RESPIRATOIRES

L'inspection, la palpation, Tauscultation, la percussion, la mensuration, la spirométrie lapneumographie et la ponction explorative sont les procédés d'exploration applicables au diagnostic des maladies des organes respiratoires. Nous les examinerons successivement.

l^ De r inspection et de la palpation. — L'inspection et la palpation nous arrêteront peu ; les signes qu elles fournissent ne sont jamais pathognomoniques.

L'inspection reconnaît les déformations thoraciques, dont on tient trop souvent peu de compte dans le diagnostic de la tuberculose ; elle donne une idée du rhythme de la respiration, de la régularité des mouvements respiratoires, de leur symétrie. Elle met en éveil sur la possibilité de maladies antérieures en faisant reconnaître les cicatrices de vésicatoires, de ventouses, de cautères, etc.

La palpation contrôle les données de Tinspection sur le rhythme, la régularité, l'ampleur des mouvements respiratoires. Elle constate la diminution ou l'absence des vibrations communiquées par la voix à la paroi thoracique ; signe des plus précieux sur lequel Monneret a appelé l'attention.

§ l•^ DE l'auscultation.

Hv Trpodcj^cov TO ouç oîtouoani irpoç Tpt iç>.eupa.... » si appliquant l'oreille vous écoutez contre la poitrine... avait (lit Hippocrate (tome VII des œuvres, traduction Littré, chapitre des maladies) et ce n est que vingt-deux siècles après que ce conseil fut suivi ; Laennec sut mettre en culture ce sol dont le génie du père de la médecine avait deviné la fertilité. Double, avant Laennec, avaitpratiqué l'auscultation mais n'avaitpas su l'ériger en méthode. Voici ses propres paroles rapportées par E. Gintrac (1) a Pour bien apprécier le bruit que les malades font en respirant et pour le saisir très-clairement, même lorsqu'il semblerait d'abord en pas exister, il faut approcher exactement l'une des prieilles contre la paroi thoracique et en parcourir ainsi tqtjs les points e^ toutes les faces. Non-seule r ment on distingue fort bien ainsi la nature et Tintei^sité du bruit qui a lieu; mais on en fixe asse^ P^;^écisément le siège. J'ai retiré de grands avantages de ce mode d'exploration ^e la respiration, qui m'est propre,[0t auquel j'ai été naturellement conduit parle même mode d'exploratiou appliqué aux battements du cœur, dont je fais aussi chaque jour de, très-utiles applications cliniques (2). »

On voit que Double semble ignorer le conseil d' Hippocrate que nous citons plus haut.

L'auscultation consiste à appliquer l'oreille» contre la poitrine dans le but de perçeyoiy les bruits phy-» siqlogiques ou morbides dont elle peut être \e siège ^

1) E. Gintrac. Cours théorique ef pratique de pathologie interne et de thérapie médicale, t. 1, p. 399. Paris 4b53. (2J Double. Séméiologie générale, 1817, t. II, p. 31.

Il y fi deux variétés d'auscultation : Tauseultation immédiate, méthode d'Hippocrate qui se pratique en appliquant directement ou après la simple interposi* tion d'un linge Toreille sur la région à explorer; et Tauscuitation médiate méthode de Laennec, où Ion fait usage d'un instrument acoustique interposé entre le corps du sujet et Toreille du médecin. Aujourd'hui, Tauscultation immédiate queLaennec condamne absolument est généralement préférée pour les mala* die» pulmonaires, et Tauscultation médiate réservée pour les maladies du cœur, la grossesse, etc.

J)e r auscultation immédiate. — ' Nous nous bornerons à résumer en quelques mots les précautions les plus importantes qu'elle nécessite. Des volumes entiers ont en effet été écrits sur ce sujet.

I^ région à explorer devra être mise à nu ou recouverte d'un linge. On enjoindra au sujet de respi* rer à pleins poumons, mais non de souffler. On lui recommandera d'éviter de produire aucun bruit avec la bouche en respirant. On appliquera T oreille sur la poitrine après avoir effacé les plis du linge qui la recouvre, on évitera de laisser reposer la tête sur le malade comme sur un oreiller; on exer* cera pourtant une pression suffisante pour que Toreille fasse pour ainsi dire corps avec la paroi sur laquelle elle est appliquée et en suive tous les mouvements; sans cette précaution la paroi thoracique frotte contre l'oreille et produit des bruits étrangers, Les muscles de la région que Ton explore doivent être dans le relâchement, le médecin devra être commodément placé à droite ou à gauche et changer de côté selon les besoins de son examen.

De r Auscultation médiate. — Du Stéthoscope. — Le stéthoscope est Tinstrument de rauscultation médiate. Laennec en est Tinventeur. Broussais. plus théoricien que praticien, ne trouvait même de remarquable, dans les œuvres de Laënnec, que Tinvention de cet instrument. « M. Laënnec, dit-il, est un homme patient et minutieux; mais, rarement, ces travailleurs utiles ont des vues larges et profondes, des idées mères propres à faire faire de grands pas

a la théorie C'est un manœuvre qui recueille et

apprête des matériaux, mais ce n'est pas un archiecte.... M. le D' Laennec est l'inventeur d'un cyindre creux destiné à perfectionner, par le moyen de l 'auscultation de la poitrine, le diagnostic des maladies de cette cavité viscérale.... C'est un auteur difficile à lire. ».

Le nombre des stéthoscopes proposés depuis le cylindre Laënnec , aujourd'hui relégué dans les vitrines des collections est considérable; nous ne décrirons que les principaux. Qu'on nous permette seulement quelques observations préliminaires.

Lorsqu'une théorie scientifique est solidement assise sur des expériences et des faits authentiques, elle mérite qu'on l'écoute et qu'on lui obéisse. Tel n'a pas été cependant l'avis des nombreux perfectionneurs de stéthoscopes, qui semblent vraiment s'être ligués contre le despotisme des lois de l'acoustique. Ils ont condamné et abandonné à juste titre le modèle de Laennec, et choisi celui de Piorry, pour l'imiter et y corriger des défauts imaginaires et insignifiants. Ce modèle est-il un bon ou un mauvais instrument? est-il disposé de façon à recueillir tous les sons et non de façon à les affaiblir? l'acoustique

à ses lois y obéit-il? Ce sont autant de questions dont les perfectionneurs semblent s'être peu inquiétés. Quelles sont donc ces lois que transgresse le stéthoscope de Piorry? De forme conique, à base appliquée sur la région productrice du son, cet instrument rappelle le porte- voix. Or, il est démontré que, lorsque Ton parle dans un porte-voix par T embouchure, il y a renforcement des sons ; que lorsqu'on parle par le pavillon, il y a encore renforcement des sons, mais moindre et seulement pour une oreille appliquée exactement à Torifice de sortie, c'est-à-dire à rembouchure ; pour une oreille placée à 1 centimètre ou même un demi centimètre de cette embouchure, les sons seraient affaiblis (1).

Or, si le stéthoscope de Piorry est comparable au porte-voix par son pavillon, il s'en éloigne absolument par son tube. Les ondes sonores sont bien dans cet instrument renforcées au point où le pavillon conique se continue avec le tube cylindrique, mais elles ne le sont plus, elles sont même affaiblies au delà, et par conséquent à l'endroit où s'applique l'oreille. Pour nous, nous ne qualifierons de véritables perfectionnements du modèle de Piorry, que ceux qui porteront sur ce grave défaut.

Le D** Prat, dans une note scientifique intitulée : Du principe qui doit servir de hase à la construction du stéthoscope i^)^ semble marcher vers le but et sort au moins des sentiers battus. On va voir qu'il se place à un autre point de vue que nous. Il envisage en

(1) Voyez, pour la théorie du porte-voix, le traité élémentaire do physique médicale do Wundt, traduit par le D»* Monoyer Pai'is, 4871, p. 210.

(•2) Voyez Union médicale, 1869, p. 955, t. VIT.

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(f ri^f faut pan chercher seulement à conduire le son, mnin h \n renforcer, à en rendre tontes les nuances plu» Ainlirmien et mieux perceptibles à l'oreille.

I^e f^l/dboscope doit faire entendre les sons comme l« rnicroHcopo fait voir tous les détails des objets les pliiM pr^titH. Pour cet effet, il doit être construit comme un doubler rr38onnateur parfaitement d'accord avec InH bniilH dorinspiration et ceux de l'expiration, c'esth'iWvi^ comme un instrument qui soit pour ces bruits ro (jiM^Ht la boîte du violon pour le son des cordes <|U*i^llo renforce, ou comme la boîte à résonnance qu'on mol au-dessous d'un diapason.

l/iu8pir«lion et l'expiration suffisamment prolongtW^n donnent deux notes distinctes dont le D' Prat n llxt^ la valeur dans un précédent mémoire. Il faut

nécessairement en tenir compte dans la oonstruotion des stétho$copei3.

Cet auteur pense que, dans l'état actuel de la science, c'est sur le modèle d'un résonnateur à coulisse d'Helmhôltz, pouvant s'allonger et se raccourcir è volonté qu'on trouvera l'instrument type.

L'instrument que voudrait le D*" Prat ne serait alorii autre que le cornet analyseur de Daguin, qui à lui seul remplace une série de résonnateurs à son fixe. Ce cornet a la forme d'un porte-voix et se compose de trois tubes rentrant l'un dans l'autre; à l'aide de cette disposition on peut faire varier à volonté, dans certaines limites, le volume de la colonne galeuse résonnante et accorder ainsi l'instrument pour différentes notes. Cet instrument très-ingénieux, il est vrai, serait-il pratique? Evidemment non. Le D' Prat a sans doute appliqué l'oreille sur la poitrine d'un tuberculeux à la troisième période, ou d'un sujet atteint de n'importe quelle lésion cardiaque, comment n'est-il pas convaincu dès lors de la multiplicité des sons ou des notes qui peuvent se produire à la fois dans la poitrine. Le résonnateur ne peut être accordé que pour une note à la fois. Veut-il donc infliger au praticien le minutieux travail d'accorder son instrument pour tous les sons qu'il ausculte, et de chercher à quelle note ils correspondent? L'auscultation médiate serait, croyons-nous, bien vite abandonnée à ce prix. Certes il faut un instrument scientifique, mais avant tout pratique*

Lea stéthoscopes pleins ont-ils oui ou non une supériorité sur les stéthoscopes creux? L'expérience démontre qu'un stéthoscope plein transmet le sou dans toute son intégrité. Quant aux stéthoscopes

creux, ils ont des parois qui conduisent intégralement le son, et de plus une cavité dans laquelle se passent des phénomènes de résonnance ou phénomènes de réflexion dont le résultat est le renforcement du son. Un fait expérimental connu de tout le monde met, il nous semble, hors de doute Tinfériorité des instruments pleins sur les creux. N'est-il pas avéré que le tube acoustique ne saurait être remplacé par une baguette acoustique ?

Faut il admettre des phénomènes de résonnance ou des phénomènes de réflexion dans la cavité du stéthoscope? S'il n'y avait que de la résonnance, un stéthoscope creux, cylindrique, renflé en son milieu, devrait aussi donner des sons renforcés. Nous croyons donc qu'il faut admettre les deux ordres de phénomènes.

Nous passerons en revue les principaux modèles proposés depuis l'instrument qui a fait la gloire de Laënnec.

1® Le premier instrument dont se servit Laënnec fut ce un cylindre ou rouleau de papier de 16 lignes (0'",036) de diamètre et d'un pied C0",325) de longueur, formé de trois cahiers de papier battu et fortement serré, maintenu par du papier collé et aplani à la lime aux deux extrémités. Quelque serré que soit un semblable rouleau, il reste toujours au centre un conduit do 3 à 4 lignes (O'",006ou0"',009) de diamètre, dû à ce que les cahiers qui le composent ne peuvent se rouler complètement sur eux-mêmes(l).»

Puis se persuadant que les corps les moins denses communiquent le mieux les battements du cœur et

(i) Laënnec, Traité de rauscuUatîon médiate.

les sensations que produisent la respiration et le râle, il fit faire un cylindre de baudruche tubulé que Ton remplissait d*air au moyen d'un robinet et dont le conduit central était soutenu par un tube de carton. Reconnaissant bien vite Tinfériorité et les graves défauts d'unsemblable appareil, Laënnec fit construire le stéthoscope auquel il s'est définitivement arrêté : a Cylindre de bois de 16 lignes (0",036) de diamètre, long d'un pied (0",32o), percé dans son centre d'un tube de 3 lignes (0'",006 de diamètre et brisé au milieu à l'aide d'un tenon garni de fil, qui est arrondi à son extrémité et long d'un pouce etdemi (0,'"046). Les deux pièces dont il se compose sont évasées à leur extrémité à- un pouce et demi (0",046) de profondeur, de manière que l'une puisse recevoir le tenon et l'autre un obturateur de même forme. Le cylindre ainsi disposé est l'instrument qui convient pour Texploration de la respiration et du râle. On le convertit en un simple tube à parois épaisses pour l'exploration de la voix et des battements du cœur, en introduisant dans l'entonnoir ou pavillon de la pièce inférieure l'en-bout ou obturateur, qui se fixe à l'aide d'un petit tube de cuivre qui le traverse et qui entre dans la tubulure du cylindre jusqu'à une certaine profondeur (Ij. »

Manuel opératoire du stéthoscope de Laënnec. — On saisit l'instrument par sa partie inférieure, celle qui avoisine l'en-bout en le tenant comme une plume à écrire, on l'applique alors par cette extrémité sur la région que l'on veut explorer, on presse assez pour que par tous les points de sa section inférieure il re-

(i) Laënnec, Lococit

pose sur la partie À examiner. Oh applique roteîUe sur Fautré extrémité^ pnis on cesse de le soutenir Àveo la main et on écoute.

2** Stéthoscope dé Piorry, 1" modification de celui de Laënne(\{\ ). -^ Piorry, pensant avec raison quWë des eausé^ qui s'opposait à la vulgarisation de rauseôltation médiate était l'incommodité et la lourdeur du stéthoscope de Laënnec, y apporta les modifications suivantes : il Ta raccourci, il a diminué le diamètre du cylindre tout en lui conservant T étendue de son extrénîité évasée; il a substitué à l'obturateur métallique uîl petit cône en bois qui se loge tout entier dans cette partie évasée et y est contenue au moyen d'un opercule k vis ; une autre plaque se visse par un trou dont est percé son centre, à l'autre extrémité de riïistrùitierit, c'est la plaque auriculaire.

3** Stélhoècope ptesÈimètre de Piorry, — L'hauteur d^ crit ainsi tin second perfectionnement imaginé pal* lui : a J'ai fait confectionner un tube de cuivre ou de maillechort de Ô",01 de diamètre et de 0",10 à 0^^2 de long, présentant ùii pas de vis à chacune de ses extrémités et pouvant être allongé par un corps de rechange. Une de ses extrémités se visse sur un plessimétre aussi en métal, dont la forme est ovalaire et qui présente sur une de ses faces un rebord ^rculaire. Ce plessimétre porte en outre vers une de §e^ é:xtrémités ùifïe saillie percée d'une oùvertufé ^ans laqjuelié le tube eii métal se visse. Un oper6tïîé fftii aussi èii métal se fixe sur l'autre extrémité dé l'itfstruiïîent et sert à ânnlicfuer l'orèîlle. Lé bïôssî-