III. — Appareils à force élastique

Jusqu'à notre époque, tous les appareils portatifs, imaginés pour redresser les déformations de la taille, ont eu pour but de corriger, par l'emploi de forces à tension fixe, les courbures consécutives aux altérations du système osseux amenant à leur tour la rétraction du système figamenieux et musculaire. Mais ce cadre ne répond plus à l'état de nos connaissances actuelles sur les causes productrices des déviations accidentelles. Si l'on admet pour le rachis ce que les recherches électro-musculaires physiologiques et pathologiques, entreprises dans ces derniers temps, paraissent avoir incontestablement établi pour un certain nombre de déformations articulaires des membres, on sera bien obligé de reconnaître qu'il existe toute une classe de scolioses acquises, dues non plus à l'altération

(1) Glohe industriel : Revue artistique de V exposition de 1855.

primitive des articulations vertébrales ou à la contracture musculaire, mais à la paralysie partielle des masses sacro-lombaires de l'un ou de l'autre côté, et comme conséquence, il faudra donc en déduire qu'une catégorie plus ou moins considérable de déviations de la taille indique l'emploi d'appareils à force élastique, propres à soutenir les muscles faibles en favorisant leur exercice, plutôt que celui des appareils opérant le redressement par des forces à tension fixe. Suivant Duchenne (de Boulogne) (1), l'origine paralytique de certaines déviations latérales ne saurait être mise en doute. Puisque, dit-il, l'atrophie et la paralysie affectent quelquefois simultanément les extenseurs ou les fléchisseurs du tronc, il est permis d'admettre qu'elles peuvent se localiser dans quelques muscles de l'un des côtés du rachis. Que l'on suppose, par exemple, le sacro-lombaire gauche désorganisé en partie ou en totalité par l'atrophie graisseuse de l'enfance, le tronc sera nécessairement infléchi vers la région lombaire du côté opposé, par l'action prédominante du sacro-lombaire droit ; de cette première incurvation résulteront bientôt des courbures de compensation en sens contraire dans les régions dorsale et cervicale. Si l'atrophie est limitée aux faisceaux musculaires d'un côté de la région dorsale, la courbure qui se produira à ce niveau entraînera à sa suite une véritable scoliose. En conséquence, Duchenne propose de traiter cette variété de déviation latérale par la faradisation des muscles afl'aiblis, paralysés ou atrophiés, exécutée le plus tôt possible avant la déformation du rachis, concurremment avec la gymnastique et les moyens orthopédiques à force élastique, dont l'emploi était également conseillé, dès 1852, par H. G. Davis (de New -York) (2).

Corset éSastiqtae de Duchenne (fig. 33^). — Le moyen orthopédique recommandé par l'auteur comme le plus propre à agir en sens contraire des courbures d'origine paralytique, n'est autre chose qu'un corset ordinaire renforcé de lames métalhques avec plaques de pression, dans lequel la force active chargée de s'opposer à l'inflexion est confiée à des bandes élastiques, dont il est facile d'approprier la direction et la puissance à l'exigence des cas. Cet appareil se compose : 1° d'un corset divisé en deux parties, l'une supérieure, l'autre inférieure, par une bande de tissu de caoutchouc, large d'un travers de doigt, placée au niveau de l'espace compris entre la courbure lombaire et la courbure dorsale; 2° d'une ceinture de métal A, ajustée sur le corset et destinée à embrasser le bassin; 3° de deux leviers métalliques D, E, de longueur inégale, articulés à pivot inférieurement sur la ceinture, de façon à permettre leur inclinaison latérale.

(1) Duchenne (de Boulogne), De l'éledrisation localisée^ etc., 2^ édit. Paris, 1861, p. 876,fig. 153.

(2) Davis, Boston médical and surgical Journal, 1852, vol. XLVI, p. 96.

Leur extrémité supérieure est assujettie au corset par des courroies partant des plaques de pression latérales B, C. L'extrémité supérieure du levier le plus court E est en rapport avec la plaque C, qui appuie sur la courbure lombaire; celle du levier le plus long D se rattache à la plaque B appliquée sur la convexité dorsale. (Dans la figure 33/i, la position des plaques de pression, des leviers et des bandes élastiques chargées d'opérer les trac-

FiG. 334. — Corset à tractions élastiques de Duchenne pour les déviations latérales du rachis par paralysie des muscles spinaux.

tions, est celle qui conviendrait pour une double courbure à convexité dorsale principale du côté gauche; elle devrait être inverse dans le cas, beaucoup plus ordinaire, de déviation à convexité dorsale du côté droit. ) W De

bretelles à ressorts métalliques en spirale F, G, terminées à leurs extrémités par des courroies percées de trous, au moyen desquelles elles sont fixées, d'une part h des boutons rivés sur la ceinture, et d'autre part à la partie supérieure des tuteurs. Ces courroies élastiques, dirigées obliquement de haut en bas, de chaque levier à la partie postérieure de la ceinture de l'autre côté^ sont disposées de telle sorte qu'en agissant sur les leviers, elles attirent, en sens contraire et de dehors en dedans, chaque moitié du corset doublé d'une plaque de cuir durci ou de métal BG au niveau des points de pression. L'attache des ressorts au sommet du levier à incliner permet d'employer une force de traction considérable.

Ce corset est léger ; il ne gêne en rien l'habillement des jeunes filles. Grâce à sa division en deux parties indépendantes, les pressions qu'il exerce portent surtout sur les régions latérales et nuisent peu à la respiration. Mais sa construction, d'ailleurs assez compliquée, comprend plusieurs parties sujettes à se détériorer promptement. Il faut reconnaître, en outre, que son mode d'action n'est pas doué d'une grande puissance, et qu'il n'est guère susceptible de faire autre chose que de maintenir la taille. Utile pour les jeunes personnes chez lesquelles se manifeste mie tendance à la déviation par faiblesse musculaire, il serait impuissant à modifier une scohose avec altération dans la conformation du squelette.

Ceintsare à presisîora élastique de MatMew (flg. 335). — Elle est

établie d'après le même principe que celle de Hossard ; mais elle s'en distingue par le mécanisme chargé de maintenir l'inclinaison du levier, lequel mécanisme a pour effet de remplacer la force à tension fixe de l'engrenage qui retient le levier dans les appareils ordinaires, par un système de tractions élastiques. En conséquence de cette modification, le levier B s'articule par un simple pivot avec le cercle pelvien G, et il est maintenu incliné du côté opposé à la convexité de la courbure sur laquelle est appliquée la bande compressive A, à l'aide de quatre ou cinq bretelles élastiques K, dirigées obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, de la partie supérieure du buse où elles sont agrafées à des boutons métalliques, vers la face latérale de la ceinture et la base d'un tuteur sous-axillaire soulevant l'épaule correspondante au côté infléchi. Ge tuteur latéral est muni d'une coulisse de rallonge D, qui permet d'en augmenter à volonté la hauteur, et d'une courroie servant à assujettir l'épaule. Le modèle représenté dans la figure 335 est disposé pour une double courbure à convexité principale dans la région dorsale gauche; mais s'il s'agissait d'une déviation en sens contraire, ce qui est le cas de beaucoup le plus commun, il suffirait de donner au mécanisme de pression une position inverse, c'est-à-dire de placer le tuteur sous-axillaire à gauche, de diriger les bandes élastiques de

droite à gauche, de façon à incliner le buse dans cette direction, et, entin, d'appliquer la courroie compressive sur le côté droit du thorax.

FiG, 335. — Ceinture à pression élastique de Mathieu pour les déviations latérales du racliis.

Cet appareil, sans être doué en réalité d'une puissance et d'une efiicacité plus grandes que celui de Hossard, lui est cependant bien préférable; d'abord, parce qu'il possède le grand avantage de rendre la pression élastique, et ensuite parce qu'il remédie à deux inconvénients que présente ce dernier. En effet, dans la ceinture de Hossard, le levier et l'engrenage qui le relie au cercle pelvien ne sauraient le plus souvent supporter le poids du corps appuyant sur la courroie supérieure sans fléchir, à moins d'être construits avec une très-grande force, auquel cas ils sont alors beaucoup trop lourds. Or, cette condition défectueuse e>st supprimée dans l'appareil de Mathieu. Le second inconvénient évité par le système des tractions élastiques est relatif au défaut de fixité de la ceinture, qui n'a plus lieu, parce qu'en faisant contre-poids à la pression supportée par la courroie supérieure, ces tractions placent le levier dans une sorte d'équiUbre latéral constant, qui prévient la bascule du cercle pelvien et rend inutile l'usage du sous-cuisse.

«Ceinture à pression continue de Charrîère. — Elle eSt également construite d'après le même principe que celle de Hossard, mais avec un mécanisme spécial, destiné à rendre constante et élastique la pression

exercée par les courroies, eu faisant que celles-ci restent constamment appliquées contre le tronc et puissent le suivre dans tons les mouvements de flexion latérale. A cet effet, la courroie supérieure appuyant sur la convexité dorsale à droite, et la courroie inférieure pressant sur la convexité lombaire à gauche, sont fixées par leur extrémité antérieure à un petit levier médian adapté en avant de la ceinture, et s'attachent en arrière à deux leviers distincts, de longueur inégale. Ces deux levieis, dont le plus élevé correspond au côté droit et le pins court au côté gauche, sont réiuiis -sur le milieu du cercle pelvien par une articulation conmuuie. Un double ressort d'acier, renfermé dans une plaque attenante à la ceinture, presse sur l'extrémité du petit bras de chacpie levier et leur conununique ainsi une force de résistance élastique en opposition avec la pression supportée par leur extrémité supérieure et les courroies. La force du ressort peut elle-même être graduée en augmentant ou en diminuant son degré de tension, au moyen d'une clef.

Cette disposition ingénieuse donne à l'appareil l'avantage d'agir par pression continue; mais elle est défectueuse sous le rapport de la direction présentée par les leviers qui se trouvent inclinés du côté correspondant à la convexité des courbures. Or, il est à craindre que dans cette situation l'effet de la pression ne soit point de provoquer le renversement par inclinaison, mais plutôt d'exagérer la tendance à l'inflexion du côté dévié. Le mode d'action de cet appareil semble donc peu susceptible d'atteindre le but que l'on se propose- D'ailleurs, il offre une construction trop compliquée pour être utilisé dans la pratique.

En résumé, les appareils portatifs à pressions latérales, qu'ils soient destinés à agir par refoulement, par inclinaison ou renversement, au moyen de leviers supportant des bandes ou des placjues compressives, tju'ils mettent en jeu des mécanismes à force fixe ou à force élastique, n'amènent que fort rarement, ainsi que le déclare Bouvier, le redressement complet de la courbure dorsale prédominante, et n'ont le plus souvent d'autre effet que de modifier l'inclinaison de la courbure lombaire qui l'accompagne. Dans le cas de courbure lombaire principale, le redressement est encore moins marc{ué, pour peu que la déviation soit prononcée. Quant aux courbures sigmoïdes, elles cèdent encore plus difficilement. Ce n'est guère que dans les déviations commençantes que des pressions opposées, analogues à celles que l'on pratique sur leshts orthopédiques, peuvent diminuer légèrement les deux courbures.

§ III. — Appareils portatifs à soulèvement et à pressions latérales.

Les ceintures de cette espèce sont celles dont l'usage est le plus généralement adopté de nos jours. Elles ont pour but d'effectuer le redressement

par élougatioii et renversement de l'arc, en exerçant en même temps une pression sur sa convexité et des tractions sur ses extrémités. Ce n'est pas à dire que les moyens d'extension, ou plutôt de soulèvement par les aisselles, ajoutent beaucoup à l'effet produit par les pressions latérales. Cependant l'adjonction de tuteurs sous-axillaires aux ceintures munies de bandes ou de plaques compressives a pour avantages de fournir un support à la partie supérieure du corps, de contribuer au rétablissement du niveau des épaules, d'assurer le maintien du tronc et de consolider l'appareil en équilibrant ses points d'appui, principalement autour du bassin. Quelle que soit la variété apportée dans le nombre et la position des tuteurs, l'application des plaques, etc, , le principe et le mode d'action des appareils de cette sorte est le même. C'est ainsi que tantôt les plaques sont supportées par un seul levier médian postérieur, tantôt par deux leviers situés de chaque côté de la colonne vertébrale. Ces leviers sont quelquefois fixes sur la ceinture ; le plus souvent, ils sont articulés à engrenage. D'autres appareils n'ont pas de leviers spéciaux, et les plaques sont simplement adaptées, soit à un tuteur médian unique supportant en même temps les crosses sous-axillaires, soit aux tuteurs latéraux. Cette dernière disposition est préférée par Bouvier, qui rejette en principe l'usage d'un seul tuteur médian, disposé comme celui qui se trouve dans les appareils de Ferd. Martin, Bonnet, Bigg, etc. Pour ce qui est du mode d'application des plaques, rarement elles sont fixes; ordinairement, elles sont mobiles, soit par des charnières et des vis, soit par des articulations à directions multiples.

La composition des appareils de cette catégorie ne doit pas comprendre invariablement, comme semblent le vouloir certains fabricants actuels, deux tuteurs latéraux et deux plaques de pression toujours disposées de la même manière. Elle doit au contraire erre subordonnée, relativement au nombre, à la forme, à la disposition, ainsi qu'à la direction de ces parties, aux indications commandées par les variétés de déviations latérales ou les phases de leur évolution. C'est ainsi, par exemple, que la courbure dorsale principale à convexité du côté droit n'exige le plus ordinairement qu'une seule pièce de pression à droite et un seul tuteur à gauche, suivant la disposition adoptée par Lonsdaîe, J. Guérin, Mathieu, etc. (voy. fig. 331 et 335) ; pourvu que dans ce cas, de même que dans la courbure inverse à convexité gauche, l'appareil s'oppose à l'inclinaison lombaire de l'arc, qui caractérise cette forme dans la troisième période de la scoliose. Pour cela, on ne doit pas seulement se contenter de ramener à la verticale la corde de cette courbure lombaire, il faut encore l'incliner autant que possible en sens contraire; ce qu'on peut faire en repoussant fortement le tronc à gauche et en le maintenant dans cette position par la pression exercée sur

le côté droit. Dans les cas de courbure lombaire principale ou de courbure double avec égalité des deux arcs, il faut au contraire deux plaques adaptées aux tuteurs de façon à presser en sens inverse et à se fournir mutuellement un point d'appui. On les fait agir inégalement dans le premier cas; également dans le second. La ceinture, placée alors entre deux impulsions opposées, a peu de tendance au déplacement. Aussi aurait-elle dans ces circonstances une action des plus efficaces, si l'effet produit n'était contrebalancé par le désavantage de la position verticale. A l'égard des courbures doubles, mais non égales, Bouvier recommande de se garder d'appliquer une plaque de pression sur chaque convexité. La pression inférieure deviendrait nuisible dans ce cas en favorisant l'inclinaison de l'arc lombaire, pour peu que la courbure dorsale tende à devenir prédominante, comme il arrive le plus souvent. ïl faut alors se borner à une pression unique, appliquée sur la convexité dorsale. On se comporterait de même vis-à-vis d'une courbure sigmoïde si, malgré le traitement jusque-là suivi, celle-ci passait à la troisième période et se convertissait en une déviation à convexité principale dans la région dorsale.

Les modèles suivants, choisis parmi les plus usités en France et à l'étranger, joints à ceux de Bigg, de Goldschmidt, etc. , qui ont été représentés parmi les ceintures à extension (voy. p. 551, fig. 328 et 329), suffiront à donner une idée de la construction des appareils de ce genre.

Ceinture de Bouvier (fig. 336), — La base est constituée par un

Fig. 336. — Ceinture de Bouvier, à tuteurs de soulèvement et à plaque de pression latérale, pour les déviations du rachis. — > Face postérieure.

cercle d'acier bien rembourré A, ouvert en avant et formé de deux parties

montées à l'aide de pièces à coulisses, afin de pouvoir se prêter au développement du sujet. Cette ceinture sert de point d'appui à deux tuteurs latéraux, munis d'un système de rallonge à crémaillère et terminés par des crosses axillaires fixes, bien matelassées. Des bandes élastiques, ou épaulettes, attachées à l'angle antérieur des crosses, sont agrafées à leur angle postérieur après avoir passé sur les épaules, qu'elles assujettissent en les maintenant abaissées. Une plaque de pression B, formée d'un morceau de tôle ayant à peu près les dimensions de la main et bien matelassé, est adaptée en arrière au tuteur droit au-dessous de l'aisselle, de façon à appuyer contre la région latérale correspondante du dos. Cette plaque suffit pour les cas de déviation n'ayant qu'une seule courbure à convexité dorsale du côté droit, ou pour ceux dans lesquels il y a double courbure, mais avec prédominance de la courbure dorsale. Quand la double courbure présente des arcs égaux ou une courbure lombaire principale, une seconde plaque semblable, mais plus petite, est ajoutée dans la région lombaire gauche et fixée en arrière sur le tuteur correspondant, par un mécanisme analogue à celui de la plaque droite. Ce mécanisme consiste dans une articulation à charnière, munie d'une vis de pression C qui traverse la tige du tuteur pour venir appuyer sur le pédicule de la plaque. A l'aide de cette disposition, il est facile d'augmenter ou de diminuer à volonté l'effet produit par l'application des plaques sur le tronc. Des courroies transversales, rehant en arrière les plaques et les tuteurs, assurent leur fixité. En avant, la ceinture est complétée par un demi-corset d'étoffe pour les jeunes filles, ou par des courroies pour les garçons.

Cette ceinture, construite par Jules Martin, peut être considérée comme le type des appareils portatifs à soulèvement et à pressions latérales. Elle est aussi simple et aussi légère que possible, tout en offrant les conditions requises quant à la sohdité et à la disposition des mécanismes propres à produire les divers effets que Ton cherche à obtenir.

Les appareils qui sortent actuellement des ateliers de Charrière, de Mathieu, de Béchard, etc., sont étabhs d'après le même principe que le précédent. Ils présentent tous la même disposition et ne diffèrent entre eux que par de légères modifications de détails. Ils comprennent : 1° un cercle d'acier s'adaptant exactement aux contours du bassin, ouvert en avant et garni sur les côtés de larges goussets d'étoffe ou de peau, afin de prendre un point d'appui aussi étendu que possible sur les hanches; 2° deux tuteurs latéraux, cambrés selon la forme de la taille^, munis de coulisses de rallonge, surmontés de crosses sous-axillaires fixes ou mobiles, et pourvus chacun d'une courroie formant épaulette, laquelle est fixée par son extrémité supérieure à l'angle antérieur de la crosse, puis engagée dans un coulant situé

CEINTURES ORTHOEACHIDIQUES POUR LES DÉVIATIOINS LATÉRALES. 573

sur l'angle postérieur de cette même crosse et agrafée en bas à la partie postérieure de la ceinture, après s'être croisée au milieu du dos avec celle du côté opposé; 3° une plaque' de pression latérale pour le côté droit et une pour le côté gauche du tronc, relices ou non par une couiToie transversale ou une lame mince de métal, s'adaptant au bord postérieur de chaque tuteur à la hauteur et suivant la direction voulues, par le moyen d'une charnière ou d'une coulisse à vis de pression. La seule différence qu'il y ait à signaler entre tous ces appareils, exécutés d'après les mêmes données aujourd'hui généralement adoptées, réside dans le mécanisme à l'aide duquel les tuteurs sont réunis au cercle pelvien. Dans l'appareil ordinairement construit par Mathieu, les tuteurs sont fixes sur la ceinture. Dans celui de Charrière, ils sont adaptés au moyen de plusieurs vis de pression reçues dans une coulisse; ce qui permet de les fixer dans des positions variables, c'est-àdire de les avancer, de les reculer et de les incliner plus ou moins en avant ou en arrière. C'est à l'aide d'un double engrenage à roue dentée et à pignon que Béchard rend les tuteurs mobiles d'avant en arrière ou latéralement sur la base de la ceinture. Cet orthopédiste a jugé utile, en outre de diviser les plaques de pression elles-mêmes par une charnière centrale obéissant à un mécanisme intérieur, €[u'une clef met en mouvement et qui permet d'incliner ces pièces dans toutes les directions, après que leurs pédicules ont été fixés à la hauteur désirée sur les tuteurs latéraux.

Ceinture de Bîgg (1) (fig. 337). ■— Un cercle pelvien A, rembourré et garni d'une ceinture d'étoffe entourant les hanches, sert de point d'appui à deux tuteurs latéraux terminés par des crosses axillaires, en même temps qu'à deux leviers postérieurs B, C, supportant les plaques de pression D, E. Ces leviers, qui s'élèvent de chaque côté de la colonne vertébrale, sont légèrement incurvés à leur partie inférieure, de façon à présenter un angle ouvert du côté de la ligne médiane. A leur point de jonction avec le cercle pelvien, ils sont munis d'une articulation à roue dentée, qui permet de les incliner latéralement ou de les rapprocher de l'axe central, suivant un angle en rapport avec le degré de la déviation. Le levier du côté droit B monte jusque derrière l'omoplate; celui du côté gauche C

(1) Bigg, Orthopraxy, etc. London, 1865, p. 271, fig. 89.

Fig. 337.— Ceinture de Bigg-, à tuteurs de soulèvement et à plaques de pression latérale, pour les déviations du rachîs.

s'arrête au-dessus delà région lombaire. Tous deux supportent, à une hauteur que l'on peut faire varier à volonté, une plaque de pression D, E^ concave, articulée. Une large bande de coutil, fixée aux tuteurs, se lace par devant. Deux épaulettes-, partant de l'angle antérieur des crosses, viennent aboutir soit à l'angle postérieur de celles-ci, soit au sommet des leviers postérieurs, après s'être croisées derrière les épaules.

Cet appareil offre dans son ensemble les conditions les plus favorables pour remplir convenablement les indications auxquelles il doit satisfaire. Son action remplace^ autant que possible, celle des mains pressant directement sur le sommet des courbures pour les redresser. Il laisse la colonne vertébrale à découvert^ et fournit, en outre, par le mécanisme de l'articulation des leviers et des plaques, la possibilité d'imprimer un mouvement de rotation aux épaules dans le sens horizontal.

Ceinture de Wyrops (de Copenhague) (1). — Cet appareil doit être cité à cause de l'originalité de son mécanisme, bien qu'il repose sur le même principe que les précédents. La ceinture, élargie par une bande d'étoffe, supporte un tuteur médian postérieur, à l'extrémité supérieure duquel s'articulent deux branches horizontales en forme de béquillons se dirigeant sous les aisselles. Au centre de ce tuteur dorsal, est articulé à pivot, par son milieu, un levier en forme d'S retournée, dont les deux extrémités se relient, en outre, au haut et au bas du tuteur, par des vis qui permettent de les écarter ou de les rapprocher plus ou moins. La demi-convexité supérieure de ce levier en S répond à la région dorsale droite ; la demi-convexité inférieure, à la région lombaire gauche. A chacune de ces deux convexités, est adaptée, par une tige susceptible d'être allongée, raccourcie et inclinée en divers sens, une plaque de pression s'appliquant sur la saillie des courbures.

Cet appareil est ingénieux au point de vue de la mécanique ; mais il offre une complication sans avantage pour la pratique.

L'application des agents de pression associés à ceux de soulèvement doit toujours être graduelle et progressive. D'abord limitée à quelques heures pendant le jour, elle ne devra être prolongée que lorsque les malades y seront habitués par une sorte d'apprentissage. On ne perdra pas de vue que, si les ceintures douées de ces deux modes d'action constituent des moyens utiles pour soutenir le tronc pendant la station, elles sont rarement assez efficaces pour amener le redressement complet de la déviation. Ce dernier résultat ne saurait être obtenu que par l'effet combiné des procédés orthopédiques agissant, tant dans la position horizontale que dans la station

(1) Globe industriel : Revue artistique de l'exposition de 1855.