CHAPITRE UI

EXPLORATION DE l' APPAREIL GARDIO-VASCULAIRB,

Nous étudierons d'abord les procédés d'exploration du cœur, et en second lieu des v,aisseaux, c'est-à-dire du pouls.

§ P'. — Exploration du Cœur.

L'inspection^ la palpation^ la percussion^ tausculta^ tien et la cardiographie sont les procédés de diagnostic en usage pour les maladies du cœur. ' •". j . - •>

De t inspection. — L'inspection révèle les déforma^* tiens de la région, le siège et l'étendue» deis mouve-* ments imprimés à la paroi thoraciqué par le choc . précordial. Les signes qu'elle fournit sont contrôlés ' par la palpation et n'acquièrent de valeur que par la comparaison des deux côtés du thorax.

De la palpation précordiale. — Une main exercée, appliquée sur la. région précordiablevpetatfoumiFsup * l'état du cœur des indications préliminaires, elle peut • permettre même parfois de diagnostiquer, chez un malade atteint d'une maladie du cœur, si la lésion est aortique ou auriculo-ventriculaire ; elle sent? presque le souffle comme l'oreille l'entend.

Velpeau prétendait pouvoir apprécier par le toucher vaginal jusqu'à la couleur du col utérin; certains médecins ont poussé l'exagération tout aussi loin pour la palpation précordiale. Non, on ne peut pas par ce mode d'exploration, diagnostiquer toute

espèce de lésion valvulaire; c'est là une hardiesse dangereuse ; dangereuse il est vrai surtout pour Tamour-propre du médecin, que d'afficher une telle prétention. Nous avons vu, pour nous, un médecin distingué, consulté par un chirurgien qui se méfiait de son oreille, apposer sa main sur le cœur du malade, et annoncer magistralement un souffle au premier bruit et à la pointe ; mais il ne put vérifier ce symptôme par l'auscultation et se trouva compromis par là aux yeux du chirurgien et des assistants. La palpation met l'observateur en éveil, elle lui fait soupçonner ce que l'auscultation seule peut assurer définitivement.

Les règles générales de la palpation s'appliquent à la palpation de la région précordiale ; elles consistent à poser franchement et d'aplomb toute la main à plat, si l'on veut avoir une sensation d'ensemble, puis la pulpe des doigts réunis en palette sur la région correspondant à la base ou à la pointe du cœur, si Ton veut analyser plus complètement la sensation perçue.

Percussion et auscultation du cœur. — Ces deux procédés d'exploration n'ont pas d'instruments spéciaux.

La percussion du cœur doit être modérée à moins que cet organe ne soit profondément enfoncé derrière le poumon.

Les uns donnent le précepte de percuter des parties sonores vers les parties mates, d'autres recommandent une marche contraire. Pour obtenir les limites du (iQd\iv[carcliométrie)^\\ faut percuter suivant cinq lignes : l'une verticale, longeant le bord droit du sternum; la seconde oblique, de la pointe, reconnue

Jeannel. 9

parla palpation, vers le milieu de la clavicule droite ; une troisième oblique de gauche à droite et enfin la quatrième et la cinquième horizontales.

L'auscultation du cœur réclame le plus souvent Tusage du stéthoscope. On s'est efforcé de désigner des points d'élection sur lesquels doit s'appliquer Toredlle ou le stéthoscope. Nous croyons que pour être complet Texamen doit porter sur toute la région.

De la cardiographie. — La cardiographie a pour objet de représenter en tracés graphiques les raouve-' ments de la pointe du cœur, comme la sphygmographie de représenter les mouvements de la paroi artérielle*

La cardiographie a d'abord été employée aux recherches physiologiques ; l'analogie constatée au moyen du polygraphe entre les tracés obtenus directement sur le cœur mis à nu par la vivisection et les tracés obtenus sur la région précordîale, a naturellement conduit les observateurs â se servir de cet ingénieux instrument, convenablement modifié pour éclairer le diagnostic des maladies du cœur. Marey dont nous aurons tant de fois l'occasion d'invoquer les travaux a attadté son nom à cette Imincbe du diagnostic; maîsîl faut reconnaître qu'il avait été pré* cédé par Upham (de Boston) et Gh. Buisson (!)•

Nous allons d'abord donner la description du polygraphe, puis des cardiographes dTTpham, de Buisson et de Marey, et enfin de l'appareil dont s'est servi Po* taînpour étudier les dédoublements de5 bruits du cœur.

Bu polygraphe. — Le polygraphe est un appareil destiné à amplifier et à enregistrer toute espèce de mouvements»

(1) Gh. Buisson» quelque» recherches sur la cîiculation dusang» à Faide des apprreils enregistreurs. Thèse de doctorat. Paris, I87S.

L'idée mhtë m ëii Attë à Cth. tîtfidddn : dl deux ampoulé» êlëÉtàqHëê «ont rétiniies ëîiitê elle» pëf tift tabe^ totii cbftngebieijt de preseion opétê dans Yntïé d'ell€»f se imtls^itieii^tt iïltégràleitiient à l'Autre ; àèë \(m eu «pfpiiyànt eut Ymé on diktef â Y mite et vice versa.

Pdrtâttt de 6e pfîneîpé, Marey après de fiômbrétix essais s'est AtPëiê 6xt dispesitîf âtiivànt :

tfû ttibe flexible met en ôommunicatioïl deux ampoules élasticjiies remplies d'air. L^une, appelée tàwboùï' (fig. 36) a ïa forme d'une ïentiiïe biconvexe Ûtée par une de ses faces sur un plateau rigide, elle éâi Recouverte sur l'autre par une rondelle d'aluminmûi aussi légère que possible. Le plateau qui porté ce tambour' est assujetti a un curseur qui se meut le long d'aune tige verticale. A la partie superïetïfe de ce curseur est adaptée horizontalement une plaque eft laiton rectangulaire qui vient porter au-dessus du tambour l'articulation d'un levier porte plume. Ce levier, très-léger, s'articule près de âdn point d'attachef à cette plaque borizontale, avec une petite foûrcbetf e soudée au milieu de la rondelle d'^aluminîum qui recouvre le tamboiîr. four cela cette fourchette supporte un axe mobile qui traverse une fente longitudinale pratiquée dans le levier.

Ftf^ 3e. -^levier (fû polf8pra{>&« dfif tlmf.

Grâce à cet artifice les mouvements du levîer isont complètement dépendants des mouvements du tambour, à condition toutefois, qu'il n'y ait aucun jeu. entre les différentes pièces de l'appareil dont les frottements doivent être pourtant aussi doux que possible.

A l'extrémité du tube est la seconde ampoule destinée à recevoir le mouvement à enregistrer.

Toute augmentation de pression dans cette seconde ampoule en chasse l'air vers le tambour qui se dilate et soulève le levier; toute diminution de pression produit un effet inverse. Si donc Ton fixe cette seconde ampoule contre une source de mouvement de telle sorte que celui-ci se traduise en variations de pression, l'on verra le levier s'animer d'oscillations, reproduction fidèle du mouvement initial. .

Sur la plaque soudée au curseur qui supporte le levier se voient deux têtes de. vis, Tune, qui est sur le plat de cette plaque, élève ou abaisse à volonté Tarticulation du levier ; l'autre, située . à l'extrémité de cette plaque opposée à celle qui porte l'articulation, sert à allonger ou à raccourcir le levier en approchant ou éloignant cette articulation du centre du tambour,.

Cette faculté d'élever ou d'abaisser le levier, de le rapprocher ou de l'éloigner du centre du tambour, permet de mettre l'appareil au point, c'est-à-dire de mettre le levier de façon qu'il oscille autour de l'horizontale, et d'augmenter ou de diminuer l'amplitude de ses oscillations.

Le levier oscille devant un papier glacé sur lequel il écrit, ou devant un cylindre noirci (fig. 37). Il est à cet effet ronni à son extrémité d'une plume fine en-

rextérieur. Uphiim, de Boston^ profita de natta remar^ que, Il prit un antonnoir dont la pavillon sa t^pminait par une membrane, et dont le bec se continuait avec un tube en caoutchouc allant au tamboap 4tt polygraphe, et l'appliqua sur le point pu il voyait bftttre la pointe du cœur. Il obtint ainsi \m trao^ tPèMffttisfaisant. C'est un appareil semblable qu*|l employait dans le but de traduirp pu? d^i fiOnRôPlâl d@ différents timbres les moi(v|ipent§ 43 rOPeiUstto ^t du ventricule dans ses expéflo&e§f lllf Hft BPiftffiô Oroux, qui portait une fissure 69n||énital9 dttlteraum,

Procédéde CA.£2/2>^9f}|w6btlBlHSfti^sePVaitauss^ d'un entonnoir avecou«|ftRia§Bd^NHIiel)tiiifttplce aur le pavillon ; le tube communlpait av§6 nn§ liropoule sur laquelle s'appliquait l§ gpbyffflegPftphe da Marey.

Marey proposa su@6eggiv§m8&t plUQi§UW appareils.

Le premier cardiogpftphe ^u'il ©ffiployft était un stéthoscope de Kœnig, WXSA i'ua 8§lll tube eommuniquant avec le tftmbou|i d^ p8ly|?ftpli©i (Voy- cidessus n, 46.)

Plus tard, pfiur éviter la cause dfl perte df^ la sensibilit^ résultant de \^ pq^pwasiJldMté de Tfdf emprisonné aiitre deux i^^^bp^nefi él^8iti(|uefli (Wtement tendues, le mouvement d^ Ift gçpQ^de ffîçmbff^e devant, dans ces conditions, être notc^blemf^t b|us faible que celui de la première, Marey substi^ji à Tair un liquide, l'eau, et obtint ainsi des tracési ||ès-suffisants.

Une capsule de bois (fig. 38), munie d'un tube mé^* talUq^^ ^Mi T^i^ ip^ çmM pai^ Viateraaédiaiïe dSm tubii^/9A,(4^$wl^\Ae. au taiabaw d'uB pah^^praplie

remplace l'ampoulo libre de cet instrument. Sur le bord de celte capsule est lîxé un ressort dont la pression est réglée par une vis que l'on voit saillir de l surface convexe de la capsule. A l'extrémité de ce res- J sort est articulée une plaque d'ivoire dont la largeur i eat de 0"" 01 à. 0™ 02. Le poiygraphû et l'enrogistreup i sont connus. L'opérfitour, pour se servir do cet ap-

tng, 38. — Captait m UuumlUm da tuHonTifbt d< Minr*

pareil, cherche d'nbord par l'inspection et le palper le point fixe où bat la pointe du cœur. En faisant asseoir le sujet ou le faisant pen<;her du oôt^ gauche, on arrive souvent à rendre apparents d^s battements que l'on n'avait pu trouver d'abord,

ha pointe du cœur reconnue, il applique «ur elle la plaque d'ivoire ftxéo à l'extréraîlé du ressort, et oppuie exactement la capsule sur la paroi tboracique.

Alors de deux choses l'une, ou bien il voit osciller | le levier du polygraphe, ou bien il n'observe pas d'oscillationa. Mettant alora la main restée libre sur Ift via i adaptée à la capsule, U augmente ou diminue par i tâtonnement la pression du ressort et de la plaque ( d'ivoire, jusqu'à ce qu'il ait obtenu des oscillations aussi amples que possible.

nements ont cessé. L'appareil mis au point, l'opérateur approche donc le papier de l'extrémité du levier, et fait marcher le mouvement d'horlogerie en poussant ou retirant l'arrêtage.

On comprend que les mouvements de la pointe du cœur qui projettent en avant la paroi thoracique, produisent dans la capsule des variations de pression en rapport avec leur rhythme.

Le cardiographe^ de Marey est le meilleur que nous connaissions. G'.eaiun instrument précieux appelé a rendre de grande ^ces

Potajn^it^est sena pour étudier les dédoublements 468 lirmiU fkt cœur d'un cardiographe dont la capsule .'étAcC féftiplacée par un stéthoscope muni de deux ^tnbea^an eaeibldkouc, dont l'un allait à l'oreille et ràutre au po]ygÉaphe ; il a pu ainsi constater, sur lo tracé qu'il obtenait, des oscillations qui étaient l'imagt de ce qu'A' entendait.

^ Getto disposition, l'auteur le reconnaît lui-même , ^est au fond très-défectueuse. En raison du tubo acoustique qui met la cavité du stéthoscope et du tambour du polygraphe en communication avec l'extérieur, létal variations de pression dans l'intérieur do Ivappareil devaient être très-atténuées.

§ U. Exploration du pouls.

La paipation et F exploration sphymographique sont les seuls procédés employés pour arriver à la connaissance des signes fournis par le pouls.

De la paipation du pouls. — La paipation du pouls fournit des signes bien autrement précieux que la paipation précordiale. L'étude de ces signes

noos éloignerait de notre 8njet(l). Qa'il nous inffisa de dire où et comment l*on doit tâter le pools, et ce qne l'on doit étudier dans le pools.

Le pouls s'explore ordinairement à Fartère radiale; mais œla n'est quelquefois pas possiUe, soit que le malade refuse sa main, soit qu'une fracture, on ban* dage, une vive douleur locale s'opposent à Texplo* ration. A défaut de la radiale, on tftte ou la fiunale ou la temporale. Pour explorer le pouls radial, il faut appliquer sur l'artère la pulpe des trois doigts index, médius et annulaire, rapprochés et rangés de niveau, le pouce passant sur la face postârienre du membre. On donne le précepte de se servir de la main opposée à celle dont on tâte le pouls, de telle façon que l'index soit toujours du càté du carpe.

Quant aux qualités du pouls qu'il s'agit d'appré* cier, f^e sont la fréquence, la force ou la tension, la dépressibilité, la mollesse ou la dureté, la régularité.

La fréquence s'estime par le nombre de puisa» tions comptées dans l'espace d'une minute.

Dans la pratique, on compte ordinairement pendant un quart de minute seulement, en se servant d'une montre à secondes, et Ton multiplie par quatre (2).

Application du métronome à t exploration du ponds.

(I) Voyez Ja bibliographie de ce sujet : B. Gintrao, puvr. crfté, U I, p. 402 (bÎB).

(2)Floyer. The physlcians Pulsewatch, or Essay to explaintheartof foeling the puise and to impart it by thepulsewjBitcb,Lond<)n,i707.

— Bordeu. Recherches sur les crises; CVI.

-^ Double. Séméiotique, t. II, p, \^% et i68,

— Donné. Archives générales de médecine, 2« série, t, IX, p. i3J

— Olntrac. Ouvr. cité, t. I, p 40T (bis).

^ En 1839^ Duboif (d'Ami0ns(l) proposait de se servir du métroiiome pour apprécier la fréquence du pouls.

Ou sait qu'on peut régler cet instrument de mat^ nière à donner à ses oscillations la fréquence voulue. Dubois (d'Amiens) réglait Tinstrument d'après la fréquence évaluée du pouls.

On avait dès lors des notions exactes sur la régularité du pouls, son égalité, ses intermittences, ses redoublements^

On pouvait, de plus, ce qui est difficile par le touefaeri compter au delà de 200 pulsations par minute. On sentait le pouls par le toucher, on voyait ses oscillations, et de plus on les entendait.

Mais on reconnut bientôt que ce procédé d'explo* ration n'était pas pratique et n'offrait pas les avan-< tages que lui attribuait son autour.

Le palper renseigne très-bien sur la fréquence du pouls; mais il devient insuffisant pour l'appréciation des autres qualités, surtout en comparaison du sphygmographe,

Sphygmograpkie. — Un sphygmographe est un instrument d'exploration qui dessine et figure les qualités du pouls. Il fait voir ce que sent le doigt. Grâce à lui, le pouls s'écrit et se décrit lui-môme.

A une sensation dont l'analyse est difficile, fugace et incomplète , il substitue un fait permanent , une image.

C'est à Vierordt qu^est dû le premier sphygmographe (2}. Sanctorîus (8) avait bien son pulsiloge ; on

(i) Bulletins de TAcadémie de médecine, 1839.

(2) Vierordt, Lehre vom Arterienpuls in gesunden und krankbaiten Zustanâen^ Brftunsehweig 1855.

(3) Gomment, primi librieanomsAvicennœ^Venet. 1600 — Meth* vitand. error., Hb. V, eh. Tiî, f^ 709.

connaissait bien le sphygmomètre de Hérisson (I ) ; mais ces appareils n*avaient donné aucun résultat sérieux et pratique. Ils n'ont qu'une importance historique secondaire; nous les passerons sous silence.

' En Angleterre, King avait réussi à i^endre vïsiBlés les pulsations du pouls veineux par rartifiee suitani:

D'un fil de cire à cacheter, ou mieux de Véire étiré à la lampe, ir faisait un levier rigide et tr^l^ ger. Il collait, au moyen d'un peu de suif, l'ùnefAes extrémités de ce fil dans le voisinage de la-veiné à explorer transversalement à celle-ci et «n l'appUyaili; sur elle .Les expansions et les resserrements àhernatife du vaisseau se traduisaient à l'extrémité libre <]ki«limer rigide par des mouvements amplifiés et très-appréciables. Vierordt mit ce prin(5ipe à profit.

Sphygmographe de Vierordi{2). — Le doigt qui reçoit l'effort de la colonne artérielle est alternativement soulevé, de même la jambe et le pied, lorsque le creux poplité d'un côté est appuyé sur le genou de l'autre côté. Ce phénomène a inspiré à Vierordt l'idée du premier sphygmographe clinique qui ait été construit. Son appareil est compliqué mais trèsingénieux (fig. 40).

Une potence ou un support quelconque est miini de doux étriers situés l'un au-dessus de l'autre.

Ces deux étriers supportent chacun un axe horizontal, hi et ce. Autour do chacun de ces axes oscille, comme un fléau de balance sur son couteau, un levier du premier genre, à bras d'inégale longueur ab et fg. A l'extrémité du bras le plus court du levier

(1) SéancG de TAcadémie des Sciences du l*' septembre 1834, — Ou séance de l'Académie de médecine du 7 mars 1835.

(2) Marey. Physiologie de la circulation du sang.

inférieur, est une cupule qui reçoit des poids P. Le bras le plus long de chacun des loviers|\'a s'articuler au milieu d'un nxe mm et nn parallèle à celui qui

ab. et fg. dea\ levicra de lon^u^u ces le>i»9, les aies soal supportés par les ùtrie tuées. - mmnn. cadre mélallique articulé avïc qui s'applique sur l'artère. — IT'. capules qui . Ire le gystùBi! en équilibre. — il. arlére.