CHAPITRE II

L'inspection et la palpation, Fauscullation, la percussion, la mensuration, la spirométrie, la pneumographie, la ponction explorative sont les procédés d'exploration applicables au diagnostic des maladies des organes respiratoires. Nous les examinerons successivement.

§ I". — DE l'inspection ET DE LA PALPATION.

L'Inspection et la Palpation nous arrêteront peu; les signes qu'elles fournissent ne sont jamais pathognomoniques.

L'Inspection reconnaît les déformations thoraciques, dont on tient souvent trop peu de compte dans le diagnostic de la tuberculose; elle donne une idée du rhythme de la respiration, de la régularité des mouvements respiratoires, de leur symétrie. Elle met en éveil sur les antécédents en faisant reconnaître les cicatrices de vésicatoires, de ventouses, de cautères, etc.

La Palpation contrôle les données de l'inspection sur le rhythme, la régularité, l'ampleur des mouvements respiratoires. Elle constate la diminution ou l'absence des vibrations communiquées par la voix à la paroi thoracique, signe des plus précieux sur lequel l'attention a été appelée tout particulièrement par Monneret (4).

(1) Monaeret, Compendium de Médecifie pratique.

§ II. — DE l'auscultation.

Hv nfiOtré/cùv to oZç àxovaTv? npôç toc nIeitpoL,,, D, si appliquant

roreille,. VOUS écoutez contre la poitrine... avait dit Hippocrate (tome VII des Œuvres, traduction Littré, chapitre des Maladies) et ce n'est que vingt-deux siècles après que ce conseil fut suivi; Laênnec sut mettre en culture ce sol dont le génie du père de la médecine avait deviné la fertilité. Double, avant Laënnec, avait pratiqué l'auscultation, mais n'avait pas su l'ériger en méthode. Voici ses propres paroles : « Pour bien apprécier le bruit que les malades font en respirant et pour le saisir très-clairement, même lorsqu'il semblerait d'abord ne pas exister, il faut approcher exactement l'une des oreilles contre la paroi thoracique et en parcourir ainsi tous les points et toutes les faces. Non-seulement on distingue fort bien ainsi la nature et l'intensité du bruit qui a lieu; mais on en fixe assez précisément le siège. J'ai retiré de grands avantages de ce mode d'exploration de la respiration, qui m'est propre, et auquel j'ai été naturellement conduit par le même mode d'exploration appliqué aux battements du cœur, dont je fais aussi chaque jour de très-utiles applications cliniques (1). »

On voit que Double semble ignorer le conseil d'Hippocrate que nous citons plus haut.

U Auscultation consiste à appliquer l'oreille contre la poitrine ou toute autre région du corps dans le but de percevoir des bruits physiologiques ou morbides.

Il y a deux variétés d'auscultation : \ AiisQultation immédiate (méthode d*Hippocrate) qui se pratique en appliquant directement ou après la simple interposition d'un

(1) Double, Séméiologie générale, 1817, t. lï, p. 31. — E. Gintrac, Cours théorique et pratique de pathologie interne et de thérapie médicale, 1. 1, p. 399. Paris, 1853.

linge roreilje sur la région à explorer; et \ Auscultalion médiate (méthode de Laënnec,) où Ton fait usage d'un instrument acoustique interposé entre le corps du sujet et l'oreille du médecin. Aujourd'hui l'auscultation immédiate, que Laennec condamne absolument, est généralement préférée pour les maladies pulmonaires, et l'auscultation médiate réservée pour les maladies du cœur, la grossesse, etc.

Barth et Roger s'expriment ainsi sur ce sujet : a: En résumé, l'auscultation médiate n'est pas meilleure que l'immédiate, et réciproquement : elles doivent être employées tour à tour par le médecin qui cherche à établir un diagnostic le plus juste et le plus complet, afin de prescrire le traitement le plus rationnel et le plus efficace. Le choix à faire entre l'une et l'autre variera : 4° selon les personnes: le stéthoscope est inapplicable chez les enfants qu'il effraie ; il est préférable chez la femme; chez l'homme, son usage est indifférent; 2° selon les lieux : en arrière de la poitrine, l'oreille s'accole mieux aux parois ; en avant il y a presque parité. Sur les régions déprimées, le stéthoscope s'applique à peu près exclusivement; il est seul employé pour l'auscultation de quelques organes, tels que le larynx, la trachée, les vaisseaux du cou, l'aorte abdominale, etc. ; 3° selon la nature des bruits : pour la perception de certains phénomènes sonores, le cylindre l'emporte sur l'oreille, et vice versa : l'un convient davantage dans les altérations circonscrites, l'apoplexie ou les cavernes pulmonaires; l'autre, dans les maladies dont le siège est plus étendu, telles que la bronchite ou la pleurésie (4). »

De r Auscultation immédiate. — Des volumes entiers ont été écrits sur ce sujet. Nous nous bornerons à résumer en quelques mots les préceptes les plus importants.

La région à explorer devra être mise à nu ou recou-

(1) Barth et Roger, Traité pratique d'auscultation et précis de percussion. Paris, 1870.

verte d'un linge. On enjoindra au sujet de respirer à pleins poumons, mais non de souffler. On lui recommandera d'éviter de produire aucun bruit avec la bouche en respirant. On appliquera l'oreille sur la poitrine après avoir effacé les plis du linge qui la recouvre ; on évitera de laisser reposer la tête sur le malade comme sur un oreiller; on exercera pourtant une pression suffisante pour que l'oreille fasse pour ainsi dire corps avec la paroi sur laquelle elle est appliquée et en suive tous les mouvements ; sans cette précaution la paroi thoracique frotte contre l'oreille et produit des bruits trompeurs. Les muscles de la région que l'on explore doivent être dans le relâchement. Le médecin devra être commodément placé à droite ou à gauche et changer de côté selon les besoins de son examen.

De VAmcultation médiate. — Du Stéthoscope. — Le stéthoscope est l'instrument de l'auscultation médiate. Laênnec en est l'inventeur. Broussais, plus théoricien que praticien, ne trouvait même de remarquable, dans les œuvres de Laënnec, que l'invention de cet instrument, a M. Laênnec, dit-il, est un homme minutieux; mais, rarement, ces travailleurs utiles ont des vues larges et profondes, des idées-mères propres à faire faire de grands pas à la théorie... C'est un manœuvre qui recueille et apprête des matériaux, mais ce n'est pas un architecte... M. le docteur Laênnec est l'inventeur d'un cylindre creux destiné à perfectionner, par le moyen de l'auscultation de la poitrine, le diagnostic des maladies de cette cavité viscérale... C'est un auteur difficile à lire. »

Le nombre des stéthoscopes proposés depuis le cylindre Laênnec, aujourd'hui relégué dans les vitrines des collections, est considérable ; nous ne décrirons que les principaux. Qu'on nous permette seulement quelques observations préliminaires.

Lorsqu'une théorie scientifique est solidement assise

sur des expériences et des faits authentiques, elle veut être obéie. Tel n'a pas été cependant l'avis des nombreux auteurs qui se sont ingéniés à perfectionner le stéthoscope, et qui semblent vraiment s'être ligués contre le despotisme des lois de l'acoustique. II3 ont condamné et abandonné ajuste titre le modèle de Laênnec, et choisi celui de Piorry, pour l'imiter et y corriger des défauts imaginaires et insignifiants. Ce modèle est-il un bon ou un mauvais instrument? Est-il disposé de façon à recueillir tous les sons et non de façon à les affaiblir? L'acoustique a ses lois ; y obéit-il? Ce sont autant de questions dont on semble s'être peu inquiété. Est-il quelqu'une de ces lois que transgresse le stéthoscope de Piorry? De forme conique, à base appliquée sur la région productrice du son, cet instrument rappelle le porte-voix. Or, il est démontré que, lorsqu'on parle dans un porte-voix par l'embouchure, il y a renforcement des sons; que lorsqu'on parle par le pavillon, il y a encore renforcement des sons, mais moindre et seulement pour une oreille appliquée exactement à l'orifice de sortie, c est-à-dire à l'embouchure; pour une oreille placée à 4 centimètre ou même un demi- centimètre de cette embouchure, les sons se trouvent affaiblis (4).

Mais, si le stéthoscope de Piorry est comparable au porte- voix par son pavillon, il s'en éloigne absolument par son tube. Les ondes sonores sont bien dans cet instrument renforcées au point où le pavillon conique se continue avec le tube cylindrique, mais elles ne le sont plus, elles sont même atïaibUes au delà, et par conséquent à l'endroit où s'applique l'oreille. Pour nous, nous ne qualifierons de véritables perfectionnements du modèle de Piorry, que ceux qui porteront sur ce grave défaut.

Le D' Prat, dans une note scientifique intitulée : Du

(1) Voyez, pour la théorie du porte-voix, le Traité élémentaire de physique médicale de Wundt, traduit par le D' Monoyer. Paris, 1871, p. 210.

principe qui doit servir de base à la construction du stéthoscope (4), semble marcher vers le but et sort au moins des sentiers battus. On va voir qu'il se place à un autre point de vue que nous. Il envisage en effet le stéthoscope comme un véritable résonnateur et non comme un portevoix.

Cet auteur divise les stéthoscopes en deux catégories : les pleins et les creux.

1"* Les pleins, de beaucoup les meilleurs à son avis, faits en bois légers à fibres parallèles, conduisent rapidement le son jusqu'à l'oreille et le font entendre tel qu'il est, mais d'autant mieux qu'il s'étale sur une plaque de bois de même essence.

2** Les creux représentent un cylindre à parois ligneuses très- épaisses relativement au diamètre de la colonne d'air qu'ils emprisonnent, en sorte que le son est conduit à travers deux substances, une solide et une gazeuse, très-inégalement conductrices. Cet écart considérable amène la confusion sonore. De là la préférence des cliniciens pour l'auscultation directe et immédiate.

Il ne faut pas chercher seulement à conduire le son, mais à le renforcer, à en rendre toutes les nuances plus distinctes et mieux perceptibles à l'oreille. Le stéthoscope doit faire entendre les sons comme le microscope fait voir tous les détails des objets les plus petits. Pour cet effet, il doit être construit comme un double résonnateur parfaitement d'accord avec les bruits de l'inspiration et ceux de l'expiration, c'est-à-dire comme un instrument qui soit pour ces bruits ce qu'est la boîte du violon pour le son des cordes qu'elle renforce, ou comme la boîte à résonnance qu'on met au-dessous d'un diapason.

L'inspiration et l'expiration suffisamment prolongées doûnent deux notes distinctes. Il faut nécessairement en

(1) Voy. UnUm médicale, 1869, p. 955, t. VU..

tenir compte dans la construction des stéthoscopes. Cet auteur pense que, dans Tétat actuel de la science, c'est sur le modèle d'un résonnateur à coulisse d'Helmholtz, pouvant s'allonger et se raccourcir à volonté, qu'on trouvera l'instrument type.

L'instrument que voudrait le D' Prat ne serait alors autre que le cornet analyseur de Daguin, qui à lui seul remplace une série de résonnateurs à son fixe. Ce cornet a la forme d'un porte-voix et se compose de trois tubes rentrant l'un dans l'autre; à l'aide de cette disposition on peut faire varier à volonté, dans certaines limites, le volume de la colonne gazeuse résonnante et accorder ainsi l'instrument pour différentes notes. Cet instrument trèsingénieux, il est vrai, serait-il pratique? Évidemment non. Le D' Prat a sans doute appliqué l'oreille sur la poitrine d'un tuberculeux à la troisième période, ou d un sujet atteint de n'importe quelle lésion cardiaque ; comment n'est-il pas convaincu dès lors de la multiplicité des sons ou des notes qui peuvent se produire à la fois dans la poitrine? Le résonnateur ne peut être accordé que pour une note à la fois. Veut-il donc infliger au praticien le minutieux travail d'accorder son instrument pour tous les sons qu'il ausculte, et de chercher à quelle note ils correspondent? L'auscultation médiate serait, croyonsnous, bien vite abandonnée à ce prix. Certes il faut un instrument scientifique, mais avant tout pratique.

Les stéthoscopes pleins ont-ils oui ou non une supériorité sur les stéthoscopes creux? L'expérience démontre qu'un stéthoscope plein transmet le son dans toute son intégrité. Quant aux stéthoscopes creux, ils ont des parois qui conduisent intégralement le son, et de plus une cavité dans laquelle se passent des phénomènes de résoniiance et des phénomènes de réflexion dont le résultat est le renforcement du son. Un fait expérimental connu de tout le monde met, il nous semble, hors de doute l'infériorité

des instruments pleins sur les creux. Le tube acoustique ne saurait être remplacé par une baguette acoustique ni même, comme on vient de l'essayer, par un cordon acous-tique (1).

Nous passerons en revue les principaux modèles proposés depuis l'instrument qui a fait la gloire de Laënnec.

l** Le premier stéthoscope dont se servit Laënnec était « un cylindre ou rouleau de papier de 16 lignes (O'^fiSG) de diamètre et d'un pied (O^'jSSS) de longueur, formé de trois cahiers de papier battu et fortement serré, maintenu par du papier collé et aplani à la lime aux deux extrémités. Quelque serré que soit un semblable rouleau, il reste toujours au centre un conduit de 3 à 4 lignes (O'^jOOe ou 0'",009) de diamètre, dû à ce que les cahiers qui le composent ne peuvent se rouler complètement sur euxmêmes (2). 7>

Puis se persuadant que les corps les moins denses communiquent le mieux les battements du cœur et les bruits respiratoires, il fit faire un cylindre de baudruche tubulé qu'il remplissait d'air au moyen d'un robinet et dont le conduit central était soutenu par un tube de carton.

Reconnaissant bientôt l'infériorité et les graves défauts d'un semblable appareil, Laënnec fit construire le stéthoscope auquel il s'est définitivement arrêté : a: Cylindre de bois de 46 lignes (0'",036) de diamètre, long d'un pied (0"',325), percé dans son centre d'un tube de 3 lignes (0°',006 de diamètre et brisé au milieu à l'aide d'un tenon garni de fil, qui est arrondi à son extrémité et long d'un pouce et demi (0"", 046). Les deux pièces dont il se compose sont évasées à leur extrémité à un pouce et demi (0"',046) de profondeur, de manière que Tune puisse recevoir le tenon et l'autre un obturateur de même forme. Le cylindre ainsi disposé est l'instrument

(1) Voyez Défense sodàley n© du !«' août 1876.

(2) Laëanec, Traité de Vauscultation médiate.

qui convient pour l'exploration de la respiration et du râle. On le convertit en un simple lube à parois épaisses pour l'exploration de la voix et des battements du cœur, en introduisant dans l'entonnoir ou pavillon de la pièce inférieure l'embout ou obturateur, qui se fixe à l'aide d'un petit tube de cuivre qui le traverse et qui entre dans la tubulure du cylindre jusqu'à une certaine profondeur (i). »

Manuel opératoire du stéthoscope de Laënnec..— On saisit l'instrument par sa partie inférieure, celle qui avoisine l'embout en le tenant comme une plume à écrire, on l'applique alors par cette extrémité sur la région que l'on veut explorer, on presse assez pour que par tous les points de sa section inférieure il repose sur la partie à examiner. On applique l'oreille sur l'autre extrémité, puis on cesse de le soutenir avec la main et on écoute.

2** Stéthoscope de Piorry^ V modification de celui de Laénnec (2). — Piorry, pensant avec raison que le volume et le poids incommodes du stéthoscope de Laënnec s'opposaient à la vulgarisation de l'auscultation médiate, le modifia de la manière suivante : il l'a raccourci, il a diminué le diamètre du cylindre tout en lui conservant l'étendue de son extrémité évasée ; il a substitué à Tobturateur métallique un petit cône en bois logé tout entier dans l'évasement et contenu au moyen d'un opercule à vis ; enfin une plaque se visse à l'autre extrémité de l'instrument, par un orifice dont est percé son centre; c'est la plaque auriculaire.

3"* Stéthoscope plessimètre de Piorry. —L'auteur dér crit un second perfectionnement de son invention : « J'ai fait confectionner un tube de cuivre ou de maillechort de Ô",01 de diamètre et de Û",10 à 0"^,12 de long, présentant un pas de vis à chacune de ses extrémités et pou-

(1) Laënnec, toco cit.

(2) Pion'y, Procédé opératoire de la percussion, 1833 et 1835, p. 21 et il.

u. JEANNEL. Diagnostic. 3

Zl PROCÉDÉ.S DEXPL0RATI05 DES ORGANES RESPIEATOIRCS.

vant être allongé par un corps de rechange. Tne de ses extrérailés se visse sur un plessimètre aussi ea métal, dont la forme est ovalaire et qui présente sur une de ses faces un rebord circulaire. Un opercule fait aussi en métal se fixe sur l'autre extrémité de Tinstrument et sert à appliquer Foreille. Le plessimètre, au moyen du pas de vis dont il est perforé, peut être fixé sui^ le tube, tantôt par sa face plate, et dans ce cas il forme, quand il est placé sur la peau, une cavité qui remplace celle de forme conique ordinaire, et tantôt par sa lace concave, et dans cette position il remplit exactement Tusage du stéthoscope garni de son embout. >

On voit qu'à cette époque Fauteur ne se rendait pas encore un compte bien exact de Futilité de la forme conique du pavillon du stéthoscope, puisqu'il s'imaginait pouvoir remplacer ce pavillon conique par son plessimètre vissé au tube de Finstrument du côté de sa face plane.

Il employait cet instrument pour Fauscultation et la percussion combinées, le plessimètre étant vissé de manière à présenter sa face plane au thorax du malade. Nous verrons que cette méthode abandonnée par lui a été reprise en Amérique par Cammann et eu France par Guéneau de Mussv.

4" Plestéthoscope. — Cet instrument, imaginé encore par Piorr}', n'est en somme que son premier modèle, modifié et perfectionné.

C'est un tube en bois terminé d'un côté par un pavillon conique. Sur le bord de ce pavillon, est fixé un pas de vis en ivoire. La plaque auriculaire en ivoire, adaptée à Fautre extrémité du tube par le moyen d'un pas de vis lorsque Fon fait usage de Finstrument, peut aussi être vissée sur le bord du pavillon ; elle présente un rebord à Fextérieur duquel est encore pratiqué un pas de vis destiné à recevoir le re-

bord d'un placoplesse circulaire en ivoire. L'instrument

n'a pas de tube de rallonge, mais il est muni d'un embout

conique en bois.

5° Stéthoscope de Landouzy. — Dans le but de faire

entendre le même bruit à plusieurs personnes à la fois,

Landouzy employait un cylindre en

fer blanc, long de O^jlS, présentant

plusieurs articulations mobiles, qui

permettaient de le fléchir à volonté

dans difl'érents sens suivant la position

du malade ou des médecins, et offrant

dix appendices flexibles, en sorte que

la base du cylindre étant appliquée

contre l'organe à, explorer, chacun

pût, au moyen de ces appendices conducteurs, percevoir facilement les

sons. Cet instrument, qui ne peut

guère convenir que pour une démonstration clinique de l'auscultation,

avait été abandonné par son auteur

lui-même.

6° Stéthoscope classique ou de

Piorry. — C'est un cylindre de bois

creux (fig. 14), de O^jOl oudeO^jOlô

de diamètre, long de 0",15, s'évasant

à l'une de ses extrémités en un pa-

villon cohiqne, dont le diamètre est ^^ a ^^ y de 0'°,03, et terminé à l'autre extrémité par une plaque ronde de dia- ^'^ deliorrî.""*'*^ mètre variable, en ivoire ou en bois, qui est la plaque auriculaire. A indique un plessimètrQ qui était autrefois adapté à l'instrument,

7° Il existe encore un stéthoscope construit sur le modèle du précédent, dont la plaque auriculaire, de même diamètre que le pavillon, est mobile et munie d'un petit

36 PROCÉDÉS D'EXPLOnATION DES ORGANES RESPIRATOIRES.

tube de bois qui s'engage à frottement dans le tube. Cette disposition permet d'introduire dans l'oreille l'extrémité auriculaire du stéthoscope : on n'a pour cela qu'à enlever la plaque. Elle permet encore de pratiquer l'auscultation, en appliquant sur la région l'extrémité auriculaire du stéthoscope, et posant l'oreille sur la plaque adaptée au pavillon. L'instrument fait, dans ce cas, l'office d'un véritable porte-voix.

8° Les Stéthoscopes de Biundij de Palerme, et de Pitta de Madère, sont des modifications de celui de Piorry. Leurs auteurs ont cherché un instrument qui pût s'appliquer plus commodément que celui de Piorry sur les espaces intercostaux. A cet effet, ils ont donné au pavillon une forme elliptique. Ces deux instruments, qui ne diffèrent vraiment que par le nom de leur auteur, atteignent le but qu'ils poursuivent; ils ne sont pas employés. L'inconvénient qu'ils corrigent est en effet de peu d'importance.

9° Le Stéthoscope de Gestin est un stéthoscope ordinaire, dont la plaque est à fond double et constitue une caisse de renforcement. Nous avons démontré que l'idée d'un résonnateur, qui semble bonne à priori^ est au fond très-mauvaise, par cette seule raison, qu'un résonnateur n'est accordé que pour une seule note, et que les bruits d'auscultation répondent à des notes multiples.

W Le Stéthoscope de Vigier{^\g. 15) est flexible, il se compose d'un pavillon AB et d'une plaque auriculaire d'ébène C, réunis par un tube en caoutchouc de O'^fiO de long. Barth et Roger ont diminué la longueur du tube qui était une cause d'affaiblissement du son. Cet instrument se rapproche beaucoup du stéthoscope américain dont nous parlerons plus loin.

W Le Stéthoscope de Cammann est composé d'un pavillon surmonté d'une boule creuse, à laquelle s'adaptent, par un ajutage en caoutchouc, deux tubes méldl-

liques recourbés l'un vers l'autre, et terminés par un bâtonnet d'ivoire, destiné à pénétrer dans le conduit auditif externe. Instrument compliqué où les sons sont affaiblis en raison des différences de densité des corps

Fig. 15. — stéthoscope de Yigier.

A. Pavillon. — B. Orifice do ce pavillon. — C. Plaque auriculaire.

conducteurs. De plus, l'opérateur est obligé de maintenir l'instrument avec ses doigts, de là des bruits étrangers inévitables qui masquent le bruit thoracique.

12"* Stéthoscope de Scelles de Mondesert. — Scelles de Mondesert a modifié le stéthoscope ordinaire, de manière à l'approprier à l'exploration de la face postérieure du tronc d'un malade couché sur le dos, en lui donnant un tube flexible en baudruche, intérieurement soutenu par une spirale en fil de fer.

13° Stéthoscope de Giraud (1). — L'auteur, dans le but de rendre l'instrument plus portatif, substitue à la plaque auriculaire un tube flexible en caoutchouc. Suivant lui, l'instrument ainsi transformé est susceptible d'applications nouvelles.

44° Nous citerons encore le Stéthoscope en liège A'AuziaS'Turenne, le stéthoscope en deux pièces de caoutchouc durci pouvant se visser Tune dans l'autre,

(1) Comptes rendus de VAcadémie des sciences^ 1853.

rA P!lOi.c:D£> DEX?*J>RAr!«i5 DES •>RGA>'ES RE^PfRATOlRES.

le Sc/'r/ffS4:nt)0* à «ioiibie tute ea caoutchouc Je Gouin^ pour raiis^uitaLioa iliiêrintieile, mérite à peine une mentioQ.

î ►n trouve a»)niaiês dda> les cat;iIoirues les stéthoscopes de Louis. Je T:"oas><fau. de Gendrin, de Fauvel, vie DepaiiL de Pa;t:t. coQstpiits d'après les indications de leurs auteurs sur le nicnlrle Piorry et qui ne dilTerent entre eux que par le^ dimecsioas ou par la nature du bois dont ils sont faits.

15* E'i ln^ph,^*)e TA^'-i^^'^. — Le D' Alison recommande dans quel|nes cas d'interposer entre le stéthoscope et la poitrine un petit sac de caoutchouc plein d'eau i^y7/v)^*///)/v'v \Vk Nous ne comprenons pas trop Tutilité d'une j\u*eille disposition.

\& Vn stéthoscope entièrement coni|ue, dont l'extrémité la plus étroite s'introduirait dans le conduit aurlitif, formerait un porte-voix renversé dont Tenibouchure serait dans roreilîe elle-même, et donnerait sans doute de bons résultats.

Il existe un stéthoscope qui se rapproche de celte disposition, c'est le modèle ordinaire dont la portion cylindrique prolongée au delà de la plaque auriculaire, forme une saillie de près de 0"01 qui slntix)duit dans le conduit auditif; si l'auteur de cet instrument avait supprimé la portion cylindrique, le perfectionnement eût été réel; mais ce n'est pas le sommet du cône portevoix lui-même qu il introduit dans l'oreille, c'est l'extrémité d'un tube de bois fixé à ce sommet et gi^nde est kl différence,

iT Tube acoustique ou stéthoscope américain. — Le «stéthoscope américain est un simple tube acoustique en caoutchouc, qui porte à l'une de ses extrémités un p^îlit cône creux en corne ou en ivoire, qui s'applique

(\) Mfd, Timen, July 1819.

sur la région à explorer et à l'autre un petit bâtonnet; de corne ou d'ivoire qui s'introduit dans le conduit auditif externe. (Fig. 16.)

Le stéthoscope américain adopté par Constantin Paul

Fig. 16. — stéthoscope américain.

est très-portatif en raison de sa flexibilité et de son petit volume. Il permet au médecin d'ausculter commodément sans faire prendre au malade une position fatigante. C'est un bon instrument de recherche pour le praticien, qui peut ainsi parcourir centimètre à centimètre la région précordiale en limitant nettement l'origine des bruits; c'est un bon instrument d'enseignement clinique, car, sans déranger l'instrument, le professeur peut faire entendre aux élèves, dans des conditions identiques, les bruits qu'il a perçus lui-même. Ce stéthoscope permet également d'ausculter sans les effrayer les tout jeunes enfants dans leur berceau, au sein de leur nourrice, etc. Il a pourtant un défaut : le frottement des doigts avec lesquels on est obligé de le maintenir, produit des bruits étrangers qui peuvent altérer ou masquer les bruits pectoraux.

On trouve du reste chez les fabricants un stéthoscope qui se rapproche beaucoup du tube acoustique, mais qui n'a pas l'avantge de la flexibilité. Le pavillon, très-aplati et très-petit, n'est destiné qu'à donner de l'aplomb. Au pavillon succède un tube droit terminé par une pU^que

auriculaire. Les modèles de ce genre actuellement en

vente sont trop Il en est de métalliques qui n'ont pas ce défaut, mais qui ont celui de se

iS" Slélkoscope de pocke de Matlei (1). — Maltei cherchant à rendre le stéthoscope portatif, a proposé en 1866 à l'Académie de médecine l'instrument dont voici la description :

C'est un stéthoscope de forme ordinaire E F G D (fig. 17), modèle Piorry, mais en caoutchouc intérieurement soutenu par un squelette métallique, comprenant une plaque auriculaire E F et un cercle G D placé au bord du pavillon, rehés entre eux par une tige centrale, dont chaque exirémilé s'articule par le moyen d'une charnière au centre d'un diamèti'e qui traverse d'un côté le cercle du pavillon, r. puque auriculaire. —CD. Corde de l'autre le trou de la

du pavillon. — E, F, C, D. Inslrument , ■ i ■

ouvert.-A,B. Inalru ment fermé, — plaqUC aunCUlairC.

' '""''"'"■ Selon que, par le jeu

des charnières, on met le plan de la plaque et le plan

(1) Bttllelin de l'Académie de médecine, 6 mars 186G, et UtiUm médicale, 18G6.

Fig. 17. — stéthoscope de Hattei.

AUSCULTATION. il

du cercle dans une position parallèle ou perpendiculaire à la tige centrale, en position A B ou en position E F C D, l'instrument est fermé et prêta mettre en poche, ou ouvert et disposé pour l'auscultation. On peut au moyen de goupilles fixer les plaques dans la situation voulue.

On peut encore, dit ,, ^^ ,

Mattei, rendre l'instrument plus sensible, en enveloppant complètement te squelette métallique d'une gaine ou chemise en caoutchouc bouchant les ouvertures du pavillon et de la plaque.

Un robinet / placé sur cette chemise permet alors de gonfler plus ou moins Tinstrument.

Nous n'admettons qu'avec réserve refficacité de celte dernière disposition.

Du reste le stéthoscope de poche de Mattel n'est pas entré dans la pratique.

iQ" Stéthoscope de Kœnig (1). — En 1864, Kœnig a imaginé un stéthoscope dont la construction répond aux exigences de l'acoustique. Il est fondé sur une tout autre théorie que celle du porte-voix (%18).

C'est un petit tambour cylindrique en métal a garni d'une monture b i; une membrane de caoutchouc Irès-

— c robinet d'intumaLian. e lube acoustique. — s emboul aiiricu laire de ce lube. — 'I membranei di lamboiir gonflées.

(i) Wundt, Physique médicale, traduite par Monojar. Paris, 1873, p. 213. Iddilion de Monoyer.

mince bouche chacune des bases / /. Une ouverture placée dans la paroi du tambour et munie d'un robinet c, permet de gonfler et de distendre par insufflation les deux membranes // du tambour. L'une de ces membranes est coiffée d'une calotte sphérique en métal o^ percée de une à cinq ouvertures auxquelles sont fixés des tubes acoustiques e s.

L'appareil étant gonflé, la membrane élastique restée libre, appliquée sur le corps sonore, se modèle sur lui. Les vibrations se communiquent à celte membrane, le tambour les renforce, la calotte sphérique en métal les reçoit et les tubes acoustiques les transmettent.

Cet instrument ne mérite pas l'oubli dans lequel il est tombé.

20° Association du thermomètre au stéthoscope. — Valiez, en 1858, proposait l'association du thermomètre au stéthoscope, il y joignait aussi un ruban métrique? le tout, thermomètre et ruban, était contenu dans le tube creux du stéthoscope plessimètre de Piorry, et constituait un appareil très-portatif, peu fragile et commode au dire de Piorry lui-même, mais qui n'a pourtant pas été adopté.

Règles à suivre pour V emploi du stéthoscope. — Elles sont simples, nous ne parlons évidemment ici que du stéthoscope généralement adopté ou de ses dérivés; il suffit d'appliquer d'aplomb le pavillon de l'instrument sur la région à explorer, de poser doucement l'oreille sur la plaque auriculaire, de retirer la main qui soutenait le tube et de prendre soin de maintenir constamment toute la circonférence du pavillon en contact avec la surface cutanée. Il est aussi de toute nécessité de ne pas laisser peser la tête de tout son poids sur la plaque auriculaire comme sur un coussin. S'il est quelquefois nécessaire d'exercer une pression, elle doit toujours être douce et modérée.

Conclusion. — De tous les stéthoscopes que nous ve-

nons de passer en revue, il n'en est donc qu'un, celui de Kœnig, qui réponde entièrement aux exigences des lois de l'acoustique. Presque tous sont bons au service d'une oreille exercée qui peut du reste fort bien se passer de leur intermédiaire ; le stéthoscope de Kœnig, le tube acoustique et le stéthoscope classique de Piorry sont cependant, les deux premiers surtout, préférables à tous les autres.

L'étudiant qui débute s'empresse généralement de faire emplette d'un stéthoscope, espérant acheter en même temps l'art de l'auscultation. On ne doit, croyons-nous, . dans l'état actuel de la science, faire usage du stéthoscope que lorsque l'on a déjà l'oreille exercée à l'auscultation immédiate. Les instruments de l'auscultation médiate soutien effet défectueux et, loin de faciliter l'étude, ils la compliquent et la gênent. En résumé l'usage du stéthoscope n'est réellement indispensable que pour ausculter les vaisseaux du cou et pour délimiter et localiser exactement les bruits pathologiques du cœur. Ajoutons que l'auscultation médiate permet de ménager la pudeur des jeunes femmes ou des jeunes filles et qu'elle dispense le médecin d'appliquer directement son oreille sur des sujets malpropres et pouilleux.

§ m. — DE LA PERCUSSION.

Théorie de la percussion. — La percussion des parois thoraciques produit des phénomènes de résonnance. De même qu'un tambour résonne sous le choc de la baguette qui le frappe, la poitrine résonne sous le choc du doigt ou du marteau qui la percute. De môme qu'un tambour donne des sons différents suivant l'état (épaisseur, densité, sécheresse) de la peau qui le recouvre, la nature de la caisse et sa capacité, la poitrine résonne différemment selon l'état physique de ses parties constituantes.

Le choc à l'air libre d'un corps résistant produit

un son sourd généralement peu appréciable, mais la percussion d'un tambour produit un son éclatant résultant des vibrations des parois de la caisse renforcées par Fair enfermé.

En somme les données physiques sur lesquelles repose la percussion sont les suivantes : à tel état physique des parois d'une caisse répond tel son, et de la nature du son, on conclut à l'état physique des parois de la caisse.

Ces principes étant posés, le but à atteindre est d'obtenir un son de percussion correspondant à l'état physique des parois de la caisse que l'on explore, et qu'aucune cause étrangère ne vienne altérer. Deux procédés sont en présence : la percussion immédiate et la percussion médiate.

Le premier de ces procédés est évidemment mauvais, un corps mou tel que la paroi thoracique entre difficilement en vibration de même que la peau relâchée d'un tambour. L'interposition d'un corps solide et rigide est nécessaire, de même qu'il est nécessaire que la peau d'un tambour soit tendue.

En décembre 1760, paraissait une brochure intitulée : « Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité ^ par AvENBRUGGER, médecin ordinaire de la nation espagnole^ dans l'hôpital impérial^ à Vienne^ en Autriche. » Cette publication resta à peu près ignorée pendant dix ans; en 1770, Rozière de la Chassagne, médecin de la Faculté de Montpellier, la traduisit, mais il la noya dans un mauvais livre intitulé : Manuel des pulmoniques. Trente-huit ans après, Corvisart (1) remit au jour, traduisit de nouveau et enrichit de notes la brochure d'Avenbrugger. Il eut pourtant le tort de méconnaître les avantages de la percussion localisée qu'indiquait

(1) Avenbrugger. Nouvelle édition, etc., traduite et commentée par Corvisart,

Avenbrugger. Ce dernier percutait au moyen des cinq doigts réunis et rapprochés en cône, tandis que Corvisarl frappait la poitrine de sa main étendue à la manière d'une palette. Quoi qu'il en soit, la percussion fut dès lors classée parmi les procédés de diagnostic les plus précieux. Piorrj^ (1) en devint, quelques années plus tard, le propagateur enthousiaste et la perfectionna.

Avenbrugger pratiquait la percussion immédiate, c'està-dire sans interposition d'un corps entre la paroi percutée et le marteau percuteur. Piorry introduisit d'abord le placoplesse, puis le plessimètre, inaugurant ainsi la percussion médiate, et il a si bien cultivé cette branche de la diagnose, se l'est tellement assimilée, et lui a fait porter tant de fruits, qu'aux yeux de bien des médecins, il a détrôné l'initiateur Avenbrugger.

Piorry se servit d'abord d'un morceau de linge, qui produisait par le grattage de Tongle un bruit différent suivant les organes qu'il recouvrait; bientôt après une pièce de monnaie sur laquelle il frappait avec le doigt lui parut préférable. Les résultats obtenus étaient satisfaisants ou tout au moins encourageants, mais l'application exacte de la pièce de monnaie sur la paroi thoracique était difficile. Alors il imagina la percussion sur le doigt, mais il y renonça bientôt et eut recours à une palette en sapin d'environ O^'jOOl d'épaisseur sur 0", 04 à 0™,05 de long et de large, supportée par une tige recourbée faisant corps avec elle; il reconnut bientôt la fragilité, le maniement difficile, et la trop faible densité de cet instrument.

Récamier employait en même temps, à l'Hôtel-Dieu, une palette de sapin plus large et plus épaisse, munie d'un manche droit parallèle à sa surface, instrument solide mais peu portatif et difficile à maintenir immobile.

(1) Piorry, De la percussion médiate et des signes obtenus par ce moyen. Paris, 1828. — Traité de plessimétrisme et d'organographisme. Paris, 1866.

Sur Favis de Laënnec, Piorry essaya alors une petite boîte creuse; l'insuccès fut complet. Cette boîte creuse jouait en effet le rôle d'un second tambour, superposé au tambour pectoral, qui vibrait pour son compte en renforçant surtout ses propres vibrations. Dès lors l'instrument produisait par lui-même un bruit qui, se mêlant au bruit thoracique, l'altérait et le dénaturait.

Le plomb, le cuivre, le bois, la corne, l'ivoire furent expérimentés successivement; l'ivoire fut jugé préférable : dureté, sonorité, pas de résonnance métallique, telles sont les qualités qui le recommandent. C'est alors que Piorry proposa son premier plestéthoscope qui n'était qu'un stéthoscope de Laënnec, sur lequel était vissé une rondelle d'ivoire servant de placoplesse (lisez plaque à percuter).

Ensuite il proposa un placoplesse séparé, qui fut d'abord un disque d'ivoire sans rebord mais retroussé suivant deux arcs de cercle égaux aux extrémités d'un même diamètre; puis une plaque elliptique offrant deux oreilles aux extrémités de son grand diamètre. Le placoplesse fut enfin transformé en plessirnètre par la graduation d'un de ses bords rendu rectiligne.

Plusieurs autres instruments ont été successivement proposés, nous allons les passer rapidement en revue.

V Placoplesse de. Thelmier (1). — Le placoplesse de Thelmier supprime le contact des doigts avec la paroi thoracique. 11 est porté par un manche articulé. L'articulation permet de placer l'instrument très-commodément; c'est là une supériorité sur les placoplesses à manche de Piorry et de Récamier, mais c'est aussi une complication.

(1) Piorry, loco cit.

PERCUSSION. i;

2° Plessimètre d^Auzim Tureune. — C'est une plaque d'ivoire légèrement concave sur une face et convexe sur l'autre, dans le sens de la longueur; elle est mince, lisse et arrondie sur les bords. La forme particulière de cet instrument en rend facile l'adaptation aux espaces intercostaux.

3° Plessimètre de Germe {(TArras) (i). — Piorrj' avait fait construire un plessimètre offrant à O^OIS du bord rectiligne, une rainure longitudinale de 0" 001 de laideur, destinée à laisser passer la pointe d'un crayon.

Modifiant cette disposition, Germe trace une rainure

Fig. 19. — Plessimèlro do Germe (d'Arras).

A. Plaque sur laquelle on percuta. — B. B. Rainures.

BB àO°',015 de chacun des bords {fig. 19); entre les deux rainures s'élève perpendiculairement une lame de û'°,015 de hauteur surmontée d'une facette plane A sur laquelle on doit percuter.

Le plessimètre en T renversé, X, de Carcassonne et Brissaud se rapproche de ce dernier.

4° Plessigrapke de Piorry (2). — L'auteuf le décrit ainsi : « J'ai fait creuser, par une profonde rainure, le bord du plessimètre qui porte les degrés métriques, et,

(i) Germe, BuUetin dt V Académie d« médtcine, 1865, t. XXX. p. 645; Piorry, loco cit.

(3) Piorry, loeo cit.

dans l'intérieur de cette rainure, j'ai fait introduire de la pâte de crayon bleu dans une moitié et de la pâte de crayon rouge dans l'autre moitié. Or, après avoir exactement délimité, à l'aide du plessimètre, la limite d'un organe, il suffit de relever la plaque d'ivoire sur la rainure pour tracer une ligne qui est la fidèle reproduction de la configuration organique que l'on a reconnue. Charrière, sur mon invitation, a encore placé près du bord du plessimètre ordinaire et au voisinage d'une de ses auricules, un petit crayon qui, ne dépassant pas la face inférieure de la plaque d'ivoire, peut moyennant un pas de vis être facilement mis en contact avec la peau et y indiquer ainsi

le point sur lequel la limitation a été faite. » L'auteur reconnaît lui-même le peu d'avantage de ces modifications. Le simple crayon dermographique de Faber vaut incontestablement mieux. (Voy. plus loin.)

5° Plessigraphe de Peter. — Peter (1) a cherché à réunir le crayon dermographique à un plessimètre d'une forme allongée. Cet instrument (fig. 20) n'est autre qu'un porte-crayon en ébène, semblable à ceux que l'on fait en argent pour les portefeuilles, où, grâce à une coulisse, le crayon sort ou rentre à volonté; il est ^^^- 1^- r ^^'f'^" long deO",10 à 0Mi2, son diamètre est

graphe de Peter. ^ ' ' '

de près de O^'jOl ; l'extrémité thoracique est celle qui laisse sortir le crayon, l'autre est en forme de cachet. Il porte suivant sa longueur une échelle graduée en centimètres; le crayon est le dermographique de Faber. (Voy. plus loin.)

Pour percuter, on place l'instrument verticalement et

(1) Trousseau, Clinique médicale de VHôtel-Dieu, t. III. Paris, 1855; 5^ édition, 1877, t. III; Bulletin de V Académie de médecine. Paris, 1865; — Piorry, loco cit.

Ton Irappe sur l'extrémité renflée; à la moindre nuance de sonorité, sans mouvoir l'instrument, on pousse le bouton moteur du crayon, qui fait saillie et marque une trace.

Piorry juge que c'est là un instrument assez difficile à bien fixer verticalement et à maintenir immobile, et, de plus, douloureux, parce qu'il appuie, à la manière d'une pointe, sur une surface très-limitée. Ces reproches sont exagérés, et nous estimons pour nous que le plessigraphe dô Peter, peut-être délicat à manier, donne des résultats excellents.

6° Placorganomètre de Souligoux. — Ce n'est qu'une modification du plessimètre de Piorry.

« La table inférieure de l'instrument ne subit aucun changement; la table supérieure au contraire est inclinée de manière à ce que la surface de percussion, tout en conservant au bord rectiligne l'épaisseur qu'elle a dans le plessimètre de Piorry, présente à son bord circulaire une épaisseur de 0°',005. L'instrument étant donné, voici la manière dont on procède : après avoir trouvé, au moyen des lignes plessimétriques, les sensations d'ensemble et après être arrivé à peu près aux points où se produisent les changements de son, je fais exécuter à l'instrument un mouvement de rotation en vertu duquel le bord rectiligne restant appliqué sur la paroi du corps, le bord opposé, c'est-à-dire le bord circulaire modifié, ainsi que je l'ai expliqué plus haut, se redresse et vient servir de surface de percussion ; dans cette nouvelle position je fais avancer graduellement l'instrument jusqu'à ce que le changement de son se produise et comme la surface de contact est à peine de O'^jOO^, j'arrive avec une précision remarquable sur la limite cherchée (1). i>

Cet instrument est sans contredit très-ingénieux;

(1) Souligoux, Du diagnostic médical et chirurgical [ar les moyens physiques. Paris, 1868.

M. JEANNEL. Diagnostic. 4

M PROCÉDÉS D'EXPLORATION DES OllGANES RESPIRATOIRES.

fournit-il des résultais plessimétriques d'une exactitude malhémalique? Nous osons en douter, et nous ne lui en ferons même pas un reproche. Nous nous expliquerons plus tard sur ce sujet.

7" L'instrument connu sous le nom de Plessimèlre italien est un coin d'ivoire, de 0°',05 de hauteur, étalé en éventail à l'nne de ses extrémités qui est en même temps aplatie et arrondie, et porte une graduation. L'autre extrémité sur laquelle on percute, présente à cet effet une surface plane.

Mentionnons encore : le Plessimèlre en liège de Paye et de Cottereau; le Plessimètre à oreille articulée de Piorry, les oreilles sont aux extrémités du petit dia-

Fig. 21. — PlessimËlre \ oreillea irficulées de L. Hailliot.

mètre, elles sont métalliques; le Plessimètre à oreilles articulées de L. Mailliot, les oreilles AB sont aux extrémités du grand diamètre (fig. 21) ; le Plessimètre h oreilles articulées de Gros, long de 0",060, large de 0°',015 (cette disposition d'oreilles articulées rend l'instrument plus portatif) ; un plessimètre dont la plaque assez large porte une sorte de damier dont les cases numérotées sont d'un centimètre carré, le but clinique de cette modification est de nettement préciser quels sont les points de l'instrument où l'on obtient des sensations différentes. Le Plessimètre imaginé par le D' américain Maciliwain et un médecin russe, dont le nom nous est inconnu, porte en dehors de la base des auricules et sur le même plan que la plaque, une saillie d'à peu près O^jOlS, destinée à empêcher les doigts qui

PERCUSSION. 5i

tiennent les auricules d'appuyer sur la peau du sujet; le Plessimètre en cuir bouilli ou en caoutchouc durci; le Plessimètre en métal garni de peau : chacun de ces instruments a un avantage en réalité insignifiant. Enfin, le Plessimètre à distance de Piorry repose sur le tégument par le sommet des auricules allongées et disposées pour cela. Cet instrument n'offre aucun avantage, il, était aisé de le prévoir en réfléchissant à la théorie de la percussion. Un plessimètre n'ayant d'autre utilité que de rendre la paroi thoracique rigide en un point quelconque, doit faire corps avec elle, toutes conditions que ne réalise nullement l'instrument en question; au reste Piorry l'a abandonné.

Percussion sur le doigt. — Nous nous sommes souvent servi comparativement du doigt et du plessimètre, nous avons reconnu que les sons fournis par ce dernier instrument sont plus nets, et permettent de mieux délimiter les organes ; mais, à vrai dire, nous ne pouvons comprendre le désespoir que témoigne Piorry en voyant se répandre la percussion sur le doigt, le « dactylo-plessisme 3), et quels que soient les défauts qu'on ait pu reprocher raisonnablement à ce procédé de percussion, le doigt est seul capable d'apprécier le degré d'élasticité de la paroi percutée, de plus c'est un instrument si portatif, si constamment identique à lui-même, d'une intelligence et d'une sensibilité tellement inconnues au meilleur des plessimètres, que toutes ces qualités rachètent largement l'inconvénient qui peut tenir à son épaisseur et à sa consistance.

Les règles auxquelles il faut obéir pour pratiquer la percussion sur le doigt sont fort simples : le doigt est exactement appliqué dans toute son étendue, et surtout au niveau du point où Ton percute; il est, autant que possible, placé dans un espace intercostal lorsqu'on explore la poitrine. H. Roger percute sur fongle de l'index et obtient ainsi une précision remarquable.

Marteaux PERCUTEURS (i). — La première idée des marteaux doit être attribuée aux bouviers suisses, qui percutent à Faide de simples marteaux ordinaires, le crâne de leurs bœufs pour y reconnaître les tumeurs hydatiques. Avenbrugger se servait de sa main garnie d'un gant. Puis on employa le marteau ordinaire qui tomba bientôt en désuétude. Laënnec prenait parfois son stéthoscope et en frappait le thorax. Apparut enfin la percussion médiate qui fut tout d'abord pratiquée avec le doigt.

Scelles de Mondésert, élève de Piorry, introduisit un bouchon de liège au bout du tube du stéthoscope de son maître et se servit de cet instrument comme de marteau.

Plessimètre de Jules Dervieu, — C'est un petit appareil consistant en un plessimètre d'ivoire sur lequel est fixée une tige. Celle-ci est surmontée d'une charnière sur laquelle joue un levier du premier genre. Un marteau se trouve à l'extrémité de l'un des bras du levier ; une surface polie et allongée termine l'autre, qui est maintenue élevée par un ressort. Il suffit de presser sur cette surface polie pour élever le marteau, qui en retombant frappe le plessimètre.

Plus tard Barry fit fabriquer un marteau à tige flexible.

Fig. 22. — Marteau de Barry et placoplesse.

C'était une mince baguetteM'ébène (fig. 22), que terminait une olive garnie de cuir et recouverte de baudruche. Il serait fastidieux d'énumérer les divers marteaux proposés depuis celui de Barry, les uns en métal, les autres

(1) Piorry, loco cit.

A,B (fig. 23) en bois, en os ou en ivoire, garnis d'épongé, de crin, d'étoupe, de caoutchouc, toujours excellents entre les mains de leurs auteurs, et réalisant à qui mieux mieux l'idéal toujours poursuivi de ne point produire de

Fig. 23. — Autres marteaux.

bruit spécial. Aucun ne vaut le doigt ou les doigts, si toutefois on prend la précaution d'en tenir les ongles très-courts, et cela pour deux raisons : si l'on se sert d'un plessimètre, cet instrument frappé par l'ongle produira un son étranger; en percutant sur le doigt, on se blessera soi-même si l'on a les ongles trop longs.

Lorsqu'on se passe de marteau, on emploie tantôt un seul doigt, tantôt deux, et même trois rapprochés et de niveau lorsqu'on veut pratiquer des chocs énergiques; les mouvements de la main qui frappe doivent se passer exclusivement dans le poignet; le choc doit être sec, c'est-à-dire que dès que le doigt percuteur a frappé l'instrument plessimélrique quel qu'il soit, il doit se relever et l'abandonner, sans cela il éteindrait lui-même une partie des vibrations qu'il aurait produites.

De l'auscultation et de la percussion combinées. — Caminann et A. Clark, médecins américains, cherchant à tirer de la percussion tout le parti possible, ont cru inaugurer une méthode dite d'auscultation et de percussion combinées, permettant l'analyse détaillée des différents sons engendrés par la percussion.

(1) Cammann and Clark, A new mode of ascertaining the dimensions ^form and condition of internai organs by percussion and auscultation (New-York, Joum. of med. and surg., juillet 1840). — Voyez aussi Union médicale y \S^.

« Lorsque nous obtenons un son par la percussion ordinaire sur le corps humain, mille parties peut-être se perdent pour une qui arrive à notre oreille, mais si nous pouvions recevoir les vibrations sonores au bout d'une tige solide, élastique, homogène, bien peu se perdraient par radiation et presque toutes seraient perçues par l'oreille. » L'innovation des deux médecins américains (qui du reste n'est qu'une résurrection d'une ancienne idée de Laënnec et de Piorry) (4), consiste donc dans la manière dont ils font arriver à l'oreille les sons produits. L'instrument dont ils font usage est un stéthoscope plein en bois de cèdre de 6 pouces (0"',162) de long et 40 k 42 lignes (0",023 à 0",027) de diamètre muni d'une plaque auriculaire offrant une saillie centrale pénétrant dans le conduit auditif L'extrémité qui s'applique sur le corps du sujet est réduite à une arête mousse.

Les auteurs de cette méthode vantent l'excellence de ses résultats ; ils prétendent qu'elle permet par exemple de différencier nettement la matité liquide de la matité solide. Barth et Roger croient la méthode susceptible de réaliser un progrès, mais ils jugent le manuel opératoire compliqué (2). D'après le D' Keene, elle est préférée dans les hôpitaux de New-York pour la cardiométrie principalement, et elle est toujours pratiquée par un observateur unique. Guéneau de Mussy (3) est arrivé par ce mode

(1) Laënnec avait eu Tidés de combiner l'auscultation à la percussion dans des cas d'ascite ou de pneumo-thorax. On peut, dit-il, estimer retendue de l'espace occupé par l'air en auscultant et en percutant dans différents points ; onj entend alors une résonnance semblable à celle d'un tonneau vide et mêlée par moments de tintements. » (T. I, p. 139.) Piorry indiquait pareillement dès 1827 {De la percussion médiate. Paris, 1827, p. 18, et Procédé opératoire de la per^ cussion, 1832, p. 26), l'emploi combiné de la percussion et de l'auscultation; Donné avait désigné la méthode sous le nom d^acouophonie, et Fournet, qui rapporte le fait dans ses Reclierches cliniques sur Vauscultation des organes respiratoires (Paris, 1839 p. 561), dit avoir essayé ce mode d'investigation sans avoir pu en faire aucune application utile.

(2) Barth et Roger, Traité pratique d'auscultationt 8» édit. Paris, 1874, p. 702..

(3) Union médicale, juillet 1876.