II. — Appareils applicables pendant la station debout

Les appareils inflexibles, destinés à opérer le redressement en immobilisant le genou dans l'extension pendant la marche, sont peu nombreux et peu variés. Il suffira de mentionner les suivants pour en faire apprécier le principe et le mode de construction.

Appareil de Jôrg (1). — Il était composé d'une tige métallique cintrée en dehors, placée le long de la face externe de la jambe, remontant jusqu'au miheu de la cuisse et fixée en bas à la chaussure, par le moyen d'un étrier articulé au niveau de la malléole avec la portion jambière.

Appareil de DeipceSi (2). — Il est constitué par une tige métallique externe, qui se continue en bas avec un étrier fixé dans la chaussure, et qui monte jusqu'au bassin, contre lequel elle est maintenue à l'aide d'une ceinture. Cette tige est pourvue d'une articulation au niveau de la malléole et de la hanche. Sa partie moyenne est également brisée au-dessus et audessous du genou, par deux charnières à mouvements latéraux, mais sans flexion d'avant en arrière. Le mécanisme de ces charnières est gouverné au moyen de deux vis plates engagées, l'une dans la tige supérieure, l'autre dans la tige inférieure. Chaque vis reçoit l'extrémité des tenons ménagés sur une pièce intermédiaire, de façon à les repousser en dedans ou en dehors, selon le sens de sa rotation. La tige brisée étant fixée à l'aide de courroies le long du côté externe du membre, et sa situation étant rendue invariable par sa jonction avec la ceinture et le brodequin, l'action des vis a pour effet de redresser la courbe communiquée d'abord à l'appareil afin de lui faire prendre une inflexion conforme à la direction anormale du membre, et par conséquent de corriger la déviation par un effort puissant, mais susceptible d'être gradué à volonté.

(1) Jôrg-, ouvrage cité, pi. V, fig. 3.

(2) Delpech, De l'orthomorphie, 1828, p. lU, pi. LXXVIII, fig'. 7 et 8.

APPAREILS POUR LA DÉVIATION DU GENOU EN DEDANS. (î/i7

.appareil de !fieiict(l). — L'appareil doiit cet orthopédiste faisait le plus ordinairement usage pour combattre les déviations graves se compose de deux branches d'acier montant jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, descendant jusqu'à la partie inférieure de la jambe, réunies en haut et en bas par^ un demi-cercle de métal assez ouvert pour admettre la moitié de la circonférence du membre. La partie moyenne des branches doit être un peu évasée en dehors, afin de laisser plus d'espace au genou. Des courroies agrafées à des boutons métalliques rivés sur les branches assujettissent l'appareil en haut et en bas. Une large fronde transversale, adaptée en dedans à la partie supérieure des tiges^ est chargée d'opérer le redressement en s'opposant à l'inflexion. Son plein, un peu concave et garni d'un coussin, vient appuyer contre la face interne du genou, tandis que ses chefs sont fixés aux branches de la même manière que les embrasses.

Cet appareil, dont le mode d'action est semblable à celui d'un levier du premier genre, s'applique sur le membre maintenu dans l'extension. Il doit être placé de telle sorte que l'une des branches se trouve en arrière, et l'autre le long de la partie antéro-externe. Lorsqu'il est ainsi disposé, on fixe d'abord les courroies en commençant par la supérieure, puis par la fronde. Son efficacité serait beaucoup plus grande qu'elle ne l'est en réalité, s'il n'avait l'inconvénient de se déranger facilement en glissant ou en tournant, surtout chez les enfants qui ne gardent pas le repos, et pendant la dernière période du traitement, lorsque l'angle de la déviation commence à s'effacer. Il est vrai que les conséquences de son déplacement sont en partie atténuées par l'obligation de renouveler son application plusieurs fois dans la journée, afin d'assouplir la jointure et de prévenir la roideur articulaire par des manipulations fréquemment répétées. Cet appareil peut servir de la même façon au traitement des courbures de la cuisse.

Quand l'inflexion articulaire est accompagnée d'une courbure interne du tibia présentant une convexité en haut et une concavité dans le bas, il faut éviter de faire passer sur cette dernière la courroie inférieure. On a soin alors de placer cette courroie au-dessus ou au-dessous de la concavité anormale, afin de la faire contribuer en même temps au redressement de la jambe, ou, si cela n'est pas possible, on adapte au côté interne ou externe du brodequin un étrier articulé avec un tuteur, auquel on ajuste une courroie spécialement destinée à agir sur la déformation du tibia.

Dans les cas où, par suite de l'existence de courbures en sens inverse à la cuisse et à la jambe, l'appareil précédent ne peut pas être fixé convenablement, il reste la ressource de recourir au suivant. Celui-ci est formé de

(1) Mellet, ouvrage cité, p. 319, pi. X, fig. 13.

6Zi8 APPAREILS.

deux tiges d'acier, à la partie supérieure desquelles est adapté un demicylindre de tôle mince, percé d'une ouverture centrale en rapport avec la saillie du genou. Cette pjouttière est destinée à recevoir la moitié interne de la cuisse, contre laquelle elle est maintenue à l'aide d'une courroie agrafée à des boutons métalliques. L'orifice pratiqué au centre est comblé au moyen d'un morceau de cuir cloué et rembourré. Quant aux deux tiges de fer rivées aux bords de la gouttière métallique, elles descendent jusqu'à la partie inférieure de la jambe, où elles sont assujetties et placées de la même manière que dans l'appareil précédent.

Ce second modèle d'appareil, construit d'après le même mécanisme que le premier, n'offre sur lui d'autre avantage que d'être plus résistant et un peu plus facile à maintenir en place.

§ II. — Appareils articulés.

Les moyens mécaniques, pourvus d'une brisure au niveau du genou, ont l'avantage de conserver la liberté des mouvements du membre, d'éviter la roideur articulaire, et de favoriser le développement musculaire par l'exercice. Mais ils ont le désavantage, ainsi qu'il a déjà été indiqué, de n'agir que pendant l'extension et surtout de permettre au sujet de se soustraire à leur action par la flexion de la jambe. C'est pourquoi ils ne conviennent qu'au traitement des déviations commençantes, peu résistantes, ou des déviations graves, après que l'usage d'un tuteur rigide les a ramenées^ aux conditions d'une inflexion simple.

Les appareils articulés, construits anciennement, étaient pour la plupaj composés de deux tiges métalliques, une externe et une interne, réunit par un pivot au niveau du genou. Ces tiges d'une longueur égale, s'arrêl talent en bas à la partie inférieure de la jambe, en haut à la partie moyenne' de la cuisse; elles étaient reliées entre elles par deux demi-cercles de métal placés en arrière, et par des courroies bouclées en avant. Mais peu à peu cette disposition subit plusieurs modifications qui eurent pour résultats principaux, d'abord la suppression de la tige interne généralement considérée comme inutile, et en second lieu l'augmentation de longueur de la tige externe, augmentation jugée nécessaire dans le but de mieux assurer sa fixité. C'est pour cette raison que tous les appareils portatifs à brisure, actuellement en usage, sont pourvus d'un tuteur externe qui se prolonge, d'une part jusque sur le sol , au moyen d'un étrier métallique engagé dans la semelle de la chaussure et articulé avec la pièce jambière, et d'autre part jusque contre le bassin, où il est réuni par une jointure, au niveau de la hanche, avec une pièce métallique comprise dans une ceinture pelvienne.

APPAREILS POUR LA DÉVIATION DU GENOU EN DEDANS. 6f|9

La suppression de la tige interne serait, en elYet, moins avantageuse sans l'extension donnée au montant externe, laquelle a pour but de fournir à l'appareil un point d'appui en haut et en bas, pendant que le genou est attiré en dehors par des courroies.

C'est ainsi que d'Ivernois (1) remplaça la branche interne par une sorte de cadre d'acier recourbé en forme de gouttière postérieure-interne, propre à contenir le genou. Ce cadre était adapté à un tuteur externe, brisé au niveau de l'articulation fémoro-tibiale et numides embrasses nécessaires pour l'assujettir le long de la cuisse et de la jambe. Il constituait à lui seul tout le mécanisme chargé de maintenir et de redresser le membre ; car la tige externe ne servait qu'à assurer l'application de l'appareil.

Verdier (2), en 1817, supprima l'attelle interne et prolongea la tige externe, en haut jusqu'au bassin, contre lequel elle était lixée au moyen d'une ceinture, et en bas jusqu'à la semelle de la chaussure, où elle était unie à un étrier. A ce tuteur externe, il ajoutait en dedans une plaque destinée à presser directement sur le sommet de l'angle formé par le genou dévié.

V. Duval (3) préféra, pour remphr la môme indication, se servir d'une fronde ou genouillère lacée, qu'il fixait à des boutons rivés sur le montant externe, avec la précaution d'écarter celui-ci en le cintrant en dehors, et de lui donner une résistance suffisante pour ne pas céder à l'action des courroies chargées d'attirer le genou.

Dans l'appareil que J. Guérin a fait construire et qui est composé, comme les précédents, d'une tige externe à triple brisure, avec ceinture et étrier, la contention du genou en dedans est confiée à une pelote supportée par une tige jambière interne, qui s'articule avec l'étrier, au niveau de la malléole, et qui est reliée au tuteur externe à l'aide de deux embrasses formées d'un demi-cercle métallique en arrière et d'une courroie en avant. La pelote est ronde et mobile sur son centre par son articulation à pivot avec l'extrémité supérieure de la tige jambière. Elle doit s'appliquer contre la tête du tibia, de manière à ne pas la quitter dans les mouvements, et grâce à l'élasticité de son support, tendre sans cesse à repousser le genou en dehors.

Appareil de Meiiet (/i). — Construit simplement en vue de maintenir le membre dans une attitude régulière et de forcer le genou à se fléchir

(1) Bouvier^ Dictionnaire de médecine et de chinirgie iwatique^^ 1833, t. IX, p. 187.

(2) Verdier, Journal de médecine de Leroux, t. X.XX, p. 326.

(3) V. Duval^ Aperçu sur les principales difformités dv corps humain, Paris, 1833, p. 92.

'A) Mellet, ouvrage cité, p. 311, pi. IK, fiar. 12.

directement en avant, il ne présente qu'un tuteur externe, formé de quatre pièces métalliques articulées entre elles, et s'étendant depuis le bassin jusqu'à la plante du pied. La partie horizontale de l'équerre ou étrier est clouée dans la semelle du brodequin, tandis que sa portion verticale s'articule par un pivot, au niveau du cou-de-pied, avec la branche jambière. Celle-ci est réunie à la branche fémorale, à la hauteur du genou», par un nœud de compas. Enfin , l'extrémité supérieure du tuteur est reliée à une plaque pelvienne que renferme une ceinture embrassant le bassin, au moyen d'un pivot et d'une rosette correspondant à la jointure de la hanche. Elle entre dans le pivot de la plaque par une fente allongée au lieu d'un simple trou, afin de laisser libres les mouvements d'inclinaison latérale du corps, sans que la plaque soit obligée de suivre ces mouvements. Le genou est maintenu rapproché au moyen de deux courroies qui sont disposées transversalement l'une au-dessus, l'autre au-dessous de la jointure, et dont les chefs sont agrafés à des boutons rivés au tuteur. S'il existe en même temps un certain relâchement dans l'articulation tibio-tarsienne ou une courbure du tibia, on y remédie par des lacs placés de manière à maintenir le cou-depied ou à agir sur la convexité de la déformation. Il va sans dire ([ue toutes les parties de l'appareil appelées à exercer quelque pression doivent être soigneusement rembourrées et recouvertes d'une peau de chamois.

Cet appareil, d'une construction plus simple que celle des moyensj mécaniques du même genre à deux branches, suffit pour maintenir le membre dans la rectitude, pour supporter une partie du poids du corps et faire servir l'autre au redressement de l'articulation. Loin de s'opposer aux mouvements, il facilite l'exercice; c'est pourquoi il doit être aussi léger que possible. Son application convient également au redressement de la courbure des os longs et à la dernière période du traitement du pied bot, lorsqu'il reste i de la faiblesse musculaire. Il peut encore être utilisé avec le même avan-': tage dans le cas de paralysie incomplète des membres inférieurs, avec la précaution d'ajouter alors quelques ressorts au tuteur^ afin d'aider les. muscles affectés. Il offre l'avantage d'agir efficacement sans opérer une forte constriction sur les parties charnues du membre, quand il est employé à ramener la pointe du pied en dehors chez les jeunes enfants; car il suffit de serrer les courroies situées en arrière pour entraîner le genou et le pied dans l'abduction. Mais, dans tous les cas, il faut que cet appareil soit porté pendant longtemps, et son usage ne devra être abandonné que graduellement, avec précaution, alors seulement que les muscles seront habitués à se mouvoir dans la direction normale, et que les lieiis articulaires auront repris toute la solidité nécessaire.

appareil de Ferd. itlartin. — Il repose sur l'application au traitement

de la déviation du genou du procédé proposé par Ambr. Paré pour la convalescence du pied bot, et qui consiste à faire marcher les malades avec une bottine dont la semelle est plus élevée d'un côté que de l'autre. En conséquence, Ferd. Martin se bornait à fiiire placer un exhaussement sous le bord interne de la semelle, de façon à lui donner une hauteur i)eaucoup plus grande que celle du bord opposé. Cette simple disposition de la chaussure, en renversant le pied sur son bord externe, peut, il est vrai, faire rejeter en dehors l'extrémité supérienre de la jambe. Cependant, pour que ce résultat se produise dans le cas d'inflexion du genou, il faut nonseulement que le pied soit solidement fixé dans le brodequin, mais encore que la jambe soit elle-même fortement soutenue en dehors, sans quoi l'articulation tibio-tarsienne serait, contiiuiellement exposée à l'entorse, par suite de la fausse position de la plante du pied qui ne repose pas bien d'aplomb. Il est donc nécessaire de compléter l'appareil par un montant externe, enclavé dans la semelle et attaché au-dessous du genou à l'aide d'une embrasse solide et bien garnie.

L'efficacité de ce procédé, mise en doute par Bouvier (1), est au contraire formellement affirmée par Malgaigne (2).

.4pparelB à inflexion de J. Giiérin (flg. 372). — Il résume et combine la plupart des dispositions signalées dans les appareils précédents. Il représente, en outre, le modèle des appareils à brisure d'inflexion avec mécanisme de redressement, consistant en une charnière munie d'une vis de pression. Le tuteur externe est formé de deux pièces, une fémorale et une jambière, qui sont réunies par une brisure au niveau du genou, et pourvues chacune d'un système de rallonge à coulisse. L'extrémité supérieure de la partie fémorale s'articule par un pivot avec la ceinture pelvienne A, à la hauteur de la hanche, et l'extrémité inférieure de la partie jambière est articulée de même avec un étrier F fixé à la chaussure. Une pelote de pression C, destinée à s'apphquer contre la face interne du genou, est supportée par une tige placée en dedans le long du tibia et articulée, au niveau de la malléole, avec la branche verticale correspondante de l'étrier. Les tiges jambières, interne et externe, incurvées selon la forme du membre, sont reliées en haut et en bas à l'aide d'une embrasse de cuir rembourré et d'un demi-cercle métallique renfermé dans le segment postérieur de l'embrasse supérieure. Le tuteur fémoral présente aussi une large embrasse B, formée d'un demi-cercle métallique placé en arrière et en dedans. La solidité donnée à la partie postérieure et interne des embrasses de la cuisse et de la jambe a pour effet de maintenir le membre constamment appliqué contre

(1) Bouvier^, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques y\^?)^^ t. IX, p. 188.

(2) Malgaigne, Leçon.*; d'orthopédie, 1862, p. 189.

l'appareil, et de faire en sorte qu'il reste également soumis, pendant la flexion, à l'influence du mécanisme chargé d'effectuer le redressement. Ce mécajiisme, analogue à celui Cfui a été indiqué par Delpech, fait partie de la brisure pratiquée au tuteur externe au niveau du genou. 11 a pour

but de fournir la possibilité de modifier à volonté l'inflexion latérale, tout en respectant la liberté des mouvements de flexion et d'extension. A cet effet, la tige fémorale et la tige jambière, au lieu de se rejoindre directement, sont reliées entre efles par une pièce intermédiaire D. La réunion de l'extrémité supérieure de cette dernière avec la - J tige fémorale forme l'articulation à pivot chargée d'exécuter les mouvements de flexion et d'extension. A 2 ou 3 centimètres au-dessous de celte première articulation, s'en trouve une autre, au point de rencontre de l'extrémité supérieure de la tige jambière et de la face interne de la pièce intermédiaire. Celle-ci est une véritable charnière à axe antéro-postérieur, mobile par conséquent dans le sens latéral. A partir de là, la pièce intermédiaire descend en dehors en formant un prolongement, dont le sommet est traversé par une vis de pression horizontale E.

L'effet de ce mécanisme est facile à saisir. Si la vis de pression n'est pas mise en jeu, l'articulation à charnière permet à l'appareil de s'infléchir en dedans et de suivre la déviation du membre. Quand, au contraire, on fait mouvoir la vis^ son extrémité appuie sur la face externe de la tige jambière, à laquelle elle tend à communiquer une impulsion qui aurait pour résultat de la pousser en dedans, si le segment inférieur de l'appareil pouvait obéir. Mais, par suite du point d'appui que le montant externe trouve sur le bassin et sur le sol, c'est la partie moyenne qui cède à l'action de la vis et qui se trouve ainsi ramenée à la rectitude par une véritable traction latérale s'exerçant de dedans en dehors.

Le modèle reproduit dans la figure 372 représente l'appareil de J. Guérin, légèrement modifié par Robert. La modification apportée parce fabricant consiste dans l'adjonction d'un montant fémoral interne, destiné à

Fio. 372. — Appareil à inflexion de J. Guérin pour la déviation du genou en dedans. — (Modèle Robert et Collin.)

aiigtiieiiter la fixité de l'appareil en complétant le cniss,ard B en dedans. Ce montant fémoral, articulé au niveau du genou avec le montajit jambier ^ correspondant, sert en outre à supporter la pelote d'appui C qui, dans cette disposition, s'applique principalement contre le condyle interne du fémur. Afin qu'il puisse se prêter aisément aux changements de direction qu'il doit subir au fur et à mesure que s'opère le redressement de la déviation, il est pourvu d'une coulisse IJ réglée par une vis à tète, qui permet d'élever ou d'abaisser à volonté la partie attenante du cuissard.

.L'appareil à inflexion de J. Guérin offre l'avantage fort appréciable d'agir sans le secours d'aucun moyen de pression directe sur le genou, par l'effet seul de sa disposition; puisque le membre, maintenu appliqué contrôle tuteur externe au moyen des embrasses et de la pelote surmontant la tige jambière interne, est obligé de suivre ce tuteur dans le mouvement de redressement progressif qui lui est communiqué. Son mécanisme ingénieux est facile à graduer. Mais il est compliqué, coûteux et fort exposé à se briser au niveau du point qui supporte la pression de la vis, à moins que l'on ne donne aux tiges une force considérable, ce qui augmente alors leur poids outre mesure. Un inconvénient d'un autre ordre résulte de la trop grande latitude que cet appareil laisse aux mouvements de flexion, et dont le malade profite pour se soustraire en partie à la gêne causée par le redressement pendant l'extension. En vue de corriger ce désavantage, G. Hawkins a proposé la modification suivante.

Appareil de €»esar Ma^kiiis (1). ■ — Gomme le précédent, il ofï're uiie tige externe à triple brisure^ avec mécanisme propre à redresser à volonté l'angle de l'inflexion dans le sens latéral. Dans un des modèles de ce genre construits par Bigg, ce mécanisme diffère de celui dont on vient de voir un exemple dans l'appareil de J. Guérin, par la substitution d'une roue dentée avec vis sans fin à la vis de pression qui sert à écarter le prolongement de la pièce interposée dans la charnière. Mais le mécanisme de l'engrenage est, dans cette circonstance, moins avantageux que celui de la vis de pression; car il est plus compliqué, et il immobilise complètement la brisure; tandis que la charnière à marteau fait obstacle seulement du côté de la déviation, tout en laissant le membre libre dans le sens favorable au redressement. La modification dont nous signalions plus haut l'avantage n'est donc point dans la préférence accordée au mécanisme de la roue dentée sur celui de la vis à marteau ; elle réside dans l'articulation de la tige fémorale avec la pièce intermédiaire. Gette brisure, au lieu d'être formée par un simple pivot, est pourvue d'un point d'arrêt, au moyen

(i) Bigg, ouvrage cité, p. 606, fig. 229.

duquel on peut borner à volonté le degré de flexion et d'extension. En ne laissant à ces mouvements que l'étendue juste nécessaire pour permettre au pied de se détacher du sol et à la marche de s'effectuer sans élévation ou sans rotation des hanches, on évite ainsi l'affaiblissement de la traction latérale sur le genou pendant la flexion exagérée, tout en n'immobilisant pas complètement l'articulation.

iïippareii de Mathieu. — Renonçant aux mécanismes à vis ou à engrenage, reconnus par l'expérience trop compliqués et trop susceptibles de se détériorer, ce fabricant a repris le modèle des anciens appareils à deux branches avec brisures, mais en lui apportant une modification qui enchange complètement le mode d'action. L'amélioration consiste à tremper en ressort les deux tiges d'acier, de façon à les rendre très-éiastiques. Ainsi disposé, l'appareil de Mathieu ressemble de tous points à celui qu'il construit pour la convalescence des pieds bols elqui sera représenté plus loin; | c'est-à-dire qu'il est composé de deux tuteurs latéraux et d'un étrier fixé dans la chaussure, avec articulations à pivot au niveau des malléoles, du genou et de la hanche, ceinture pelvienne et embrasses métalliques en arrière, molles en avant, reliant les pièces fémorales et jambières. Les par-^l lies métaUiques de cet appareil sont confectionnées d'après le moule de plâtre obtenu par le moulage du malade, de telle sorie qu'elles suivent exactement la configuration des diverses régions du membre et qu'elles s'adaptent partout sans exercer de pression ou sans laisser d'écartement. Lorsqu'elles sont ainsi préparées et qu'il ne reste plus qu'à les garnir, onj les trempe, de façon à leur donner l'élasticité du ressort; après quoi, on recouvre des garnitures ordinaires.

L'effet de ce procédé mécanique est des plus simples. Dans chaque mouvement, soit de flexion, soit d'extension, l'appareil suit le membre contre lequel il reste toujours exactement appliqué ; il cède à la déviation, mais e^ lui opposant un certain degré de résistance en rapport avec son élasticitéj Or, celle-ci, par sa tendance continuelle à ramener les tiges dans leur rec] litude primitive, modère d'abord l'inflexion, tant et si bien qu'elle fini ensuite par l'emporter sur elle. Ce mode d'action ne devient évident qu| lorsque l'appareil a été mis en usage pendant un temps suffisamment pr( longé. Au début, les tuteurs cèdent au point que le membre s'infléchit près que autant qu'auparavant. Néanmoins la résistance se fait sentir; car U malade, pour échapper à la gêne qu'eUe lui cause pendant rextensiôn| marche enconservanlles genoux fléchis. Mais peu à peu, au furet à mesurl que l'amélioration se prononce et que la déviation diminue par l'effej incessant de l'élasticité des tiges, on le voit se redresser et marcher en fféchissant de moins en moins les genoux. Le résultat définitif atteste donc