PATHOGÉNIE DE LA CRISE CHEZ NOS MALADES

Remarquons d’abord que si la crise d'asthme peut se définir un accès dyspnéique paroxystique à prédominance expiratoire avec éosinophilie locale et humorale, elle présente en clinique des variantes nombreuses ; nous n’en voulons pour exemple que les multiples formes qu’on trouve dans les traités. On décrit des asthmes jeunes et des asthmes vieillis, des formes sèches, humides, légères, graves, des asthmes simples et des asthmes intriqués. Envisageant l’affection sous l’ang'e de ses parentés morbides, A. JACQUELIN a tenté de mettre un peu de clarté dans le tableau imprécis de cette diathèse. En définitive, le syndrome asthmatique apparaît bien plus comme une modalité réactionnelle individuelle, que comme une entité morbide définie.

Si donc, les aspects cliniques de l’asthme sont susceptibles de varier, tout en conservant des caractères communs fondamentaux, on peut logiquement penser que le mécanisme de la crise, tout en faisant intervenir les mêmes facteurs, accordera, suivant les cas, une importance plus ou moins grande à l’un d’eux.

Dans l’asthme sec, purement dyspnéique, du sujet jeune, le broncho-spasme ou une simple vaso-dilatation brutale et active peuvent suffire à réaliser l’obstruction des bronches terminales et à engendrer la dyspnée. L’adrénaline trouvera là le terrain favorable pour exercer ses propriétés broncho-dilatatrice et vaso-constrictive.

L'asthme de nos malades est tout différent. L’élément clinique prépondérant qui accompagne la dyspnée est l'hypersécrétion abondante qui déborde parfois la crise. L’adrénaline n'aura sur ce facteur qu'une action légère ou nulle, voire néfaste. De telle sorte que nous sommes ainenés chez nos malades à penser que l’obstruction bronchique est due surtout à Lhypercrinie et que le spasme, si toutefois il existe, reste un élément accessoire. C’est ce que nous allons essayer de justifier.

Arguments anatomiques.

Dans nos observations, nous avons noté l'importance des antécédents pumonaires. Souvent, l’asthme a débuté ou se renouvelle à l’occasion d’une bronchite prolongée ; parfois une bacillose discrète a touché le poumon. Le rôle de ces atteintes antérieures, même légères, est considérable ; elles laissent sur le parenchyme des lésions cicatricielles de sclérose, ordinairement discrète et diffuse, mais qui ont pour conséquence une irritation permanente des plexus nerveux pulmonaires et une formation. de néo-vaisseaux. L’irritation nerveuse retentira sur la motricité vasculaire et sur la sécrétion glandulaire. Les vaisseaux jeunes entretiendront une congestion, plus ou moins durable, à la fois active et passive, Un état d’hyperhémie et d’hypercrinie va se constituer en quelques mois ou quelques années, qui sensibilise la muqueuse aussi bien aux variations humorales qu'aux éléments exogènes (modifications hygrométriques, inféctions, etc...)

Nous avons vu aussi que nos malades présentaient habituellement un asthme sérieux, pouvant, dans certains cas, atteindre l’état de mal. Nous pouvons donc, dans une cer-

taine mesure, les comparer aux asthmes mortels dont on connaît le protocole d’autopsie. {FRAENKEL, JEstersky, EL- LIS, MONCKEBERG, MARCHAND, LEMIERRE, -KINDBERG et Lé- VESQUE, RiopreL). Noûs empruntons à l'observation de M. BRULÉ, P. HiLLemann, J- DELARUE et A. Nerrer, rapportée en 1935, les faits suivants :

«€ Autopsie. — Extérieurement, les deux poumons ne présentent que des lésions fort discrètes. À la base se manifestent des phénomènes légers de stase agonique ou cadavérique ; sous le feuillet pleural se voit un réseau léger d'anthracose dessinant en certaines régions un emphysème cortical très modéré.

« Sur la coupe, on ne constate aucun foyer d’hépatisation ni de splénisation ; les arborisations broncho-vasculaires apparaissent avec une particulière netteté, ainsi qu'un emphysème discret.

« Si les lésions parenchymateuses sont peu accentuées, les modifications bronchiques sont frappantes.

« En coupe longitudinale ou tranversale, les canaux bronchiques apparaissent en effet remplis d'une substance gris blanchâtre, translucide, assez homogène, qui se moule sur les parois des conduits aériens.

« Les bronches souches droite et gauche, et certaines bronches lobaires n’en sont pas complètement obstruées, tandis que toutes les autres ont leur lumière complètement oblitérée ; l'examen des poumons à la loupe permet de constater ce fait dans les plus fines ramifications bronchiques, que l’intégrité relative du parenchyme pulmonatre permet d'identifier parfaitement.

« Par dissection et coupe longitudinale d'un pédicule bronchique, à partir du hile, on peut constater que l'obS= truction bronchique est non pas segnrentaire, mais continue, intéressant toute la longueur du conduit aérien. Après une dissection prudente, nous avons pu extraire une partie de ces moules bronchiques, très fragiles, et en étudier grossièrement les propriétés physiques et chimiques.

« Ils ne se dissolvent pas dans l’eau, mais s’y dissocient en partie, pour réaliser des formations spiralées tout à fait caractéristiques. Le séjour dans l’eau bouillante n’en modifie que très légèrement la consistance et la coloration ; l'adjonction de potasse ou de soude, même en très petite quantité, suffit à provoquer la rapide dissolution. Dans le formol à 10 p. 100, ces moules bronchiques durcissent rapidement, sont rendus inattaquables par les acides et les bases et deviennent blancs et opaques, en sorte que l’obstruction des bronches est devenue beaucoup plus apparente et plus frappante sur les tranches de section des poumons après fixation de ceux-ci.

« Ces caractères macroscopiques suffisent déjà à nous Jaire penser que ces moules bronchiques ne sont pas constituës par de la fibrine, mais, comme nous le montrera de manière certaine l'examen histologique, par du mucus.

« En ces constatations concernant les poumons et les bronches se résument à peu près toutes les lesions que nous ayons pu trouver à l’autopsie de notre malade. Nous n'avons pu déceler, dans aucun viscère, ni en aucun autre appareil, d'anomalies macroscopiques qui méritent d'être notées. Le cœur est de volume normal ; le foie, les reins, la rate sont également normaux et dépourvus de stase.

Seule, la surrénale gauche nous est apparue un peu volumineuse. Disons tout de suile que l'examen histologique que nous en avons pratiqué ne nous a pas révélé de lésions de cet organe.

« L'étude histologique de ce cas a Surtout porté sur divers fragments prélevés en de multiples régions des deux poumons, en sorte que nous avons éludié les branches de tous calibres. Elle a porté aussi sur la trachée, sur les bronches souches et sur les ganglions adjacents.

« Sur les coupes histologiques du parenchyme pulmonaire comme à l'examen macroscopique que nous en avions fait, les lésions bronchiques sont les plus frappantes.

« Il est tout d’abord un premier fait qui nous semble intéressant de noter, c’est que le calibre de toutes les bronches paraît augmenté. Le voisinage des artères pulmonaires, parfois refoulées et aplaties, permet de se rendre coÿnpie de cette dilatation considérable des conduits aëériens.

« Le chorion de la muqueuse est fort aminci. Il en est de même de la paroi musculaire bronchique, au point que celle-ci apparaît réduite, en certains points, à l'épaisseur d’une seule fibre musculaire. Elle présente ainsi un aspect bien différent de celui qu’elle a le plus souvent sur les coupes de poumons atteints de divers processus pathologiques, où la tunique musculaire de toutes les bronches est épaissie, où l’épithélium et le chorion sont pincés, du fait, sans doute, de la contracture musculaire. ‘

« Cette augmentation du calibre des bronches, aussi bien des bronchioles acineuses que les bronches cartilagineuses, assez inattendue à l’autopsie d'un sujet mort en

crise d'asthme, est pour nous le témoin histologique d'une véritable « asystolie bronchique », d’une disparition du tonus musculaire de la paroi.

« La lumière de toutes ces bronches ainsi « dilatées » apparaît complètement oblitérée par une substance amorphe que les diverses coloralions nous montrent être du mucus à l’état pur, ainsi que l'examen macroscopique nous avait déjà permis de nous en convaincre. Dépourvus complètement des affinités tinctoriales de la fibrine, violemment colorés par le muci-carmin de MAYER, ces bouchons mucineux intrabronchiques présentent un aspect stratifié, feuilleté, très particulier. Formant parfois de larges nappes homogènes, le mucus présente le plus souvent, et surtout dans les plus petites bronches, une disposition spiralée, enroulée, très caractéristique, qui reproduit très exactement le « Wirbelstellung » de CURSCHMANN, Mox- CKEBENG, MARCHAND. Les interstices séparant ces strates concentriques sont occupés par des éléments cellulaires pluri ou uni-nucléés, dont les alignements trabéculaires prennent la même organisation spiralée. Ces cellules sont

toutes, ou presque toutes, chargées de granulations éosinophiles.

« Nous n'avons pu voir sur nos coupes, dans ces moules bronchiques, de cristaux de CHARCOT-LEYDEN, de même que nous n'en avions pas trouvé dans le mucus examiné entre lame et lamelle, à l'état frais.

« L'étude du revêtement épithélial de la bronche explique aisément la genèse des bouchons mucineux intra-bronchiques, Ceux-ci sont bien l'effet d'une hypersécrétion inlense, massive, de l’épithélium bronchique. Toutes les cellules cylindriques qui le constituent sont clarifiées, gon-

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Îlées, transformées en une volumineuse boule de mucus ; ce noyau, étiré et allongé, persiste quelque temps à la péribhérie jusqu'à ce que, détachées de la paroi bronchique, la celluie tout entière transformeé, vienne prendre part à la constitulion du bouchon central. Ces modifications, suivies au Microscope dans toutes leurs phases, réalisent l’image d'une sécrétion véritablement holocrine et mon- trent bien quelles brusques modifications sont survenues ici dans les habitudes sécrétoires de l’épithélium bronchique qui sont celles d'une glande mésocrine. On trouve un autre témoin du caractère précipite de cette hypercrinie, si intense, dans l'absence de cellules cubiques « de remplacenient » sous les cellules cylindriques mucipares. Il semble que toutes les assises épithéliales du revêtement bronchique aient été rapidement et successivement utilisées dans le processus, aïent fondu, comme des vagues successives, dans leur rapide transformation muqueuse. C’est dans cette hypothèse, basée sur l'étude du revêtement épithélial des bronches, que nous trouvons l'explication de la disposition spiralée en strates concentriques des bouchons mucineux.

« Cette hypercrinie intense n’est pas l'apanage de l’épithélium de revêtement ; on l’observe avec une égale 1ntensité dans les glandes annexes des grosses bronches cartilagineuses, dont les orcinis sont élargis, remplis d'une sécrétion muqueuse, au sein de laquelle on ne retrouve plus qu'avec difficulté quelques vestiges d'un revêtement épithélial. Le canal excréteur de ces glandes est obstruëé par la même sécrétion.

« La paroi de la bronche, et surlout l’adventice conjonctive de celle-ci, sont le siège de phénomènes congestifs, parfois intenses. Des vaisseaux, dilatés et gorgés de sang

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s'y observent. Ce sont pour la plupart des capillaires ou des veinules : l'artère bronchique, bien visible auprès des bronches de gros calibre, apparaît au contraire, chose curieuse, d'un calibre réduit et vide de sang.

L'étude de l’adventice bronchique permet Surtout de constater un fait qui, avec l'hypersécrétion monstrueuse de l'épithélium bronchique, suffit à donner aux lésions observées ici, toute leur individualité. C'est une éosinophilie locale, dont la coloration des coupes, par le giemsa ou le colorant de FEUILLIÉ, permettait d'apprécier le caractère massif.

« Tous les élémerts cellulaires de l’adventice ont leur protoplasma chargé de granulations oxyphiles, au point qu’il en est littéralement bourré. C'est dire que la plupart des cellules éosinophiles sont des éléments mononucléés ayant la morphologie d'histiocytes, de plasmocytes ou de lymphoblastes, ou même la forme allongée de différenciation fibroblastique.

Dans les cellules de l’épithélium bronchique encore visibles et non occupées en totalité par la sécrétion muqueuse intracellulaire, s’observent également quelques grains acidophiles. Nulle part, sauf peut-être au voisinage des cellules épithéliales en voie de Lyse par hypersécrétion, ne se voient sur nos coupes de granulations éosinophiles libres, ce qui semble montrer une fois de plus que la genèse des grains oxyphiles est bien un phénomène exclusivement cytoplasmique et que la constatation, faite souvent dans les crachais, des asthmatiques, de granulations libres, est un témoin d'autolyse cellulaire.

Fait important, qui consliluerait, s’il en était besoin, une nouvelle preuve péremptoire de l’origine histiogène

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locale de cette éosinophilie tissulaire massive, les vaisseaux pourtant dilatés et congestionnés, qui cheminent dans l’adventice des bronches, ont leur lumière complètement et partout dépourvue de cellules oxyphiles.

« C’est autour de toutes les bronches, quel qu’en soit le calibre, que s’observe la genèse de l'éosinophilie locale. Elle nous a semblé cependant plus importante et de caractère plus « massif », dans la paroi des bronches de petites dimensions, des bronchioles acineuses surtout.

« Le parenchyme pulmonaire lui-même, hour peu atteint qu’il soit, relativement à l'intensité des lésions bronchiqués, n’en est pas moins le siège d’altérations qui méritent d’être signalées.

« Nulle part nous n'avons observé des lésions exsudatives ou diapédétiques intra-alvéolaires. Ce sont des altérations exclusivement interstinielles, consistant en congestion des veines périlobulaires et des capillaires interalvéolaires ou, au contraire, èn un emphysème atrophyque parcellaire et localisé. Ces altérations interstitielles présentent ici, comme toujours, une topographie acineuse ou lobulaire, en sorte que l’on observe souvent, au voisinage de l’un ou de l’autre, un acinus dont les parois inter-alvéolaires sont démesurément hypértrophiées et un acinus emhysémateux.

« Nulle part, dans les parois alvéolaires ou dans les cloisons interacineuses, nous n'avons observé de cellules éo-

sinophiles.

« Ces constatations négatives tendraient à nous faire admettre que l’éosinophilie tissulaire est, en pareil cas, un

processus exclusivement péri- bronchique, si nous

n'avions pu la constater également, et d'une manière assez inattendue, dans les ganglions hilaires.

« Ceux-ci sont parsemés ane anthracosiques réemaniés par une sclérose réticulaire plus ou moins dense et par une riche vascularisation capillaire. De place en place, en plein tissu lymphoïde, s’observent des îlots parfois très abondants de cellules éosinophiles. Si

« Trois ordres de lésions fondamentales caractérisent en

somme Ce CAS : 3

« 1° Une hypercinie bronchique intense, causant l’oblitération des conduits aériens par des bouchons mucineux denses.

« 2° Une éosinophilie locale considérable de la paroi des bronches et des ganglions trachéo-bronchiques.

« 3° Enfin, des lésions hyperplasiques interstitielles du parenchyme pulmonaire, sans doute anciennes, en partie tout au moins, mais en pleine achivité, en sorte qu’elles nous semblent inséparables des deux processus précédents. »

Arguments cliniques.

Les signes cliniques confirment la prépondérance con-

gestive et sécrétoire diffuse. La crise peut être bradypnéique;. dans les formes intenses elle est polypnéique (F. CLAUDE et SIMONIN) et peut s'accompagner de tirage. Mais surtout, on perçoit pendant la « période de crise », c’est-à-dire pendant. et en dehors des accès, des râ'es nombreux disséminés ; il.

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s’agit habituellement de ronchus ou de sibilances, il peut s'agir parfois de râles fins exprimant une participation

congestive. L’expectoration ne manque jamais, elle ne se

réduit. pas à quelques crachats, mais au rejet d’un liquide abondant Muqueux, ou muco-purulent, contenant parfois

des éléments concrétés, moulages des canaux bronchiques.

La poussée congestive et sécrétoire déborde, du reste, le terrain pulmonaire pour diffuser à tout l’appariel respiratoire ; nous avons, à ce sujet, signalé la fréquence des rhinites ou des trachéites exsudatives qui précèdent ou alternent avec la crise dyspnéique. A. JACQUELIN, chez des malades analogues, a montré l'alternance, avec les poussées d’eczéma ou d’entérocolite, tout syndrome s’accompagnant d’hyperhémie et d’hypercrinie locales.

La radiographie est d’un secours accessoire ; néanmoins, elle confirme ce que nous disions des lésions anatomiques en montrant des images de fibrose, ou une surcharge des ombres broncho-vasculaires. Il est difficile d’apprécier ce qui appartient à la masse sanguine et à l’atteinte parenchy-

mateuse. En dehors des phases de crises, la discrimination

reste possible dans une certaine mesure.

La bronchoscopie apporte éga'ement des renseignements utiles. CLEARF observe, en dehors de la crise, un aspect velvétique et granuleux ; pendant l’accès, la muqueuse devient turgescente et l’auteur remarque une hypersécrétion muqueuse ou muco-purulente, l'existence d’un collapsus anormal de la trachée ou des bronches, au cours de l’inspiration ou de la toux, alors que normalement celle-ci présente des mouvements en rapport avec le rythme respiratoire. Moon également trouve, dans certains asthmes, une déficience de Fépithélium cilié, avec congestion passive, de telle sorte que le drainage des sécrétions n’est plus assuré.

I y a dans tous ces faits un faisceau d'arguments qui

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montre la prépondérance chez certains malades d’un état de congestion active et surtout passive et d’une sécrétion bronchique exagérée. Par suite, la muqueuse devient sensible aussi bien aux éléments exogènes qu'aux modifications endogènes. Le choc, quelle que soit son origine (anaphylactique, colloïdo-classique, émotif, nerveux, etc...) se manifestera par les mêmes phénomènes vaso-sécrétoires qui trouveront, pour s’extérioriser, un terrain favorable sur l’arbre respiratoire. Il y aura alors exagération brusque de l’hyperhémie et de la sécrétion qui suffiront à obstruer la lumière bronchique et à déclencher la crise d'asthme. Le spasme peut être surajouté, nous ne nions pas sen existence à priori, mais nous le considérons, dans ces cas, comme secondaire et accessoire ; il n’est pas indipensable à la production de la crise.

On a dit que le bronchospasme est initial, et que le catharrhe est secondaire. Il est certain que l’expectoration n'apparaît pas au début de la crise, mais pour que l’expectoration existe, il faut.qu'’il y ait eu auparavant hypersécrétion. Or, à quel moment cette dernière peut-elle se produire, si ce n’est au début, à la période initiale. De telle sorte que nous envisageons ainsi la crise d’asthme : hypersécrétion et congestion initiales provoquant l’obstruction bronchique et engendrant la dyspnée ; secondairement, le mucus secrété, qui oblitère la lumière des canaux, est rejeté. La gêne respiratoire diminue, les râles et l’expectoration apparaissent : il y a, en somme, une phase catarrhale clinique objective, secondaire à une hypercrinie initiale.

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