RÈGLES PARTICULIÈRES

Les règles générales de l'application du forceps étant exposées, il ne nous reste plus qu'à préciser certains

détails relatifs à chacune des positions de la tète. Nous étudierons le forceps : 1° dans la présentation du sommet, où nous trouverons trois conditions différentes suivant que la tête sera k la vulve, dans l'excavation ou au niveau du détroit supérieur; '1° dans la présentation de la face ; S» dans la présentation du siège quand la tête reste seule dans les parties après le dégagement du tronc.

Application du forceps dans les présentations du sommet, la téie étant à la vulve.

Quand le sommet apparaît k la vulve, que le dégagement n'est arrêté que par la résistance du périnée et de l'anneau vulvaire, l'application du forceps est des plus simples ; la tète, â ce moment, a déjà effectué son mouvement de rotation, son diamètre sous-occipito-bregmatique correspond, ou à peu près, au diamètre coccy-pubien. Deux doigts introduits entre la tète et les parties maternelles, suffisent pour conduire les cuillers qui sont appliquées directement sur les côtés; on commencera toujours par l'introduction de la branche k pivot qui se trouvera en dessous pour l'articulation (pi. 88). Le dégagement se fait en imprimant à la tète le mouvement qu'elle opère spontanément dans l'accouchement naturel; aussi ce mouvement diffère-t-il suivant que l'occiput se trouve directement en avant sous la symphyse du pubis, ou directement en arrière dans la concavité du sacrum (pi. 89).

Position occipito-antérieure directe, — Dans cette position les tractions seront faites d'abord directement en avant, puis, dès que l'occiput s'est dégagé au-dessous du ligament sous-pubien, on favorise le mouvement d'extension de la tête, en relevant peu k peu le manche de l'instrument (pi. 89).

Position occipito-postérieure directe. — L'application des cuillers n'a rien ici de particulier, mais on ne doit pas perdre de vue que l'occiput doit balayer en quelque sorte toute la longueur de la gouttière périnéale pour se dégager le premier à la commissure postérieure de la vulve; aussi, dès le début des tractions, on relèvera le manche du forceps pour exagérer le mouvement de flexion de la tète et taire avancer l'occiput sur le périnée, pendant que le front remontera derrière le pubis (pi. 9i, fig. 2. Quoique te sommet soit au détroit supérieur, on y voit son application sur une position occipito-postérieure directe). Quand l'occiput a franchi la commissure antérieure du périnée, on abaisse légèrement le manche du forceps pour faire dégager le front et la face au-dessous de la symphyse pubienne.

On doit procéder k l'extraction de la tête avec une très-grande lenteur, car le périnée, fortement distendu, fait une voussure considérable au niveau de

Si

l'occipiit, et se déchirerait infaiilil)leiTient si l'on voulait extraire trop rapidement la tète. Celte extraction est plus pénible que lorsqu'il s'agit d'une position occipitoantérieure; elle nécessite plus d'efforts, exige beaucoup de soin et de prudence si l'on veut éviter toute déchirure.

Application du forceps dans la présentation du sommet, la télé étant dans l'excavation.

La tête, quand elle est descendue dans l'excavation, peut y être placée à des hauteurs différentes; tantôt elle est arrivée jusqu'au détroit inférieur, tantôt file occupe le milieu du peiit l-assin, ou plonge seulement au-dessous du détroit supérieur. Plus la tête sera élevée, plus grande sera la profondeur à laquelle il faudra faire pénétrer le forceps; on se trouvera bien d'introduire profondément la main qui doit guider les cuillers.

Les tractions auront aussi une direction différente, suivant le cas : si la tête est haute, il faut tirer en arrière et en bas pour relever le manche du forceps à mesure que la tête s'engage; au détroit inférieur, les tractions feront dirigées presque directement en avant.

Position occipilo-antérieure directe. — Dans cette position (pi. 91, fig. 1), l'occiput est placé derrière la symphyse des pubis, les côtés de la tête répondant aux côtés du bassin ; on placera les cuillers latéralement, en commençant par la branche à pivot, pardessus laquelle on introduira la branche à mortaise.

Position occipito-postérieure directe. — L'application du forceps se fait ici comme dans le cas précédent, mais on dirige les tractions de manière à faire descendre l'occiput sur le périnée et à le dégager le premier à la commissure postérieure de la vulve. Les efforts qu'on est obligé de faire sont parfois considérables; une application de forceps faite dans ces circonstances, est certainement parfois si laborieuse, que quelques opérateurs ont pensé qu'il serait préférable, quand on rencontre de grandes diflicultés, d'imprimer au forceps un mouvement de rotation sur son axe, pour faiie tourner la tête dans l'excavation, comme elle tourne quelquefois elle-même tout spontanément, et de faire rouler, par conséquent, l'occiput d'arrière en avant d'abord sur l'un des côlés, de le ramener enfin jusque derrière les pubis. Cette prati(|ue a rencontré de nombreux adversaires; on lui reproche de faire exécuter à la tête plus d'un quart de rotation pendant que le tronc est immobilisé par le resserrement de l'utérus, d'exposer, par conséquent, à des lésions mortelles qui se produiraient dans la région cervicale de la colonne vertébrale. Ces reproches sont plus théoriques que vrais, on peut leur opposer deux arguments. D'abord il n'est pas dé-

DL" FORCEPS

montré qu'en imprimant à la tète du fœtus plus d'un quart de cercle de rotation on produise des lésions graves sur le rachis; il résulte en effet de quelques expériences que nous avons faites, en petit nombre encore il est vrai, que lorsqu'on ramène le menton au niveau du dos, ce mouvement ne se passe pas seulement dans l'articulation axoido-atloidienne, mais dans toute la longueur de la région cervicale ([ui se contourne en spirale; cette expérience faite, nous n'avons trouvé aucune lésion appréciable dans le rachis ou dans la moelle épinière. En second lieu, ne voit-on pas chaque jour, dans l'aceouchement naturel, la rotation de la tête entraîner avec elle la rotation du tronc qui tourne dans la cavité utérine pendant que la tète tourne dans l'excavation? A moins de rétraction exagérée de l'utérus, on doit en conclure que le mouvement de rotation qu'on imprime h la tête, avec le forceps, se communique au tronc. Quelleque soit, d'ailleurs, la valeur detoutesces interprétations, les faits cliniques sont venus démontrer que dans une position occipito-iliaque postérieure directe, on peut ramener l'occiput en avant et extraire un enfant vivant; Cazeaux, qui se déclare l'adversaire de cette pratique, raconte lui-même un succès de ce genre.

Quand dans une position occipito-iliaque postérieure on éprouve de grandes diflicultés pour abaisser l'occiput en arrière, on est donc autorisé à le ramener en avant. Pour obtenir ce résultat, on imprime au forceps un mouvement de rotation , qui porte d'abord l'occiput sur le côté du bassin en position occipito-iliaque transversale. A ce moment, l'une des cuillers se trouve directement en avant et l'autre directement en arrière, si l'on a primitivement saisi la têie d'une oreille à l'autre; on désarticule alors l'instrument, on en retire les branches pour les appliquer de nouveau comme s'il s'agissait d'une position occipito-iliaque transversale primitive; nous verrons, dans un des jiaragraphes suivants, rommenf il faut procédera cette application. (Voyez jl/j/)/(ca(ior» du forceps dans les positions transversales.) Quelques opérateurs ne craignent même pas de compléter le mouvement de rotation de la tête sans désarticuler le forceps, qui se trouve alors anormalement dirigé la petite courbure en arrière, la grande courbure en avant, la branche à pivot ramenée îi droite, et la branche à mortaise à gauche, sans qu'il en résulte de grands inconvénients si l'opérateur est habile. Néanmoins, c'est \h une direction pour laquelle le forceps de Levret n'est pas fait, aussi préfère-t-on avec raison, dans ces cas, se servir d'un forceps droit.

Position occipito-iliaque ganclie antérieure. — Dans cette position laliranelie gauche s'applique la première; on la laisse en arrière, au niveau du ligament

sacro-sciatique, pour qu'elle soit en rapport avec la bosse pariétale gauche. La branche droite est appliquée à son tour et ramenée, par un mouvement de spirale étendu, au niveau de l'éminence ilio-pectinée droite (pi. 92, lig. 1). La tête étant saisie par son diaméire Lipariélal, on fait quelques tractions en imprimant au forceps un mouvement de rotation qui ramène tout à la fois l'occiput et la petite courbure de l'instrument sous la symphyse pubienne. L'extraction ne présente ensuite rien de particulier.

Position ûccipito-iliaque droite postérieure. — Le forceps est appliqué obliquement comme dans le cas précédent : la branche gauche se place la première, en arrière et à gauche, lu branche droite la seconde, à droite et en avant pour saisir la tète dans le sens du diamètre bi pariétal (pi. 92, lig. 2). La concavité des bords du forceps se trouve ainsi dirigée vers le front, la grande courbure vers l'occiput. On imprime alors il la tèle un petit mouvement qui place directement l'occiput dans la concavité du sacrum, et on le dégage en arrière. En cas de difficulté on pourrait, comme dans la position occipito-iliaque postérieure directe, ramener l'occiput sur le coté droit du bassin en position occipito-iliaque transversale et se comporter comme nous l'avons dit. (Voyez Application du forceps dans la position occipito-iliaque postérieure.)

Position occipito-iliaque droite antérieure. — Ici, pour que la tête soit saisie d'un côté à l'autre, il faut que le forceps soit placé obliquement, la branche à niorlaise en arrière et à droite, la branche à pivot en avant et à gauche (pi. oQ, lig. ^). La branche postérieure, ou branche à mortaise, sera introduite la première, la branche gauche la seconde et en avant. .Mais l'articulation est impossible tant que les branches gardent cette situation réciproque, car le pivot se trouve au-dessus de la mortaise ; on est donc obligé de décroiser les manches, en faisant passer lentement le manche de la branche gauche par-dessus le manche de la branche droite. Ce décroisement ne présente, en général, aucune difficulté ; quand on y procède avec lenteur, il ne fait courir aucun danger à la femme; il ne faut donc pas exagérer son importance.

Position occipito-iliac[ue gauche postérieure, — Pour saisir la tète d'un côté à l'autre, le forceps sera introduit obli(iuement comme dans le cas précédent; la brandie droite sera placée la première et laissée en arrière et à droite; la branche gauche, la seconde, sera ramenée au niveau de l'éminence ilio-pectinée <pl. 5*5, lig. 1). On procédera ensuite à l'articulation en décroisant les manches comme nous l'avons dit dans le paragraphe précédent. C'est encore l'accouchement naturel qu'on cherchera à imiter dans cette position; on imprimera donc au forceps un léger mou\cmenl de rotation de gauche à droite et d'avant en

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arrière pour ramener l'occiput dans la concavité du sacrum et le dégager en arrière. En cas de difliculté on pourrait encore songer ^ faire complètement tourner la tète pour ramener l'occiput en avant, en le faisant rouler progressivement d'arrière en avant sur le côté gauche du bassin. Si cette manœuvre était tentée, l'occiput se trouverait, à un moment donné, en position occipito-iliaque gauche transversale, la cuiller gauche derrière le pubis, la cuiller droite dans la concavité du sacrum; il faudrait alors désarticuler le forceps, en retirer les branches et l'appliquer de nouveau, comme nous le dirons pour les positions occipito-iliaques gauches transversales primitives. (Voyez aussi V Application du forceps dans la position occipito-iliaque postérieure directe.)

Position occipito-iliaque gauche transversale. — Dans les positions transversales on doit toujours ramener l'occiput en avant. Pour favoriser ce mouvement dans la position qui nous occupe, on place la branche mile la première, au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, la branche femelle la seconde, en avant et ii droite. On fait ensuite des tractions en imprimant lentement à l'occiput un mouvement de rotation d'arrière en avant.

Cette application n'est pas sans difficultés; il est impossible, en effet, de placer les cuillers, l'une directement en avant et l'autre directement en arrière, dans le sens du diamètre bipariétal, et la tête se trouve forcément saisie obliquement de la bo.sse frontale droite ù la partie latérale gauche de l'occiput. On est même quelquefois obligé de placer les cuillers sur les côtés du bassin et de saisir la tête du front .'i l'occipu Ce sont là des inconvénients réels, car lorsque l'occiput est ramené sous la symphyse pubienne, la petite courbure du forceps, au lieu d'être dirigée en avant, est placée de côlé, l'une des cuillers appuie par le plat sur le périnée et menace de le déchirer. Il est donc prudent, à ce moment, de retirer l'instrument pour le réappliquersur les côlésdela tête. Pourtant (luand on a une grande habitude des opérations obstétricales, on peut se contenter de désarticuler le forceps sans le retirer, et de faire glisser ensuite les cuillers sur les côtés de la tète; quand elles y sont parvenues, on articule de nouveau pour extraire la tête comme dans l'application la plus simple.

C'est pour les positions oa-ipito-transversalcs que M. Baumers (de Lyon) a fait construire un forceps dont nousavons parlé danslesgénéralités. Ce forceps, qui n'est guère employé, présente une courbure sur le plat, qui permet d'appliquer une branche directement en avant, l'autre directement en arrière-

Position occipito-iliaque droite tran.u-ersale. — Dans cette position, l'occiput devant être ramené derrière le pubis, la branche droite s'applique la prc

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mière aussi en arrière que possible, la branche à pivot la seconde et en avant; on est obligé, pour l'articulation, d'opérer le décroisement des manches. Les tractions doivent entraîner la tête en bas et faire en même temps tourner l'occiput en avant.

Comme dans la position précédente, la tête est souvent saisie obliquement du front k l'occiput; au moment du dégagement, on est quelquefois obligé de désarticuler le forceps pour saisir la tête directement d'un côté à l'autre.

Application du forceps dans la présentation du sommet, la tête étant au niveau ou au-dessus du détroit supérieur (pi. 9Zj, fig. 1 et •2).

L'application du forceps est toujours difficile au niveau du détroit supérieur, à plus forte raison quand la tête est mobile au-dessus de ce détroit, aussi n'y a-t-on recours que dans le cas d'absolue nécessité, encore préfère-t-on souvent faire la version.

De toutes les indications qui peuvent faire appliquer le forceps au détroit supérieur, celle qu'on rencontre le plus souvent dans la pratique dépend d'un vice de conformation du bassin, qui ajoute encore aux difficultés ordinaires. En traitant de la version nous avons agité la question de savoir si cette dernière opération est préférable à une application de forceps; nous ne reviendrons donc pas sur ce sujet.

Pour s'appliquer au détroit supérieur, le forceps doit s'adapter à la courbure du bassin; aussi, à moins d'une position occipito-anlérieure ou postérieure directe (pi. 94), qui doit être singuliéremenl rare, on renonce à appliquer les cuillers sur les bosses pariétales, et on les dirige sur les côtés du bassin. 11 en résulte que la tête est très-souvent saisie obliquement ou directement du front à l'occiput.

La mobilité de la tête rend cette application diflicile; elle fuit devant l'instrument, souvent on ne la saisit que sur l'un de ses bords, ou seulement par l'extrémité des cuillers; de sorte que dès les |)remières tractions elle s'échappe; si ce glissement a lieu brus- (luement, le forceps pourra couper le col plus ou moins profondément. On remédie en partie ix l'inconvénient qui dépend de la mobilité de la tête en faisant comprimer le ventre par un aide qui fixe le sommet sur le détroit supérieur; malgré celte précaution, l'application du forceps au détroit supérieur est une opération délicate, qui exige de la prudence et de l'habileté.

La branche gauche est habituellement placée la première; souvent il arrive qu'on éprouve de grandes difficultés pour introduire la branche droite raprès quelques làtonnemenis, si l'on échoue, on se décide à changer l'ordre d'introduction des branches.

L'instrument appliqué, on décroise les manches si la branche à pivot se trouve au-dessus de la branche à mortaise.

Les tractions doivent être portées aussi en arrière que possible (pi. 94), car le forceps, retenu par le périnée, ne peut jamais être dirigé assez en arrière pour entraîner la tête dans la direction de l'axe du détroit supérieur. Quand on réussit, la tête s'engage dans l'excavation; c'est alors qu'il devient nécessaire de bien reconnaître la position du sommet pour lui imprimer des mouvements en rapport avec le mécanisme de l'accouchement naturel. On se comporte différemment suivant les cas, mais il serait superflu d'entrer dans leurs détails; on suit alors les règles que nous avons indiquées en étudiant l'application du forceps sur une tête engagée dans l'excavation au début de l'opération.

Application du forceps dans les présentations de la face (pi. 95, fig. 1 et 2).

On pourrait décrire cette application à la vulve, dans l'excavation, au détroit supérieur, passer en revue, comme nous l'avons fait pour le sommet, chacune des positions de la face; mais en remplissant ce cadre on tomberait infailliblement dans des redites inutiles, car l'application du forceps sur la face est exactement soumise aux règles que nous avons déjii décrites pour le sommet : le menton remplace l'occiput ; l'introduction des branches est la même, qu'il s'agisse d'une position mento-iliaque gauche transversale ou d'une position occipito-iliaque gauche transversale; il en est de même pour toutes les positions similaires de la face et du sommet.

Nous ferons ce])endant remarquer que dans la présentation du sommet on peut dégager l'occiput en arrière ou le faire tourner en avant, tandis qu'on n'a pas le choix pour la face ; il faut ici (pi. 95, fig. 2) do toute nécessité que le menton soit ramené en avant pour qu'elle puisse se dégager. Aucune objection n'est faite quand le menton est en rapport avec la moitié antérieure du bassin, mais quand il est en arrière ne risque-l-on pas de produire une luxation atloidoaxoidienne quand on le ramène en avant avec le forceps?

Nous ne reproduirons pas U ce propos les arguments que nous avons déjà discutés, en étudiant l'application du forceps dans la position occipilo-postérieure directe. Depuis longtemps, Smellie avait montré qu'on peut ramener le menton d'arrière en avant; en 1850, M. Danyau présenta sur le même sujet un mémoire à l'Académie de médecine, et j'ai cité, dans ma thèse de concours, quelques succès obtenus par M. I'. Dubois et par M. Blot. L'idée la plus simple, la meilleure

DU FORCEPS

qu'on ()uisso avoir en de pareilles tirconslances, c'est de faire arlificiellement ce que la nature oiHM'e si bien spontanément dans l'accouchement naturel.

Il ne faut cependant pas se dissimuler que lorsque la face est profondément engagée, le menton en arrière, il n'est pas toujours possible de le ramener en avant. Que faire si l'on ne réussit pas? Quand le menton reste en arriére, l'accouchement est impossible ; mais, en désespoir de cause, on peut cependant chercher à abaisser l'occiput, à transformer la présentation de la face en une présentation du sommet ; cette tentative, quoique irrationnelle, peut réussir exceptionnellement, si la tète est peli'.e ou le bassin large; dans le cas où le menton correspondrait directement à la concavité du sacrum, on devrait, avant toute traction, lui imprimer un mouvement de rotation qui le porterait dans la grande échancrure ischiatique droite ou gauche, où le recul des parties molles donne plus de facilité pour qu'on puisse faire basculer la tète dans l'excavation suivant son diamètre occipito-mentonnier (voyez le Mécanisme de l'accouchement naturel dans la présentation de la face). Quand enfin l'accouchement est absolument impossible, on se voit forcé de pratiquer la crâniolomie et d'appliquer lecéphalotribe pour une simple anomalie du mécanisme de l'accouchement par la face, tandis que pour le sommet on dégage facilement l'occiput en arrière. C'est là une différence radicale entre la présentation de la face et celle du sommet.

Le précepte de placer les cuillers sur les côtés de la face et de saisir la tète d'un côté ii l'autre est plus impérieux ici que pour une présentation du sommet. Quels désordres ne produirait-on pas, à quels dangers ne s'exposerait-on pas, si l'une des branches était appliquée sur le front, l'autre sur la base de la mâchoire et le devant du cou ! La compression qui en résulterait pourrait être mortelle pour le fœtus. D'ailleurs le forceps ainsi appliqué glisserait infailliblement, alors même que la certitude de la mort de l'enfant laisserait toute liberté à cet égard. Ces inconvénients disparaissent en partie quand la tête est saisie obliquement d'une joue à la tempe du côté opposé; car il arrive souvent que pendant les premières tractions la tète vient se placer régulièrement entre les cuillers.

L'obligation de placer les cuillers sur les côtés de la tête, la nécessité de toujours ramener le menton en avant, la disposition anatomique qui rend le mécanisme de l'accouchement plus difficile pour la face que pour le sommet, sont autant de raisons qui font comprendre comment une application de forceps est plus laborieuse pour une présentation de la face que pour une présentation du sommet. On devra donc ne l'appliquer qu'en cas d'absolue nécessité, surtout si le

menton est dirigé en arrière, car un accouchement qui se serait terminé spontanément dans de bonnes conditions, s'arrête quand sa marche est troublée par des tentatives intempestives; l'opérateur trop pressé d'agir, s'il échoue, regrette trop lard les ressources qu'il aurait trouvées dans une expectation prudente.

Lorsque la face est arrêtée au niveau du détroit supérieur ou au-dessus de ce détroit, les difficultés sont telles que la plupart des opérateurs ne tentent une application de forceps que lorsque la version leur parait dangereuse ou impossible. Ce n'est pas tout encore : lorsque le bassin est rétréci, les chances de réussite disparaissent beaucoup plus tôt que pour la présentation du vertex.

L'application du forceps est, en résumé, soumise aux mêmes lois générales, qu'il s'agisse d'une présentation de la face ou du sommet, mais son emploi est plus difficile et plus restreint dans le premier cas que dans le second.

Application du forceps sur la tête retenue dans les parties après la sortie du tronc (pi. 93).

Quand le tronc est sorti, que la tête reste engagée dans les parties, une application de forceps est rarement indispensable; presque toujours la main suffit pour dégager la tête, nous avons eu l'occasion d'insister sur ce point en parlant de la version ; mais si les manœuvres faites avec la main sont insuffisantes, le forceps peut devenir très-utile. Il ne faut pas se dissimuler, néanmoins, que son application est rendue difficile par la présence du tronc qui gène les mouvements de l'opérateur, et cependant une extraction rapidement faite est la seule chance qui puisse sauver la vie du fœtus.

Lorsque l'application du forceps est jugée nécessaire, les règles générales dirigent la conduite de l'opérateur ; c'est encore sur les côtés de la tête qu'il faut placer les cuillers, en dirigeant leur petite courbure vers le point qui doit être ramené derrière la symphyse pubienne. Les tractions sont ensuite combinées de manière à faire exécuter à la tète les mouvements qu'elle exécuterait dans l'accouchement naturel. iNous ajouterons toutefois qu'au moment de l'applica tion du forceps on repousse, en gênerai, le fœtus du côté de son plan postérieur pour glisser les branches sur son plan sternal (pi. 96).

La tête peut être arrêtée à la vulve, dans l'excavation ou au détroit supérieur; nous croyons inutile de nous arrêter sur tous ces cas particuliers; mais nous ne pouvons pas ne pas faire remarquer que cette application est singulièrement difficile au détroit supérieur, surtout quand l'obstacle qui arrête la tête est produit par un vice de conformation du bassin, nous verrons plus tard que le levier serait peut-être préférable,