TOUCHER

Quant au choix de la main, il est indifférent; on doit savoir toucher avec Tune ou l'autre main : la main droite si l'on est à droite, la main gauche si l'on est à gauche. On évite ainsi un déplacement incommode et bruyant qui complique l'exploration et effraie la malade. Nous n'adraellons qu'un seul cas où il soit permis de- choisir, et encore faut-il alors que les deux mains soient préalablement habituées au toucher : si l'une des mains est blessée on se servira de l'autre. D'ailleurs, Thabitude de toucher indifféremment avec l'une ou l'autre main est indispensable pour pratiquer le cathétérisme de l'utérus, et, de plus, l'exploration des culs-de-sac latéraux se faisant infiniment mieux avec le doigt du côté que l'on explore dont la pulpe est tournée en dehors, il faut quelquefois toucher successivement avec les deux mains.

La malade est debout ou couchée, il convient souvent de lui donner successivement ces deux positions. Cependant West, et avec lui Mauriac, condamnent le toucher sur la femme debout ; il trouve à cette pratique des inconvénients graves; inconvénients .bien chimériques, puisque West lui-même omet de les signaler.

Si lafemme estdebout, elle doit être adossée à un mur ou à un meuble, les jambes écartées, le corps légèrement incliné en avant, la main appuyée sur une chaise ou sur lepaule de l'explorateur. Le médecin placé devant elle met un genou en terre et manœuvre comme nous l'indiquerons plus loin.

Si la patiente est couchée, elle est placée dans le décubitus dorsal, les cuisses écartées, le bassin élevé, la tête et les épaules en contre-bas; lorsqu'il s'agit d'une exploration compliquée, la femme est mise en travers du lit dans la position adoptée pour les opérations obstétricales ou pour l'examen au spéculum, position que nous décrirons plus loin. On admet encore en Angleterre, pour le toucher comme pour l'accouchement, le décubilus latéral.

:j30 exploration des organes génitaux de la femme.

Que la malade soit debout ou couchée, il ne faut jamais la découvrir, à moins toutefois que le doigt ne rencontre un obstacle inattendu et extraordinaire.

Quelle que soit la position adoptée, le médecin recommande à la patiente de débarrasser la région où il veut pénétrer du linge dans les plis duquel son doigt pourrait s'engager et s'embarrasser. Il la rassure et la prie de ne pas se roidir ; il introduit sa'main sous les vêtements (position debout), ou sous les couvertures (position couchée), entre les cuisses écartées, présente de champ le bord radial du doigt indicateur, le porte de façon à arriver au contact du périnée au niveau de la fosse naviculaire ou même un peu en arrière, le ramène doucement en avant en abaissant la main et le coude, entre les cuisses et pénètre ainsi sans effort dans le vagin. La douceur et la précision sont les qualités requises pour tous ces mouvements.

Le contact de l'anus n'a pas de grands inconvénients; mais on évitera de toucher le clitoris, en portant le doigt assez en arrière et abaissant suffisamment la main. C'est pour fuir cet organe que plusieurs praticiens tiennent absolument à passer la main, pour le toucher en position couchée, non entre les cuisses, mais sous la cuisse du côté où se trouve le médecin; cette pratique plus compliquée a le grand défaut de rendre moins faciles les mouvements ■de l'opérateur.

Lorsque l'extrémité du doigt a pénétré dans le vagin, il suffit pour l'y engager complètement de l'insinuer entre les parois vaginales, la paroi antérieure servant de guide, en portant la main et le coude en arrière entre les cuisses et vers le coccyx de la patiente.

Cette dernière manœuvre, qui met le doigt dans la direction physiologique du vagin, est la plus importante de toutes; il n'y a pas de doigt trop court pour atteindre le col de l'utérus, et on arrive toujours à cet organe si l'on abaisse suffisamment le coude tout en élevant le doigt.

Le pouce de la main exploratrice, dirigé en avant et écarté aulant que possible de l'index, est placé sur le côté du pénil, les trois derniers doigts sont fléchis dans la main (îig. 173) ou étendus sur le périnée (fig. 174).

Chez les vierges, le toucher ne doit être pratiqué que très-rarement et avec les plus grandes précautions; il est plus difficile que chez les femmes déflorées en raison de la présence de la membrane hymen dont il est indispensai)Ie dé respecter l'inl^rité; il est cependant possible

Fig. 174. — Autre position de la ma pour te toucher, doigts étendus si le périnée.

ensuivant les (X)nseils d'Aran. Cet auteur fait remarquer que la membrane hymen n'est exposée à la rupture que lorsqu'elle est mise en tension par l'écartement des cuisses et qu'elle se plisse au contraire et se déprime assez pour permettre le passage du doigt lorsque les cuisses sont rapprochées.

Pour pratiquer le toucher sur une vierge, il faut donc insinuer le doigt entre les cuisses en évitant de les écarter. Cette opération est d'ailleurs, et heureusement, rarement nécessaire sur de pareils sujets.

Lorsque l'exploration de la matrice est terminée, le doigt est retiré en décrivant en sens inverse les mouvements indiqués pour l'introduction; et c'est surtout alors qu'il explore l'état du vagin.

Il est quelquefois nécessaire, par exemple pour mieux délimiter une tumeur, d'introduire deux doigts. On fera bien, dans cette prévision, de graisser au préalable l'index et le médius: ce dernier doigt entrera facilement en suivant l'index pour guide, si son secours est réclamé.

Arrivé au contact de la matrice, le doigt explorateur doit d'abord s'orienter et faire pour ainsi dire la topographie des organes : où se trouve le col? est-il en position normale? est-il déplacé et dans quel sens? Où se trouve le corps? le sent-on dans un des culs- de- sac? est-il sensible, mobile, vide ou rempH?y a-t-il grossesse? Les culs-de-sac sont-ils libres ou comblés par une tumeur? Cette tumeur dépend-elle de la matrice, du bassin ou d'ailleurs? est-elle solide ou liquide? Revenant alors à l'orifice du col : est-il sensible? ouvert? dans quelle mesure l'est-il? est-il bouché par un corps étranger? quels sont les caractères de ce corps étranger? Les deux lèvres ont-elles leur volume normal, leur consistance, leur poli? ne portent-elles pas des cicatrices? ne sont-elles pas creusées par des ulcérations ou hérissées de végétations? quelle est la forme et la nature, quelles sont les limites et les dimensions de ces ulcérations ou de <:es végétations? Le bassin est-il intact, a-t-il ses diamètres normaux? Quel est l'état du vagin, au point de vue de la température, du calibre, de la sensibilité? Et enfin, lorsque le doigt est retiré, quels sont les liquides qui le teignent? proviennent-ils de la matrice, du vagin ou de la

EXAMEN AU SPÉCULUif. 333

vulve? Telles sont les questions qu'il faut se poser et qu'il faut résoudre en pratiquant le toucher vaginal.

2° Toucher rectal. — Le toucher par le vagin peut être insuffisant : lorsqu'il, s'agit par exemple, d'atteindre et d'étudier la face postérieure de la matrice, le doigt introduit dans le rectum y parvient mieux et plus complètement.

Le toucher reclal doit être pratiqué après le toucher vaginal ; il est du devoir du médecin de l'épargner autant que possible aux malades auxquelles il est extrêmement désagréable; mais, s'il est jugé nécessaire, il ne faut même pas qu'il soit mis en question. Il faut retirer le doigt du vagin, le porter en arrière et l'introduire brusquement dans le rectum. La patiente, d'abord surprise et émue, accepte le fait accompli. .

Le doigt, porté aussi profondément que possible explore la paroi antérieure du rectum sur laquelle appuient les organes génitaux internes , la face postérieure de l'utérus, les ligaments larges et quelquefois, lorsqu'ils sont tuméfiés, les ovaires.

— Le toucher vaginal et le toucher rectal sont souvent et utilement combinés. On peut alors introduire, soit les deux indicateurs, ce qui a l'inconvénient de paralyser les deux mains, soit l'indicateur et le pouce, mais le pouce est un peu court, soit et mieux l'indicateur et le médius de la même main.

— Le toucher vaginal d'une main et la palpation hypogastriquede l'autre, pratiqués simultanément, fournissent enfin les plus utiles renseignements sur le volume, la consistance, la mobilité et la sensibilité de la matrice.

§ ni. — EXAMEN AU SPÉCULUM.

Le troisième procédé d'exploration des organes génitaux féminins est l'examen par la vue. Mais pour per-

mettre au regard de pénétrer jusqu'aux organes internes, il faut avoir recours à des instruments spéciaux qui dilatent les parties externes et montrent la lumière sur les parties profondes : ces instruments sont les Spéculums titeri ou Hystéroscopes.

L'examen au spéculum a pour but l'inspection directe, par la vue, du col de l'utérus et des parois vaginales. Les spéculums uteri sont des instruments destinés à dilater les organes génitaux externes et à concentrer les rayons lumineux, en les réfléchissant, pour les faire pénétrer jusqu'au col de la matrice.

Spéculums uteri. — On a trouvé dans les ruines de Pompéï un iostrument ressemblant assez à un spéculum. Cependant Paul d'Égine, en i 551 , est le premier auteur qui parle d'un instrument de ce genre, qu'il nomme dioptre, mais il décrit seulement la façon de s'en servir : « Pour opérer, on placera la femme renversée sur un siège, ayant les jambes relevées sur le ventre et les cuisses éloignées l'une de l'autre. Les bras seront placés sous les jarrets et y seront attachés avec des liens correspondant les uns aux autres, qu'on suspendra au cou. L'opérateur, étant placé à droite, se servira d'un dioptre adapté à l'âge.

» Or il faut auparavant mesurer la profondeur du vagin de la femme, de peur que si le canal d'un dioptre est trop grand, il n'arrive que la matrice soit comprimée ; et si on trouve que le canal de l'instrument est plus grand que celui du vagin, il faut placer des compresses sur les grandes lèvres, afin que le dioptre s'appuie sur elles.

» Ensuite, on introduit le dioptre de telle sorte que la vis soit à la partie supérieure; l'instrument est maintenu par l'opérateur, mais c'est un aide qui doit tourner la vis au moyen de laquelle les valves s'écartent et dilatent le vagin (1) ».

(l)Pauli iEginetœ Opéra, edenteJomno Guinterio Andemaco comm., p. 4)6. Ludg., 1551 ; ou — Chirurgie, trad. de Briau. Paris, 1855, p. 299.

SPÉCULUMS UTERI. 335

Après. Paul d'Égine, Rhazès, Abulcasis (1) signalent l'emploi d'instruments semblables. Franco (2) et André de la Croix (3) ont décrit et figuré des spéculums composés de plusieurs branches dont l'écarteraent ou le

rapprochement dépendent du jeu d'une vis. Ambroise Paré (4) les a reproduits (fig. 175), Vernhes (5), dans une thèse remarquable, a figuré tous ces instruments.

Les spéculums jouant ie rôle de simples dilatateurs étaient peu connus et peu employés, lorsqu'on 1804 Récamier se servit, pour panser une femme atteinte d'une ulcération du col, d'une canule en ter blanc, qui écartait les parois du vagin et les protégeait à ia fois contre l'ac-

(1) Abulcasis, ht cliirurg., 1. Il, secl[DD 77, p. 340.

(1) Franco, Traité de» htmks, p. 398.* Lvon, 1561.

(3) Andréas a Cnicc, Bibliolli. Jiat., p. 38 el 39.

(i) A. Paré, (Eavra complèUs, édil. de Malgaignc. Paris, 1840, I. Il, p. 788.

(5) Vernhes, !lf<ynograpkie sur te dioptre ou spéculum; thèse de Paris, 1818. Voyez aussi Gaujul el SpilimanD, Arsenal de la chirurgie contemporaine. Paris, 1873, t. )[, par Spillmann ; — Valleix, Guide du médecin praticien. 5* édit. Paris, 1866, l. V, p, 97, addition de Larcher; — Fleetwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, trad. par Wieland DubriBaj. Paris, 1874; — Gallard, tefont cliniques sur les Bialadies des femmes. Paris, 1873.

33(5 (EXPLORATIOiN DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMUE.

lion irritante des topiques. Ce fut un véritable trait de lumière pour le médecin de THôtel-Dieu, qui s'aperçut bien vite qu'il lui suffisait d'élargii- sa canule pour éclairer et voir les organes.

Le spéculum était définitivement inventé et classé comme instrument médical.

Il faut distinguer quatre espèces de spéculums.

Les spéculums pleins ou tubulaires, à valves, en bec de canne, univalves.

Les spéculums pleins se divisent en coniques et en cylindriques.

Parmi les spéculums pleins coniques :

Celui de Récamier était simplement un cône tronqué en étain. Cet instrument, trop long et difficile à manier,

Fig. 176. — Spéculum de Récamier modifié par Dupuytren.

fut raccourci par Dupuytren qui lui fit en outre adapter un manche (fig. 176).

Madame Boivin a modifié à son tour le spéculum de Dupuytren en y adaptant le mandrin dont Mêlier avait eu la première idée (fig. 177).

Ces deux spéculums représentent des troncs de cônes creux on étnin poli. Ils ne diffèrent que par leur longueur. L'extrémité extérieure ou base de cône a 0",022 de diamètre, rextrémité intérieure a 0"',016, C'est Mê-

Sl'ECULUMS UrErtL 337

lier (1) qui imagina le premier de remplir la cavité du cône par un mandrin de bois adapté à la forme et au

Fig. 177. — Spéculum de Dupuyli'en modifié par madame Boivin.

calibre de l'instrumunt, conique à l'extrémité interne. Cette modification rond l'introduction plus facile et plus sûre. Elle est aujourd'hui adoptée pour tous lés spéculums pleins ou à valves.

Les spéculums cylindriques ont un diamètre égal dans toute leur longueur; le premier a été imaginé par Fumer; d'autres successivemeat par F. Churchill, Fergusson, Richard et Protheroe Smith.

Les deux premiers sont en étain. Fumer employait au

Fij. tIS. — Spéculum tie FI. Churchill.

lieu de mandrin, un coussin à air; c'était une vessie introduite dans le tube et gonflée par insufflation qui

(1) MAIier, Coiuldéralions pratiquts snr let maladies de la mafrict. (Méih. de VAatd. de méd., t. U. 1833.)

a. JEANNEI.. Diaipasiic. Ï3

■m EXPLORATION DES ORGANES CËNITAVK DK LA FEMME.

faisait hernie à l'orifice interne. Une fois l'instrument en place, il vidait et retirait le coussin à air.

Churchill (fig. 178) n'employait pas de mandrin et se contentait de faire retourner en dedans les bords de l'instrument pour éviter de blesser les parties.

Le môme auteur conseille pour l'examen des parois du vagin « un tube métallique (fig. 179) d'un diamètre . suffisant pour distendre convenablement le vagin; à l'extrémité interne, il est fermé et arrondi et porte une t'enôtre latérale sur presque toute sa longueur. On l'introduit sans beaucoup de dïificulté et, en le faisant tourner, on passe successivement en revue toute la surface du vagin (1). » Cet instrument peut servir au diagnostic des

Vig. ITU. — Spéculum de Floclwaod Churchill.

fi; tules vaginales, il ne vaut pas le spéculum univalve de Marion Sins dont nous parlerons plus loin.

Fig. 180. — Spéculum de Fergusson.

Le spéculum de Fei^usson est un cylindre en verre taillé en bec de flûte à son orifice interne, en entonnoir à l'orifice opposé (fig. 180). La surface extérieure est recouverte d'une enveloppe métallique. La coupe en

(1) Fleclwood Churcliill, loco cHato, p. 37.

SPÉCULUMS UTERL 339

bec de flûte de rextrémité utérine, indiquée déjà par Récamier, est des plus heureuses; elle permet de cueillir le col utérin pour le mettre dans Taxe de l'instrument. Le spéculum dé Fergusson a le grand défaut d'être très-fragile.

Le spéculum de Richard ne diffère de celui de Fergusson qu'en ce qu'il est en maillechort. L'instrument de Protheroe Smith permet à la fois l'examen par la vue et le toucher, il est formé de deux cylindres engaînés. L'extérieur est en métal et muni d'une fenêtre; l'intérieur est en verre. On retire le cylindre intérieur et l'on explore avec le doigt passé dans la fenêtre du cylindre extérieur.

Le bois, l'ivoire, l'argent, la porcelaine, le cristal ou le verre ont été employés pour construire des spéculums.

Les dimensions des spéculums pleins doivent être mesurées sur celles du vagin où ils doivent être introduits ; il faut donc toujours en avoir une série de calibres différents. C'est pour obvier à cet inconvénient que Récamier imagina le spéculum bivalve à dimensions variables.

Les spéculums à valves se divisent ainsi :

Spéculum brisé bivalve de Récamier,

— bivalve de madame Boivin,

— de Lisfranc,

— de Wéiss,

— à trois valves et à développement plein

de Charrière, Spéculum quadrivalve de Ségalas,

— de Jobert (de Lamballe),

— bivalve de Ricord,

— — — modifié par Charrière.

— de Leroy d'Étiolles.

Le spéculum brisé de Récamier n'était autre que le spéculum plein conique de cet auteur coupé longitudinalement de manière à former deux valves :

Les deux demi-cylindres étaient ensellés et pouvaient

340 EXPLORATION DES ORCASES GËMTAl'X DE LA FEHUE.

être articulés à l'une ou l'autre de leurs extrémités. On introduisait l'extrémité articulée et on écartait les deux demi-cylindres au niveau de la vulve. C'était donc la

vulve qu'on dilatait et non les culs-de sac vaginaux; c'est le contraire qu damait fallu faire (fig. 181 et 182) (i)- Le spéculum de madame Botvin (fig 1 83) est formé des deux demi cylmdres unis par leurs extrémités externes et qui, par le jeu d une clef, d une roue dentée el d'une

(1) Les lignes poncliifcs rcprésentsnl les valves écarlées au niveau de lu vulve, l'extrémité utérine lestc invariable. En a sont deux bouloDs qui «'engagent dans des coulisses situées sur la valve opposée pour articuler l'une va l'autre des extrémiléa de l'instrument; les coulisses bb se voient mieux sur la flfure 183.

SPÉCULUMS UTERI. 3il

crémaillère, s'écartent l'un de l'autre en conservant toujours la forme cylindrique. La dilatation portait donc à la fois sur la vulve et sur le vagin ; il y avait progrès, mais

Fig. 1S3. — Spéculum de madame Boivîn.

cet instrument consacrait encore l'erreur physiologique de la possibilité de la dilatation indéfinie de la vulve.

Le »péculum de Lisfranc ne diffère du précédent que par le mécanisme qui produit l'écartement des valves.

Le spéculum de Weiss (de Londres) est muni d'un manchon de caoutchouc. Le but de cette addition est d'éviter le contact rude du métal avec les parois vaginales; l'usage n'en a pas consacré l'utilité. Un instrument métallique bien graissé ne cause pas de douleur lorsqu'il est appliqué convenablement et sans précipitation.

Le spéculum à trois valves de Charrière (fig. 184) se compose de deux valves latérales et d'une supérieure. L'instrument fermé, pour l'introduction, paraît n'avoir que deux valves; lorsqu'on l'ouvre par le rapprochement des deux manches dont il est muni, les deux valves latérales s'écartent par leurs bords supérieurs et la valve supérieure comble l'espace vide qui se produit entre elles. Cette dernière peut être enlevée : il reste alors une gouttière et la paroi vaginale est à découvert dans une partie de son étendue. Le spéculum 5

ment de Ségalas (fig. 185) ne diffère du précédent que |)ar le nombre des valves. Ces instruments étaient plus

Spéculum â Ii'ois valves et à développement plein de Cbarrièn

l'aciles à manier : leur mécanisme était plus commode, ils constituaient d'excellents spéculums pleins cylindri-

Fig. 185. — Spéïuluin quadrivalve de Séptias.

ques; mais, comme spéculums à valves, ils avaient^ toujours le défaut de mesurer la dilatation de l'orifice interne sur celle de l'orifice externe ou de la vulve ; leur nettoyage était en outre fort difficile.

Guillon en 1831 avait imaginé un spéculum à sept valves !

SPÉCULUMS 11TERI.

Quant au redresseur de Moulin qui peut s'adapter ï n'importe quel spéculum, c'est une valve dont l'extré-

A, npûculiiin de Charritrv ouvprl. — cl la vis D ; — FB. redresseur ou Il vis do nppel F.

Redresseur utérin et utéroscope do Moulin.

iHli'iii du spiiculiim. — C, ri'flccleur |wrli^ par L

mité brisée E (fig. 186) peut-être plus ou moins relevée au moyen d'une vis de rappel F.

Le spéculum de Jobert de Lamhalle (fig. 187) est con-

Fîg. 187. — Spéculum de Joberl (de Limballe).

stitué par deux valves cylindriques incurvées à la manière d'une selle, longues de 0",22 et articulées au ni-

3ii EXPLORATION DES OnCANES GÉMTAUX DE LA FEMME.

veau de l'ensellure. En pressant s.ur rexirémiié externe, on écarte l'extrémité opposée et vice versa (1). Le spéculum de Jobert de Lamballe est le premier instrument à valves dont la construction soit inspirée par les données anatomiques et physiologiques. Tout en ouvrant l'anneau vulvaire, il dilate surtout les parois internes du vagin et les culs-de-sac.

liicord a ajouté deux poignées au spéculum de Jobert

de Lamballe (fig. 188, 189 et 190), et entre les mancbes une crémaillère qui règle l'écarlement; puis, modification

bien plus importante, comprenant enfin que la dilatation devaft uniquement porter sur les culs-de-sac vaginaux, il a placé l'articulation des valves au voisinage

(1) Joberl (iTe Lamliall-), Traité rie chirurgie plastique. Paris, I8i9.

SPÉCULUMS ITTEItl. 315

de l'orifice externe dont les dimensions ne varient dès lors que dans d'étroites limites. De plus, l'articulation unique des valves permet de laisser entre elles sur leur bord supérieur un intervalle par lequel peuvent passer le doigt ou les instruments. Afin de rendre l'instru-

ment plus portatif, les manches articulés (AA. fig. 190) peuvent se replier sous les valves.

Charrière a modifié le spéculum de- Ricord. Dans le but d'obtenir un plus grand développement, il a

Fig. 191. — Spéculum de Bicord inodjllé par Cliarrièrc.

ajouté deux valves latérales qui s'enlèvent à volonté (%. 191).

Le spéculum d'Horlel&up est construit sur le même modèle, mais les valves échancrées permettent de pratiquer plus facilement le toucher vaginal (fig. 192).

Leroy (FÉtiolles a articulé par une charnière transversale l'extrémité utérine de Tune des valves du

Fig. \9± — Spéculum de Hortcloup.

spéculum bivalve de Ricord; une tige à bouton qui vient aboutir près du manche, commande cette charnière et incline à volonté l'extrémité articulée de la valte dans le but de redresser le museau de tanche.

Les spéculums en bec de canne dont nous allons nous occuper remplacent avantageusement ces dispositions compliquées et incommodes.

Les spéculums en bec de canne sont au nombre de deux : celui de Tyler-Smith et celui de Cusco.

Ouvrir suffisamment l'anneau vulvaire, . dilater les culs-de-sac vaginaux autant que possible, et éclairer de la plus vive lumière le col de l'utérus, tel est le problème poursuivi et résolu par les * constructeurs de ces deux spéculums.

Imaginés et construits en même temps, le premier en Angleterre, le second en France, ces deux instruments ne diffèrent que par leur longueur; celui de Tyler-Smith est plus long que celui de Cusco.

L'un et l'autre sont bivalves; les valves réunies ont la forme d'un bec de canne, leurs bords arrondis et renversés en dedans sont disposés de manière à éviter tout pincement de la muqueuse (fig. 193 et 194). Chaque

SPÉCULUMS CTERI. 3i7

valve est commandée par un manche pouvant se replier sur l'appareil I un des minches est plein et porte une crémaillère articulée qui s engage dans un anneau et

¥\g. 193. — Sp culum en bec do canne de Cusco u de p oni. .

une fente dont est percé le mancht opposé Le rapprochement des manches déteimme un ecarlement plus ou moins considérable de l'extrémité utérine. Une vis

Fig. 191, — Le m«me vu de Hiee.

de pression jouant sur la crémaillère maintient les manches au degré de rapprochement voulu, ."et par conséquent l'écartemenl des valves. Le col utérin parfaitement éclairé se présente de lui-même; lesYparois vaginales déplissées et distendues peuvent être minutieusement examinées lorsqu'on retire doucement l'instru-

3tô EXPLOKATION DES ORGANES GÊNITAl^X DE LA FEMME.

ment, on relâche pour cela la vis de pression, la tonicité des parois vaginales tendant alors à fermer les valves, il est facile d'en régler Técartement par la pression de la main sur les manches.

L'instrument est d'un nettoyage facile; on peut, en dévissant les deux vis A de l'articulation, obtenir un spéculum univalve. Appliqué à la manière ordinaire le spéculum de Cusco se maintient de lui-même en place, laissant libres les deux mains pour les cautérisations, les pansements, les opérations; il suffit pour cela de serrer autant que possible la vis de pression.

Le spéculum bivalve pour vierges, modèle CoUin,

NI nos

Fig. 1U5. — Spéculum bivalve pour vierges.

est une modification du Cusco : le volume en est réduit, la valve inférieure constitue seule l'orifice externe, Farticulalion de la valve supérieure est repoussée à deux centimètres de cet orifice de telle sorte que l'orifice vulvaire, et par conséquent l'hymen ne supportent aucune dilatation par l'ouverture de l'instrument (fig. 195).

Fig. 193. — spéculum de Marion Sims.

Nous ne citerons qu'un spéciihm univalve, celui de Marion Sims.

SPECULUMS UTËRI. 349

C'est une valve en gouttière A (fig. 196) de diamètre plus ou moins lai^e terminée en cul-de-sac à l'une de ses extrémités et munie à l'autre d'un manche. Deux spéculums de dimensions différentes sont ordinairement fixés chacun aux extrémités d'un même manche. Ce spéculum est surtout destiné à mettreà découvert les fistules vésicovaginales (i). Collin construit -pour le même butunspé-

Fig. 197. — Vah-e argenlée avec t'eus écarleurs latéraux.

culum univalve muni de deux écarteurs latéraux (fig. -197). Charrière préparait aussi des valves de diverses gran-

Fig. 198. — Spéculum de Harion Sims modifié par Charrière.

deurs qui peuvent se placer successivement sur une pièce

(1| Follin, Examen de quelques nouveaux procéda opéraloirei pour la gtièrism des fistule» véiico-vagimles. [Arcliivea générales de médecine, 5° série. Paris, 18W, t. XV.)

3nO EXPLORATION DKS ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

médiane A (fig. 198); les valves sont maintenues pai^ des vis de pression.

Bozeniatva, enfin imaginé un spéculum à trois valves qui partage avec celui de Cusco le grand avantage de pouvoir se tenir de lui-même en place, mais qui permet mieux que lui les pansements et les opérations. Cet instrument, présenté à la Société de médecine de Paris, par Gallard en 1870, est décrit dans le numéro 141, du 2 février 1871, de la Gazette des hôpitaux. Nous ne ferons que le mentionner, car c'est surtout un instrument destiné à la thérapeutique chirurgicale.

Citons encore pour mémoire le spéculum à quatre branches de Scanzoni (fig. 199) et les divers spéculums gril-

Fig. 199. — spéculum à quatre l)ranclie8 de Scanzoni.

lagés destinés à l'exploration du vagin (fig. 200 et 201). Ces instruments ont le grand défaut de dilater sans éclairer.

Tels sont les divers modèles de spéculums qui ont été proposés et employés pour l'exploration.

En résumé, les conditions exigibles pour un bon spéculum étant de dilater et d'éclairer suffisamment les parties à explorer, d'être facile à manier et à nettoyer, de ne point provoquer de douleur, le spéculum plein cylindrique de Fergusson peut être employé; le meilleur pour les explorations rapides et complètes est celui de Cusco ou de Tyler-Smith; quant au spéculum uni valve de Ma-

SPËCULDHS CTERI.

lion Sims, il ne saurait être remplacé pour les cas spéciaux auxquels il est destiné. La forme des spéculums pleins coniques est anatomiquement illogique, pourtant

Fig. 300. — Spéculums grillagés.

A.BiBftclieiiiriirieui le «pëeuluiD. — jiianchv rcplid. —

quelques praticiens les conservent à cause de la facilité de leur application, mais ils ont l'inconvénient grave de

Fig. 301. — Spéculum grillagi-.

ne pas toujours permettre de voir le col utérin. Ils ne sauraient cependant être remplacés pour certains pansements, pour l'application des sangsues sur le col, pour

les cautérisations au fer rouge. Les spéculums à valves sont toujours plus ou moins défectueux. Les uns impriment aux parties une dilatation forcée contraire aux données analomiques et physiologiques; les autres sont difficiles à manier ou à nettoyer, ils causent quelquefois de la douleur, ils dilatent irrégulièrement et n'éclairent que fort incomplètement les organes. Les spéculums de Cusco ou de Tyler-Smith et celui de Marion Sims sont incomparablement les meilleurs.

Gallard préfère cependant à tous les autres le spéculum de Ricord; il n'exclut pas toutefois celui de Cusco, mais il lui reproche de ne pas respecter la situation qu'affecte le col au fond du vagin. Nous ne pouvons adopter cette préférence. A notre avis, les spéculums cylindriques sont les seuls qui respectent cette situation et le spéculum de Ricord partage, avec celui de Cusco, le défaut de déplacer l'utérus en distendant les culs-desac; il a de plus Tinconvénient de moins bien éclairer les parties. D'ailleurs, ce n'est pas par le spéculum, mais par le toucher que l'on acquiert des données exactes sur la topographie vaginale ; le spéculum fait voir les lésions, le toucher les sent et les mesure, seul il permet d'apprécier les rapports des organes entre eux. En résumé, simple de construction, dilatant, éclairant et faisant voir parfaitement les organes, d'une application très-facile, ne provoquant jamais de douleur, permettant les pansements, le spéculum de Cusco nous paraît sans égal.

Mode (T application du spéculum. — Le lit qu'il convient de préférer; la femme et la position qu'elle doit prendre, l'éclairage, le médecin lui-même, l'instrument, nous occuperont successivement, nous décrirons ensuite l'examen lui-même.

l*" Le lit. — Le lit sur lequel doit être couchée la patiente pour l'examen au spéculum varie suivant trois conditions : l'examen est pratiqué à l'hôpital ou au dis-

SPÉCULUMS UTERI.

Fig. ^02. — Fauteuil-lit pour les visites sanitaires.

D, dossier ; il est renversé en arrière sur un angle do 50*». — S, siège ; la profondeur du siégo est de 0^,35; le devant est un peu relcvd, de sorte que la surface s'incline doC'^iOS d'avant en arrière. — PF, plate-forme; la profondeur do la plate-forme est do O^.ôO. — B, paroi pleine, à droite do la personne assise. Elle ofTre une encoche vers le milieu de »a courbure pour servir d'appui au pied droit des femmes de petite taille. — P, petite pédale recourbée de 0",03 en avant ; elle sert de point d'appui au pied droit des femmes de taille moyenne. Elle est à 0",05; en arrière de la pédale F. — P', autre pédale bordant la plate-forme et recourbée en avant de 0™,03; elle sert de point d'appui au pied droit des femmes de grande taille. — P", grande pédale; elle offre, vers le sommet et sur sa face postérieure, une entaille pour recevoir le talon ou le bout du pied gauche, selon la taille de la femme assise. Son sommet s'élève à 1<",05 du sol, au niveau du siège ; ce sommet est à la distance de 0",68 de l'angle gauche du siège.

H. JEANNEL. Diagnostic. 23

pensaire, dans le cabinet de consultation du médecin, on enfin à domicile.

A l'hôpital ou au dispensaire, le lit à spéculum est en général une machine compliquée disposée trop souvent de la façon la plus incommode. La forme d'un bon lit à spéculum doit permettre de donner à la patiente la position reconnue la meilleure par les praticiens. Or, cette position, nous le verrons plus loin, est celleci : bassin élevé, tronc et épaules horizontales et même plus basses que le bassin. C'est dire assez que nous proscrivons comme illogiques, et ne permettant qu'un mauvais éclairage, tous 1^ lits construits sur le modèle du fauteuil-lit du docteur Denis (fig. 202) qui,, comme on le voit, est muni en D d'un dossier incliné à angle obtus sur le siège. Une table carrée de 1°,50 de côté, solide et suffisamment haute, recouverte d'un matelas vêtu lui-môme d'une toile cirée et d'un drap, et pourvue sur l'un de ses bords de deux semelles saillantes destinées à recevoir les pieds de la femme, constitue le meilleur des lits à spéculum pour les hôpitaux et les dispensaires.

Les fauteuils-lits à spéculum construits pour les cabinets de consultation sont en général construits sur ce modèle. C'est en général un fauteuil ordinaire : par un mouvement de bascule qui fait en même temps saillir deux semelles ou deux supports, le dossier plat se transforme en une table horizontale et matelassée.

A domicile le lit de la malade sera toujours facilement transformé en lit à spéculum ; il suffit de le placer en regard d'une fenêtre et de consolider le bord des matelas au moyen de draps plies, d'un traversin ou d'un tabouret.

2'' Iji femme et la position qiCelle doit prendre — L'état de vacuité du rectum et de la vessie sera dabord reconnu. Quant à la position à donner, Cour-

SPÉCULUMS UTERI. 355

ty (1) donne les préceptes suivants : a: La malade étant debout sur le bord du lit ou devant une lable qui se trouve à peu près a la hauteur du siège, tm l'engage à se coucher à la renverse pefadant qu'on relève les membres inférieurs et qu'on la prie de les laisser fléchir doucement sur le ventre et de les y retenir en plaçant ses mains sous les jarrets. On peut mettre un oreiller sous la tête, il est préférable de la laisser pencher en arrière, ainsi que les épaules, pour amener le col dans l'axe du spéculum ou faire coïncider la direction de cet instrument avec celle de la lumière. Autant qu'on le peut, les lubérosités ischiatiques doivent dépasser le bord du meuble sur lequel la femme est couchée ou du moins l'affleurer. L'expérience m'a prouvé que cette position, dans laquelle la femme peut être entièrement couverte par ses vêtements, est généralement préférée par les malades, comme plus décente que la position ordinaire, les pieds posés sur deux chaises suffisamment éloignées l'une de l'autre; en outre, elle se prête seule à l'introduction du spéculum chez les vierges et elle permet de distraire plus aisément la malade qui doit subir cette petite opération, car son attention est tout absorbée par la nécessité de soutenir ses jambes avec ses mains. »

Si la table ou le Ut sont trop élevés, la patiente y monte au moyen d'une chaise. Oh la fait alors coucher sur le bord du lit, de telle façon que les jambes soient complètement en dehors et on lui donne la position décrite par Courty qui est en effet extrêmement commode pour l'examen à domicile* Si cependant l'examen est pratiqué sur un lit à spéculurii spécial, les pieds seront placés sur les semelles disposées à cet effet; Le médecin peut d'ailleurs s'asseoir devant la patiente et lui faire appuyer les pieds sur chacun de ses genoux ou sur deux chaises, ou ce qui

(l) Courty, Traité pratique des maladies de Vutérus et de ses annexes. Paris, i872.

DM bXI'LOMATION DES OnGASES CÉSITAIX DE LA FEMJIE.

vaut beaucoup mieux, les configr h deux aides. En Amérique ou en Angleterre on donne souvent à la femme une position toute diiïérenle qui peul avoir son utilité pour la recherche des fistules vaginales : la femme est placée soit sur les genoux et les coudes, le dos en l'ai)-, et pour ainsi dire à quatre pattes; soit sur le côté gauche, les cuisses fléchies à angle droit sur le bassin, la droite un peu plus que la gauche, les genoux légèrement écartés par l'interposition d'un coussin. Le bras gauche est rejeté en arrière du dos, la poitrine inclinée en avant et le sternum mis presque en contact avec le lit; ni la tête ni l'épaule droite ne doivent être élevées. Cette position est préférée par les Anglais comme ménageant mieux la pudeur des femmes!

3° L'éclairage. — L'éclairage devra être aussi lai^e et aussi aliondant que possible: la lumière solaire sera

- KéHecleur de Bonnaronl.

d'ailleurs toujours préférée à la lumière artificielle. A l'hôpital, la sîdle d'opération est eu général suffisamment éclairée; mais dans le cabinet du médecin et surtout à domicile les conditions d'un bon éclairage naturel font

SPÉCULUMS UTERI. 357

souvent défaut, et l'on est souvent obligé de recourir à la lumière artificielle. Dans ce cas, une bougie pourvue d'un réflecteur (fig. 203), qui pourra être une cuiller en argent ou mieux encore le réflecteur employé par Bon-, iiafont (1) pour éclairer le conduit auditif (fig. 204) rendront d'excellents services.

4° Le médecin. — Le médecin dispose d'abord de façon à les avoir à portée de sa main, des pinceaux, ou des tampons de charpie, une pince à pansement, de l'eau tiède, une seringue, le spéculum. Après avoir donné une bonne position à la malade, il s'applique à la rassurer sur l'innocuité de la petite opération qu'elle va subir; il pratique le toucher vaginal et se rend compte ainsi de la direction du col et de l'état de vacuité du rectum; en retirant le doigt il exprime le canal de lurèthre d'arrière en avant pour reconnaître s'il produit quelque écoulement purulent. Puis il saisit le spéculum et l'introduit.

^"^ Linstnimenl. — Éviter la douleur, aller à la rencontre du col utérin, tel est le but à atteindre.

On évite la douleur en procédant à l'introduction avec douceur et en faisant usage d'un bon instrument soigneusement enduit d'un corps gras. Il faut encore avoir soin de chauffer convenablement le spéculum dans Feau tiède avant de l'introduire, pour éviter les contractions de l'anneau vulvaire, les spasmes dû vagin et même quelquefois les coliques assez douloureuses que pourrait produire le froid du métal. Cette précaution est surtout indispensable en hiver.

Pour aller sûrement à la rencontre du col, il ne suffit pas de se remémorer sa situation normale, il faut la reconnaître par le toucher, ainsi que nous l'avons recommandé plus haut.

6° Uexamen. — Toutes ces dispositions étant prises,

(I) Bonnafont, Traité pratique des mala lies de V oreille, 2* édUion. ParU, 1872.

reste à pratiquer l'examen. Le médecin écartant les grandes et petites lèvres avec deux doigts de la main gauche, examine les parties, saisit le spéculum entre le pouce et les trois premiers doigts de la main droite, présente l'extrémité utérine à la vulve, la pose à plat sur la fourchette. Appuyant alors l'instrument sur cette région de manière à la déprimer, il l'introduit de bas en haut et d'avant en arrière en appuyant toujours vers le périnée. L'instrument doit pour ainsi dire basculer sur la fourchette à mesure qu'il avance.

S'il fait usage d'un spéculum plein, le médecin n'a plus alors qu'à chercher à mettre le col dans l'axe de l'instrument, ce qui lui sera le plus souvent facile, s'il a, au préalable, déterminé par le toucher la position de cet organe.

D'ailleurs, dès que l'extrémité du spéculum a pénétré dans le vagin, on enlève l'embout ou le mandrin; on constate alors au fond de l'instrument une sorte de rosace formée par une ligne transversale limitée par deux lèvres qui sont les parois antérieure et postérieure du vagin. A mesure que l'instrument progresse, ces deux lèvres s'écartent pour donner enfin jour au col de la matrice. Si on a soin de maintenir cette rosace dans l'axe du spéculum, on arrivera sûrement sur l'organe que l'on cherche.

Quant aux spéculums à valves, on ne doit les dilater que lorsque l'instrument est introduit complètement.

La dilatation des valves suffit à découvrir le col; il faut cependant avoir soin d'opérer cette dilatation avec la plus extrême douceur et avant d'avoir atteint les culsde sac vaginaux, on évite ainsi de heurter le col.

Cusco veut que l'on introduise son spéculum en dirigeant d'abord le bord, formé par la réunion des extrémités utérines des deux valves fermées, dans le plan antéro-postérieur et le ramenant pendant l'introduction dans le plan transversal, mais la pratique démontre que cela n'est même pas nécessaire.

SPÉCULUMS UTERf. 3^9

Les manches doivent être dirigés en haut et logés dans le pli génito- crural; l'instrument pénètre ainsi à une plus grande profondeur.

On a reproché au spéculum de Cusco d'être trop court dans certains cas. Notre expérience personnelle nous permet d'affirmer que ces cas sont pour le moins de bien rares exceptions où, au lieu d'accuser l'instrument, il serait plus juste de s'en prendre à l'opérateur.

Pour introduire le spéculum de Marion Sims sur une femme couchée selon la méthode anglaise, le manuel opératoire est un peu différent. Un aide relève la fesse droite; le spéculum est placé sur l'index de la main droite, étendu de telle sorte que l'extrémité utérine soit légèrement coiffée par la pulpe du doigt. On écarte avec soin les deux lèvres, on appuie le dos de l'index sur la fourchette; on introduit à la fois le doigt et l'instrument en appuyant toujours sur le périnée ; on retire le doigt lorsqu'on est sûr que le spéculum a dépassé le col de la matrice. Marion Sims, qui emploie son spéculum dans tous les cas, affirme que si la malade respire librement, le vagin se distendra immédiatement sous l'influence de la pression atmosphérique et laissera voir le col, les culsde-sac et la paroi antérieure du vagin.

L'introduction des autres spéculums sur une femme en même position n'offre rien de particulier.

Quand il s'agit de l'examen d'une vierge, examen qu'il ne faut pratiquer que dans le cas de nécessité absolue, le spéculum de Cusco et surtout le modèle construit exprès par Collin est seul possible; quant à la position à donner, celle de Courty ou celle des Anglais peuvent être employées.

L'application du spéculum de Fei^usson offre certaines particularités. La pointe du bec de flûte de l'extrémité utérine doit être maintenue sur la face postérieure du vagin et appliquée sur la fourchette. Comme cet ins-

trament n'a pas d embout, il risquerait, si on le maniait comme un spéculum plein ordinaire, d'accrocher et de blesser par son bord tranchant, les parties sensibles de la vulve : on évitera ce danger en présentant l'instrument de bas en hwt et d'arrière en avant : après avoir écarté les lèvres, on saisit l'instrument en le tenant presque verticalement, l'extrémité utérine dirigée en haut; puis on appuie le bec de flûte sur la fourchette; ramenant alors l'extrémité externe de bas en haut et d'arrière en avant, on opère un mouvement de bascule en pressant fortement sur le périnée; l'instrument est pour ainsi dire avalé par le vagin. On peut encore offrir le spéculum de Fergusson suivant la manière ordinaire, appuyer d'abord le bec de flûte sur la fourchette, puis par un mouvement de rotation en pas de vis le porter en avant, introduisant ainsi doucement le reste de Touverlure; et ramener ensuite l'instrument dans sa position normale.

La lèvre antérieure est la première portion du col que l'on découvre à l'état normal ; si la lèvre postérieure se montrait la première, c'est qu'il y aurait déviation.

Quant aux points sur lesquels doit porter l'examen, ils sont trop nombreux et trop variés pour que nous songions à les relater ici : l'état anatomique du col de la matrice, de ses lèvres, de son orifice, sa couleur, sa vascularisation, son volume, sa forme sont autant de points dont l'étude fournit les renseignements les plus précieux.