CHAPITRE V

DBS SPéCULUMS UTBRI.

Les spéculums ou hystéroscopes sont les instruments d'exploration du col de Tutérus et des parois vaginales.

Paul d'Egino (1) connaissait un spéculum; Rha^ès, Albucasis (2) signalent l'emploi d'instruments de ce genre, Franco (3) et André de la Croix (4) ont décrit et figuré des spéculums composés de plusieurs branches dont Técartement ou le rapprochement dépen» dait du jeu d'une vis. Ambroise Paré (5) les a reproduits. Vernhes (6) dans une thèse remarquable a figuré tous ces instruments.

Les spéculums anciens n'étaient que de simples dilatateurs. En 1814, Récamier les perfectionna et proposa un instrument dont les parois, faisant office de réflecteur, contribuaient à éclairer vivement les parties mises à découvert.

Un spéculum doit remplir deux conditions, il doit

(1) Pauli iEginetœ, Opéra edente Joanno Guinterio Andemaco comm., p. 416. Ludg., i«'>5i.

(2) Abulcasis. De chirurg., t. II, section 77, p. 340.

(3) Franco. Traité des hernies, p, 396. Lyon, i56i.

(4) Andréas a Cruce. Biblioth. nat., p. 38 et 39.

• (5) A. Paré. Œuvres complètes, édit. Malgaigne, Paris 1840, t. II, p. 788.

(6) Vernhes. Monographie sur le dioptre ou spéculum. Thèse de Paris, 1848. Voyez aussi Gaujotet Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine, Paris 1872, t. II, par Spillmann ; Valleix, Guide du médecin praticien. 5*» édit., Paris 1866, t. V, P. 97, addition de Larcher;Fleetwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, trad. par Wieland Dubrisay, Paris 1866; Gallard, Leçons Uniques sur les maladies des femmes, Paris 1873.

— lOT —

dilater et éclairer les parties. Le spécalom de Récamier est le premier qui ait résolu ce problème.

Il faut distinguer quatre espèces de spéculums.

Lus spéculums pleins ou tubulaires, à valves, en bec de canne, imivalve.

Les spéculums pleins se divisent en coniques et en cylindriques.

Parmi les spéculums pleins coniques il y a :

1® Celui de Récamier (fîg. 54), garni ou non d'un mandrin.

Fig. 54. — Spécalom de Récamier.

2"* Celui de Dupuytren (fig. 55) qui n'est qu'une modification du précédent.

Fig, 55. — Spécalom de Dopa^ftren.

Tous deux représentent des troncs de cônes creux,

en étain poli. Ils ne difierent que par leur longueur. L'extrémité extérieure ou base de cône a 0'',02i de diamètre, l'extrémité intérieure a 0",016. CTest Mélier (1) qui imagina le premier de remplir la caiâté du cône par un mandrin de bois bien adapte à la forme et au calibre de l'instrument, conique à l'extrémité interne, muni d'un boulon à rextrémité externe. Cette modiûcation rend l'introduction plus facile et plus sûre. Elle est aujourd'hui adoptée pour tous les spéculums pleins ou à valyes.

Après les spéculums pleins coniques il faut citer les spéculums pleins cylindriques, c'est-à-dire d'un diamètre égal dans toute leur longueur; le premier a été imaginé par Fumer; d'autres successivement par Churchill, Fergusson, Richard et Protheroe Smith.

Fiff. 56. « Spécalam de FI. Charchill.

Les deux premiers sont en étain. Fumer employait au lieu de mandrin, un coussin à air ; c'était une vessie qu'il introduisait dans le tube, et dilatait de manière à lui faire faire hernie à Torifice interne. Une fois Tinstrument en place, il vidait et retirait le coussin à air.

Churchill (fig. 56) n'employait pas de mandrin

(I) Mélicr. Considérations pratiques sur les maladies de la matrice. (Mém. de l'Acad. deniéd., t. II, 1833.)

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et se contentait de faire retourner en dedans les bords de son instrument pour éviter de blesser le parties.

Fig. 57.— Spéculomde Fergusson.

jLe spéculum de Fergusson est un cylindre en verre taillé en bec de flûte à son orifice interne, en entonnoir à l'orifice opposé (fig. 57). La surface extérieure est recouverte d'une enveloppe métallique. La coupe en bec de flûte de l'extrémité utérine est des plus heureuses; elle permet de cueillir le col utérin pour le mettre dans l'axe de l'instrument.

Le spéculum de Richard ne diffère de celui de Fergusson qu'en ce qu'il est en maillechort. L'instrument de Protheroe Smith permet à la fois l'examen par la vue et le toucher. Il est formé de deux cylindres engaînés. L'extérieur est en métal et muni d'une fenêtre. L'intérieur est en verre. Ou retire le cylindre intérieur et l'on explore avec le doigt passé dans la fenêtre du cylindre extérieur. Plusieurs auteurs ont conseillé de construire en bois, en verre ou en porcelaine ces divers instruments.

Les spéculums à valves se divisent ainsi :

Spéculum brisé bivalve de Récamier,

— bivalve de M""" Boivin,

— de Lisfranc,

— de Weiss,

— à trois valves et à développement pleir

de Gharrière,

Spéculiim qnadmahre de Ségalas,

— de Jobert (de LambaDe),

— bivalve de Rîoord,

— — — modifié ptf CSharrière.

— dêLMoyd'EtioUaa.

Le spéculum brhi de Récander n'était Mttn qae le spécalum - plrin ocmiqoo de cet auteor oonpé longitadinalement de manière à former deux valves, s'écartant principalement à lenr ^ rifice externe.

ri|f . 5S. — SpéatluD de nadame BoÎTiOf

^espécubim de Jlf"* Boivin (fig. 58) est formé des deux demi-cylindres unis par leurs extrémités externes et qui s^écartent l'un de l'autre en conservant toujours la forme cylindrique.

Le spéculum de Lisfranc ne diffère du précédent que par le mécanisme qui produit Técartement des valves.

Le spéculum de Weiss (de Londres) est muni d'un manchon de caoutchouc. Le but de cette addition est d'éviter le contact rude du métal avec les parois vaginales ; l'usage n'en a pas consacré l'utilité. Un instrument métallique bien graissé ne cause pas de douleur lorsqu'il est appliqué convenablement et sans précipitation.

Le spéculum à trois valves de Charrière se compose deux valves latérales et d'une supérieure, Lorsed-

que rînstrument est fermé pour rintroduction, il jpar raît n'avoir que deux valves; lorsqu'on l'ouvre par le rapprochement des deux manched dont il est muni, les deux valves latérales s'écartent parleurs bords supérieurs et la valve supérieure comble l'espace vide qui se produit entre elles. Cette dernière peui être enlevée : alors il reste une gouttière et la paroj

Piff . 59. - Spécnlnm à trois rtîvcs et k développement plein de Cliarrière.

vaginale est à découvert dans une partie de son étendue. Le spéculum quadrivalve à développement de Ségalas ne diffère du précédent que par le nombre de ses valves.

Guillon,en 1831 avait imaginé un spéculum à sept valves.

Le spéculum de Jobert de Lamballe (fig. 60) est constitué par deux valves cylindriques incurvées à la ma-

?ig. 60. —Spécalom de Jobert (de Lamballe).

nière d'une selle, long-ues de 0^,22 et articulées i niveau du sommet delacourbo qu'elles décrivent. Enl pressant sur l'extrémité externe, on écarte l'extrémité opposé et v/ce versa. (1)

.fl/corf/ a ajouté des manches au spéculum deJo-

Fi|j. 61. — SpÉcylum bivalve de Ritorii.

bert de Lamballc (fig. 61, 62 et 63), et entre

de profil .

manches une charnière qui règle l'écartement, etj modification bien plus importante, il a placé l'artic* lation des valves à l'orifice externe. Afin de rendrï r nstrument plus portatif on a articule les mancheaj afin qu'ils puissent se replier sous les valves.

CharriÈre a modifié le spéculum do Ricord. Dans | le but d'obtenir un plus grand développement, il sj

(I) Joberl (de La mb al lu), Traita do cbiriirsie plastique. Paria 18190

Fi{-.S5. — ttedresEeur uLriin et ut^rostropc deUouUn.

Leroy dEtioîles a articulé par une charnière transversale l'extrémité utérine de Tune des valves du spéculum bivalve de Ricord; une tige à bouton qui vient aboutir près du manche, commande cette charnière et incline à volonté l'extrémité articulée de la valve dans le but de redresser le museau de tanche.

Moulin a imaginé un redresseur qui peut s'adapter à n'importe quel spéculum, c'est une valve dont l'extrémité brisée E (fig. 65) peut être plus ou moins relevée au moyen d'une vis de rappel F. Les spéculums en bec de cane dont nous allons nous occuper remplacent avantageusement ces dispositions compliquées et incommodes.

Les spéculums en bec de canne sont au nombre de deux : celui de Tyler Smith^ et oeloi de Cusco.

Imaginés et construits en même temps, le premier

Fig. 66*— Spécalnm en bec de canne de Cusco m de fm*

en Angleterre, le second en France, ces deux instruments ne diffèrent que par leur longueur ; celui de Tyler-Smith est plus long que celui de Cusco.

L'un et l'autre sont bivalves; les valves réunie» ont la forme d'un bec de canne, leurs bords arrondis sont disposés de manière à éviter tout pincement de la muqueuse (fig. 66 et 67). Le rapprochement des manches détermine un écartement plus ou moins considérable del'extrémitéutérine. Une visde pression maintient les manches ; le col utérin parfaitement

éolftiré se présente de lui-même dans l'axe de l'in- •trament et les parois vaginales déplissées et dis-

PiS.Vl.— Lt mtoïTD de profil.

tendues peuvent être minutieusement examinées loraqu'onretiredoucementrinstrument dont on règle l'écartementparU pression de lamain sur les manches. Nous ne citerons qu'un spéculum umvalve^ celui de Motion Sims, connu aussi sous le nom de Bozeman. C'est unevalve en gouttière A (fig. 68) de diamètre plus

Ftg. fis. — Spéralnm de Marion Sinu on Baztman.

OU moins large terminée en cul-de-sac à l'une de ses extrémités et à l'autre munie d'un manche. Deux spéculums de dimensions différentes sont ordinairement Gxés chacun & l'extrémité d'un même manche.

CespéculumeslsurtoutdesUnéàmettreàdecouTertlea i

fistules vésico-vaginales ; c'est le seul dont on se serve pour les opérations que ces fistules nécessitent. (1)

Gharrière a imaginé de préparer des valves de diverses grandeurs qui peuvent se placer successivement sur une pièce médiane A (fig. 69); les valves sont maintenues par dos vis do pression.

Fj|j. 69. — SpËculum de Murion Sims moiliQé par LhornÈre.

Tels sont les divers modèles de spéculums qui ont i été proposés et employés pour l'exploration.

En résumé, les conditions exigibles pour un bon | spéculum étant de dilater et d'éclairer suffisamment I les parties à explorer, d'être facile à manier et à nettoyer, de he point provoquer de douleur, le spéculum plem cylindrique de Fergusson peut être employé; le meilleur pour les explorations rapides et I complètes est celui de Cusco ou de Tyler-Smith ; , quant au spéculum uniTalvo do Marîon Sims, il ne saurait être remplacé pour les cas spéciaux auxquels il est destiné. La forme des spéculums pleins coniques est anatomîquement illogique, pourtant quel- '

(I) Follin, Examen de quelques nouveaux procédas opératoires | our la guÉriaon des fiatulea véaico-vagïnt ' " ' * "" -'•--•-a médecine, 5^ série, Paris, 1860, t. XV).

ques praticiens les conservent à cause de la facilité de leur application, mais ils ont Tinconvénient grave de ne pas toujours permettre de voir le col intérin. Les spéculums à valves sont tous plus ou moins défectueux; ils sont difficiles à manier ou à nettoyer, ils causent quelquefois de. la douleur, ils dilatent irrégulièrement et n'éclairent que fort incomplètement les organes. Enfin à notre avis les spéculums de Cusco ou de Tyler- Smith et celui de Marion Sims ou Bozeman sont incomparablement les meilleurs, ils devraient remplacer tous les autres.

Mode d application. Eviter la douleur, aller à la rencontre du col utérin, tel est le but à atteindre quel que soit Tinstrument que Ton emploie.

On évité la douleur en procédant à l'introduction avec douceur et en faisant usage d'un bon instrument.

Pour aller sûrement à la rencontre du col, il ne suffit pas de connaître sa situation normale et la direction ordinaire du vagin, mais il faut toujours s'assurer au préalable par le toucher de la situation exacte de cet organe dans chaque cas particulier* '

Il faut encore avoir soin de chauffer convenablement l'instrument avant de l'introduire, pour éviter les contractions de l'anneau vulvaire, les spasmes du vagin et même quelquefois des coliques assez douloureuses que risque de produire l'impression froide du métal. Cette précaution est surtout indispensable en hiver. Le spéculum doit en outre être enduit d'un corps gras qui en facilite le glissement.

Quant à la position à donner, Courty (1) donne les préceptes suivants : « La malade étant debout sur le

(1) Courty. Traité pratique des maladies de Tutérus et de ses annexes. Paris, i872.

bord du lit ou devant une table qui se trouve à peu près à la hauteur du siège, on l'engage à te couclier à la renverse pendant qu'on relève les membres inférieurs et qu'on la prie de les laisser fléekir àsmr cernent sur le ventre et de tes y retenir en plaçant ses mains sous les jarrets. On peut mettre un oreiller sous la tête, il est préférable de la laisser pencher en arrière, ainsi que les épaules, pour amener le col dans l'axe du spéculum ou faire coïncider la direction de cet instrument avec celle de la lumière. Autant qu'on le peut, les tubérosités ischiatîques doivent dépasser le bord du meuble sur lequel la femme est couchée ou du moins l'affleurer. L'expérience m'a prouvé que cette position, dans laquelle la femme peut être entièrement couverte par ses vêtements, est généralement préférée par les malades, comme étant plus décente que la position ordinaire, les pieds posés sur deux chaises suffisamment éloignées Tune de l'autre ; en outre elle se prête seule à l'introduction du spéculum chez les vierges et elle per-* met de distraire plus aisément la malade qui doit subir cette petite opération, car son attention est toute absorbée par la nécessité de soutenir les jambes avec les mains. »

Dans les dispensaires de salubrité ou dans les hôpitaux spéciaux, on se sert d'un fauteuil-lit suffijs^amment élevé, dont le dossier incliné et le siège de dimension convenable obligent la femme à prendre naturellement la position voulue pour l'application du spéculum ; deux supports latéraux soutiennent en avant les talons et maintiennent les cuissei relevées et écartées.

Divers fauteuils mécaniques, susceptibles de se

— It9-

développer pour remplir l'indication du fauteuil-lit des dispensaires, sont offerts aux médecins pour compléter l'ameublement de leur cabinet. Nous donnons ici la figure du fauteuil-lit du D"" Denis, employé au dispensaire de Paris (fig. 70).

FIf. 30. — FanUuil-Ut pour la tiiites unitaint. (EipUcttlon p. SDO.)