DU MÉCANISME DE L'ACCOUCHE- MENT EN GENERAL

Rien n'est plus curieux que le mécanisme de l'accouchement, et, quelle que soit la présentation, on retrouve, dans les mouvements que le fœtus exécute au moment de son expulsion, une uniformité con-

stante qui a excité l'attention de tous les accoucheurs modernes. On peut dire que tous les accouchements spontanés se font de la même manière. La partie fœtale est d'abord modifiée dans son volume et sa direction pour s'adapter ii l'ouverture du détroit supérieur, puis elle descend dans l'excavation et tourne au niveau du détroit inférieur, pour pré.senter ses grands diamètres aux grands diamètres du bassin; ce n'est (|u'après avoir exécuté celle série de mouvements qu'elle est délinilivemenl expulsée et qu'elle franchit la vulve.

Pour faire passer plus complètement cette simplicité du domaine des lails dans le domaine de la théorie, nous croyons qu'il y aurait quelque avantage à modifier la classification des différents temps de l'accouchement. Nous avons déjà développé cette idée dans nos cours, et l'un de nos élèves en a fait le sujet de sa Ihèse inaugurale (Granier, Thèses de Paris, a" 98.)

Les classifications actuelles, quoique admirablement simplifiées, manquent encore d'une uniformité complète, et présentent ç;i et là quelques lacunes et quelques contradictions; nous devons d'abord montrer ces imperfections avant de les faire disparaître. C'est ainsi que, dans l'accouchement par le sommet ou par la face, on décrit cinq temps. Les quatre premiers temps sont réellement exécutés par la tête, puis on décrit la rotation du tronc dans le cinquième et dernier temps, sans s'arrêter spécialement à son expulsion définitive qu'on ne fait que mentionner. Ou laisse ainsi dans l'ombre l'importance qu'on devrait attacher au dégagement du tronc, et l'on expose les élèves à méconnailre une cause importante de dystocie décrite par M. Jacquemar : je veux parler du volume exagéré des épaules. Si, la tête expulsée, on décrit un cinquième temps pour la rotation du tronc, ne convient-il pas d'être logi(iue jus(|u'au bout, et de décrire un sixième temps pour l'expulsion du tronc?

Dans l'accouchement par le siège on décrit habituellement cinq temps : il est utile, en effet, d'admettre avec MM. P. Dubois et Pajot un premier temps pour l'amoindrissement ou le pelotonnement de la présentation; puis l'engagement, la rotation et l'expulsion du tronc correspondent aux deuxième, troisième et quatrième temps. Jusque-là il y a uniformité entre l'accouchement par l'extrémité céphalique et l'accouchement par le siège; mais au cinquième temps on décrit ici pêle-mêle et la rotation intérieure de la tête et son expulsion définitive. Le cinquième temps, (lui. dans une nomenclalure uniforme, devrait rappeler des choses semblables, semble indiquer qu'il y a une différence notable entre les différents accouchements ; c'est, en effet, dans ce même cinquième tcm|is que, dans l'accouchement par le sommet, le tronc tourne sans être expulsé, tandis que dans l'accouchement par

DU MÉCANISME DK L'ACCOICIIKME.NT.

le siégi' la tète pivote et est expulsée tout à la fois. Ne convieiiilrait-il pas, pour faire cesser celte opposition apparente, de dédoubler, pour ainsi dire, le cinquième temps de l'accouchement par le pelvis, et de décrire un cinquième temps pour la rotation intérieure de la tète, et un sixième temps pour son expulsion définitive?

Si l'on veut étudier l'uniformité des lois générales du mécanisme de l'accouchement, il faut tout d'abord remarquer que le fœtus, tel qu'il est pelotonné dans la cavité utérine, les membres accolés au thorax f t le cou caché en Ire la base de la tète et le haut de la poitrine, ne se compose en réalité que de deux parties distinctes : la tète et le Ironc. Imaginons, pour un instant, que ces deux parties soient séparées et indépendantes, et qu'elles se présentenll'une après l'autre, nous aurions quatre temps pour l'expulsion de chacune d'elles. La tête se fléchirait, s'engagerait, tournerait et sortirait ; le tronc se pelotonnerait, s'engagerait, tournerait et sortirait; et cette succession de mouvements ne serait nullement modifiée, suivant que rengagement de la tète précéderait ou suivrait l'engagement du tronc. L'accouchement de chacune des deux parties fœtales offrirait donc à l'observateur des |)hénomènes similaires, et rien n'est moins surprenant si l'on considère que la coupe de chaque présentation donne ù peu près une figure ovoïde, dont les grands et les petits diamètres devront s'adapter de la même façon à la courbure et à la forme des voies génitales. Laissant de côté l'hypothèse, si l'on examine attentivement un faUus, ce qui frappe tout d'abord, c'est qu'il est véritablement formé de deux niasses superposées, la tète et le tronc; mais ces deux parties sont réunies l'une à l'autre par le cou, elles ne peuvent donc pas progresser dans le bassin l'une sans l'autre.

et, pendant que la première partie exécute ses quatre mouvements d'amoindrissement , d'engagement, de rotation et de dégagement, la seconde partie fœtale s'est déjà elle-même pelotonnée et engagée, c'est-ii-dire qu'elle a exécuté ses deux premiers mouvements.

b'un autre côté, on remarque que les grands diamètres des deux parties fœtales superposées sont dirigés en sens inverse, d'avant en arrière pour la tête, et transversalement pour le tronc. Ces grands diamètres se coupent donc à angle droit, ce qui fait (|ue quand l'une de ces deux masses sera bien dirigée pour sortir du bassin, l'autre sera dirigée en sens inverse. Ainsi, par exemple, quand la tête se dégage d'avant en arrière à la vulve, les épaules sont transversalement placées au détroit inférieur. De lii la nécessité, pour la tête et le tronc, d'exécuter l'un après l'autre la même série de quelques mouvements mécaniques : rotation, dégagement.

En ne tenantcompteque des phénomènes apparents et palpables du mécanisme de l'accouchement, on devra donc successivement ob.servcr d'abord les quatre mouvements opérés par la première partie fœtale, puis les deux derniers mouvements de rotation et d'expulsion de la deuxième partie fœtale.

On arrive ainsi à décrire six temps pour l'accouchenient :

l*' Temps. Amoindrissement.'^

2' — Engagement....' de la première partie

3' — r.otation ( fœtale.

4' — Di'gagemenl. . . . /

5' — Rotation 1 de la deuxième |arlie

C — Expulsion î fœtale.

I-e tableau suivant résume les six temps du mécanisme de l'accouchement, dans chaque présentation.

Tableau des six temps de l'accouchement dans les différentes présentations.

I du sommet par flexion.

1'-' Temps. 1 Se faisant dans les \ de la face par drOexion.

Anioindjissement des parties, j présentations... j du siège par polplonnement.

\ du tronc par pelolonnement.

/ (lu sommet par glissement.

'1' Temps. ( Se faisant dans les \ de la face par glissement.

Engagement. ( prosentalions. . . j du siège par glissement.

\ du tronc par glissement.

..^ .r ,, / l'occiput pour le sommet.

„ . ,. '.' , ' *■.. .. 1 Ramenanlsousl'ar- \ le menton pour la l'ace.

Rotation de la première partie j ^,,^,^ j^, ^,,(,.^ ,„^g |,^„^,,g I,„„^ ,^ ,., .g,.

"^ ^ '^' \ une épaule pour le tronc.

• du sommet par dèflexion.

A"^ Temps. | Se faisant dans les \ de la face par flexion.

Itég.ignment. j présentations... i du siège par progression.

' du Ironc par inflexion latérale.

DK LA DKI.IVRANCE NATURELLE.

5' Temps.

Rotalion de la deuxième partie

fœtale.

Ramenantsousl'arcade des pubis. .

une épaule., une épaule .

l'occiput., . .

l'occiput.. . .

6« Temps.

Expulsion définitive.

idu tronc. .

du tronc. .

de la tête. , de la tête. .

En appliquant cette classificalion à chaque présentation isolément étudiée, on arrive à une uniformité complèle pour le mécanisme de chaque accouchement :

Sommet.

Face.

( 1"Tem

Hz

Temps. Flexion de la tête.

— Engagement de la tète.

— Rotation de la tête.

— Dégagement de la tète.

— Rotation interne du tronc.

Expulsion du tronc.

Temps. Extension de la télé.

Engagement de la tête.

Rotation de la tête.

— Dégagement de la tête.

Rotation interne du tronc.

Expulsion du tronc.

Siège.

dans l'accouchement par le sommet.

dans l'accouchement par la face.

dans l'accouchement pjr le siège.

dans l'accouch. par le tronc (évolut. spontanée).

dans l'accouchement par le sommet.

dans l'accouchement par la face.

dans l'accouchement par le siège.

dans l'accouch. parle tronc (évolut. spontanée).

!='■ Temps. Pelutonnement du siège.

2° — Engagement du siège.

3" — Rotation du siège.

'■i' — Dégagement du siège.

5' — Rotalion interne de la tète. 6= — Expulsion de la tête.

1""^ Temps. Pelotonnement du tronc.

Tronc. \ 3°

Évolution ■. .^

spontanée./ .^

Engagement du tronc.

Rotation du tronc.

Dégagement du tronc.

Rotation interne de la tête.

Expulsion de la tète.