CHAPITRE m
Opérations gynécologiques.
Accouchement
Curage de l'utérus
L'avant-veille de l'opération, la malade est amenée sur la table au spéculum où on lui fait un savonnage de la région vulvaire avec une compresse aseptique; on savonne aussi le vagin avec des tampons de ouate hydrophile, mon tés sur pince et imprégnés de savon (1). On lave ensuite vulve et vagin au sublimé. Deux valves vaginales mettent en évidence le col utérin qu'on tire en bas avec une pince érigne. Après avoir introduit l'hystéromètre pour se rendre compte de la direction et du calibre de la cavité utérine, on y introduit une laminaire (conservée dans l'éther iodoformé à 10 0/0), aussi grosse que possible, puis on tamponne le vagin à la gaze iodoformée.
On a souvent de la peine à maintenir les laminaires dans l'utérus; dans certains cas elles sont chassées comme un noyau de cerise, d'autres fois elles disparaissent dans la profondeur de l'utérus; il peut en résulter une perforation de l'utérus par l'extrémité supérieure de la laminaire quand son
(1) Userait préférablo de froltcr le vagin avec une brosse, mais cela n'est possible que dans le sommeil anesthcsiquc.
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extrémité inférieure a trouvé nn point d'appui résistant sur les parois de la matrice.
Pour remédier à cet inconvénient, on peut, à l'exemple de Lefour, traverser les lèvres du col avec le lil qui termine les laminaires, et le nouer lâchement. L'un de nous a fait construire une aiguille à courte courbure pour exécuter cette manœuvre avec facilité.
Cette précaution n'est pas toujours indispensable, mais il est des cas où elle rend les plus grands services.
La veille de l'opération, on relire la première laminaire et on en remet une autre plus grosse.
Le curage proprement dit s'effectue après une toilette plus complète encore de la vulve et du vagin, sous chloroforme.
Les poils Tulvaires sont coupés courts avec des ciseaux, on savonne et brosse vigoureusement, non seulement la vulve, mais encore le vagin. La toilette est terminée après l'irrigation au sublimé et l'application de compresses aseptiques sur les côtés de la vulve.
Après avoir placé deux valves, abaissé le col avec une érigne et enlevé la laminaire, on complète la dilatation de l'utérus ; on peut employer à cet effet les bougies de Hégar qui dilatent mal, et coûtent cher, mais nous préférons l'excellent dilatateur de Sims
qui est parfait.
En fait de curettes nous préférons celles de Simon Il cuiller arrondie, avec lesquelles une perforation est à peu près impossible; certaines petites curcUes de Récamier, étroites et pointues, perforent l ulcmis aussi facilement qu'un stylet. Nous ne voyons non plus aucun avantage aux curettes fenêtrées, aux ou-
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relies mousses (Pozzi), ni aux curelles irrigatriccs qui sonl plutôt une complication. ^
La curette est introduite jusqu'au fond de 1 utérus ,lont on racle la muqueuse du haut en bas, vigoureusement, jusqu'à ce qu'on perçoive le bruil de l instrument sur le muscle utérin (cri utérin).
Ce travail doit se faire en trois temps.
Dans un premier temps, on gratte la muqueuse du corps seulement; dans un second temps, celle du cl; dans un troisième, on cure la portion vaginale du col. Voici la raison de cette précaution.
Lorqu'on veut curer à grands coups toute la hauleur de la cavité utérine, il arrive presque constamment que l'orifice interne du col se contracte et fait obstacle au passage delà curette. Il résulte de celte complication qu'on croit souvent être à l'orifice cervical interne alors qu'on est au fond, et inversement. Si la seconde erreur a peu d'inconvénients, il n'en est pas de même de la première, car elle conduit à perforer l'utérus en voulant forcer ce qu'on croit être l'orifice interne.
Après le curage on fait une irrigation intra-utérine avec le laveur de Tarnier; l'écoulement du liquide se fait facilement par le col dilaté, aussi repoussons-nous l'emploi des sondes spéciales (Doléris, Budin) qui sont parfaitement inutiles.
Après le lavage, nous cautérisons avec un tampon de ouate monté sur pince, imbibé de chlorure de zinc au 1/10.
Nouvelle injection, puis tamponnement de la cavité utérine avec une petile mèche de gaze iodoformée ; bourrage iodoformé du vagin.
Chaque manœuvre (lavages, cautérisation, tamponnement ulérin) doit être précédée d'une dilata-
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lion spéciale avec l'inslrument de Sims, à cause de la contraction de l'orifice interne occasionnée par les manœuvres intra-utérines.
On enlève le pansement au bout de 3 ou 4 jours, et, à partir de ce moment, la malade se fait tous les matins une injection d'eau bouillie avec une canule et un appareil propres. Il est bon, pour compléter la guérison, de faire pendant un mois, une fois par semaine, une injection intra-utérine de teinture d'iode dédoublée, ou de chlorure de zinc à 5 pour 100.
Pour éviter le retour de la métrite, on recommandera à la malade de faire des injections chaudes chaque jour avec de l'eau bouillie et un appareil très propre.
Nous conseillons l'emploi du vide-bouteille de Galante pour les injections. Dans l'intervalle des injections, la canule vaginale plonge dans une seconde bouteille contenant du sublimé à i/1000.
I*érîiiéorraphîe
Oécliîrure compliquée du périnée
Quand la déchirure intéresse la partie inférieure du rectum, il est indispensable d'antiseptiser cet organe avant d'opérer. A cet effet, on fera pendant huit jours, matin et soir, une injection rectale au permanganate (au 1/1000) avec une sonde de Budin.
La malade sera purgée deux fois de suite, l'avantveille (2 verres d'eau de Sediitz) et la veille de l'opération (1 verre d'eau de Sediitz). La veille aussi on ne donnera d'autre nourriture que du lait.
Le matin de l'opération, la malade prendra un la-
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vcment évacuant, suivi d'un lavage antiseptique. Voilà pour le côté rectum.
L'antisepsie des voies génitales sera assurée par les mêmes précautions que celles prescrites pour le curage utérin.
L'acte opératoire sera précédé de la toilette vulvovaginale et d'un lavage rectal.
Nous conseillons de faire le curage utérin immédiatement avant la périnéorraphie pour antiseptiser complètement les voies génitales.
On procède alors à l'opération qu'on exécute d'après les tracés d'Emmet, de Tait ou de Simpson.
Quel que soit le procédé employé, il est indispensable de faire trois ordres de sutures : 1° des sutures rectales sur deux étages, l'un muco-muqueux, l'autre séro-séreux, adossant largement la surface extérieure des deux lèvres rectales qu'on aura pris la précaution de dénuder largement (la soie fine est préférable pour ces sutures intestinales) ; 2° des sutures périnéales; celles-ci sont de deux ordres, les unes profondes au fd d'argent, les autres superticielles au crin de Florence; 3" des sutures vaginales qui seront faites au catgut, les autres fils étant très difRcUes à enlever sans compromettre la réunion. ' Comme pansement, il suffit d'une mèche de gaze iodoformée dans le vagin. La plaie cutanée est lavée au sublimé chaque fois que la malade urine et saupoudrée ensuite d'iodoforme.
La gaze vaginale est enlevée au bout de 4 ou 8 jours ; et à partir de ce moment on pratique chaque Jour des injections vaginales au sublimé ou à l'eau bouillie; ces injections seront froides afin de rafiermir les tissus.
Quanta la question des selles, le plus simple est
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de purger chaque Jour la palienlc à partir du 4" jour avec un verre à Bordeaux d'eau de Sedlilz, ou une cuillerée à café de Sedlilz Chanteaud.
On obtiendra des selles aseptiques par le régime lacté exclusif et les cachets de benzo-nai)htol continués pendant une dizaine de jours.
Les fds sont enlevés au lO*" ou 15" jour, puis les malades prennent des injections froides d'eau de feuilles de noyer qui raffermissent les chairs.
Les malades ne se lèveront pas avant un mois pour ne pas distendre leur cicatrice ; elles éviteront pendant le mois suivant tout effort qui pourrait distendre le périnée.
Hystérectomie vaginale
Plusieurs jours avant l'opération on fera chaque matin des lavages vaginaux au sublimé et un tamponnement iodoformé.
S'il s'agit d'un carcinome exubérant du col, il est avantageux d'abraser largement le champignon cancéreux avec des ciseaux quelques jours avant l'hystérectomie, afin d'éviter l'inoculation du cham|» opératoire par les produits septiques et cancéreux. On fera en même temps le curage utérin afin d'antiseptiser la cavité utérine.
On prendra cette même précaution pour les pyo-salpinx et pour les fibromes dont la cavité utérine n'est pas oblitérée par des tumeurs plus ou moins saillantes; dans cette dernière hypothèse, on se contenterait d'une injection à la teinture d'iode avec la seringue de Braun.
L'hystérectomie est précédée du rasage de la vulve
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et de la désinfection de la région vulvo-vaginale (Voir curage de l'utérus).
Nous employons le sublimé pour la désinfectum préalable, mais quand l'opération commence nous ne nous servons plus que d'eau bouillie, légèrement phéniquée (1 à 2 % ) afin d'éviter les accidents d'in>toxication mercurielle.
L'opération s'exécute de la manière suivante : on place deux écarteurs dans le vagin, on saisit le coU utérin avec une ou deux fortes érignes et on l'abaissev On incise circulairement le vagin sur le col, on met quelques pinces pour l'hémostase sur la tranche vaginale et avec l'index on décolle largement les faces, antérieure et postérieure de l'utérus. On a ensuite le choix entre plusieurs techniques, en effet on peut :
1" Sectionner les ligaments larges par petits coups et pincer ensuite les artères qui donnent; ce procédé que nous recommandons donne beaucoup de sécurité pour l'hémostase.
2° On peut aussi pincer préventivement les ligaments et les couper ensuite au ras de l'utérus.
3° On peut encore faire l'ablation totale de l'utérus d'un seul morceau; ce qui n'est possible que quand il est petit et qu'il descend facilement.
4° En cas contraire, il est bon de faire le morcellement de l'utérus (Péan) ; on sectionne le col des deux côtés, et on ampute successivement les deux segments ainsi isolés.
5° Lorsque l'utérus est volumineux, bourré de fibromes, Péan recommande l'évidement central par énucléation et morcellement des fibromes.
6° Enfin Quénu a recommandé la section médiane de l'utérus pour en faciliter la descente. Cette manœuvre est excellente pour les cas
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d'utérus haut fixés et dimcilemenl abaissables. ^ Dans les hystérectomics pour pyo-salpinx on doit s'attendre à l'inondation du champ opératoire par le pus salpingien. Pour éviter cette complication nous recommandons de ponctionner les poches avec le grand trocart droit de Chassaignac et de laver jusqu'à ce que le liquide sorte clair.
Si une poche méconnue ou non ponctionnée se crève dans la plaie, on a le choix entre les grands lavages, qui ont l'inconvénient de diffuser le pus dans le péritoine, et l'essuyage avec des éponges qui n'expose pas aux mêmes dangers.
Les pinces sont laissées à demeure pendant 48 heures; cette méthode est préférable aux ligatures qui sont souvent difficiles ou impossibles à placer, et qui en outre glissent quelquefois parce qu'elles sont appliquées sur de gros pédicules en éventail.
La question des soins consécutifs est particulièrement délicate. On faisait tout d'abord des pansements iodoformés plus ou moins fréquents, mais ce procédé occasionne la stagnation des liquides sécrétés et cette stagnation favorise l'infection venue de la vulve, d'autant mieux que le sphacèle produit par les pinces constitue un bon milieu de culture.
La plupart des chirurgiens en sont arrivés à substituer les lavages vagmaux répétés au pansement h l'iodoforme, et cette manière constitue vraiment un progrès considérable; toutefois, on ne peut commencer les lavages qu'après 48 heures à cause des pinces qui encombrent le vagin ; on est donc encore obligé de panser à l'iodoforme pendant les deux premiers jours et nous sommes de ce fait encore
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exposés à rintoxication iodoformée, et aux iiiconvénienls de la stagnation.
L'un de nous (1) a appliqué un traitement consécutif de riiystérectomie, le drainage abdomino-vaginal dont nous avons parlé plus haut. (Généralités sur la laparotomie, p. 119.)
Les avantages de cette méthode sont les suivants :
1° Elle permet de faire des lavages dès le premier jour.
2° Les lavages sont très faciles à exécuter.
3° Les lavages se faisant de haut en bas, on est sûr qu'ils balaient tout le champ opératoire, on évite l'intoxication iodoformée, ainsi que l'infection par les germes vulvaires qu'on remonte avec la canule quand on fait des lavages vaginaux.
i° En cas de fièvre grave il serait plus facile de faire l'irrigation continue par notre drain que par la voie vaginale.
Les objections qu'on peut faire à cette méthode nous paraissent de peu de valeur.
L'incision abdominale n'ajoute pas à la gravité opératoire et n'allonge pas sensiblement l'opération car elle se fait en quelques secondes.
Le passage du tube dans le péritoine n'a aucun inconvénient; au contraire, il empêche l'intestin de prolaber dans le vagin, et il détermine autour de lui une inflammation adhésive qui protège la grande cavité péritonéale.
(1) Voir CiiAPUT. Du traitement consécutif de l'hystérectomic vaginale par les lavages de haut en bas au moyen d'un tube abdomino-vaginal. Clinique m Semaine médicale, 31 août 1892.
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