APPAREILS POUR LA LUXATION CONGÉNITALE DU FÉMUR

de raiitrc le mouvement latéral du levier qui, tournant autour de son pivot, sert à entraîner le membre dans une forte abduction. Cette manœuvre très-simple, que l'on est quelquefois obligé de répéter plusieurs jours de suite, ou à des intervalles plus ou moins éloignés, avant d'obtenir la réduction, suffit ordinairement, dit Pravoz, pour ramener la tele fémorale dans le cotyle. Mais celle-ci ne s'y maintiendrait pas et tendrait à s'écbapper au moindre mouvement, si l'on n'avait recours à des moyens de contention.

Afin de s'opposer à la reproduction du déplacement, on adapte de chaque côté sur le bord du plan du lit une large plaque concave, mobile autour d'une charnière horizontale. Chacune de ces plaques est ensuite serrée à l'aide d'une vis de pression, de façon à embrasser les hanches. Lorsqu'il est nécessaire d'enlever le malade de l'appareil, pour le transporter dans la chambre à air comprimé, on substitue à l'action contentive de ces plaques celle d'une ceinture garnie de sous-cuisses.

Il est bon d'être prévenu que les manœuvres de réduction sont ordinairement suivies, quelques heures après, d'une douleur pins ou moins vive dans la région inguinale et même de quelques symptômes de réaction générale. Mais ces divers phénomènes n'ont rien d'inquiétant; ils cèdent facilement aux: apphcations émollientes et à l'usage des narcotiques.

C'est seulement lorsque la saillie formée par la tête du fémur au-dessous de ia branche horizontale du pubis est moins prononcée, et que les mouvements communiqués au membre, surtout celui d'adduction, s'exécutent sans faire glisser cette tête hors du lieu d'élection où elle a été amenée, qu'il convient de passer à la troisième période du traitement, c'est-à-dire aux manœuvres ayant pour objet le rétablissement des fonctions de l'articulation. L'indication qui se présente dans la première partie de cette période est de faire fonctionner le membre réduit, encore faible et atrophié, dans les conditions de la marche, tout en évitant de lui laisser supporter le poids du corps ; car la pression que celui-ci occasionnerait, dans une direction légèrement oblique en dedans, pourrait chasser la tête du fémur de la cavité où elle est rentrée récemment et dans laquelle elle n'est point encore maintenue fermement par les hgaments. C'est dans ce but que Pravaz a construit un appareil de mouvement particulier, sorte de machine locomotive, composée d'une caisse garnie d'un coussin et d'un système d'essieu mobile, d'engrenages, de manivelles et de bielles. Tout ce mécanisme est disposé de telle sorte que le malade, couché en supination sur la caisse, peut, par la flexion et l'extension alternatives des membres inférieurs, communiquer au plan qui le supporte un mouvement de translation en avant ou en arrière, sur un petit chemin de fer. Les deux hanches doivent être, pendant ce mouvement, serrées dans une ceinture. Pravaz attribuait à cet exercice.

ë/jO AVPAUEiLS.

auquel les sujets se livrent avec plaisir, l'avantage de développer peu à peu la tonicité des muscles relâchés, de resserrer l'appareil ligamenteux et de tendre à approfondir la cavité cotyloïde parle mouvement de va-et-vient circulaire de la tête fémorale.

Assez ordinairement, au bout,de quatre ou cinq mois, l'articulation a pris de la solidité en même temps que de la souplesse; la luxation ne semble plus se produire, même lorsque le membre est porté dans l'adduction ou poussé de bas en haut. A cette époque, on peut tenter de placer le malade dans la station debout et lui permettre quelques essais de progression, à l'aide d'un appareil disposé de façon à diminuer la pression du poids du corps sur l'articulation. Ce dernier appareil, consistant en une sorte de char semblable à celui dont on se sert pour soutenir la marche chancelante des très-jeunes enfants, est placé, comme la caisse mobile destinée à la locomotion horizontale, sur un petit chemin de fer. On doit avoir soin seulement d'élever aussi haut que possible les deux béquilles qui lui sont adaptées, afin qu'elles soutiennent parfaitement le malade sous les aisselles.

iippareiis de Heine (de Wurzbourg). — Heine, qui s'est principa- ;] iement occupé de la réduction des luxations coxo-fémorales pathologiques, procédait à l'extension continue préalable au moyen d'un ht mécaniquej construit d'après les mêmes principes que ceux de Humbert et de Pravaz] Comme dans celui de Humbert, le plan de la couchette est horizontal e| les tractions sont opérées au moyen d'une longue vis de rappel faisant maH cher une semelle mobile. Le membre inférieur, au lieu d'être enfermé dai une gouttière à la manière de Pravaz, est assujetti entre deux tuteurs métalliques latéraux, rivés à la semelle et pourvus d'embrasses dans leui portion jambière et fémorale. La semelle glisse dans des rainures pratiquées sur les deux traverses qui la supportent. Toute celte partie de l'appareil est mobile sur le plan de la couchette, de manière à permettre d'élever l< membreou de le dirigerdans l'abduction ou l'adduction. La contre-extensioi est confiée à un lacs périnéal attaché à la barre supérieure du lit. Des plaques de pression, susceptibles d'être rapprochées ou écartées à volonté, j sont placées de chaque côté, de façon à appuyer sur le bassin ou sur lâi hanche. La couchette est séparée transversalement en deux parties ai niveau du siège, afin de laisser un passage fibre aux matières.

Hugman, dans son Traité sur Us maladies de la hanche^ tout en constatant les heureux résultats obtenus par cet appareil à extension,] lui adresse cependant le reproche d'exposer la région périnéale à subir une^ compression douloureuse.

Un autre modèle de fit à extension, employé par Heine pour le traitement des luxations coxalgiques compliquées de rétraction avec flexion de la cuisse

APPAREILS l'OlU lA LIXÂTION CONCI-NITALE DU FÉMUR. (Uil

et de la jambe, présente nn double plan incliné, qui a pour avantage de permettre l'extension et le redressement graduel du mend)rc tléclii, en évitant la contre-pression sur le périnée. A cet ellet, la couclîette est divisée en deux plans, un supérieur qui supporte la tète et le tronc, et un inférieur sur lequel reposent les membres. Au plan supérieur, sont adaptés des tuteurs avec crosses sous-axillaires et des plaques de pression latérales, destinées à maintenir le bassin. Au centre de la ligne de jonction des deux plans, se trouve une large plaque médiane, mue par une vis traversant le plan de bas en haut; cette plaque sert à soulever plus ou moins le siège du malade. Le plan inférieur se subdivise en plan fémoral muni d'embrasses pour fixer la cuisse, et en plan jambier, lequel est également pourvu d'embrasses fixes, et supporte une semelle glissant dans une mortaise au moyen d'une vis de rappel. Ces deux derniers plans peuvent être relevés ou abaissés à volonté, de manière à prendre tous les degrés de tlexion désirables, ou à se placer dans l'extension.

Il serait superflu d'insister davantage sur la valeur de ces appareils destinés au traitement des luxations pathologiques, et dont l'application a perdu toute son importance, depuis que Bonnet a fait prévaloir les avantages de la méthode du redressement brusque, sous l'influence de Fanesthésie. (Voy. p. 3^2.)

Appareil de Dupuyfre» (1). — xVnieué par ses recherches à considérer les luxations congénitales du fémur comme absolument incurables, Dupuytren se contentait de conseiller, à titre de moyen palliatif, l'usage constant d'un simple appareil de contention, propre à atténuer les conséquences du déplacement pendant la station et la marche. Comme celui de Humbert, l'appareil employé dans cette circonstance consiste en une ceinture embrassant les hanches et emboîtant les grands trochanters, de façon a les maintenir en rapport avec le bassin et à diminuer la vacillation continuelle du tronc surlespseudarthroses coxo-fémorales. Cette ceinture, faite de cuir résistant, large au moins de trois à quatre travers de doigt, bien matelassée de coton ou de crin et revêtue d'une peau de daim, doit s'appliquer entre la crête iliaque et l'extrémité supérieure des fémurs. Des goussets étroits et peu profonds, placés sur son bord inférieur de chaque côté, reçoivent et retiennent les trochanters sans les loger en entier. La ceinture est fixée autour du bassin par des boucles et des courroies adaptées à ses extrémités, qui sont dirigées arrière. Enfin, son application exacte sur le point qu'elle doit occuper est assurée par de larges sous- cuisses rembourrés, élargis et un peu creusés vis - à-vis des tubérosités de l'ischion.

(1) Dupuytren; Leçons orales, etc., t, I, p. 209.

GAUJOT. ^ '

6^12 APPABEILS.

L'emploi de cet appareil de soutien, recommandé d'une manière générale par Malgaigne, est également approuvé par Bouvier (1), mais seulement lorsqu'il existe un grand relâchement des parties ligamenteuses; dans les autres cas, il est peu utile, surtout après l'enfance.

Quand l'art est impuissant à améliorer la position des sujets affectés de luxation congénitale du fémur, il ne reste plus qu'à recourir aux moyens propres à diminuer la claudication et ses fâcheux effets. Parmi ces moyens, le plus simple et le plus communément usité consiste à exhausser la chaussure ; mais il faut prendre garde de relever le talon outre mesure, afin de ne point favoriser l'équinisme du pied. D'autres fois il y a avantage à faire construire de véritables appareils de prothèse.

Art. II. — DÉVIATION DU GENOU EN DEDANS.

Que cette difformité soit simple ou accompagnée d'une courbure de la cuisse ou de la jambe, ou encore d'une déformation primitive ou consécutive des articulations du pied, elle n'en comporte pas moins l'usage des mêmes moyens de redressement. Cette règle souffre, cependant, une exception en faveur des jeunes enfants, qu'il ne faut pas se hâter de soumettre à un traitement mécanique, parce que, chez eux, les courbures peuvent disparaître spontanément sous l'influence seule des forces de l'organisme. Mais après le bas âge, on s'exposerait à voir la déviation s'accroître, si l'on ne soutenait le membre sous le poids du corps pendant tout le temps nécessaire au rétablissement de la direction normale des organes et à la consolidation des ligaments articulaires. Il en est de même pour l'adulte, chez lequel l'inflexion du genou succède (quelquefois à l'entorse avec déchirure étendue du ligament latéral interne, à l'hydarthrose et à l'arthrite chronique.-

Les moyens mécaniques remplissent , dans le traitement de la déviation du genou, une double indication. Ils rétablissent la rectitude du membre et l'aident à supporter le poids du corps. ïl s'ensuit que leur action doit toujours être essentiellement lente et continue. Le laps de temps nécessaire pour amener le redressement d'un genou cagneux dépend de la gravité de la déformation, de l'âge du sujet, et aussi de l'exactitude avec laquelle l'application des moyens curatifs a été observée. Il ne faut pas moins de temps pour assurer la consolidation des Uens articulaires après le redressement que pour obtenir le redressement lui-même. Mellet estime que, chez un enfant de trois ans, la durée du traitement actif est ordinairement

(1) Bouvier^, ouvrage cité, p. \^{}.

APPAREILS POUR LA DÉVIATION DU GENOU EN DEDANS. GZlI)

de six mois, cl ((iie celle de la convalescence n'esl presque jamais moindre. Au-dessus de cet âge, il faut beaucoup plus de temps, des appareils plus forts, et par conséquent plus lourds. Mais si, dans le jeune âge, on réussit à faire disparaître en un ail des déviations produisant de cinq h huit pouces d'écartement entre les pieds, ce résultat devient beaucoup plus rare après la période d'accroissement, parce que les douleurs, qui sont la conséquence du degré de force exigée dans cette circonstance, obligent le plus souvent à suspendre le traitement.

Les appareils employés pour effectuer le redressement lent du genou dévié sont de deux sortes. Les uns sont iiillexibles au niveau de l'articulation tibio-fémorale, et composés d'une seule tige maintenant la cuisse et la jambe étendues. Les autres sont pourvus d'une brisure qui permet les mouvemejits de llexion et d'extension du membre. Ces derniers ont été construits tantôt avec deux tiges métalliques, une externe et une interne, brisées au niveau des articulations ; tantôt avec un seul montant placé en dehors, muni d'un prolongement eo étrier sous la chaussure et d'une ceinture pelvienne, dans le but de procurer au tuteur une plus grande fixité et un point d'appui sur les extrémités du membre. La légèreté est une condition essentielle de ces appareils portatifs, qui ne doivent point embarrasser les mouvements. Mais l'inOuence exercée par le poids du corps, contre laquelle ils sont appelés à lutter pendant la station, la nécessité d'une constriction modérée si l'on veut conserver la mobilité des brisures, sont autant de causes qui diminuent leur force et nuisent à leur etiicacité. Aussi est-on souvent obligé, pour arriver à un résultat satisfaisant, de les laisser appliqués pendant la nuit ou de recourir à des appareils spéciaux moins incommodes pendant le séjour au lit, et dans les déviations un peu anciennes et prononcées, de condamner le membre au repos pendant une partie du jour»

Les appareils inflexibles et les appareils articulés exécutent le redressement par un mode d'action différent, suivant le principe et le système adoptés pour leur construction. Les uns sont constitués par des tiges rigides, contre lesquelles le membre est attiré et maintenu à l'aide de courroies et d'embrasses. Dans d'autres, les tiges sont au contraire trempées en ressort, de façon qu'elles tendent à ramener le membre dans la rectitude par l'action continue de leur élasticité. Tel est le principe de l'appareil de Mathieu, décrit plus loin. D'autres^ enfin, sont pourvus de brisures à mouvement latéral, qui permettent de leur communiquer une inflexion en rapport avec celle du membre dévié, et d'un mécanisme propre à les redresser ensuite pendant qu'ils entraînent le membre solidement assujetti. Deux mécanismes sont mis en usage pour donner aux appareils à brisures d'inflexion la propriété d'opérer le redressement. L'un consiste à réunir les

6Zt4 APPAREILS.

parties articulées latéralement par une cbarnière munie d'une vis de pression qui traverse l'une des pièces pour appuyer sur l'autre et régler leur écartement. Dans le second, c'est une roue dentée mue par une vis sans lin, qui sert à communiquer des mouvements aux brisures. Ce dernier mécanisme offre l'avantage de pouvoir agir indifféremment dans les deux sens ; mais il est compliqué, coûteux, et présente, en outre, l'inconvénient d'immobiliser la brisure d'inflexion, en dehors des mouvements communiqués par la vis ; c'est pourquoi il est peu employé. Le système de la charnière à vis de pression, beaucoup plus simple et plus aisé à régler, a surtout pour avantage de ne limiter le jeu de la brisure que du côté de l'angle de la déviation, en laissant le mouvement libre dans le sens opposé, c'est-à-dire dans la direction favorable au redressement. C'est celui qui est le plus ordinairement employé, quoiqu'il soit moins solide que le précédent. L'appareil de Delpech et celui de J. Guérin, reproduits plus loin, offrent un exemple de ce mécanisme appliqué^ dans le premier, sur un tuteur droit et inflexible du côté de la flexion du membre ; dans le second, sur un tuteur articulé.

§ 1. — Appareils inflexibles.

Adopté par Cb. Bell, Jôrg, Delpech, Mellet, etc., leur emploi est spécialement réservé au début du traitement des déformations étendues et >Jï résistantes, avec ou sans courbure de la jambe. Il est fondé sur ce fait, que la déviation ne se produisant que pendant l'extension du membre et disparaissant au contraire pendant la flexion en raison des changements de rapports qu'entraînent ces deux mouvements entre les condyles du fémuret la tête du tibia, il est indispensable, si l'on veut agir avec une certaine force et d'une manière constante, de maintenir le genou dans la rectitude, c'est-à-dire dans l'attitude qui provoque l'inflexion. Or, ce résultat ne. saurait être convenablement atteint au moyen des appareils articulés, puis-j que leur action est interrompue pendant la flexion et ne se prononce qu'au moment de l'extension^ pour augmenter en raison de l'étendue de ce mouvement. Aussi voit-on le cagneux pourvu d'un appareil à brisure prendre l'habitude de marcher avec les membres demi-fléchis, afin de se soustraire à la douleur et à la gêne c{ue lui cause la tension croissante des lacs contentifs pendant l'extension. D'où la nécessité, dans certains cas et pendant la première période du traitement, de recourir aux tuteurs rigides, qui j seuls fournissent la possibilité d'agir avec un degré de force constant, jusqu'à ce que la difformité soit réduite aux proportions d'une déviation commençante et devienne susceptible, comme celle-ci, d'être traitée avantageusement par l'application des appareils laissant la liberté des mouvements.

Parmi les moyens mis en usage pour immobiliser le genou dans l'extension et s'opposer à sa déviation en dedans, les uns sont applicables seulement pendant les décubitus; les autres sont disposés de telle sorte qu'ils permettent au malade de se tenir debout et de marcher, tout en assurant la contention du membre dans la rectitude.