CHAPITRE I

Le substratum anatomo-physiologique de la crise d'asthme :

réalité des troubles vaso-moteurs ;

leur importance.

La crise d’asthme s’accompagne d’une série de manifestations qui conditionnent le phénomène majeur de l’accès : la dyspnée avec en général ralentissement du rythme respiratoire et gêne surtout expiratoire. D’ailleurs nous signalons déjà, — ainsi qu’on pourra le constaler à la lecture de nos observations, — que ce double caractère bradypnéique et expiratoire est loin d’être constant dans l’asthme. Bien des fois, et nous nous efforcions de faire préciser ces caractères à nos malades, ceux-ci accusaient une polypnée plutôt qu’un ralentissement du rythme respiratoire.

Certains, d'autre part, se plaignaient d’une gêne surtout inspiratoire et d’autres étaient aussi gênés aux deux temps de la respiration.

Quoiqu'il en soit, il est classique de considérer que

les différents facteurs qui conditionnent ou tout au moins accompagnent la crise d’asthme sont les suivanis :

1° Un état de contracture permanente des muscles de la respiration :

a) Avant tout du diaphragme qui au cours de la crise semble véritablement tétanisé ;

b) Des muscles respiratoires accessoires ; sternos, scalènes, intercostaux ; :

c) Des muscles bronchiques ou de Reissessen.

2° Des troubles nerveux. À ce point de vue nous rappelons qu’à l’ancienne conception de l’hypervagotonie dans la crise d’asthme, s’est substituée celle de l’instabilité, du déséquilibre vago-sympathique, plus en rapport avec les faits. L'étude du système végétatif de nos malades nous a montré en effet que si certains d’entre eux présentaient la constitution vagotonique, plus nombreux étaient les sympathicotoniques typiques.

3° Des troubles sécrétoires qui, cliniquement, se traduisent à la fin de la crise par une expectoration de type spécial dont l’élément pathognomonique consiste, ainsi que l’ont montré M. le Pr Bezançon avec I. de Jong, dans la présence d’éosinophiles. À ce point de vue nous faisons remarquer en passant que la conception française de l’arthritisme correspond à ce que les auteurs allemands décrivent sous le nom de diathèse éosinophilique. ; |

4° Enfin le quatrième facteur anatomo-physiologique de la crise d'asthme est constitué par des troubles circulatoires bronchiques et bronchioliques.

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Réservant, pour l’envisager dans un dernier chapitre de pathogénie, la discussion du rôle respectif, dans la production. de la crise, de ces différents facteurs, nous allons étudier seulement ici les troubles circulatoires.

Ceux-ci avaient déjà été soupçonnés par les anciens auteurs qui dans leur conception des « fluxions métastatiques » parlaient déjà d’urticaire des bronches. Il s’agit en effet d’une vaso-dilatation de la muqueuse bron: chique entrainant la congestion et l’æœdème de cette muqueuse. Mais pour bien comprendre la nature et la conséquence de cette vaso-dilatation bronchique, nous croyons utile de rappeler très sommairement la structure de la bronche. Celle-ci comprend trois tuniques :

a) Une tunique fibreuse constituée par du tissu conjonctif renfermant de nombreux faisceaux élastiques et de place en place quelques plaques cartilagineuses qui ne s’unissent pas pour former un arc comme dans la trachée et les grosses bronches. Cette tunique fibreuse est traversée par les nerfs et les vaisseaux qui se rendent à la muqueuse. Elle cesse d’exister au point d’entrée de la bronche dans le lobule ;

b} Une couche musculaire, ou couche des muscles de Reissessen, constituée par des fibres musculaires lisses groupées en petits faisceaux à direction transversale, de sorte que ces muscles ont une disposition circulaire. Ces fibres musculaires disparaissent au niveau des bronchioles terminales ; ;

c) Une tunique muqueuse comprenant un épithélium cylindrique à cils vibratiles, un derme muqueux constitué par du tissu conjonctif, très riche en réseaux élas-

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tiques. La muqueuse est criblée d’une série de petits orifices par où débordent des glandes en grappes qui prennent place entre les cartilages et les muscles de Ressessen ;

d) Les vaisseaux sont fournis par l’artère bronchique, branche de l’aorte, et forment dans les parois des bronches deux réseaux capillaires distincis, l’un externe, lâche, situé dans la couche des muscles de Ressessen ; l’autre externe, plus serré et plus délicat, occupant le derme de la muqueuse. Dans les bronches de très pelit calibre, les veinules nées de ce réseau capillaire se jettent dans les radicules des veines pulmonaires ; mais les veines que l’on trouve sur le trajet des gros troncs bronchiques débouchent toujours dans les veines bronchiques.

La vaso-dilatation qui dans la crise d'asthme intéresse ces artères et ces veines bronchiques et qui détermine par contre-coup la congestion et l’œdème de la muqueuse bronchique a été constatée sur le vivant et sur le cadavre. Certes il est difficile d’imposer à un asthmatique en pleine crise d'asthme un procédé d'examen aussi pénible dans ces circonstances que la bronchoscopie. La chose a été faite cependant et a permis de saisir sur le fait cette congestion de la muqueuse bronchique pendant la crise. Un auteur américain, H. Clerf (38) (1) a même proposé la bronchoscopie systématique dans les cas d'asthme qui ne font pas leur preuve par les autres

(4) Ces chiffres correspondent à l'index bibliographique p. 103.

TS

investigations. Et cet auteur a toujours constaté dans l’asthme la réalité des troubles vaso-moteurs. Par contre il n’a jamais observé ce spasme bronchique qu’il est classique de donner comme une des causes majeures de la dyspnée.Nous y reviendrons. Quoi qu’ilen soit, lorsque les anciens auteurs, Guéneau de Mussy et Duclos, de Tours, par exemple, parlaient d’ « urticaire des bronches », ce n’était pas là une vue de l’esprit, mais une anticipation, dont un procédé moderne a permis de vérifier l’exactitude.

Cette congestion de la muqueuse, elle est également patente à l’autopsie des asthmatiques morts en état de crise. Certes les cas de mort au cours d’une crise d'asthme sont rarissimes. L’asthme n’est jamais mortel, a-t-on dit. Pourtant le fait est possible : le cas de Fränckel est cité partout (2). Plus récemment MM. Lemierre, Léon Kindberg et Lévesque (1) ont eu l’occasion d’observer un asthmatique venu mourir au cours d’une crise dans leur service, et à propos de leur malade ils rappellent quatre autres cas d’asthme mortel observés en Amérique par Ellis (41) et en Allemagne par Marchand (42) et Jezierski (43).

De telle sorte que, à la faveur de ces autopsies, on peut se faire une idée de l’enatomie pathologique de la crise d'asthme.

Voici ce qu'avait constaté Fränckel chez un homme de 48 ans atteint de crises d'asthme tres intenses, devenues subintrantes, et ayant fini par entraîner la mort du malade :

. Les moyennes el les petites bronches étaient remplies