CHAPITRE PREMIER

Historique

Un fait aujourd’hui incontestable et dont l’énoncé peut sembler superflu, c’est la propriété pour l'arthrite blennorrhagique de se manifester incidemment, au cours de la puerpéralité, chez une femme contaminée. Et cependant il a fallu bien du temps pour s’en convaincre. :

C’est en 1866, dans cette fameuse discussion, soulevée par Peter, à la Société medicale des hôpitaux, sur le rhumatisme blennorrhagique, que Lorain réclama l’individualité du rhumatisme blennorrhagique dont M. le

. professeur Fournier venait de défendre la spécificité, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Lorain, établissant une comparaison fort judicieuse entre le rhumatisme blennorrhagique et le rhumatisme sarvenant au cours de la grossesse, en arriva Licete conclusion que, d’après lui, ces deux rhumatismes ont une même étiologie : l’état de gestation n’est que secon-

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daire et il n'agit qu'en prédisposant la femme à des écoulements leucorrhéiques et ce sont ces écoulements, se produisant par les organes génitaux, tant dans la blennorrhagie que pendant la gestation, qui provoquent ce rhumatisme. Le rhumatisme puerpéral est donc pour Lorain analogue au rhumatisme blennorrhagique maisil ne lui est pas encore identique. A son inspiration différeats travaux sont publiés sur ce sujet. En 1867 paraît la thèse de Vaille: Darhumatisme puérpéral. Pour Vaille «il existe un rhumatisme spécial à la puerpéralité, se dé- veloppant sous son influence et avec des caractères en général modifiés par elle. Ce rhumatisme coïncide peut-être constamment avec des écoulements leucorrhéiques ou autres, et serait analogue par conséquent au rhumatisme blennorrhagique. Pendant la grossesse, l'allaitement et aussi au moment de la menstruation, il tend à prendre la marche subaiguëé du rhumatisme blennorrhagique. Il produit volontiers des hydarthroses et peut à la rigueur se terminer par suppuration ou par une tumeur blanche. »

En 1868, Vachée traite : Des symptômes et du dia gnostic du rhumatisme uro-génital. Il donne à cette forme du rhumatisme, le nom de rhumatisme uro-génital. (

En 1870, Braunberger prend pour sujet de dissertation dans sa thèse inaugurale : Les manifestations rhumatoïdes de la puerpéralité. Il se résume ainsi : « L'évolution générale, la marche, la terminaison de ces manifestations rhumatoïdes puerpérales, ne permettent

pas de les confondre avec le rhumatisme vrai, ni avec

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les arthrites de l'infection purulente, et en font une espèce à part. »

Peter combattit à la Société médicale des hôpitaux les idées de Lorain, et il soutint l'identité de ce rhumatisme avec le rhumatisme articulaire aigu. Pour lui la blennorrhagie réveille la diathèse rhumatismale. Il eroit que tout est occasion pour le rhumatisme, aussi bien le froid, qui est un traumatisme général, que la contusion qui est un traumatisme particulier, aussi bien la maladie blennorrhagique de l’urèthre que la maladie leucorrhéique de l’utérus, aussi bien l’état de gestation que l’état de parturition.

Quinquaud publie un travail dans la Carètté médicale, paru en 1872, dans lequel il dit : « La femme enceinte peut être prise d’arthrites à caractères cliniques spéciaux : marche lente, rebelles à tous les traitements et ne disparaissant qu'après l'accouchement. Pour moi ce sont des arthropathies nées sous l'influence de l'état puerpéral.

« Après l’accouchement on voit aussi apparaître des arthrites : ce sont des manifestations du puerpérisme infectieux. É

« Enfin pendant l’allaitement il peut survenir des arthrites qui sont fréquemment d’origine génitale, car en examinant les malades au spéculum, on trouve un col utérin granuleux, de la leucorrhée plus où moins abondante. »

Les idées et les arguments de Lorain furent repris et développés en 1875 dans la Gazette des hôpitaux. « Avant l'accouchement il existe chez la femme en-

ceinte un état morbide des voies génito-urinaires qui, plus ou moins marqué, peut les prédisposer à des arthrites analogues aux arthrites blennorrhagiques. Le col utérin, le vagin ne sont pas seuls en cause. Chez la plupart il est aussi facile de constater un certain degré d'uréthrite. En elfet, ayant examiné à ce point de vue toutes les femmes qui étaient entrées dans le service pour y accoucher, M. Lorain nous a montré que, même fort peu de temps après la miction, on pouvait faire sourdre de l’urèthre, en pressant d’arrière en avant une gouttelette d’un liquide blanchâtre semblable à du pus. Quelques-unes accusent de la douleur en urinant. Ce ne serait point dû à la coïncidence de quelque ancienne blennorrhagie réveillée par la congestion générale de la muqueuse. Le pus uréthral, de même que le pus qui s'écoule, en quantité parfois considérable, du col utérin et qui baigne le vagin, serait le résultat normal de l’état de grossesse.

« M. Lorain n’en doute pas, car il a obtenu ces mèmes écoulements chez des jeunes femmes de sa clien- | tèle incontestablement très saines. Il a même vu, chez l’une d'elles, des végétations qui s'étaient produites par le contact de ce liquide irritant se transmettre aumari. Aussi la femme enceinte est à ses yeux toujours une femme malade, en ce qui touche les organes génitourinaires.

« Le rhumatisme génital est donc aussi peu surprenant chez elle que chez un homme qui vient d’être sondé. ».

Dans l'Union médicale au 16 septembre 1875, Henri

Huchard reproduit deux observations d'arthrites génitales qu'il considère comme des manifestations du rhumatisme. De ces conclusions il dit que ces manifestations rhumatismales ou rhumatôïdes sont provoquées par des causes génito-urinaires (blennorrhagie, vaginite, uréthrite, etc.). Pour lui l’état génital éveille la diathèse rhumatismale qui était à l’état latent et qui ne demandait qu'une occasion favorable pour se développer. Tison, dans sa thèse de 1876, semble aboutir aux mêmes conclusions ; il considère ces manifestations articulaires comme étant de nature rhumatismale. Pour lui la grossesse agirait de deux manières dans la production du rhumatisme : par le changement profond que la fécondation amène dans l’état général de la femme et par les écoulements qui existent chez le plus grand nombre de femmes enceintes. Cependant forcé d'admettre l’analogie clinique du rhumatisme puerpéral et du rhumatisme blennorrhagique, il ajoutait aussitôt: « On pourrait nous objecter que le rhumatisme tenait autant à la blennorrhagie qu'à la grossesse: nous ferons seulement remarquer que le rhumatisme blennorrhagiqueest très rare chezla femme et que, dans plusieurs exemples cités par les auteurs qui l'ont étudié, il y avait en mème temps grossesse. »

Georgiades dans sa thèse inaugurale de 1883, donne à ces arthrites le nom de génitales et admet une prédisposition spéciale créée par la grossesse etayant son origine dans des modifications du système nerveux. Alexandre, la même année, dit qu’il y a lieu de distinguer une forme de rhuinatisme vrai de la grossesse

et une forme génitale dont la cause directe réside dans les excitations réflexes des parties de l’utérus modifié ou dans l'écoulement leucorrhéique que présentent souveni les femmes enceintes.

Mercier, dans sa thèse de la même année, écrit : «L’arthrite qui offre le plus d’analogie avec cet accident articulaire de la grossesse, est à coup sûr l’arthrite blennorrhagique. » Mais pour lui il n’y a cependant pas identité car : l’arthrite blennorrhagique a son origine dans un écoulement uréthral et c’est à la grossesse, en général, et non exclusivement à un accident local de la grossesse, le flux génital, qu'est due l’arthrite, survenue pendant la gestation.

Un de ceux qui ont pressenti l'identité de l’arthrite puerpérale et de l’arthrite blennorrhagique fut Nélaton. Voici ce que disait l’illustre chirurgien dans son 7raité de pathologie chirurgicale : « Les arthrites qui succèdent à l’état puerpéral présentent deux variétés, l’une franchement inflammatoire, assez semblable à l’arthrite blennorrhagique, l’autre suppurative, extrêmement grave, que l’on peut considérer comme un symptôme

d'infection purulente. »

M. Bouchard s’exprime ainsi : « On a décrit, sous le nom de rhumatisme de la grossesse, une inflammation : le plus souvent mono-articulaire tenace, avec tendance à l’ankylose, qui ressemble singulièrement au rhumatis me blennorrhagique, qui n’est certainement pas le rhumatisme vrai et que j'ai bien de la peine à considérer comme gravidique. Je me fonde sur l’extr ème rareté de

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ce rhumatisme comparé à l’extrême fréquence de la grossesse. »

On le voit, le rhumatisme puerpéral parti du rhumatisme génital fut longuement étudié pendant la période qui suivit 1867. On le comparait avec le rhumatisme blennorrhagique, dont il avait la même forme torpide et les mêmes conséquences. On lui trouvait une grande ressemblance au point de vue clinique. Maïs on avait soin de dissocier les deux rhumatismes, d’un côté le rhumatisme puerpéral, de l’autre le rhumatisme blennorrhagique. |

Siredey, dans son Traité des maladies puerpérales, dans le chapitre qu’il consacre aux affections articulaires insiste sur la fréquence des arthrites blennorrhagiques à la suite de l’accouchement et sur la nécessité de les distinguer des manifestations articulaires de la septicémie puerpérale.«On peut, dit-il, trouver chez les accouchées des arthrites indépendantes de l’état puerpéral, sans parler ici des arthropathies de la grossesse et des lésions articulaires qui ontpu précéder l'accouchement ; nous devons rappeler que la blennorrhagie n’est nullement incompatible avec l’état puerpéral. On sait avec quelle persistance cette affection peut s’observer chez les femmes, à leur insu et souvent même à l'insu de ceux qui les soignent en raison de sa bénignité et des troubles insignifiants qu'elle entraîne. Plusieurs fois, nous avons eu l’occasion de rattacher à cette cause des arthrites survenues chez des femmes en couches qui n'avaient présenté aucune complication utérine ou périutérine. Si simple que soit cette influence elle est sou-

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vent méconnue parce qu’on néglige de la rechercher, ét cependant l’aspect de certaines arthrites de l’état puerpéral, leur marche lente, subaiguë, leur localisation à une seule des grandes articulations, devraient éveiller l'idée d’une complication d’origine blennorrhagique. » SI Nélaton et Bouchard avaient soupçonné l'identité du rhumatisme dit puerpéral et du rhumatisme blennorrhagique, ce fut Patenostre qui dans sa thèse, en 1884, en a le premier tenté la démonstration : rapportant une série de sept cas de rhumatisme puerpéral, dont quatre chez les femmes récemment accouchées, il n’a pas de peine à déceler, chez toutes, des signes très | nets de blennorrhagie et à assimiler les manifestations cliniques qu’elles présentent à celles de l’arthrite blennorrhagique aiguë.

Sur ces entrefaites Neisser découvre le gonocoque et permet ainsi aux partisans de l'identité des deux rhumatismes d'ajouter aux preuves d'ordre clinique, des preuves d'ordre bactériologique.

Vinay, dans son Traité des maladies de la grossesse, rapporte que sur cinq cas de soi-disant rhumatisme puerpéral observés par lui, quatre fois les enfants ont eu de l’ophthalmie : une autre fois la preuve de l’existence du gonocoque dans la sécrétion du col a pu être faite directement.

Il restait à faire la constatation du gonocoque dans le liquide articulaire, constatation qui devait fournir la preuve de la nature blennorrhagique du rhumatisme puerpéral sur lequel on discutait depuis plus de trente

ans, cette preuve a été donnée par M. le professeur

Bar, qui en 1895 publia deux cas absolument concl uants. Dans l’un, c’est une femme accouchée, chez qui surviennent des manifestations articulaires : onfait une ponction, et, dans le pus verdâtre qui est retiré, l’auteur rencontre des gonocoques bien caractérisés.

Peu après, MM. Lefour et Fieux décrirent, dans la Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, un nouveau cas d’arthrite chez une accouchée blennorrhagique.

Enfin M. Bégouin fournit deux observations de rhumatisme puerpéral chez des femmes accouchées, certainement blennorrhagiques. Le même auteur reprend entièrement la question de l'identité du rhumatisme puerpéral et du rhumatisme blennorrhagique, l’expose avec beaucoup de détails dans les Annales de gynécolog'ie et d’obstétrique de janvier 1898 et conclut en sa faveur.

M. Fruhinskolz, dans sa thèse de 1902 sur : La blennorrhagie dans ses rapports avec la grossesse et lapuervéralité s'associe à la manière de voir de M. Bégouin, en faisant cette réserve ; que des infections puerpérales atténuées pensent fournir un tableau clinique identique à celui du rhumatisme blennorrhagique.

Nous appuyantsur les diverses observations publiées nous pensons que ce que, depuis Lorain, Peter, Hersieux, Lancereaux, etc, on appelait rhumatisme gravidique, puerpéral, génital ou encore arthro-gravidisme, peut n’être dans quelques cas qu’un rhumatisme articulaire franc réveillé par la puerpéralité ou une arthrite purulente due à l'infection puerpérale, mais que dans

l'immense majorité des cas il s’agit de manifestations articulaires de nature gonococcique éclatant sous lin-

fluence de la puerpéralité, soit pendant la grossesse, soit pendant le,post-partum.