ACCOUCHEMENT
ilk.utîsepsie de la gi*osses<^e
Dans la seconde moitié de la grossesse, la femme enceinte doit prendre de grands bains savonneux pour désinfecter tout le tégument externe. Pendant le dernier mois elle fera chaque matin un savonnage soigneux de la région vulvaire et elle prendra une injection au permanganate de potasse de 1/1000 (1). L'appareil sera le vide-bouteille de Galante ; la canule plongera constamment dans une seconde bouteille remplie de sublimé au 1/1000.
Le médecin ne pi'atiquera le toucher vaginal qu'après s'être désinfecté les mains chirurgicalement (curage des ongles, savonnage et brossage, lavage à l'alcool et au sublimé) ; la vulve sera savonnée et le vagin injecté au sublimé.
Le doigt sera graissé avec de l'huile ou de la vaseline sublimée, autoclavée récemment et non débouchée depuis.
S'il existe des lésions inflammatoires des voies génito-urinaires, on doit les attaquer afin d'éviter des complications septiques après l'accouchement.
On traitera la vaginite par les injections répétées au coaltar (une cuillerée à bouche pour un litre) ; l'urétrite sera soignée par des lavages au permanganate à 2/1000, la cystite par les lavages au nitrate d'argent ou au permanganate.
S'il existe de la bartholinite suppurée, il est indispensable de faire l'ablation totale de la glande malade sous chloroforme, pour éviter toute chance
(1) Nous repoussons les injections répétées au sublimé à cause du danger d'intoxication.
OPÉRATIONS GYNÉCOLOGIQUES - ACCOUCllEME.NT 139
d'infection. On alLendra les derniers mois de la grossesse pour cette opération alln qu'en cas d'accouchement prématuré, l'enfant soit viable.
Dans les cas de métrite cervicale purulente, certains auteurs ont conseillé le curage cervical ou l'amputation du col; nous pensons que ces opéralions exposent trop à l'avortement ou à l'accouchement prématuré; nous conseillons seulement les attouchements locaux avec les antiseptiques forts 1 teinture d'iode, chlorure de zinc au 1/10).
Pendant le dernier mois, il est bon de laver chaque jour les bouts de sein à l'alcool afin de leur donner de la tonicité ; si les bouts ne sont pas formés, on fera chaque jour des succions avec une télerelle spéciale et on les malaxera avec les doigts pour les allonger.
Antisepsie de l'accoueliement
L'accoucheur doit avoir les manches retroussées jusqu'au coude et faire la désinfection chirurgicale de ses mains et avant-bras jusqu'à la saignée des bras.
Les instruments qui peuvent devenir nécessaires, bistouri, aiguilles, pinces à disséquer, ciseaux, forceps, seront stérilisés à l'étuve sèche ou flambés à l'alcool et baigneront dans de l'eau phéniquée faible. Comme injecteur on emploiera le laveur de Tarnier, dont le récipient sera passé à l'acide nitrique, puis lavé à l'eau bouillie, de même pour la canule. Le caoutchouc sera bouilli pendant une demi-heure.
On savonnera la vulve soigneusement ; le vagin sera frictionné avec des tampons de ouate stérilisée imprégnés de savon et montés sur pinces.
IGO ni'ÉHATlOiNS GYNÉCOLOGIQUES — ACCOUCUliMENT
On fora suivre le savonnage d'une in-igalioii do permanganate au d/iOOU; on renouvellera ces injections toutes les quatre heures jusqu'à ce que l'accouchement ait lieu.
On a beaucoup discuté à l'Académie et ailleurs sur les antiseptiques à prescrire aux accouchées; on s'est arrêté au sublimé qui a de grands inconvénients à cause de son action toxique. D'autre part, l'acide phénique brûle douloureusement la vulve, l'acide borique n'a qu'une vertu antiseptique très médiocre et le sulfate de cuivre n'est plus employé par ceux mêmes qui l'avaient préconisé.
Nous donnons la préférence au permanganate de potasse au 1/1000 pour les raisons suivantes :
1° C'est un antiseptique énergique.
2° Il n'est pas toxique.
3° Il est bon marché.
A° 11 est peu embarrassant, on peut emporter dans un petit flacon de quoi faire 20, 30, 100 litres de solution.
5° Sa couleur rouge vif rend inutile l'adjonction de matières colorantes et l'on peut à l'aspect seul de la solution juger de la concentration.
6° 11 a l'avantage de tacher légèrement le linge ; on a dit que c'était là un inconvénient sérieux; nous pensons le contraire, car on peut, en se guidant sur les taches, savoir siles alèses et autres linges servent depuis longtemps ; on a là un moyen de surveillance très simple et infaillible.
Avant que la dilatation soit achevée, on donnera un lavement évacuant pour éviter la sortie intempestive des matières ; aussitôt que les matières se sont écoulées, on essuie l'anus d'avant en arrière avec de la ouate stérilisée, et on l'irrigue largement au permanganate.
OPÉRATIONS GYNÉCOLOGIQUES — ACCOUCnEMliNT 101
Lorsque la dilalaliou est achevée on iubrilie le vagin et la vulve avec de la vaseline au sublimé autoclavce.
Aussitôt que l'enlant est sorti, on fait encore une injection dans le vagin ; on en fait une nouvelle aussitôt après l'expulsion du délivre.
Les injections intra-utérines sont formellemeni contre-indiquées après l'accoucliement normal (dangers d'intoxication, entrée du liquide et de l'air dans les sinus).
On change alors les alèses sales, et on place suila vulve une compresse de gaze stérilisée imbibée de permanganate au millième qu'on renouvelle après chaque miction.
Si elle n'urine pas seule, on catliétérisera avec des mains propres et une sonde étuvée ou flambée, après avoir lavé la vulve au permanganate.
Les soins consécutifs sont très simples ; on maintient en permanence sur la vulve les compresses de permanganate qu'on renouvelle à chaque miction, et chaque matin l'accoucheur doit faire un savonnage et un lavage antiseptique de la vulve. Certains accoucheurs conseillent de placer sur la vulve une plaque de ouate pour flltrer l'air et éviter l'infection, mais on saura que cette ouate se mouille très rapidement, que la ouate mouillée n'arrête plus les microbes mais en favorise au contraire le développement. Les injections vaginales sont inutiles en thèse générale; si on voulait les prescrire elles devraient être faites une fois par jour par l'accoucheur lui-même, avec du permanganate plutôt que du sublimé qui intoxique. Les précautions que nous venons de dire seront continuées pendant trois semaines au moins.
162 OPÉRATIONS ovNKcnr.or.iouKS —
ACCOUCIIKMEM'
Complications tle l'accoucliement
Déchirure «lu périnée
Il est indispensable de supprimer la plaie périnéale qui est difficile à maintenir aseptique et sert de porte d'entrée à l'infection. Nous déconseillons lo; serrefines qui réunissent mal, provoquent des douleurs, s'entourent de caillots qui se putréfient vite.
Nous préférons la suture au crin de Florence qu'on fera sans chloroforme pour les déchirures simples, avec chloi'oforme pour les cas compliqués.
On se servira pour les petites déchirures des aiguilles d'Hagedorn et pour les grandes de l'aiguille d'Emmet. Comme pansement, rien autre que les compresses vulvaires et le saupoudrage d'iodoforme.
Hémorragies utérines
Les hémorragies qui suivent l'accouchement réclament l'introduction dans l'utérus de la main bien désinfectée de l'accoucheur, à travers une vulve et un vagin également bien antiseptisés. — Il est bon de faire suivre cette manœuvre d'un tamponnement antiseptique à la gaze salolée ou boriquée moins toxiques que celui à l'iodoforme.
(Septicémie consécutiA-e
La fièvre de lait n'existe pas, l'accouchement normal est apyrétique dans ses suites; donc si l'accou-
(.IMOKATlOiNS GYNÉCOLOGIQUES — ACCOUCUEMENT 163
clitH' présente de la lièvi-e on doit d'abord songer ii la septicémie.
La constipation, l'insomnie, peuvent donner une tièvre passagère mais qui tombe après un lavement (lu quelques heures de sommeil.
La septicémie se manifeste par des frissons, l'altération des traits, la langue sèche et un écoulement IHirulent et fétide par le vagin; parfois des hémorragies utérines septicémiques viennent compliquer encore la situation. — Il arrive aussi que le péritoine se prend, que des abcès se développent autour de l'utérus, parfois même à distance (infection pmnilente).
Lorsqu'on constate des symptômes de septicémie et qu'il est resté dans l'utérus des débris de placen ta (lu de membranes, il est indispensable d'endormir la malade, de dilater rapidement le col avec l'instrument de Sims, puis, avec une large curette tranchante, de racler la face interne de l'utérus pour en enlever les fragments putréfiés. On termine par un grand lavage au permanganate au 1/1000, puis on tamponne la cavité utérine à la gaze salolée.
On procédera de la même manière si la septicémie s'accompagne d'un écoulement abondant et fétide, ou d'hémorragies secondaires.
Les jours suivants, si la température est redescendue à la normale, on enlève la mèche ; on fait une injection vaginale au permanganate, puis on reprend les précautions prescrites pour les accouchées normales.
Si la température reste élevée, on fera des lavages répétés intra-ulérins avec la sonde de Budin, avec de l'eau bouillie, ou naême de l'irrigation continue, «lu'on suspendra la nuit pour permettre à la malade
4U4 OPÉRATIONS GYNÉCOLOGIQLIIÎS — ACCOI.CIIEMKNT
de se reposer. — Le procédé le plus sinij)le pour organiser l'irrigalion conlinue consiste à employer un grand flacon muni d'une ouverture à sa partie infélerieure. On adapte à cet orifice, un bouchon de caoutchouc perforé d'un trou livrant passage à un tube de verre.
A ce tube de verrefait suite un tuyau decaoutchouc mis en communication à son extrémité inférieure avec une sonde de Budin (introduite dans l'utérus et retenue par deux lils attachés à un bandage do corps).
Pour éviter que la malade ne soit mouillée, on la placera sur un bassin plat en forme de pelle (fig. 25) (1) sur lequel on peut rester longtemps sans
fatigue. Toutes les heures on donnera à la patiente quelques minutes de repos.
Dans certains cas très graves de septicémie, il n"y a ni rétention, ni putréfaction, ni caillots, ni écoulement de pus, ni hémorragies. Ces cas très malins défient le plus souvent toutes les tentatives chirurgicales et paraissent céder de temps en temps aussi bien aux injections intra-utérines qu'au curage. On
(1) Lo bassin est muni d'une tubulure à laquelle on adapte un tube de caoutchouc qui conduit le liquide jusque dan? un seau placé à terre.
OPÉRATIONS GYNÉCOLOGIQUES — ACCOUCUEMENT Ibo
pourra donc se contenter des injections, surtout en ville, parce qu elles engagent moins la responsabilité de l'accoucheur.
D'autant plus qu'on peut se demander si le curage en ouvrant les vaisseaux n'active pas l'infection dans une certaine mesure. En tout cas la question n'est pas encore tranchée et chacun a le droit jusqu'à plus ample informé de choisir entre les deux méthodes, selon ses préférences personnelles.
Abcès tlu seîn
La thérapeutique des abcès chauds ayant été développée page 130, nous nous contenterons de (quelques conseils relatifs à la prophylaxie.
Les malades qui ont des gerçures ou des excorialions doivent cesser de nourrir si ces lésions sont très douloureuses.
En cas contraire, elles continueront à allaiter mais prendront soin de se savonner le mamelon, puis de le laver à l'eau bouillie avant et après chaque tétée. Dans l'intervalle elles placeront sur le mamelon un carré de gaze au salol et un peu de ouate hydrophile.
Avant chaque tétée, on lavera la bouche de l'enfant avec un fragment d'ouate monté sur pince, imbibé d'eau bouillie.
Si les gerçures ne guérissent pas en quelques jours, l'allaitement sera supprimé.
Conduite à tenir dans l'avortemeut
Lorsque l'avortement estsuivi d'accidents fébriles, de lochies fétides, d'hémorragies, avec ou sans ré-
iCG OPÉRATIONS GYNÉCOLOGIQUES — ACCOUCHE MK.NT
tention du placenla, il est indispensable de l'aire la dilataLioa, le curage et le tamponnement salolé de la cavité utérine.
Lorsque l'avortement est fatal et compliqué de rétention de l'œuf, du placenta ou des membranes, et que la fièvre manque, la plupart des vieux accoucheurs concluent à la non-intervention.
Ils ont tort, à notre avis, et nous approuvons Ui pratique préconisée par Doléris, qui consiste à extraire le placenta d'autorité dès qu'il est définitivement retenu.
En effet, l'expectation peut à la rigueur permettre la guérison, mais elle offre de grandes chances de septicémie ; or rien de plus diflicile que de combattre la septicémie développée; au contraire le curage est absolument innocent, et, fait proprement, il rend les accidents septiques absolument impossibles.
Soins à donner à l'enfant Cordon
Le meilleur pansement pour le cordon, c'est la gaze boriquée ou simplement aseptique et -la ouate hydrophile stérilisée ; en effet, la gaze iodoformée est toxique et les pansements humides ne sont pas aussi antiseptiques que les pansements secs.
Après la chute du cordon, on maintiendra encore le même pansement pendant quelques jours sur la l)laip granuleuse.
l'ÉUATIONS GYNÉCOLOGIQUES — ACCOUCUEMKNT
Ophtalmie
Pour éviter roplilalmie purulente des nouveaunés, il faut leur faire une grande irrigation sous les paupières à l'eau bouillie, puis leur injecter quelques, gouttes d'une solution de nitrate d'argent au 1/uO (méthode de Crédé). Valude conseille, pour remplacer le nitrate d'argent, l'insufilation sous les paupières d'iodoforme finement pulvérisé.
Hlammite des nouveau-nés
On se gardera de comprimer la glande entre les doigts. On savonnera la région, on la lavera à l'eau bouillie et on fera un petit pansement sec boriqiié ouaté qu'on renouvellera tous les jours.
