CHAPITRE I

Diagnostic

Si l’artbrite blennorrhagique est d’un diagnostic relativement facile chez l’homme, où la constatation d’un écoulement peut mettre sur la voie, il n’en est pas de mème chez la femme chez laquelle la blennorrhagie passe souvent inaperçue. Aussi l’arthrite blennorrhagique de la femme enceinte et de la nouvelle accouchée a-telle été souvent confondue avec d’autres affections articulaires.

Ayant quelquefois même début que le rhumatisme articulaire aigu, on pense à cette affection. Cependant le rhumatisme articulaire aigu avec sa fièvre de 39° à 40°, ses sueurs abondantes, persistantes et empreintes d’une odeur aigre, ses urines rares, foncées, parfois albumineuses, riches en urée et en tr avec l’anémie profonde et rapide qu’il détermine se distingue déjà de l’arthrite blennorrhagique, laissant l’état général intact, et ne présentant pas d’endocardite, du moins dans la grande majorité des cas,

Si dans les deux affections la douleur se déplace avec la fluxion rhumatismale, si elle passe d’une jointure à une autre, elle finit dans l’arthrite blennorrhagique par se localiser à une articulation en particulier, ne reparaissant pas sur une articulation déjà prise comme dans le rhumatisme articulaire aigu. Enfin la médication salicylée qui réussit si bien dans le rhumatisme articulaire aigu n’a pas d'effet.

Dans les suites de couches, c’est avec l’arthrite infectieuse à staphylocoques ou à streptocoques que le diagnostic est parfois difficile.

Nous savons que les suites de couches normales sont apyrétiques. Aussi toutes les fois que la température iteint ou dépasse 38°, il faut se préoccuper et chercher la cause de cette anomalie.

S'il y a une infection utérine évidente, qui se traduise par le grand frisson classique de l'infection puerpérale, on ne songera naturellement pas à une arthrite blennorrhagique. Et cependant dans l'observation de MM. Mosny et Beaufumé on constata une ascension de la température à 40°.

Mais c’est dans les cas où l'infection est aiténuée qu’il est malaisé de se prononcer. Signes généraux et signes locaux se ressemblent alors et ce n’est que sur des nuances que l’on pourra se guider si l’on veut un diagnostic immédiat.

Il faut alors penser à l’éclosion possible d’une de ces affections dites inévitables, parce qu’elles ont pour origine une infection latente que révèle en la réveillant

le travail de l’accouchement, en particulier à l’infection

gonococcique à laquelle on pense peu souvent. Aussi lorsque après ce début on voitse produire des localisations articulaires on doit songer qu’à côté des arthrites purulentes de l'infection puerpérale existe les arthrites blennorrhagiques, qui, à la suite de l'accouchement surtout, peuvent être purulentes.

Le diagnostic entre ces deux arthrites peut se faire cliniquement, par l’absence d’infection ou d’une infection tout au moins très atténuée, par la connaissance d’une leucorrhée abondante antérieure à l’accouchement, quelquefois la coexistence d’une ophtalmie chez le nouveau-né, autant de signes plaidant en faveur de l’arthrite blennorrhagique.

Mais lorsqu'on n’a pas ces renseignements, ce n’est alors que l'examen des liquides articulaire ou génitourinaire qui pourra lever les doutes.

Nous n’insisterons pas sur les autres arthrites, telles que l’arthrite traumatique, l’arthrite d’origine nerveuse, goutteuse, syphilitique, l’arthrite sèche, qui toujours se distingueront facilement de l’arthrite blennorrhagique.

Peut-on être embarrassé au sujet du diagnostic avec larthrite tuberculeuse ? Nous ne le croyons pas. Cependant si la maladie n’a frappé dès le début qu’une seule articulation, si le sujet est faible et si surtout on lui trouve des antécédents. tuberculeux, tant personnels qu'héréditaires, on devra diriger ses investigations de ce côté. En se rappelant toutefois que le début de l’arthrite tuberculeuse est moins aigu et que dans la tumeur blanche il est rare que la douleur soit aussi vive que dans l’arthrite blennorrhagique. De plus dans les jours

qui suivront on notera que le repos absolu calme assez vite, en général, la douleur spontanée s’il s’agit de tumeur blanche : et que par contre il a une action moins | rapide sur celle de l’arthrite blénnorrhagique qu’on réveille encore longtemps par lé moindre mouvement. Enfin symptôme capital, davs l’arthrite tuberculeuse,on aura là sensation donnée par les fongosités, bien différente de celle de l’empâtement œdémateux de l’arthrite blennorrhagique.

On le voit si au début le diagnostic peut errer un instant, ordinairement le diagnostic s’impose.

D'où la conclusion pratique : on devra toujours et avant tout,soupçonner la blennorrhagie lorsqu'on reconnaîtra des manifestations articulaires chez une femme en couches ou pendant sa grossesse. Pour cela on fera un interrogatoire minutieux sur l’état antérieur des organes génitaux de la femme; avait-elle des pertes blanches abondantes, quelquefois verdâtes, souffrait-elle en urinant ou avait-elle des envies fréquentes d’uriner. On pourra s’enquérir, diserètement et par une. enquête habile, sur la possibilité d’une blennorrhagie chez le père de l'enfant. Enfin on examinera les yeux de ce dernier.

C’est ainsi que Vinay, quoique n'ayant pas trouvé le gonocoque, chez certaines de ses malades a pu, grâce aux circonstances au milieu desquelles s’était développée l’arthrite et à la coexistence d’une ophtalmie chez le nouveau-né, affirmer la nature blennorragique d’une maladie articulaire que les seuis signes physiques n’eus-

sent pas permis de reconnaître.

EP ODET Maigré tout, seul l’examen bactériologique peut donner la certitude et on l'a vu, il a fallu la constatation du gonocoque de Neisser dans le liquide retiré de l’articulaiion pour que quelques auteurs se rendissent à ce fait cliniquement observé, qu'un grand nombre des rhumatismes puerpéraux n'étaient que des cas d’arthrite blennorragique. Il peut se faire pourtant que tous les signes cliniques soient en faveur de l’arthrite blennorrbagique,.et qu'on ne décèle pas de gonocoque dans P'articulation malade: Faut-il dans ce cas rejeter son diagnostic ? Nous ne le pensons pas : et s'il a fallu si longtemps pour fournir cette preuve bactériologique de la nature du rhumatisme puerpérai dans la majorité des cas, c’est que la présence du gonocoque dans le liquide articulaire est habituellement difficile à déceler. Aussi quelques auteurs et en particulier M. Lefour prétendent que la non-constatation du gonocoque ne prouve rien. | Dans l'ouvrage de Vinay sur les Maladies dela grossesse, l’examen bactériologique est demeuré nul cinq fois dans des cas de rhumatisme blennorrhagique celiniquement bien caractérisé. C’est qu’en effet le gonocoque disparait très rapidement des articulations malades. Dans l'observation de MM. Mosny et Beaufumé, on né trouva à l'examen microscopique de gonocoque, ni dans l'urètre, ni dans le vagin, ni dans le col utérin. Seul l’'ensemencement du séro-pus retiré de l’articulation malade, sur milieux appropriés apporta la preuve

de la présence du gonocoque à l’exclusion de tout autre microbe. :