CHAPITRE TII

L'époque précise de l'invention du levier est inconnue; vraisemblablement cet instrument fut imaginé k peu près eu même temps que le forceps; si Roonhuysen n'en fut pas le véritable inventeur, il fut du moins l'un des premiers à s'en servir et son emploi lui attira une grande réputation. Depuis Roonhuyseu, le levier a été diversement modifié; en Hollande, on donne la préférence à un levier qui se compose d'un manche de bois et d'une lame d'acier un peu plus étroite et plus éi)ai.«se vers le manche, plus large et courbée vers le côté opposé où elle a un pouce de largeur et une ligne et demie d'épaisseur. Cet instrument est à peu près d'une longueur de 12 pouces. Le levier français diffère un peu de celui que nous venons de décrire, il ressemble exactement k une branche de forceps qui ne serait point courbée sur les bords; ou y distingue donc une cuiller qui s'applique sur la tête et un manche qui est ordinairement garni d'une lame de bois. Une tige d'acier réunit la cuiller au manche.

Nous devons ajouter, avec le docteur Coppéc, que si le levier est appliqué au détroit supérieui', il doit être

peu courbé, sans quoi on rencontre dans son application des difficnllés dont on accuse la méthode, tandis qu'elles ne dépendent eu réalité que du mauvais choix de l'instrument.

Le levier s'introduit dans les parties maternelles comme une branche de forceps; le manuel opératoire de l'inlroduciion est à peu près le même. La vessie sera donc préalablement vidée ; ce soin est ici plus important encore que dans une application de forceps. La femme sera placée en travers sur son lit; tous les partisans du levier attachent une très-grande importance ;i ce qu'elle y soit très- horizontalement couchée.

L'instrument étant chauffé, graissé, la main on quelques doigts seront introduits dans le vagin pour guider la cuiller autour de la tête. De l'autre main, l'opérateur saisira le manche de l'instrument et fera pénétrer la cuiller dans la vulve. On peut placer tout d'abord la cuiller en avant, au niveau du point même où elle doit s'appliquer sur la tête, nous croyons cependant qu'il est préférable d'opérer comme s'il s'agissait d'une véritable application de forceps,

(le la faire |iénétrer d'abord en arriére, de la pûiisscr jusqu'au niveau du ligament sacro-scialique, pour lui imprimer ensuite un mouvement de spirale qui la ramènera plus ou moins en avant, suivant les circonstanees. Pour que rapplieation soit bien faite, il faut que le levier se trouve, en définitive, placé derrière le segment le plus antérieur du bassin, en rapport avec le corps même du pubis, car il doit toujours agir sur la tête d'avant en arrière.

Il est indispensable, avant tout, de s'être rendu un compte exact de la présentation et de la position, car le levier ne doit être appliqué que sur la partie osseuse du crâne, sur l'occiput, la tempe ou l'apophyse mastoide; c'esl habituellement sur l'occiput ou sur la région mastoïdienne qu'il est le plus avantageux de le placer.

Quant au cùté du bassin, sur lequel il convient d'appliquer le levier, le choix dépendra surtout de la position de l'occiput, des mouvements que l'opérateur veut faire exécuter îi la tête, en prenant pour modèle le mécanisme de l'accouchement naturel. Dans les positions occipito-iliaques antérieures et transversales, par exemple, la cuiller de l'instrument sera toujours portée sur le côté du bassin où setrouve l'occiput, pour s'appliquer sur lui, l'entraîner en bas et le diriger du cùté du pubis. Nous aurons plus loin l'occasion de revenir sur ce sujet.

On évitera défaire pénétrer le levier trop profondément, car il pourraitalorsatteindre la face ou les côtés du cou et y produire de graves désordres. Il suffit qu'il soit introduit;! la profondeur de 3 pouces environ pour qu'il soit appliqué sur la i)arlie sur laquelle il doit agir.

Quand le levier est convenablement placé, on relevé le manche, et l'instrument, en prenant un point d'appui sous l'arcade du pubis, agit comme un levier du premier genre. La tête est donc abaissée par la puissance qui se trouve appliquée 'd rcxtréniilé du manche; en combinant ce mouvement de bascule avec quelques tractions, la tête est amenée au dehors.

Pour éviter la contusion du canal de l'urèlhre, il faut avoir le soin de garnir le levier avec une bande de linge ou de caoulchouc, de le placer un peu sur le côté de la ligne médiane ; mais appliqué comme nous venons de le dire, il glisse facilemenl et la pression qu'il exerce sur la branche ischio-pubienne correspondante, y produit encore une contusion plus ou moins forte; aussi pour prévenii' ces inconvénients, la main gauche saisit solidement rinstrumcut |)ar son milieu pour empêcher tout glissement, et le n-pousse en même temps vigoureusement en an ière pour renforcer en quelquesorte son point d'appui et diminuer la pression exercée contre l'arcade du pubis. Tour à tour attaqué ou \anté jusqu'à l'excès, l'usage

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du levier, vivement combattu par Baudelocque, est aujourd'hui îi peu près oublié en France; c'est ù peine si nos auteurs classiques actuels lui consacrent quelques lignes. Cette indifférence pour un instrument qui compte de nombreux partisans en Belgique et en Hollande nie paraît injuste; nous trouvons, d'ailleurs, dans quelques auteurs françaisdes appréciations favorables sur le levier; parmi eux nous pouvons citer Desormeaux qui raconte qu'il s'en est servi avec avantage dans deux cas où l'emploi du forceps aurait été difficile.

Le sujet est important : je me propose, en le traitant, de mettre îi profil les aperçus théoriques et les faits cliniques qui abondent dans l'excellent mémoire de BoddaërI. Pour moi, j'ai été témoin d'une expérience qui m'a convaincu qu'on peut employer, dans quelques cas, le levier avec le plus grand avantage, qu'avec cet instrument on peut réussir là où l'on aurait échoué avec le forceps. En 1863, le professeur Fabri (de Bologne), qui a écrit un important mémoire sur le levier, étant à Paris, je répétai avec lui quelques expériences sur le cadavre. Un rétrécissement du bassin ayant été simulé avec une plaque de tôle ajustée sur le promontoire, et un fœtus ayant été placé comme s'il se fût présenté par le sommet, j'appliquai le forceps sur cette tête; j'usai de toutes mes forces, et il me fut impossible de l'entraîner dans l'excavation. Le docteur Fabri appliqua à son tour le levier et abaissa aussitôt la têle dans le pelit ba.ssin.

Je renouvelai l'expérience, j'appliquai de nouveau le forceps tout aussi infructueusement que la première fois, aprèsquoi j'eus recours moi-même au levier; je déclare qu'avec cet instrument je fis descendre la tête dans l'excavation avec une étonnante facilité. On conviendra qu'un pareil résultat est bien fait pour commander l'attention.

Si l'on compare le levier et le forceps, on trouve que ces deux instruments agissent d'une façon différente : le forceps est avant tout un instrument de traction et, sous ce rapport, il est bien supérieur au levier. On peut, sans doute, avec le levier extraire la têle, puisque les faits sont lîi en grand nombre pour le prouver; son pouvoir d'extraction semble même êlre proportionnel au degré de sa courbure; mais sa puissance d'extraction nous parait bien inférieure i> celle du forceps. Le levier agii, au contraire, en comprimant la têle d'avant en arrière, et au point de vue d'une compression exercée dans ce sens, il parait l'emporter sur le forceps.

Vouloir se servir exclusivement du forceps ou du levier, n'est-ce pas se priver d'une ressource puissante? Le levier n'est pas destiné à remplacer le Torreps, mais il doit être employé dans certains cas particuliers qu'il est important de bien préciser, car

le plus sûr moyen de faire douter de son ulililé sérail de l'appliquer sans discernement. Nous étudierons raction du levier : 1° dans la présentation du sommet; 2" dans la présentation de la face; 3° dans la présentation du siège, quand le Ironc étant dégagé, la tète reste dans les parties génitales.

Du levier dans ta présentation du sommet. — Nous examinerons successivement l'emploi du levier au détroit inférieur, dans l'excavation, et au détroit supérieur, car les résultats qu'on obtient aveclui varient avec chacune de ces trois conditions.

Quand la tète est au détroit inférieur, qu'elle est arrêtée par l'insuffisance des contractions utérines ou par la résistance trop grande du périnée, le forceps a le grand avantage d'agir comme un puissant moyen d'extraction, de permettre à l'opérateur de faire suivre à son instrument l'axe central des voies génitales. Le forceps est ici à l'abri de tout reproche; son emploi est bien préférable à celui du levier, qui aurait le désavantage de refouler la tête du côté du coccyx, de l'éloigner du centre de la vulve; il a de plus l'inconvénient d'exposer i» ladéehirure du périnée, que tous les opérateurs ont signalée comme fréquente dans ces cas. Rien ne légitime donc l'emploi du levier au détroit inférieur. Nous ne ferons qu'une réserve pour les cas rares où ce détroit serait transversalement rétréci par le rapprochement des branches ischio-pubiennes ou des tubérosités sciatiques, car dans cette espèce de rétrécissement, l'application du forceps est rendue difficile par l'étroilesse de l'arcadedu pubis, et les tractions dirigent la tète trop en avant. Le levier a, au contraire, l'avantage de s'appliquer aisément, grâce à son petit volume et en refoulant la tête en arriére, il la dirige vers la partie du bassin qui n'est point rétrécle. Herbiniaux, Boddaërt, ont cité des observations qui semblent prouver que dans un cas pareil, le levier peut être avantageux; mais c'est le seul où, au détroit inférieur, le levier peut être préféré au forceps.

Si la tète est dans l'excavation, le forceps est encore presi|ue toujours préférable pour les mêmes raisons. Rien n'est, en effet, plus rationnel et plus facile que de faire tourner, avec cet instrument, la tète dans une direction convenable, pour l'extraire eusuite en suivant l'axe des voies génitales. Le levier serait, sans aucun doute, moins utile suivant nous; il serait même particulièrement nuisible dans les positions occipito-postérieures, car cet instrument, obligé de glisser derrière le pubis, y rencontrerait la face sur laquelle il pourrait produire des désordres graves, surtout si son extrémité comprimait les yeux. Boddaért a cependant appliqué le levier avec succès dans l'excavation, mais il le recommande surtout dans les cas où le sommet est défléchi et dans lesquels la fonta-

l.EVŒli.

nelle antérieure se rapproche du centre du bassin. Suivant cet auteur, appliquer le forceps sur une tète ainsi dèfléchie, c'est l'immobiliser dans sa direction vicieuse, l'engager dans le bassin par des diamètt^s défavorables, tandis que le levier appliqué sur l'occiput, l'abaisse et force le menton à se rapprocherde la poitrine. Cette conduite, que Cazeaux recommande, peut être exceptionnellement utile, mais nous pensons que dans l'immense majorité des faits, on doit préférer le forceps au levier, quand la tête est dans l'excavation.

Au niveau du détroit supérieur, le levier semble avoir, au contraire, d'incontestables avantages sur le ■forceps; pour juger en connaissance de cause, il ne sera pas inutile de rappeler d'abord comment la tête se présente au détroit supérieur, de quelle manière le levier et le forceps peuvent agir sur elle.

La tète se présente au détroit supérieur : 1° dans une direction oblique ou transversale; 2° son mouvement de flexion est incomplet et le diamètre occipitofron lai correspond à l'ouverture du détroit abdominal; 3° la direction qu'elle doit suivre pour descendre dans l'excavation est parallèle à l'axe du détroit et, par conséquent, oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Ajoutons que ces dispositions sont exagérées dans les rétrécissements du bassin, qui forment l'une des causes les plus fréquentes de dystocie, par conséquent, d'intervention chirurgicale.

Dans ces conditions, si l'on applique le forceps, on est, malgré soi, obligé d'agir en sens inverse de toutes les indications. Ainsi : l°on est forcé d'appliquer chacune des cuillers sur les parties latérales du bassin, car à cette hauteur les applications obliques sont difflciles; on saisit, par conséquent, la tète du front à l'occiput, suivant son grand diamètre, ce qui rendra l'extraction difficile; 2° en serrant les deux branches du forceps pour lui donner une prise solide, on immobilise la tête et l'on empêche son mouvement de flexion ; 3° enfin, il est impossible d'imprimer aux tractions une direction convenable; la tète, au lieu d'être entraînée suivant l'axe du détroit, est toujours dirigée trop en avant. Ajoutons que tous ces désavantages augmentent quand il y a rétrécissement du bassin, qu'il est souvent difficile ou impossible d'appliquer la seconde branche, que les cuillers, en comprimant la tête latéralement, l'allongent d'avant en arrière, précisément dans le sens du diamètre antéro-postérieur, qui est le point le plus rétréci du bassin.

Le levier a sur le forceps l'avantage de son petit volume, car il ne se compose que d'une seule branche; il agit, d'ailleurs, tout différemment : il n'appuie que sur l'occiput, qu'il tend à abaisser, il facilite, par conséquent, le mouvement de flexion. Appliqué der-