CHAPITRE V

DE li'OPERATION CES ARIENNE.

On donne le nom d'opération césarienne, ù'hystérotomie, de gaUro-hystérotomie, b une opération dans laquelle on incise les parois abdominales et l'utérus, pour extraire le fœtus par cette voie.

L'opération césarienne est d'origine ancienne; une loi, lex regia, attribuée aux premiers rois de Rome, défendait d'enterrer une femme enceinte sans avoir ouvert l'abdomen pour en retirer le fœlus. L'opération césarienne posl morlem est aussi obligatoire dans la religion catholique, dans le but de donner le baptême à l'enfant. Quoique la loi de Numa Pompilius soit aujourd'hui lombée en désuétude, néanmoins, toutes les fois qu'un médecin est appelé près d'une femme enceinte qui vientd'expirer, son premier devoir, après avoir constaté la mort par tous les moyens possibles, est de pratiquer l'opération césarienne, si la grossesse est assez avancée pour que l'enfant soit viable. On compte aujourd'hui un assez grand nombre d'enfants qui ont été sauvés par cette opération. Il est vrai que souvent le fœiiis succombe avant la mère, mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'on a pu extraire des enfants vivants plus de dix minutes, un quDrt-d'hcure, une demi-heure même après la mort de la femme. Les chances de réussite diminuent à mesure que le temps s'écoule, mais pour i)eu qu'on ait d'espoir, il ne faut pas hésiter. Quelle raison donner pour s'abstenir? On devra se rappeler, sans y ajouter une foi bien grande, qu'on a cité des faits qui semblent prouver que le fœtus a pu vivre plusieurs heures après le dernier soupir de la mère, et en cas de doute l'auscultation devient un excellent guide.

Dans tous les cas, il faut procéder à l'opération avec les mêmes précautions que sur la femme vivante, car les signes de la mort sont incertains et l'on peut se tromper. M. Velpeau s'est complu à rassembler un assez grand nombre de ces faits, qui montrent qu'une pareille erreur est possible. Au.ssi.quaiul on cstappelé près d'une femme enceinte qui vient de mourir, il faut d'abord s'assurer de l'état du bassin et du col de

l'utérus; si l'état des parties le permet, on fait la version et l'on extrait le fœtus par la voie naturelle; si l'opération césarienne est ii^lispensable, on la pratique avec les mêmes soins que sur le vivant. On se met ainsi à l'abri de tout reproche.

Le premier fait d'opération césarienne pratiquée sur la femme vivante, est raconté par Nicolas de Falcon, il remonterait ïi l'année 1/|91; puis viendrait celui d'Elisabeth Alepaschin, que son mari Jacques Niifer, châtreur de cochons, à Siegershausen, en Turgovie, opéra en 1500, avec la permission du magistrat, parce qu'elle ne pouvait, au dire des sages-femmes cl des chirurgiens appelés auprès d'elle, accoucher autrement.

En 1581, Rousset publia sur l'hystérotomie un traité qui excita au plus haut point l'attention des chirurgiens, et qui n'a pas peu contril)ué îi vulgariser cette opération. Elle fut acceptée, pratiquée avec une faveur qui n'est pas à l'abri de tout reproche, on pourrait dire avec une légèreté coupable, si l'excuse même ne se trouvait pas dans les idées régnantes.

Les observations d'opération césarienne sont aujourd'hui très-nombreuses; il est cependant difficile de dresser une statistique exacte de morlalilé, car les cas de guérison ont été publiés avec un empressement qu'on ne retrouve pas pour les insuccès. Dans le relevé de Raudelocque, sur 73 femmes opérées, 31 ont été sauvées et l\'l sont mortes; sur 10(i cas rapportés par Sprongel, lib seulement ont été malheureux; Kayser a cherché à établir qu'elle était funeste à la mère dans les quatre ciiKiuièmes des cas, tandis qu'on trouve 50 guérisonsct 38 décès seulement, dans un tableau dressé par M. Pilian-Dufeillay, d'après tous les faits qui ont été publiés depuis 1845.

L'hémorrhagie, l'épuisement nerveux, la péritonite dans l'immense majorité des c.is, telles sont les causes liabituelbs de la mort. Les résultats de l'opération paraissent, d'ailleurs, singulièrement aggravés par l'adjonction de certaines circonstances accessoires,

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en lête desquelles il faut placer le lieu d'iiabilalion.à ce point de vue, les hô|)itaux paraissent dans des conditions hygiéniques détestables, car les insuccès y sont plus nombreux qu'ailleurs. L'opération césarienne réussit aussi beaucoup plus souvent dans les canip:ignes que dans les grandes villes, et depuis un bien grand nombre d'années, on n'a pas cité un seul cas de guérison obtenu a Paris. Ces remarques sont importantes; on en tire le précepte de soustraire, autant que possible, l'opérée à l'intluence fâcheuse qui naîtrait de son séjour dans une grande ville et dans un hôpital; autant que possible, l'opération sera faite dans une chambre vaste, largement aérée; à la campagne pluiùt qu'en ville.

Plus la femme sera épuisée, plus le danger sera grand : la fatigue qui résulte d'un travail prolongé ou de manœuvres répétées, augmente notablement les chances de mort; toutes les statistiques sont d'accord sur ce point.

Chose singulière! Les femmes qui ont subi une première fuis l'opération césarienne, semblent moins exposées à une seconde ou une troisième opération. D'après les faits recueillis par Michaëlis, sur quinze femmes qui ont subi deux fois l'opération césarienne, dix ont guéri; trois d'entre elles, étant devenues enceintes et ayant été opérées une troisième fois, deux succombèrent et une survécut. Le nombre des femmes qui subirent plus de trois fois l'hystérotomie, est extrêmement restreint; cependant M. Stoitz en cite un exemple, celui de la femme Adametz, qui fut opérée quatre fois et qui guérit. Le docteur Gimelle prétend avoir connu à la Maison municipale de santé de Paris, une femme qui avait subi cinq fois l'opération césarienne, et le docteur Prévost rapporte l'histoire d'une femme qui ne mourut qu'à la septième opération. 11 est probable que cetie innocuité relative dépend, en grande partie, des adhérences qui s'établissent entre l'utérus et les parois abdominales après l'hyslérotomie, si bien qu'a une seconde opération, l'incision porte en partie sur ces adhérences, ou pénètre même dans l'utérus sans ouvrir la cavité péritonéale.

Un autre résultat, qui ressort du mémoire de M. PihanDufeillay, c'est l'innocuité presque constante des opérations césariennes faites dans les cas de rupture de l'utérus, pour retirer le fœtus et tes enveloppes de la cavité péritonéale. 11 semblerait a priori qu'en de telles circonstances, la femme doit succomber à coup siir; il n'en est rien cependant : « Grande a donc été notre surprise en reconnaissant, qu'à l'opposé de ce que nous supposions, les opérations césariennes pratiquées pour obvier aux effets des déchirures de la matrice, étaient celles qui donnaient les succès les plus fréquents. Douze cas de cette nature figurent dans notre tableau; tous ont été suivis de guérison,

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sauf un seul dans lequel la mort est due à la péritonite. » (l'ihan-Dufeillay.)

Pour expliquer des faits aussi curieux, on peut d'abord faire remarquer qu'après la rupture de l'utérus, l'Iiémorrhagie est moins abondante qu'après une incision faite avec le bistouri, car les déchirures portent habituellement sur un point éloigné de l'insertion placenlaire, et la nature même de la solution de continuité facilite l'arrêt de l'écoulement sanguin. Peut-être aussi dans ces cas, le chirurgien, en faisant l'opération césarienne, a pu nettoyer avec soin le péritoine, enlever tous les liquides épanchés et faire disparaître ainsi l'une des causes les plus ordinaires de la péritonite. Un sait, en effet, quelle importance les chirurgiens accordent à tous ces soins dans l'ovariolomie, que l'on peut, sous plus d'un rapport, comparera l'opération césarienne. Quelle que soit la valeur de cesexplicalions, les faits restent pour rendre le chirurgien plus hardi pour entreprendre l'hyslérotoraie, dans un cas de rui)ture de l'utérus.

La vie des enfants n'est pas constamment assurée par l'opération césarienne : sur 110 opérations, Michaëlis n'a compté que 63 enfants vivants; mais ces résultats dépendent moins de l'opération elle-même, que des circonstances au milieu desquelles elle est pratiquée.

En résumé, l'opération césarienne est l'une des plus graves de la chirurgie, il faut donc que la nécessité en soit clairement démontrée, pour qu'on ose l'entreprendre. Pendant longtemps le but qu'on se proposait avant tout, était de sauvegarder la vie de l'enfant; l'opération césarienne était donc décidée toutes les fois qu'un fœtus à terme était trop volumineux pour traverser le bassin. Aujourd'hui la doctrine contraire a prévalu ; on pratique l'embryotomie chaque fois qu'on a constaté l'insuffisance du forceps ou du levier, et qu'on a l'espoir d'extraire par les voies naturelles un fœtus dont on a diminué le volume en perforant, en écrasant le crâne. La question peut sans doute être discutée; nous comprenons que des hommes de niérileet de jugement se prononcent en faveur de l'opération césarienne, pour nous, nous adhérons sans hésitation à la doctrine contraire, qui restreint singulièrement les limites dans lesquelles l'hystérotomie est applicable. Chez une femme arrivée au terme de la grossesse, si l'accouchement est rendu impossible par l'étroitesse du bassin , qu'on soit dans la nécessité de pratiquer une opération sanglante, nous croyons qu'on doit recourir ii l'embryotomie tant que le bassin n'a pas moins de 5 centimètres ; mais au-dessous de 5 centimètres, la céphalotripsie est impossible ou trèsdangereuse, et l'opération césarienne reprend ses droits; elledevient la seule opération possible et l'unique voie de salut. Telle est du moins l'opinion du plus