VIER

avons dit que le forceps est plus avantageux; dans un cas pareil, nous n'hésilerions (las à employer successivement ces deux instruments.

Le levier peut, nous sommes disposé à le croire, rendre de grands services, mais il faut s'attendre à trouver des difficultés dans son application : nous devons citer en premier lieu, la mobilité de la tèle au-dessus du détroit supérieur, mobilité qui expose an glissement de l'instrument quand on en relève le manche, ou qui fait fuir la tête quand elle est pressée parla cuiller. Celui qui a recours au levier dans un bassin rétréci, se rappellera aussi que l'accouchement est impossible au-dessous de certaines limites, qu'il ne faut pas s'obstiner ;i terminer quand même l'accouchement par le levier. Des manœuvres trop violentes ou trop longtemps prolongées exposeraient les femmes à des ruptures, à des fistules vésico-vaginales, et compromettraient la vie; les dangers, en un mot, sont à peu près les mêmes pour le levier et pour le forceps.

Du levier dans les présentations de la face. — Dans les présentations de la face faut-il avoir recours au forceps ou au levier? Chaque cas particulier exige une solution différente, et les principes qui nous ont guidé dans l'emploi de ces instruments pour les présentations du sommet sont applicables aux présentations de la face.

Quand la face est arrêtée au niveau du détroit supérieur, quand surtout sa progression est empêchée par un rétrécissement du bassin, on peut, comme pour le sommet, préférer le levier qui dirige mieux la tête dans l'axe du détroit, et réduit son volume d'avant en arrière, dans lesens du plus petit diamètre du bassin. Le forceps serait ici passible du même reproche que dans la présentation du sommet, et l'on peut y ajouter la raison suivante : c'est que la lête étant transversalement dirigée, le forceps, en s'appliquant sur les parties latérales du bassin, saisirait la tête dans une direction défectueuse, et que l'une des cuillers serait appliquée sur la partie antérieure du cou, où la compression pourrait être dangereuse.

Si le levierest préféré on l'appliquera avec les mêmes précautions que dans la présentation du sommet; on placera donc cet instrument au-dessus de la face, dont il faut éviter la compression ; on le fera glisser plus haut, pour l'appliquer sur les parties latérales du crAne ou sur l'occiput ; on imprimera ensuite ;■> la tête tous les mouvements qu'elle doit subir dans le mécanisme de l'accouchement naturel.

Quand la face est dans l'excavation ou au détroit inférieur, le levier n'a aucun avantage sur le forceps; son emploi serait même dangereux quand le menton regarde en avant, parce que. appliqué sous le pubis, il serait en rapport avec le menton ou avec le cou de

270 IJIJ CROCHET MOLSSE,

l'enfant. On pourrait il est vrai l'employer dans les positions mento-iiiaques postérieures, pour faire tourner la tète dans le bassin et ramener le menton en avant; niais;i part ce cas particulier, on devra préférer le forceps.

De l'application du levier sur la tête, après la sortie du trunc. — Dans l'accouclienient par le siège ou pendant une version, il arrive souvent que le fœtus succombe par l'arrêt de la tète au niveau du détroit supérieur, ou dans l'excavation. Les manœuvres faites avec la main, quand elles sont bien dirigées, réussissent le plus souvent, mais le temps presse, et en cas d'insuccès, il faut songer à appliquer le forceps ou le levier. Disons tout de suite que le forceps a l'inconvénient d'avoir deux branches, que leur application est rendue difficile par la présence du tronc; le levier a, au contraire, l'avantage de ne se composer que d'une seule lame.

Le docteur Coppée s'est surtout déclaré le partisan du levier dans ces circonstances : «C'est la pratique, dit-il, (|ui nous a appris les avantages de cette manière de faire. Dans l'accoucbement par l'extrémité pelvienne, il nous est arrivé de voir mourir des enfants parce que la main ne parvenait pas i"» extraire assez rapidement la tète. En réfléchissant à ces cas et en nous rappelant tous lesservices que nous a rendus le levier dans les différentes positions du sommet et de la face, l'idée nous est venue de nous servir également de cet instrument après la sortie du tronc, pour peu qu'il y eiU d'obstacle au dégagement de la tète. Le succès a dépassé nos espérances. Tout le monde admettra que ce qu'il faut dans ces cas, c'est une manœuvre rapide. Si le bassin est bien conformé, essayez le procédé manuel décrit par les auteurs; mais s'il ne réussit pas aussitôt, recourez au levier sans perdre un

temps irréparable. Lîi où il faudrait tirer longtemps avec la main, le moindre effort du levier suffit pour extraire la tète, et dans les cas difficiles, à cause de l'angustie pelvienne, l'action de cet instrument est des plus efficaces.» (Coppée.) Cette pratique sera à coup sûr accueillie avec plaisir par les partisans de la version dans les rétrécissements du bassin.

Le manuel opératoire se fait ici d'après les règles générales; la femme étant placée en travers sur son lit, le tronc du fœtus est abaissé vers le périnée, pendant qu'on fait glisser le levier derrière le pubis.

Que la tète soilau détroit supérieur ou dans l'excavation, la conduite est à peu près la même; si l'occiput est dirigé transvei'salemenl ou en avant, c'est sur lui ou sur la région mastoïdienne qu'on applique le levier. Mais quand le front regarde l'arc antérieur du bassin, il faut craindre de blesser la face, c'est donc sur la tempe qu'on agira, et l'on aura d'autant moins de chance de blesser la face, qu'on introduira l'instrument plus profondément; la tète occupe, en effet, une position inverse de celle qu'elle a dans les présentalions du sommet, et quand le levier a pénétré un peu loin, il dépasse la face et s'applique sur le front ou sur le sincipul. Ici encore on imitera l'accouchement naturel, et tantôt on devra refouler le front en arrière pour le faire rouler dans la concavité du sacrum, tantôt on l'abaissera directement sous l'arcade pubienne. La flexion ou la déflexion de la tête indiquent la conduite à tenir.

Quand la tète est arrivée au détroit inférieur, à plus forte raison quand elle n'est plus arrêtée que par la résistance du périnée ou de la vulve, la main doit suffire pour terminer l'extraction ; en tout cas le forceps serait préférable au levier.