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en place. CHARNLEY conseille pour exécuter cette mise en place de fixer sur la broche tibiale le système de serrage qui sert ainsi de guide : en effet le parallélisme est assuré en introduisant la broche fémorale dans l’orifice qui lui est ménagé dans le bloc métallique.

On évite facilement les vaisseaux en piquant assez en avant. On finit de mettre en place le système de tension que l’on serre modérément. Il reste alors à parer le lambeau et à suturer les divers plans. |

Ln. règle générale un tel système lutte efficacement contre le déplacement des surfaces dans le plan latéral, mais, théoriquement il a une efficacité relative pour s’opposer à la flexion et à l’hy- … perextension du membre. Pour cette raison il y a intérêt à lui adjoindre une « aide ». |

KEY a recours au plâtre ; c’est aussi le procédé utilisé par notre maître. CHARNLEY préfère l’attelle de THOMAS qui présente de nombreux avantages. KEY confectionne un grand plâtre pelvipédieux englobant les broches. Dès dessication on pratique deux fenêtres latérales qui libèrent le système de compression et permettent son serrage. L’attelle de THOMAS constitue, pour CHARNLEY, un moyen de contention suffisant et même supérieur à l’appareillage plâtré. Il recommande de choisir une attelle dont l’anneau s'adapte bien à. l’aine puis d'ouvrir celui-ci d’un trait de scie audessus de la tige latérale externe; ainsi on peut très

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facilement faire passer le système à travers l’anneau. Les broches reposent sur les tiges latérales et le membre est soutenu par des frondes qui garnissent l’attelle. On suspend l’attelle à un cadre ou bien on peut Ja poser sur ie panneau du lit.

Fe serrage des broches sera étroitement surveillé ; on serre fortement jusqu’à ce que les broches ploient. La tension que CHARNLEY a mesurée au dynamomètre voisine 25 à 35 kilos. Pour éviter que les blocs métalliques ne glissent sur les bro-. ches on entoure les extrémités de celles-ci de sparadrap. BOTREAU-ROUSSEL, ayant eu des difficultés lors de l’ablation du système, conseille d’huiler de temps à autre les vis de serrage.

KEY laisse en place le système de compression pendant 8 semaines, alors, il vérifie la solidité de l’ankylose. Au cas où celle-ci laisserait à désirer, il conseille de laisser agir la compression pendant 4 semaines encore et d'abandonner alors le procédé si l’on n’a obtenu aucun résultat. Si par contre à la 8° semaine l’ankylose est cliniquement apparente on confectionne un plâtre pelvipédieux que le malade doit endurer encôre 8 semaines avant d’être autorisé à marcher. Dans. tous les cas qu'il avait traités, KEY fut étonné d'obtenir en un temps relativement court une ankylose osseuse vraie.

Le procédé fut utilisé par CHARNIEY qui traita par cette méthode une série de 15 malades, mais des incidents survenus en cours de traitement lui

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permirent de faire des constatations fort intéres- . . . ’

santes grâce auxquelles il put raccourcir considé-

rablement la durée d’immobilisation.

Dans les trois premiers cas où CHARNLEY utilisa la méthode de KEY il obtint une ankylose cliniquement éprouvée 6 semaines après l’acte opératoire. Mais c’est le 4" cas qui révéla par hasard que l'union osseuse se produisait avec une rapidité inaccoutumée. « Au 9° jour après l’opération … le patient ressentit une douleur dans le $enou et pensa que « quelque chose s'était cassé ». La radio-

graphie montra qu’une des broches de STEIN- | MANN s'était rompue. On décida de mettre en place une nouvelle broche lors de la prochaine séance opératoire, trois jours plus tard. Au douzième jour après l’opération, le patient fut anesthésié et l’appareillage démonté. ‘A l’étonnement de tous, le genou était cliniquement consolidé, c’est pourquoi un plâtre fut appliqué et la compression supprimée. L'union osseuse s’édifia et en 8 semaines le patient marchait sans plâtre et sans désagrément ». Cet exemple remarquable incita CHARNLEY à vérifier chez deux autres malades soumis à la même méthode si l’union clinique se constituait toujours aussi rapidement. Les malades examinés l’un au 14° jour, l’autre au 21° après l'intervention confirmèrent ce qui avait été observé dans le cas 4. CHARNLEY. établit en conséquence une ligne de conduite, différente de celle qu'avait fixée KEY, un peu arbitrairement sans doute ; règles plus

sages et plus prudentes que l’auraient permis. les résultats obtenus dans les cas que nous avons cités. Il conseille de laisser le patient sous l'effet de la compression pendant 4 semaines, puis, si l’union clinique est alors nette, de faire marcher le patient pendant 4 semaines sous la protection d'un plâtre cruro jambier. A Ja fin de la 8° semaine le patient marche sans prothèse et se rééduque sous contrôle médical pendant un mois encore ; il est donc apte après 12 semaines à

reprendre ses occupations. On doit noter que « les

radiographies pratiquées alors ne mettaient pas en évidence l’union osseuse que la clinique cependant permettait d’affirmer », nous dit CHARNLEY.

Dans les deux observations que nous rapportons, la conduite a été la suivante : le malade n° 1 fut laissé 4 semaines sous l’effet de la compression ; une broche s’étant rompue, on retira le système de prothèse, le plâtre fut maintenu quelque temps encore. Mais 45 jours après le malade marchait dans un appareil cruro jambier ; seul l’aspect radiologique (surfaces mal adaptées) fit hésiter à enlever le plâtre jusqu’au 4° mois. Le malade marchait alors dans un plâtre inutile. Dans la deuxième observation, un mois après l’ablation de la compression restée en place 7 semaines, le malade marchait sans plâtre et sans douleur.

On ne peut adresser, à notre avis, les mêmes reproches à cette méthode que ceux que l’on fait à la prothèse métallique « intra articulai-

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re» : les objection que formulèrent RICHARD et SORREL (“) lors de la discussion à l’Académie de Chirurgie de la communication de BOTREAU-ROUSSEL, comme le faisait pertinem- ment remarquer MENEGAUX, ne peuvent être adressées à ce procédé ; car « il y a ici la même diffé rence qu’il peut y avoir entre une ostéosynthèse banale et une ostéosynthèse par fixateur externe ».

La rupture des broches qui semble assez fré- ‘quente peut être évitée par le choix d’un métal plus adapté à subir de fortes pressions ou bien on peut faire « adoucir » les DRQUesS par une HE convenable.

La lésion des vaisseaux ou du sciatique poplité externe peut être facilement évitée si l’on pique assez en avant.

Nous dirons que c’est là un procédé élégant, nel et sûr. La fixation obtenue par ce système est très solide ; elle réalise un contact parfait si les surfaces ont été convenablement sciées ;: mais même dans le cas où l’interligne baïille, l’ankylose se constitue comme le démontrent le cas 4 de CHARNLEY et l’observation 1 de M. le Professeur RIEUNAU. En fin d’opération, constatant que la jambe était fléchie à 20°, CHARNLEY décida de ramener cette position à 10° au détriment de la bonne Re des surfaces. Ce fut ce cas qui permit à l’auteur de constater qu’au 12° jour l’ankylose était telle que, de fortes pressions exercées

sur le membre du patient anesthésié, ne pouvaient

Ja vaincre. Dans l’observation n° 1 l’interligne

baillait aussi en arrière, ceci n’empêcha pas le

malade de marcher sous plâtre et sans douleurs

deux mois et 20 jours après l’irtervention et au

4 mois la radiographie témoigne de l’ankylose =.

osseuse. | :

On comprend tous les avantages que comporte

le remplacement du plâtre par l’attelle de THoO-

MAS. Le plus intéressant réside dans la possibilité d’une mobilisation active précoce (3° jour). Nous avons vu que JUDET insistait aussi sur ce point dans son article ; on évite ainsi l’enraidissement . de la tibio tarsienne et de la hanche et on obtient un développement rapide de la musculature. De plus les opérés n’éprouvent aucune gêne, aucune sensation de tension dans le creux poplité comme ils en accusent dans le plâtre. La suppression du spica déclenche chez l’opéré un effet psychologique non négligeable. Le pansement peut être ainsi très facilement surveillé et l’hélio-thérapie poursuivie. OUDARD fait aussi remarquer l'avantage que présente dans les pays tropicaux la suppression de l’appareil plâtré si mal supporté sous ces latitudes.

Il nous reste à souligner les deux avantages primordiaux que présente cette méthode : /a brièveté du temps nécessaire à la consolidation et l’apparition précoce d’une union, par un cal osseux, des surfaces en contact.

Les malades traités par la plupart des procédés habituels sont condamnés au port de prothèses pendant 5 mois au minimum et ne sont aptes à reprendre leurs occupations qu’au bout de 8 mois. Or nous avons vu que dès la 8 semaine dans les cas de CHARNLEY et dans ceux de BOTREAU-ROUS- SEL les opérés marchent sans prothèse. De plus KEY insiste sur le fait que c’est une ankylose osseuse radiolosiquement visible au 4 mois que l’on obtient et non une ankylose fibreuse serrée. Ê

La auestion que l’on peut se poser est celle de influence de la compression sur la soudure osseu- : se ; ici nous devons nous borner à des suggestions. On ne rapporte pas de cas, en dehors de cefte application, des effets de la compression dans l’union osseuse, Une opinion généralement émise veut que l’on ait l’impression qu’un solide contact “osseux est favorable à l’élaboration du cal. Mais cette idée vient surtout du mauvais effet bien connu de l’écartement des fragments dans la consolidation des fractures. Par contre la loi de KOLLIKER enseigne qu’une forte pression entraîne de l’ostéoclasie.

La méthode en « pression positive » réunit trois facteurs physiques qui exercent simultanément leur action : a) l’apposition des fragments ; b) la contention ou fixation de la coaptation : c) la compression. Essayons d’analyser leur rôle respectif.

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a) L’apposition des surfaces osseuses

Personne ne nie son importance. Mais nous * savons qu'il n’est pas nécessaire qu’une réduction de fracture soit « anatomique » pour qu’un cal s’édifie ; il suffit que les fragments se touchent en un point, peu importe l'étendue de la surface du lieu de contact. En effet deux fragments d’os cylindrique qui se chevauchent ont un lieu de contact linéaire et cependant un cal solide et exubérant ést capable de les unir grâce à la transformation de l’hématome peri fracturaire. Les os ne semblent jouer qu’un « rôle de présence »

(OLLIER) indispensable cependant comme un catalyseur dans certaines réactions chimiques. Donc la coaptation est indispensable, mais comme elle est aussi parfaitement réalisée dans d’autres méthodes il faut chercher ailleurs une explication à la rapidité de consolidation. :

b) Contention ou fixation des fragments

Nous savons quelle place importante tient l’immobilisation. dans le traitement des fractures. Or cette méthode donne une contention rigoureuse, c’est peut être là une des causes de la valeur de ce procédé. Mais on peut objecter que dans notre observation n° 1 et dans le cas 4 l’interligne baïllant en arrière, de petits mouvements de flexion et d’extension devaient se produire. Nous pouvons noter que dans ces cas où la coaptation laissait à désirer il devait exister un accroissement de la compres-

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sion au lieu de contact. Ce qui assurait en ce lieu une fixation accrue, égale sans doute, à celle que peut donner une excellente coaptation soumise à. . une compression modérée. Avec un tel système les surfaces ne peuvent se déplacer dans le sens latél ral, ni glisser l’une sur l’autre, ni s’écarter sur toute leur étendue l’une de l’autre, il y a toujours une zone où le contact est maintenu. C’est sur cette zone que s’exerce tout l’effet de la compression. Dans le cas 4 et l’obser. 1 les mouvements se produisaient autour de l’axe que constitue la faible zone où les surfaces osseuses entraient en rapport. Ce lieu où s’exerçait tout l’effet de la compression - constituait en somme la charnière du mouvement :

il était donc très possible que, en cet endroit toujours parfaitement immobilisé, se constitue une ébauche osseuse, une « tête de pont » s’étendant progressivement. La bonne contention réalisée à l’aide de ce procédé doit entrer pour une large part dans la constitution d’une ankylose osseuse rapide. Il reste à déterminer quelle est l’action de la compression. |

c) Action de la compression

La pression qui s’exerce en un point précis de la surface de contact doit être considérable, si l’on pense que les broches appuyent sur l’interligne avec une force de 30 kilos. Cette force doit avoir une vertu particulière maïs nous-ne pouvons pas donner une explication nette du phénomène et nous nous bornerons à émettre quelques sugges-

tions empruntées pour la plupart aux hypothèses de CHARNLEY, qui, bâties sur des idées générales admises en physiologie osseuse, demanderaient à être prouvées par une expérimentation précise.

La loi de KOLLIKER (‘) enseigne que « ce sont les endroits de forte pression qui sont le plus intéressés par la résorption osseuse » et que « c’est l’os Île plus récemment formé qui se résorbe le premier ». Nous pouvons alors admettre qu’il se produit au lieu où la pression est la plus intense de l’ostéolyse ou de l’ostéoclasie qui libèrent du matériel calcique. Celui-ci ira se fixer sur les zones où les pressions -s’exercent plus faiblement. CHARNLEY propose une explication tirée de cette idée : « Les puissantes forces de compression agissent sur les « hauts lieux » entre les surfaces osseuses opposées. En ces points’ de forte pression l’ostéoclasie peut être stimulée avec pour conséquence une nivellation des « hauts lieux » permettant ainsi aux surfaces osseuses de venir en contact intime. Par une démarche identique au remaniement local de l’os par les ostéoclastes la substance osseuse rendue ainsi disponible peut être déposée aux endroits où il n’y a pas de pression ». Cette hypothèse basée sur l’ostéolyse et sur le phénomène des. mutations calciques locales est à retenir. On peut aussi admettre que la compression stimule les ostéoblastes. LERICHE a démontré que tous les remaniements osseux étaient sous la dépendance des variations de l’activité circulatoi-