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fluence de la menstruation un foyer actif de contagion.

Aussi n'est-il pas étonnant que les organes génitaux subissent le contre-coup des modifications profondes que la grossesse imprime à l'organisme. [ls sont même les premiers impressionnés: pour s'adapter à leur nouvelie fonction, ils se ramollissent, se congestionnent. Cette stase sanguine favorise la pullulation des microorganismes, et, dans le cas de lésions antérieures, le réveil de ces lésions.

Aussi comprenons-nous qu'on ait signalé des observations où les premiers signes cliniques d’une blennorrhagie se sont révélés en coïncidence avec le début de la conception. Däns ces cas ce n’est que le ravivement d’une infection gonococcique, soulignée par l’état de grossesse.

Parfois le microbe persiste à l’état latent pendant la gestation ; il attend pour prendre l'offensive, qu'une occasion plus favorable se présente. Cette occasion c’est l’accouchement.

Nous allons maintenant étudier si cette agzravation de la blennorrhagie ch?z la femme enceinte et chez la femme en couches, exerce une influence sur l’apparition de l’arthrite blennorrhagique.

Nous savons, sur les données des médecins qui observent dans les services de vénériennes, que le rhumatisme blennorrhagique y est exceptionnellement rencontré. Verchère écrit dans son traité: Dela blennorrhagie chez la femme : « L° rhumatisme blennorrhagique et, si je l'appelle ainsi c’est pour spécifier par le mot lui-

même qu'il est une localisation de la blennorrhagie

sur les séreuses extra-génitales, est fréquent chez l'homme, mais devient plus rare chez la femme. Au point que Martineau, en sept ans de pratique à Loureine, n’en a rencontré qu'un exemple. « Ces accidents, ditil, sont tellement rares, qu’un médecin de Lourcine ne les observe pas, alors qu’il dirige un service pendant plusieurs années. C'est pourquoi il ne faut pas s'étonner que les médecins et les chirurgiens de l'hôpital de Lourcine aient écrit que chez la femme, ces accidents sont presque inconnus. » Cullerier en 9 cas n’a rencontré que 2 ou 3 arthrites blennorrhagiques. A. Guérin ne l’a vue qu’une fois en quatre ans. Rollet et Diday n’en ont pas vu un seul exemple. Panas, à Lourcine, n’en a pas constaté un séul cas. Bornemann (thèse de Copenhague, 1887) dans une statistique portant sur 271 malades atteints de rhumatisme blennorrhagique a relevé seulement 42 femmes contre 229 hommes. Moimème, dans mon service, je n’ai pas eu une seule fois l’occasion de voirune manifestation articulaire sur plusieurs centaines de malades que j'ai eues à soigner atteintes de blennorrhagies. »

On est frappé de la disproportion évidente qui existe entre le nombre si grand des blennorrhagies et le chiffre relativement peu considérable des complications articulaires. Faut-il voir là des conditions prédisposantes nécessaires ? La question n'est pas résolue. Un fait reconnu, c'est que les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes. D’après Ricord, cela tient à La rareté de l’uréthrite chez la femme ; mais nous savons

que cetle assertion inexacte tient à ce que l’auteur ob-

servait surtout au Midi, hôpital consacré aux hommes. Cela dépend aussi de la difficulté qu'il y a parfois à déceler la blennorrhagie chez la femme, ce qui fait que souvent le diagnostic n’est pas fait, et peut-être aussi à ce que la muqueuse vaginale absorbe moins facilement, que l’urèthre est moins long et les chances d'absorption partant moins grandec:

Si l’arthrite blennorrhagique est rare chez la femme, en est-il de même du rhumatisme puerpéral d'autrefois, que nous savons être dans la majorité des cas de l’arthrite blennorrhagique ?

M. Bégouin dit que dans les travaux publiés de 1866 à 1892 sur le rhumatisme puerpéral, il n’en a recueilli que 42 observations.

M. Bar écrit, dans la clinique qu'il a publiée sur l’arthrite blennorrhagique : « Pour ma part, pendant les six années que je viens de passer à la maternité de l’hôpital Saint-Louis, j’ai vu passer dans mon service bien des femmes atteintes de blennorrhagie, et c’est à peine si j’ai observé un ou deux cas de rhumatisme blennorrhagique. »

M. Lugeol à la maternité de Pellegrin, qu’il a dirigée pendant plus de dix ans, ne se souvient avoir rencontré que 2 ou 3 cas de rhumatisme puerpéral.

M. Audebert, en trois ans (1893-1896), à la clinique obstétricale de M. le D' Moussous n’en a observé que 3 exemples sur plus de 1.800 femmes ; et M. Fieux, en

un an (1896-97), n’en a vu qu'un cas à la même clini-

que.

M. Fruhinsholz dit que sur une proportion de 266 fem-

ED

mes accouchées blennorrhagiques quelconques, il en à trouvé 6 qui ont été atteintes de rhumatisme blennorrhagique pendant leurs suites de couches: soit une proportion de 2,25 0,0.

Enfin M. le professeur Bar, dans une leçon clinique qu’il faisait récemment à la clinique Tarnier, disait qu’en vingt-cinq ans de pratique il n’a observé que 8à 10 cas d’arthrite blennorrhagique au cours de la puerpéralité. ‘

C'est assez dire que l’arthrite blennorrhagique pendant la puerpéralité est exceptionnelle. Cependant nous ne pourrions pas dire exactement le taux dela fréquence. En effet les travaux sur le rhumatisme puerpéral ont surtout été écrits ou inspirés par des accoucheurs, qui ne voient lesfemmes qu'à la fin de leur grossesse; puis dans les cas d’arthrites survenues pendant les premiers mois de la gestation la grossesse a dû parfois passer inaperçue du médecin. Aussi ne faut-il pas, à notre avis, attacher une grande importance à cette statistique. Une femme vient consulter un médecin au sujet de douleurs qu’elle éprouve dans les articulations, celui-ci les met sous le compte du rhumatisme, mot dont on se sert pour désigner bien des affections, et l'infection gonococcique passe inaperçue. C’est ainsi que dans le cours de nos études, nous nous souvenons qu'en interrogeant une femme sur les phénomènes qu'elle avait éprouvés pendant sa grossesse, celle-ci nous répondit qu'elle avait eu des douleurs rhumatismales qui siégeaient au poignet droit, qui avaient duré un mois, nécessité de l'imimobilisation et laissé après elles de l'atrophie. Il

HE est bien probable que cette femme avait eu de l’arthrite blennorrhagique du poignet droit. |

Si maintenant nous examinons quelle est l’époque du début de l'arthrite nous voyons, d'après M. Bégouin, que l’arthrite peut se montrer à toutes les époques de la grossesse, avec une augmentation de fréquence à mesure que la femme approche du septième mois, puis tout à coup une brusque augmentation. Elle semble bien avoir été le plus souvent rencontrée dans les derniers mois.

Chez la femme accouchée, c'est quelquefois aussitôt après l'accouchement que se montre l’arthrite. C’est le lendemain dans un cas de Vinay ; dans une observation de Georgiadès c’est quatre jours après l’accouchement que la femme est prise d’une douleur légère avec épanchement dans le genou droit, et les mouvements impossibles ; dans une autre, c’est huit jours après que des douleurs apparaissent, lesquelles se localisent au poignet droit.

Dans la thèse de Pâtenostre nous trouvons l’observation d’une femme qui fut prise, quatre jours après son accouchement, d’arthrites multiples, de malaise avec fièvre : la maladie se localisa au poignet droit.

J. Pinard, dans sa thèse, rapporte une observation d’une femme qui fut prise six jours après l’accouchement d'arthralgies multiples, qui ont fini par se localiser à l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index droit,

Dans l'observation de M. Mosny c’est douze jours après l'accouchement que les douleurs apparaissent dans l'épaule et le coude gauche; dans celle de M. Lop

c’est quatre jours après qu’on observe une légère appa-

Es

rition de température avec l'apparition de douleurs dans le coude droit.

Dans l'observation de M. Lequeu, le septième jour après l’accouchement, alors que tout avait été normal jusqu’à ce moment, la femme présente une légère élévation de température et le lendemain se plaint de douleurs généralisées.

Enfin chez la femme qui était à la clinique Tarnier dans le courant du mois de février dernier, les douleurs ont commencé la nuit qui ont suivi l'accouchement, par un endolorissement puis du gonflement.

On a rapporté des observations où l’arthrite ne s’est déclarée qu'au bout de deux mois, quatre mois, cinq mois, dix-huit mois même ; il y a tout lieu de croire que dans les cas où l’arthrite s’est développée longtemps après l’accouchement, elle était due à une infection gonococcique postérieure à la parturition.

Nous le voyons assez fréquemment l’arthrite blennorrhagique débute dans les jours qui suivent l’accouchement. Nous devons faire remarquer aussi que dans un cinquième des cas on eut affaire à une arthrite suppurée, proportion certainement plus élevée que celle qu’on observe ordinairement.

Si maintenant nous examinons quelles sont les articulations qui sont le plus fréquemment atteintes, nous constatons que ce sont les genoux, puis les poignets et les coudes. L'arthrite peut se rencontrer ailleurs, aux articulations métacarpo-phalangiennes surtout, comme il y en a plusieurs observations, mais le fait est excep-

tionnel.

Ces préliminaires étant posés, étudions maintenant si la puerpéralité exerce une influence sur l’arthrite blennorrhagique.

Si nous consultons les monographies de Fournier, de Besnier, de Talamon, nous nous apercevons qu'aucun de ces auteurs ne fait attention à la puerpéralité comme cause prédisposante au rhumatisme blennorrhagique.

Lorain cependant croyait que l’accouchement avait une influence très heureuse sur l’évolution de l’arthrite. Il avait fondé son opinion sur ce fait que l’arthrite blennorrhagique était bien rarement guérie avant l’accouchement.

Mercier accepta la façon de voir de Lorain. « Après la délivrance, écrit-il, tout change : la douleur spontanée disparaît comme par enchantement, et les mouvements reparaissent peu à peu. Deux ou trois semaines ont suffi à l'articulation malade pour reprendre ses fonctions. En un mot l’arthrite guérit presque toujours d'elle-même sous l'influence de la parturition. »

Aussi ces auteurs avaient-ils établi la pratique de l'accouchement prématuré dans l’espoir d’une guérison plus prompte et plus complète de la maladie articulaire.

MM. Tracou et Bué, dans les Archives dé tocologie écrivent : « L’affection étant sous la dépendance de la grossesse la conclusion naturelle qui s'impose est de mettre un terme à cette grossesse. >» M. Gaulard, dans son Traité d'accouchement et maladies des femmes en couches se déclare partisan de la provocation du travail.

Dans le Manuel pratique d'accouchement ct d’allaite-

ment de Budin, Demalin, nous lisons : « Quand l’affec-

tion a commencé pendant la gestation, elle reste stationnaire jusqu’à l'accouchement, après lequel survient une amélioration. »

Quant à nous, nous ne eroyons pas à l’influence favorable de l’accouchement. Si dans quelques cas l’arthrite a pu céder peu après la délivrance, il est aussi plus fréquent de la voir continuer sa marche. Souvent mème les symptômes d'une arthrite déjà existante s’exagèrent après la parturition. Nous en donnons pour preuve l'observation de M. Bar, dans laquelle une femme prise au cours de sa grossesse d’une arthrite, accuse, cinq jours après son accouchement, alors que les suites de couches n'avaient été troublées par aucun accident du côté de l'utérus, un retour offensif des douleurs au niveau de son poignet gauche.

D'ailleurs dans les observations que nous publions, les manifestations articulaires ne se déclarèrent que dans les premiers jours qui suivirent l'accouchement. Georgiadès, J. Pinard, et Patenôtre, dans leurs thèses, ont rapporté des cas semblables.

Donc non seulement l’heureuse influence de l’accouchement sur l’évolution de l’arthrite nous semble ne pas exister, mais il nous paraît même que souvent il a été l’occasion d’une poussée articulaire nouvelle.

Sachant que la période menstruelle favorise le rhumatisme blennorrhagique, quelques auteurs se sont demandé si la puerpéralité ne la favorisait pas aussi. Verchère écrit : « Une circonstance en apparence accessoire vient prédisposer la malade au rhumatisme

blennorrhagique : c’est la grossesse et l'accouchement.