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2° Absence complète de symptômes au début pour faire diagnostiquer une grossesse ;

32 Périodicité des crises : La première correspondant à l’époque de la conception, la seconde à la menstruation suivante ; après le sixième mois, remplacement complet par les crises, des règles absentes.

L'observation suivante de MM. Audebert et Sorel nous parait plus caractéristique encore.

OBSERVATION

« Marguerite V..., 31 ans. Les antécédents héréditaires sont indemnes de toute manifestation nettement arthritique ou névropathique. On ne peut relever chez elle nulle trace de migraine, d’accidents lithiasiques ou rhumatismaux.

« À signaler seulement dans les antécédents héréditaires, des crises d'asthme (?) chez le père et le grandpère ; ces crises étaient accompagnées de phénomènes catarrhaux de l’appareil respiratoire qui nous mettaient dans l’impossibilité d'affirmer l'existence d’un asthme vrai ; il s'agissait plus probablement de pseudoasthme.

« À part une fièvre typhoide, contractée à l’âge de 15 ans, la santé de Marguerite V..., a toujours été bonne.

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« Mariée en 1887, elle a eu quatre grossesses, dont voici l’histoire résumée :

« Première grossesse en 1890, terminée à deux mois par un avortement survenu, paraît-il, à l’occasion de la grippe. |

«Deuxième grossesse en 1892, accouchement à terme. On extrait par le forceps un enfant mort pendant le travail, on suppose alors que les difficultés de cet accouchement sont causées par un rétrécissement du bassin.

« Troisième grossesse quis et ermineen janvier 1898 par la naissance d’un enfant vivant, à la suite d’une application de forceps faite après huit heures de travail ; inertie utérine, hémorragie de la délivrance, délivrance artificielle.

«Quatrième grosssese à la fin de 1898. À cemoment, Marguerite V... nourrissait son dernier né, et était très irrégulièrement réglée. Aussi, ne s’inquiéta-t-elle nullement d’un long retard qui suivit l’époque menstruelle d'août. Elle ne se savait pas enceinte, quand subitement, au mois de novembre, éclata une crise d'asthme qui fut pour elle un véritable signe révélateur de grossesse.

« Elle se fit alors examiner par une sage-femme, qui reconnut une grossesse de trois mois ; elle accouche, en effet, six mois après, en mai 1900.

«La brusque apparition d’une crise d’asthme fut pour elle un signe de gravidité, car des crises semblables avaient marqué chacune de ses grossesses antérieures, et, détail très important, la malade n’en avait jamais eu auparavant et si depuis elle a présenté à unan d'intervalle quelques accidents asthmatiques, ils ont

été toujours très légers, n’ont jamais revêtu le caractère paroxystiquequ'ils affectaient dans la puerpéralité ; c'était, tout au plus, une certaine anxiété respiratoire à l’occasion de vent, d’une promenade, de rapides variations atmosphériques.

« Déjà, en 1892, lors de la grossesse qui se termina par la naissance d’un enfant mort-né, l’un de nous à pu se rendre compte de la réalité des accidents asthmatiques et observer des crises successives (au moins 3), durant le cours de la gestation.

« En août1897, Marguerite V..., étant enceinte pour la troisième fois, fut atteinte, dans le courant du quatrième mois, d’une crise d'asthme que M. le D" Tapie fut appelé à soigner ; en décembre, nouvelle crise, moins grave que la précédente. L'accouchement eut lieu en février 1898, et depuis cette date jusqu’en novembre 1899, il n’y eut plus de crises. A cette époque en survint une qui fut, pour la femme, le signe révélateur de sa grossesse. Cette crise fut grave, elle dura quarante-huit heures et ressembla en tous points à celle que nous avons constaté le 4 mars dernier, et dont voici les traits essentiels : début la nuit après certains prodromes qui n empêchent pas la malade de s'endormir jusqu’à onze heures ou minuit. A cette heure, angoisse, gêne respiratoire, sifflements dans la poitrine, yeux saillants, sueur à la face, cyanose extrême des lèvres, etc.

« Il est bien entendu que le cœur est absolument sain, le rein fonctionne régulièrement, les urines ne renferment point d’albumine ; les poumons sont normaux en dehors des crises ou immédiatement après; ils sont alors le siège de râles sonores entendus à distance, mais il n'existe pas de lésion organique.

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« Le traitement qui a paru donner les meilleurs résultats dans cette crise comme dans les précédentes, a consisté dans l’administration de sirop de morphine. Uri

« Les inhalations de feuilles de datura, de pyridine, de papier nitré, n’ont amené que peu de soulagement. Pendant toute la durée de cette crise, Marguerite V..., alors enceinte de huit mois et demi environ, ne sentit plus remuer son enfant, Les mouvements furent de nouveau perçus douze heures après la cessation des accidents, mais beaucoup plus faibles qu'auparavant.

« Nous l’examinons le 6 mai et voicice que nous constatons. La crise est terminée depuis la veille, et Marguerite V... ne conserve pas le moindre trouble dyspnéique. Nous observons seulement un léger essoufflement (de quelques instants), quand elle monte au lit. La grossesse est d’environ huit mois et demi. EH} U*= 30 centimètres.

« Foœtus en O. I. D, T.; sommet non engagé. Les bruits du cœur fœtal sont faibles, notamment ralentis. Pas de début de travail; pas la moindre contracture utérine. Quinze jours se passent sans nouvelles crises.

« Le 22 mai, les contracturess’éveillent ; pas de gène respiratoire, le travail marche rapidement ; cependant les bruits du cœur restent toujours lents et sourds. A la rupture des membranes, s'écoule un liquide verdàtre, puis les battements du cœur céssent complètement, et quand l’expulsion a lieu, une demi-heure après, l'enfant était mort, le cœur ne battait plus. C’est là, du moins, le récit qui nous a été fait par la sage-femme qui a assisté Marguerite V... Les membranes et le placenta étaient teintés en vert. Il existait de plus, sur le cordon, un nœud peu serré.

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« Les suites de couches ont été normales » (Archives médicales de Toulouse, avril 1901).

II. — Description de la crise. — Etat de la mère et de l’enfant.

La crise en elle-même est généralement nocturne, elle apparaît le plus souvent après minuit, comme les auteurs sont à peu près unanimes à le constater : Halliday Croom, d’ailleurs, insiste particulièrement sur cette heure.

« Le moment du jour où se produit le paroxysme de Pasthme est variable ; il semble toutefois plus habituel qu’il ait lieu après minuit et dix-neuf ou vingt cas se produisent avant deux ou trois heures du matin. »

Les descriptions de la crise faites par les auteurs des diverses observations concordent toutes entre elles. La malade est réveillée après quelques heures de sommeil ; elle a de l’angoisse, une atroce dyspnée, ses yeux sont saillants, elle est assise sur son lit, la face en sueur et les lèvres cyanosées. C’est Pattaque classique et bien caractéristique telle qu’on la rencontre chez tousles asthmatiques, mais que rendent plus poignante et l’état de «manoris resisteniiæ » de la mère et les souffrances du fœtus.

L'état de l'enfant est en effet très grave; deux observations accusent un liquide amniotique ver-

AA dàtre indiquant la présence de méconium, preuve manifeste d’un état de souffrance très marqué.

Les battements du cœur sont difficiles à entendre en raison des bruits thoraciques de la mère ; ils sont généralement très lents et très sourds. Les mouvements sont également très peu marqués et échappent parfois à Pobservation pendant une certaine période.

Audebert signale très nettement cet état :

« Pendant la crise les mouvements actifs sont momentanément ralentis ou même interrompus.

Chez une de mes malades les battements du cœur fœtal ont échappé pendant un jour à l’auscultation la plus attentive. Entendus, quoique très affaiblis, le lendemain et les jours suivants, ils ont cessé complètement quelques minutes avant la naissance. L'enfant n'a pu être ranimé. » (X/I1e Congrès des Sciences médicales de Paris, 1900.)

Diagnostic de la crise.

I est facile de méconnaître la nature asthmatique d’un accès dyspnéique de la grossesse pour deux raisons :

1° A cause de l’infinité de causes pouvant produire la dyspnée dans la grossesse.

2° A cause de la rareté de l’asthme.

Aussi nous paraît-il nécessaire d'établir les difté-

SR ne rents signes diagnostiques qui différencient la crise d'asthme des autres dyspnées de la grossesse.

1° Dyspnée urémique. — Elle est particulièrement fréquente dans la grossesse ; c’est elle que nous constatons dans lalbuminurie, dans l’éclampsie. Nous la reconnaîtrons à la présence de l’albumine dans les urines; cet examen, que l’on ne doit jamais négliger, nous permettra d'en faire le diagnostic ; fait plus tôt, il permettrait d'éviter ces accidents.

D’après l’interrogatoire, la femme affectée de dyspnée urémique a présenté aussi les petits signes de brigtisme ; les premiers symptônes que nous trouverons seront ceux connus sous le nom de trépied de Chaussier : céphalalgie, épigastralgie et troubles oculaires. En outre, cette dyspnée peut survenir à tout moment; nous la verrons exister aussi bien le matin que le soir, au lieu d’être nocturne comme l’asthme.

Les femmes enceintes chez lesquelles se produira cette suffocation présenteront aussi certains autres prodromes, tels que vomissements, insomnie et agitation, malaises, vertiges et éblouissements, parfois même un lumbago prolongé, toutes choses que nous ne rencontrons pas dans l’affection qui nous intéresse.

Bien que ces différences soient très sensibles, il ne faudrait pas considérer comme impossible et même très difficile une erreur de diagnostic.

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Il faudra tenir compte de ces cas, qui certainement ne résistent pas à un examen attentif, mais qu’il est important de prévoir, où « Purémie dyspnéique éclate brusquement sous forme d’accès d'asthme ». C'est dans ces cas d’asthme urémique que l’on pourra entendre, comme dans lasthme vrai, un véritable bruit de tempête soudain et passager qui pourrait en imposer au premier abord,

Quoi qu’il en soit, le diagnostic d’urémie, déjà établi si le médecin connait la malade, est facile à faire par les cominémoratifs, et l'examen des urines ne saurait guère laisser de doute.

On reconnaitra en dernière analyse cette dyspnée urémique si fréquente, qui est sous la dépendance ordinaire de l’aato-intoxication et qui abontit, si elle Wen est déjà un signe, à l’éclampsie.

2° Dyspnée cardiaque. — Cette dyspnée sera déterminée par une cardiopathie, généralement il existera des lésions mitrales; on l’a appelée asthme cardiaque, en raison de sa ressemblance avec l'asthme vrai. Les femmes cardiaques peuvent y ètre sujettes et la fréquence de cet état justifie la proposition originale et déjà ancienne de Peter : « Fille, pas de mariage; femme, pas de grossesse. »

On peut toutefois en faire le diagnostic :

1 D’après les antécédents tels que les maladies infectieuses, rhumatisme dont le malade aura ressenti les atteintes ;

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2 D’après les signes stéthoscopiques qu’on a pu percevoir avant la crise si on ne peut les percevoir pendant sa période d'état ;

3° D’après les œdèmes des membres inférieurs qui, paraissant les premiers, permettront aussi de faire le diagnostic avec la dyspnée urémique ; chez le brightique, on verra cet œdème débuter le plus souvent par la face.

Enfin, l’essouflement déjà ancien de la malade qui sera un des premiers signes et souvent même le seul de la lésion cardiaque, l’ædème persistant du poumon présentant à l’auscultation des ràles sous crépitants constants, losalisés aux deux bases, aideront à faire le diagnostic.

Le nom d'asthme cardiaque qu'on a donné à cette dyspnée est impropre ; il est dû à la fréquence de ces accès d’oppression la nuit plus souvent que le jour. Cependant la maladie mitrale ne produit pas l'asthme vrai, ces deux dyspnées n’ont pas les mêmes caractères : Chez le cardiaque, la respiration est fréquente, ses deux temps sont brefs et saccadés, les palpitations sont habituelles, le pouls est petit. Chez l’asthmatique, la respiration n’est pas accélérée ; l’inspiration est lente et l'expiration très prolongée est sifflante et spasmodique ; les palpitations font défaut et le pouls est régulier.

3° Dyspnée mécanique. — Elle s’observe chez les femmes à gros ventre, qu’il s'agisse d’adiposité

compliquant la grossesse ou beaucoup plus souvent d'hydramnios, de grossesse multiple, ou de tumeur abdominale coexistant avec la gestation.

Cette dyspnée s’accentue à mesure que l’on avance vers le terme, c’est-à-dire que l'utérus augmente de volume. On la distinguera facilement de lasthme en ce qu’elle est constante, qu’elle ne se manifeste pas par des crises périodiques et régulières et qu’elle s’accroit progressivement jusqu’au terme.

4° Spasme de diaphragme. — «Cette rare affection qui est le plus souvent associée à l’hystérie se caractérise par un violent mouvement d'inspiration pendant lequel tous les muscles inspirateurs sont en action ; le thorax reste fixe quelques secondes avec tous ces muscles en contraction ; ensuite vient une expiration violente et rapide accompagnée d’un bruit assez semblable à un hoquet, puis une autre inspiration et ainsi de suite jusqu’à la fin de l’attaque. »

Cette description que je trouve citée dans Halliday Croom ne présente qu'une légère ressemblance avec l’asthme et je ne pense pas qu’on puisse le confondre avec cette affection.

5° Œdème et spasme de la glotte. — Ces deux états ne pourront pas être confondus avec Pasthme, grâce à l’aphorisme de Biermer : « La dyspnée pendant l'expiration est le signe caractéristique du

rétrécissement des petites bronches, comme le même phénomène pendant l’inspiration est le signe du croup et des sténoses laryngées (œdème et spasme de la glotte). »

Un examen attentif de la cerise permettra de se

rendre comple de ces faits, d'établir un diagnostic

rapide et sûr, suivant que la dyspnée sera inspiratoire ou expiratoire.

6e Tuberculose pseudo-asthmatique. — Certains tuberculeux sont pris, en effet, au début; dans le cours de l'affection, d'accès de dyspnée ressemblant à l’asthme. Le praticien prévenu de cette forme de tuberculose, en fera facilement le diagnostic.