PRONOSTIC

Nous ferons le pronostic à propos des suites obstétricales : Que doit-il advenir de la mère et de l’enfant ? D’une façon plus précise la crise d’asthme pendant la grossesse est-elle susceptible de provoquer la mort de l'enfant, et, dans le cas où cette mort ne serait pas consécutive aux souffrances endurées par le fœtus, la crise est-elle capable de provoquer l'avortement et par conséquent la mort du produit de la gestation ?

Quant à la mère, la crise elle-même peut-elle avoir une influence néfaste sur sou existence et à un autre point de vue, l'avortement, s’il se produit, a-t-il une influence sur l’état de la mère?

Nous allons nous occuper de ces divers cas :

1° Influence de la crise sur la vie du fœtus. — Nous avons décrit les souffrances de l'enfant perdant la crise ; les mouvements actifs ne sont plus perçus par la mère pendant la période de dyspnée ;

NT les battements du cœur fœtal sont ralentis et sourds.

Il est certain, comme le fait remarquer M. le professeur Audebert, dans son article des Archives Médrceales de Toulouse, que les cas d’asthme conaus sont trop peu nombreux pour qu’on puisse se faire une idée exacte sur ce sujet, mais notre maitre émet l'hypothèse suivante, qui est certainement la vraie :

« La vitalité du fœtus ne peut être que très fortement compromise pendant la crise ; la suppression des mouvements actifs pendant tout l’accès, le ralentissement constaté du cœur en témoignent surabondamment. »

L’hypooxygénation de la mère retertit fortement sur l'enfant et il est très probable que s’il lui est impossible de résister au traumatisme de l’accouchement, comme ïil résulte de l’observation de M. Audebert, il aura aussi beaucoup de chances de ne pas survivre si les crises sont violentes et répétées alors que l’accouchement ne se produira pas.

2° Influence de la crise sur l’avortement. - Il nous reste à considérer la question de savoir si précisément la crise doit favoriser cet avortement. La question ne souffrirait pas la discussion, si Pon s’en rapportait à lPopinion de Brown-Séquard et l'avortement serait chose certaine. Brown-Séquard

pease, en effet, que la présence de l'acide carboni-

PR ES que dans le sang détermine à bref délai l'apparition des contractions utérines; tous les auteurs classiques ont adopté sa manière de voir.

Deux observations de Chambrelent que nous rapporterons plus loin sont cependant absolument contraires à ces idées. Il s’agit dans un cas d’une malade qui resta pendant plus de deux jours en état asphyxique sans que le début du travail se manifestàt.

L'observation d’Audebert parle dans le même sens, et, par leurs expériences récentes, Chambrelent et Pachon sont arrivés à des conclusions contraires à celles de Brown-Séquard.

Ces auteurs se sont efforcés de produire l'asphyxie chez lanimal gravide par des procédés — dont le résultat se rapproche — autant que possible des cas qu’on observe en clinique.

Ils ont eu recours à la section des deux nerfs pneumogastriques des femelles arrivées à des époques variables de la gestation.

Voici la relation de leur plus intéressante observalion à cet égard :

Lapine arrivée au quinzième jour environ de la gestation.

À 5 heures du soir, section des deux nerfs pneumogastriques.

Le rythme respiratoire prend immédiatement le caractère spécial (ralentissement avec inspiration pro-

EC fonde et prolongée, puis pose respiratoire). La respiration devient bruyante, c’est un véritable cornage.

L'animal succombe le lendemain, à 3 heures de l’après-midi, sans qu'il y ait avortement.

L’utérus renferme neuf petits ; ils sont morts.

En ouvrant la cage thoracique de la mère, on constate l’existence d’une hépatisation rouge très nette du poumon gauche tout entier. Le poumon droit est en partie seulement hépatisé.

Chambrelent et Pachon concluent ainsi :

« Ce fait expérimental semble confirmer que l’asphyxie, même lorsqu'elle se produit progressivement, ainsi qu’on l’observe le plus habituellement en clinique, n’est pas suffisante pour déterminer les contractions de l’utérus et pour amener la parturition. »

Avec ces derniers auteurs, nous admettrons donc que, non seulement l’avortement n’est pas la cause nécessaire de la crise d'asthme, mais qu’il ne se produira qu’exceptionnellement, comme le démontrent les observations d’Audebert, de Chambrelent et Pachon, et leurs études expérimentales.

La perte du fœtus par avortement n’est donc guère à envisager ; nous possédons cependant la relation d’un cas dans l'observation suivante de Halliday Croom :

OBSERVATION

« Une femme grande, très nerveuse, anémique, âgée de 25 ans, était en visite à Edimbourg. Elle se plaignit, à moi, un soir, de gênes et de difficulté dans

LT Ep

la respiration; elle avait une très petite expectoration bronchique. Elle me raconta qu’elle en souffrait quelquefois au moment de sa menstruation. Il n’y avait pas de symptômes d'affection pulmonaire à l'exception de cette légère expectoration. Plus de règles depuis deux mois ; quoique la femme fut anémique, les règles avaient été régulières jusqu'alors. Sa première douleur dans la poitrine, avec difficulté de respiration, survint au moment où elle attendait l'apparition de ses règles; — c'était cinq semaines avant que je la vis. Elle avait souffert cinq ou six fois avant cette période, et ses crises revenaient avec une régularité parfaite quand elle était couchée depuis trois heures environ. É

« La nuit suivante, j'étais précipitamment appelé auprès d'elle et je la trouvai en proie à une violente crise d'asthme. Elle était assise sur son lit, ses mains étreignant ses genoux, la face cyanosée, les yeux etles narines dilatés, les cheveux et le front mouillés de sueur.

« L’après-midi suivante, la malade vient me voir, se plaignant d’une douleur pelvienne et disant que ses règles étaient revenues, mais très peu abondantes. Le soir du même jour je la vis en proie à une crise encore plus violente qui dura trois quarts d’heure. La face était livide, les lèvres bleues, les yeux injectés de sang ; les sterno-mastoidiens étaient très contractés et se dessinaient très bien sous la peau. Quand l'accès fut passé, elle se plaignit d’une douleur pelvienne et d’une perte abondante de sang.

«Je l'examinai et trouvai une forte hémorragie vaginale et de gros caillots dans le lit; ces caillots, enlevés

SE et examinés, j'y trouvai un œuf entier d'environ deux mois. Elle guérit très bien et fut ensuite réglée d’une façon régulière.

«J'avais examiné avec soin les symptômes qu’elle présentait; elle n'avait jamais eu de ‘vomissements le matin et pas d'autre indication de grossesse que la suppression des menstrues. »(Halliday Croom, Ædinburgh med. journal, 1892.)

Cet auteur explique l’avortement d’une façon mécanique, par la violence de la crise et non par sa nature.

« C’est un fait, dit-il, que pendant l'expiration, les muscles abdominaux, principalement ceux du rectum, sont fermes et tendus ; la pression développée est suffisante pour vider le rectum et la vessie. La pression du sang, dans lattaque de la nuit précédente, fut suffisante pour décoller l’œufcomme le démontrèrent la douleur et hémorragie du jour suivant ; la violence de la dernière attaque, due sans doute à l’activité de l’utérus, finit d’expulser le fœtus. «

L’observation de Halliday Croom n’est donc pas contraire à l’idée que nous avons énoncée.

3° Influence de la crise sur l’état de la mère. — Les accidents dus à la crise, bien qu’exceptionnellement fächeux pour la mère, peuvent cepen-

2 62 — dant, dans certains cas, devenir très graves pour elle. |

L'observation de Chambrelent concernant une femme morte pendant la grossesse, est probante à ce sujet.

Voici cette observation :

OBSERVATION

€ Dans la nuit du 7 au 8 novembre, j'étais appelé par un médecin-major de la garnison auprès de la femme d’un officier supérieur, enceinte de huit mois et demi environ et en proie à un accès d'asthme des plus violents.

« Agée de 40 ans, cette dame est, depuis plusieurs années, sujette à des crises d'asthme, plus fréquentes depuis deux ans qu’elle habite Bordeaux. Elle est enceinte pour la quatrième fois et ses grossesses précédentes ont évolué sans accidents.

« La grossesse actuelle date du commencement de mars 1897; il y a quelques temps, elle contracta l’influenza, affection pour laquelle elle suivait un traitement homœæopatique.

« Le 7 novembre, elle eut un accès d'asthme plus violent que les précédents ; le médecin-major, appelé, conseilla des ventouses et des inhalations d'oxygène ; mais, craignant une complication par suite de l’état de la grossesse de la malade et pensant qu’une intervention active pourrait être utile, il me fit appeler.

« L'enfant paraissait âgé de 8 mois et demi environ,

RCE se présentait par le sommet. Les bruits du cœur étaient nets et réguliers. Le travail ne paraissait pas commencé : le col, ramolli, avait toute sa longueur et paraissait difficile à atteindre.

«Je conseillai l’expectative jusqu’au lendemain matin, en continuant les inhalations d'oxygène et la révulsion.

« Le 8 novembre, je revis la malade avec mon confrère le D' Hirigoyen, chirurgien en chef de la Maternité; celui-ci confirma, après son examen, notre diagnostic de crise d'asthme.

« Nous constatâmes ensuite qu’il n’y avait pas de début de travail, et comme, vu l’état d’orthopnée de la malade, il eut été dangereux de la mettre dans le décubitus dorsal, comme c’eut été nécessaire pour provoquer l'accouchement ; comme, en outre, le cœur du fœtus continuait à battre avec régularité, nous conseillâmes l’expectative, en donnant à la malade un mélange de bromure et d’iodure de potassium.

« Le soir, l’état de la respiration est un peu amélioré.

« Aucune modification au point de vue obstétrical ; pas de début de travail ; les battements du cœur continuent à être normaux. Nous continuons le bromure et l’iodure.

« La malade succomba pendant la nuità une augmentation de la dyspnée ; quelques instants avant la mort, V’auscultation n'avait plus permis de percevoir les battements du cœur fœtal.

« Le médecin-major, présent au moment de la mort, proposa de procéder à l’opération césarienne post mor-tem. La famille s’y refusa. » (Crise d’asihme mortelle

chez une femme enceinte. Communication de M. Cham-

brelent, le 28 décembre 1899, à la Société de Gyn. d’obst. et de Pœd. de Bordeaux.)

Cette observation démontre la gravité de la crise d'asthme pour la mère.

Il est cependant difficile d'établir une statistique d’après nos trop rares observations. Toutefois, pour huit cas que nous connaissons, nous relevons deux fois la mort pour la mère, soit une mortalité de 25 p. 100.

4° Influence de Pavortement sur l’état de la mère. — La seule observation d’avortement que nous possédions (Halliday Croom) nous permet de considérer le pronostic comme bénin pour la mère puisque, dans ce cas, les suites furent normales et exemptes de complications.

Nous ne saurions abandonner cette question du pronostic sans mettre en relief l’idée déjà émise par M. le professeur Audebert et qui résulte de ses observations, comme de celle de Chambrelent :

Si la maladie est antérieure à la grossesse, ses manifestations acquièrent alors une intensité beaucoup plus grande; elle est plus bénigne, au contraire, si elle s’est produite pour la première fois au moment et à l’occasion de la puerpéralité.