A LUXAllO^s CONGÉMTAl.i: DU VÈMVW. 6o7

debout à l'aide de béquilles à roulettes ; il essayait ensuite deuiarcher avec des béquilles simples, et enfin, avec le secours d'un brodequin à talonnièrc élastique, lorsque le membre conservait un raccourcissement notable. A partir de ce moment, Humbert recommandait au malade de porter constamment un appareil contentif particulier, sorte de cuirasse composée de lames d'acier et de baleines, qui embrassait à la fois la base du tborax, l'abdomen et le bassin, de façon à maintenir la tête fémorale dans la position où elle avait été amenée. Pravaz dit avoir constaté que cette large ceinture est difficilement supportée, à cause de la compression qu'elle exerce sur le ventre.

L'ensemble de ces moyens, c'est-à-dire le lit mécanique servant à exécuter l'extension préparatoire et consécutive, l'appareil réducteur et la série des diverses précautions propres à faciliterle rétablissement des mouvements en éloignant tout danger pendant la convalescence, était également employé par Humbert pour réduire les luxations pathologiques.

^tppareiis de Pravaz (1) (de Lyon) (fig. 371). Ils Comprennent : r un lit mécanique mobile, sur lequel on peut adapter à volonté les pièces nécessaires h l'exécution de l'extension préparatoire, un mécanisme propre à faciliter la manœuvre de la réduction, et des plaques de pression destinées à maintenir la coaptation ; 2° plusieurs machines servant à régler les premiers exercices, d'abord dans la position horizontale, puis pendant la station debout et la marche.

F(G. 311. — Appareil de Pravaz pour la réduclion graduelle de la luxation congéiiilale du fétnur.

Le lit à extension (fig, 371) est composé d'une charpente ou base supportant un plan incliné de la tête aux pieds. A ce cadre est ajusté, au niveau de son tiers supérieur, une sorte d'encastrement circulaire, à deux divisions disposées de façon à embrasser le tronc et s'ouvrant latéralement autour d'une charnière. Lorsque le malade est placé sur le plan incliné, les deux panneaux de l'encastrement sont refermés, et réunis à l'aide

(1) Pravaz, ouvrage ciié, p. 2bi, p!, VII, ViH, 1^ tt l.

d'une lige de fer qui s'engage dans un piton situé de chaque côté. Cette tige de fer porte deux boucles^, auxquelles vient se fixer l'extrémité supérieure des sous-cuisses dont l'autre extrémité est arrêtée inférieurement au plan de l'appareil. A la partie supérieure du plan incliné sont adaptées, autourd'un pivot vertical, deux béquilles à crochet convenablement garnies. Ces béquilles sont destinées à soutenir le sujet par les aisselles ^ en même temps que les sous-cuisses, dirigés obliquement de dehors en dedans et de bas en haut, retiennent le bassin en prenant un point d'appui sur les tubérosités ischiatiques. Sur la partie moyenne et inférieure de l'appareil, se trouve une gouttière de cuir épais et bien matelassé, dont les bords sont garnis de boucles et de courroies. Cette gouttière doit embrasser le membre aussi haut que possible ; elle présente à son extrémité inférieure une baucle où vient se fixer, par un crochet, le cordon qui supporte le poids chargé de produire l'extension du membre. Le cordon passe sur une poulie de renvoi, qui est suspendue par sa chape à un barreau transversal réunissant deux des supports fixes du bâti de l'appareil.

Afin de prévenir, durant la période d'extension préparatoire, l'effet nuisible d'une inaction prolongée, on engage le malade à exercer ses forces musculaires en imprimant de fréquentes oscillations à l'appareil mobile sur lequel il repose, et qui n'est autre qu'une modification du lit orthogymnastique employé par Pravaz dans le traitement des déviations latérales de l'épine (voy. p. 538). Cet exercice n'interrompt point l'extension du membre luxé. Si le sujet est très-jeune, on obtient difficilement de lui qu'il mette ce conseil en pratique. C'est alors surtout que Pravaz avait recours à l'usage des bains d'air condensé à 12 ou 15 centimètres de pression, répétés huit ou dix fois par mois.

Lorsqu'au moyen de l'extension on a obtenu un rapprochement suffisant des surfaces articulaires, ce que l'on reconnaît à l'abaissement de la têt& fémorale un peu au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure, à l'effacement du grand trochanter, à la diminution de la cambrure des lombes et à l'attitude du pied qui se rapproche de la direction normale, on tente la réduction, en procédant de la manière suivante. Sur le sommet d'un pivot vertical, ajusté au plan de sustentation du côté du membre luxé un peu au-dessous et en dehors de l'encastrement, on engage, par un anneau, l'extrémité d'un levier de fer, mobile dans différents sens (fig. 377). Ce levier donne appui par son autre bout ù la chape d'une moufle, dont le système de poulies s'attache à la boucle qui se trouve sur le bord inférieur ^, la gouttière contenant le membre. L'opérateur fait tirer lentement par un mt aide sur le cordon de la moufle, pendant €|ue lui-même, pressant d'une main sur le trochanter de haut en bas et de dehors en dedans, dirige