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sentent avec une homogénéité aussi parfaite, une opacité aussi considérable. On se basera sur les caractères d'intensité (hydrique, absolue, dans la pleurésie), de limitation (rigoureusement nette dans l’épanchement enkysté), et les mouvements cardiaques et respiratoires pourront même lui communiquer un mouvement de fluctuation qui se traduira par des déformations en vagues mobiles, du bord externe de ombre comme nous l’avons constaté dans le cas dont nous reproduisons la radiographie. D’autre part, on observe souvent à la partie externe des images de broncho-pneumonie, vers le sinus costo-diaphragmatique, surtout à l'inspiration, une terminaison de l'ombre moins dense et d’aspect effiloché.

Enfin, en cas de doute, le diagnostic pourra être fait par une injection de lipiodol qui pénétrera dans les bronches du bloc broncho-pneumonique où elle montrera souvent d’ailleurs l'existence de dilatations bronchiques.

Mais le principal diagnostic sera à faire avec les adénopathies trachéo-bronchiques dont la coexistence avec la péri-bronchite ne nous paraît pas radiologi- «uement constante ni même certaine. Il peut s'agir ou d’adénopathies hilaires ou d’adénopathies intrapulmonaires.

Les premières se différencieront :

1° par leur siège. Elles sont nettement hilaires et situées en majeure partie au-dessus de la clarté de la bronche inférieure et non sous-hilaires comme la péribronchite. Elles peuvent cependant s'accompagner de

fines travées s’irradiant vers le diaphragme ou vers les plages pulmonaires dues, soit à des adénopathies intra-pulmonaires, soit à un certain degré de péribronchite, mais qui ne prennent jamais l'importance &es trainées floues que l'on constate dans les séquelles banales des maladies pulmonaires. Alors que dans celles-ei c’est l’image triangulaire à disposition bronchique inférieure qui frappe de suite à la radioscopie, dans les adénopathies, c'est le volume exagéré des ombres hilaïres.

2° par leurs caractères propres répondant à l’un des types décrits par A. Weil dans le Journal de Radiologie (111), où par Duhem dans la Revue Médicale Française (46).

a) Adénopathie trachéo-bronchique simple. — Présence, le plus souvent, au point de coudure de lartère, parfois juxtaposé au point D ou au point G de l'ombre cardiaque, ou encore plus haut situé le long de la veine cave supérieure d’un renflement plus ou moins net qui « déforme l'ombre de l'artère ».

b) Adénopathies en évolution avec congestion périganglionnaire. — Se traduit par les symptômes radiologiques suivants d’après Duhem et Chaperon : « La modification considérable de la forme et de la dimension des ombres hilaires normales. Les artères ne sont plus visibles avec netteté. Elles ne peuvent plus être dessinées. Elles sont noyées dans une tache opaque formant un bloc qui arrive au contact du contour cardiaque et fait disparaître les clartés bronchiques. Il n’y a pas d'espace inter-vasculo-cardiaque. »

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Bref, bloc opaque hilaire dans lequel on ne dissocie plus l'ombre ganglionnaire de l'ombre vasculaire, masquant la clarté bronchique et entouré d’une pénombre floue due à la péri-adénite.

c) Adénopathie avec extension parenchymateuse. — Au bloc opaque hilaire s'ajoute une zone sombre plus étendue empiétant considérablement sur la clarté de la plage pulmonaire voisine.

d) Adénopathie avec caleification. — La masse hilaire présente un aspect plus nuageux, moins homogène, et renferme une ou plusieurs taches très opaques, à contours nets plus ou moins arrondis et de volume variable. -

(Ce sont ces quatre fonmes qui sont les plus fréquentes chez le jeune enfant, et on les rencontre chez lui généralement à l’état de pureté, sans ces ramifications opaques qui s'irradient vers la périphérie comme chez l'adulte, et qui sont d’une interprétation souvent difficile. Il est rare également chez le jeune enfant à cause de la congestion péri-ganglionnaire habituelle que l’adénopathie présente les caractères (de contour net, polycyclique, festonné, en rognon de silex (Ribadeau-Dumas), qui sont plutôt typiques de l’adénopathie ancienne, de la deuxième enfance et de l'âge adulte.

On se basera donc, pour différencier les adénopathies hilaires de la péri-bronchite, sur leur siège, leur disposition en masse et non en traînées, la disparition de La clarté bronchique qui est plutôt augmentée par endroits dans la péri-bronchite.

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Quant aux adénopathies intra-pulmonaires « disséminées au voisinage des fines ramifications bronchiques, elles se traduisenit sur des clichés par des taches sombres ne dépassant pas toujours la grandeur d’une grosse tête d’épingle; peu nombreuses ». Telle est la description qu’en donne Albert Weil.

Elles peuvent accompagner l’adénopathie hilaire et siéger dans le territoire bronchique inférieur, mais jamais elles ne donnent d'images aussi importantes que la péri-bronchite avec laquelle on les à pourtant assez souvent confondues.

Il est certaines images attribuées à des adénopathies qui, envahissant l’angle cardio-diaphragmatique, ne doivent pas être confondues avec les images de péri-bronchite. Elles forment une bande feutrée descendant depuis la clavicule jusqu’au diaphragme, accolée au bord droit du cœur et des gros vaisseaux dont elles rendent le contour flou. Gette forme d’adénopathie serait, pour certains, la traduction d’une réaction médiastinale étendue (Sergent). Il sera facile de la différencier de la péri-bronchite de la base en se rappelant que celle-ci est située presqu® entièrement dans la moitié inférieure du thorax et présente son maximum de densité sur le trajet de la bronche inférieure et non le long du bord cardiaque. En outre, à la radioscopie, en imprimant un mouvement de rotation progressif en O. À. D. on arrivera généralement à libérer ce bord cardiaque de l'ombre voisine dans le cas de péri-bronchite, ce qu’on ne

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pourra faire s’il s'agit d’adénopathie ou de médiastinite. | #

Nous ne rappellerons que pour mémoire certaines ombres de pleurésies enkystées du hile rapportées par Barjon (16) et par Aimard et Phélip (1) dont le diagnostic radiologique avec une adénopathie hilaire'est extrêmement difficile, mais qui, localisées au hile n'offrent guère de ressemblance avec les images que nous avons décrites.

Il est des ombres scissurales (pleurésie interlobaire) condensation tuberculeuse péri-scissuralle) que leur disposition transversale pourrait faire prendre pour des traînées horizontales lorsqu’elles coexistent avec une image de l'angle costo-diaphragmatique, nyais elles présentent Le caractère bien particulier décrit par Béclère : Modification de densité et de largeur suivant les positions de l'ampoule dans le sens vertical.

Un abcès froid de mal de Pott dorsal incipiens ou à peine soupçonné peut, surtout chez les enfants déjà grands, ainsi que l'ont montré Carle Rœderer et Weil, donner une image à figure triangulaire, en forme d’entonnoir renversé, qui peut se projeter au niveau de l’angle cardio-diaphragmatique droit ou à gauche, trancher sur l'ombre cardiaque. Rien que par ce dernier détail on voit qu'il s’agit d'une ombre très intense, pouvant rappeler celle des pleurésies médiastines citées plus haut, mais difficilement confondues même avec un foyer broncho-pneumonique homogène.

Enfin, il ne faudra pas prendre pour des images de

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péri-bronchite peu marquées, les ombres vasculaires normales. MM. Delherm, Duhem et Chaperon ont montré que les branches del’artère pulmonaire étaient parfaitement visibles et reconnaissables à plusieurs. centimètres du hile. Du côté droit, elle forme l’ombre qui accompagne normalement en dehors la clarté de la bronche inférieure. Chez des enfants au thorax remarquablement clair, on peut voir le pinceau vasculaire inférieur comme il est visible chez l'adulte. I y aura là une question d'interprétation qui ne concerne d’ailleurs que des cas légers et sera facilement résolte.