ARTICLE 1". — DE LA CRANIOTO.MIE

On a souvent désigné sous le nom de crâniotomie, toutes les opérations d'embryotomie pratiquées sur la tête de l'enfant, de quelque nature qu'elles fussent; nous croyons qu'il vaut mieux réserver ce mot pour indiquer uniquement la perforation du crâne, et c'est avec ce sens restreint que nous nous en servirons.

Les instruments destinés à perforer le crâne sont nombreux; ils ont été, pour la plupart, indiqués et représentés dans le travail de .Sadler et celui de Lé\7, ce dernier les divise en quatre classes: 1° perforateurs couteaux ; 2° perforateurs ciseaux ; 3° perforateurs forets; h" perforateurs trépans. Nous croyons inutile de faire rénumération complète de tous ces instruments; nous ne décrirons que les plus utiles ou les plus répandus; nous mentionnerons cependant, en premier lieu, le bistouri simple, qui se trouve entre les mains de tous les chirurgiens, en faisant remarquer qu'il n'est guère applicable que lorscjuc la tête est basse et que les fontanelles et les sutures sont facilement accessibles; sa pointe se casserait presque infailliblement s'il fallait le faire pénétrer à travers les os, et son maniement serait difficile au détroit supérieur. On peut, il est vrai, remplacer le bistouri par un couteau ordinaire, mais c'est encore là un instrument trèsimparfait; tout le monde sait avec quelle acrimonie .Sacombe a accusé Baudelocque d'en avoir fait usage. La pointe acérée quecache l'une des branches du forceps convient mieux, à défaut d'instrument spécial, son emploi donne des résultats satisfaisants.

Mauriceau se servait tantôt d'un couteau en forme de serpette avec lequel il in<isait la tête pour en faire écouler la substance cérébrale, tantôt d'un percecrâne, en forme de fer de pique, qui a servi de premier modèle à nos meilleurs perforateurs. Le terebellum de Dugès est une sorte de vis conique, à sinuosité profonde, dont les pas sont tranchants, à l'exception du plus large qui est émoussé pour protéger les parties de la femme; au dire de son inventeur, cet instrument peut senir de perforateur et de tire-tète. Il mérite d'être décrit comme un bon spécimen des perforateurs forets.

Les meilleurs perforateurs sont formés d'une tige d'acier aplatie à son extrémité en forme de lame. C'est sur ce modèle que sont construits les ciseaux de Smellie qui représentent, lorsqu'ils sont fermés, un poignard dont le manche porte deux anneaux (pi. 99, Ijg. 1). Au moment de l'opération, on garnit la pointe d'une boule de cire destinée â protéger les parois du vagin. L'instrument est ensuite porté avec précaution jusque sur la tête où on le fait pénétrer en lui imprimant quelques mouvements incomplets de rotation sur son axe; dès que la sensation d'une résistance vaincue avertit que l'instrument a pénétré dans l'intérieur du crâne, on écarte les anneaux et la pointe se sépare en deux lames que l'on tourne et retourne en différents sens pour bien broyer la substance cérébrale. Au moment de retirer les ciseaux, ou en maintient les lames écartées à un degré convenable pour agrandir l'ouverture faite aux parois du crâne et au cuir chevelu ; après quoi on laisse l'instrument se fer-

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mer complètement, puis on le relire avec précaution en protégeant le vagin avec quelques doigts de la main gauche.

Les ciseaux de Smellie sont piquants à leur extrémité, tranchants sur leurs bords; aussi, peuvent-ils, dans un mouvement brusque, blesser les parois du vagin, le col de l'utérus ou les doigts de l'opérateur; c'est I our éviter ces inconvénients que M. Chailly a fait garnir l'instrument d'une gaine protectrice(pl.99, fig. 2). Cette gaine se compose d'une lame métallique, de même forme que les ciseaux sur lesquels elle s'adapte, et dont elle déborde la pointe et le tranchant ; elle a le grand avantage de permettre l'introduction de l'instrument sans aucune crainte de blesser le vagin; elle s'articule simplement et rien n'est plus facile que de l'enlever à volonté. Dés que les ciseaux, armés de leur gaine, sont arrivés sur la tête du fœtus, on fait tomber cette gaine, la pointe et le tranchant restent alors à nu.

On pouvait reprocher aux ciseaux droits (pi. 99, fig. 1) de mal s'adapter à la direction curviligne du vagin; aussi, ces ciseaux ont-ils été parfois courbés tantôt sur le plat, tantôt sur le bord, comme on le voit sur différents modèles appartenant à Smellie, Denman, Niegele, Millier, Busch (pi. 99, fig. 3).

On trouve sur plusieurs d'entre eux un autre détail de construction imaginé dans le but de contraindre en quelque sorte l'opérateur ïi inciser largement le crâne avant d'y faire pénétrer la totalité du fer de lance : je veux parler de la saillie latérale placée sur le bord de chaque lame (pi. 99, fig. 3, a, a). Ces saillies brusques arrêtent l'instrument quand la pointe a pénétré dans le crànc, et l'opérateur se trouve obligé à ce moment d'écarter les lames pour inciser le cuir chevelu avec les os sous-jacents. Ilabiluellemenl, pour faire cette incision, les doigts suffisent pour éloigner les deux anneaux l'un de l'autre, cependant quelques perforateurs, comme celui de M. P. Dubois, portent une vis destinée îi effectuer cet écartement (pi. 99, fig. 1, V).

; Presque toujours les deux branches des ciseaux à crâniotomie se croisent au niveau de l'articulation (p. 99, fig. 1, à] ; d'autres fois, et l'instrument de Busch en est un exemple (pi. 99, lig. 0), lesdeux branches sont simplement adossées sans se croiser, aussi quand la pointe est fermée, les manches sont écartés; cet écartement est assuré par un ressort (R) et une tige transversale qui va d'un anneau .'i l'autre (T). Quand la pointe de ce perforateur a pénétré dans le crftne, on fait tomber la lige transversale (T), puis en pressant sur lesdeux manches les lames s'écartent, et l'incision se trouve agrandie.

M. Marchand (de Charenton) a fait construire un perforateur aussi simple que possible, d'un emploi

facile. Cet instrument se compose d'une tige métallique qui se termine par un fer de lance aplati; la pointe il peine acérée est munie de (piatrc petites ailes saillantes qui attaquent le tissu osseux quand on imprime à l'instrument un mouvement de rotation. Ce perforateur étant fait d'une seule pièce, on peut lui reprocher de ne pas permettre à l'opérateur d'agrandir à volonté l'ouverture faite aux parois du crâne.

Dans ces dernières années, M. llippolyte Blot a imaginé un perforateur qui est aujourd'hui adopté par le plus grand nombre des accoucheurs (pi. 101, fig. 1); il remplace avantageusement les ciseaux de Smellie dont il offre tous les avantages sans en avoir les inconvénienls. Le perforateur de M. llippolyte Blot a la forme du perce-crâne de M. Marchand (de Charenton), mais il se compose de deux lames qui se recouvrent de telle sorte que, l'instrument étant fermé, le bord mousse d'une lame déborde le bord tranchant de l'autre lame, et réciproquement (pi. 101, fig. 1, a); la pointe a une forme quadrangulaire (pi. 101, fig. 3, a). Les deux branches s'articulent au moyen d'un tenon (pi. 101, fig. 1, (), elles sont maintenues fermées par un ressort (pi. 101, fig. 1, R). Quand on veut ouvrir l'instrument, il suffit de presser sur une bascule (pi. 101, fig. 1,1>), et les ciseaux en s'écartant deviennent tranchants sur leurs bords comme les ciseaux de Smellie (pi. 101, fig. 2).

En Allemagne, on se sert habituellement d'un perce-crâne construit sur le modèle d'un trépan (pi. 100, fig. 2) dont la couronne est cachée dans une canule qui lui sert de gaine. Le perforateur de Kilian (pi. 100, fig. 2) est un bon spécimen de ces trépans. L'instrument est porté sur la tête du fœtus, où on le maintient solidement pendant qu'on fait jouer le trépan qui traverse le cuir chevelu et la boite crânienne, en enlevant une plaque arrondie. La plaie qui en résulte a l'avantage d'être régulière, circulaire, sans esquilles qui puissent blesser le vagin , largement béante pour l'écoulement de la matière cérébrale, mais le mécanisme de l'instrument est compliciué et son application assez difficile.

De tous les perforateurs, celui que nous préférons est celui de M. Blot , c'est celui que nous aurons principalement en vue, en décrivant le manuel opératoire de la perforation du crâne. La femme étant placée dans une position convenable, l'opérateur introduit l'index et le médius de la main gauche dans le vagin, les porte profondément au travers de l'orifice utérin, jusque sur la lête de l'enfant, où il les fixe aussi solidement que possible; la main droite saisit alors l'Instrument par le manche, en fait glisser la pointe sur les doigts de la main gauche qui la guident jusque sur la tête (pi. 99, lig. U). On a donné le conseil de chercher une suture, ou mieux encore une fontanelle qui

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se laisserait plus facilement perforer (iiruue table de lissu osseux; mais dans la jikipart des cas, il est trop difficile de se conformer à ce précepte. En revanche, il faut avoir le plus grand soin de l'aire porter l'instrument direclement sur la tète de l'enfant et de ne pas perforer le pourtour de rorilice. Le cuir chevelu se laisse facilement traverser, il faut être cependant prévenu que son épaisseur est qucUiuefois considérable, quand on agit au niveau d'une bosse œdémateuse. Dés que la pointe du perforateur rencontre les os du crâne, on lui imprime (juclques mouvements de rotation en fens inverse, en appuyant forlement sur le manche, et bientôt la sensation d'une résistance vaincue avertit l'opérateur que les os du crâne ont été traversés.

La crûniotomic est quelquefois rendue difficile par la mobilité de la tèle, qui fuit au-devant de l'instrument; on chargera donc un aide de déprimer fortement la région hypogasirique avec ses mains pour fixer la tête dufo'tus sur le détroit supérieur. Il faut savoir aussi que l'instrument peut glisser sur le crâne dans un faux mouvement et blesser les parties maternelles; pour éviter ce glissement, on dirigera, autant que possible, le perforateur suivant l'axe du détroit supérieur, perpendiculairement à la partie de la tête que l'on veut perforer, plutôt trop en avant que trop en arrière; le manche est solidement tenu de la main droite, pendant que la pointe est soutenue par les deux doigts de la main gauche qui ne lui permettent ni de s'écarter ^ droite ou à gauche, ni de glisser entre le cuir chevelu et les os du crâne. Il faudrait opérer avec une bien singulière et bien coupable négligence, pour prendre l'angle sacro vertical pour le sommet et y implanter le perforateur; sans prévoir une pareille erreur, on se trouvera bien de pratiquer la perforation dans un point assez rapproché du pubis, car lorsqu'on porte l'instrument trop en arrière, la pointe arrive obliquement sur les os du crâne et glisse plus facilement.

Quand la pointe du iieiforaleur est dans l'intérieur du crâne, on y fait hirdiment pénétrer tout le fer de lance, après quoi on presse sur la bascule pour écarter les deux lames l'une de l'autre, on leur imprime des mouvemenls dans tous les sens pour broyer le cerveau dans toutes ses parties; celte manœuvre facilite la sortie de la matière cérébrale, et en déterminant instanlanément la mort du fœius, épargne h l'accoucheur le navrant spectacle d'un enfant mutilé (|ui respire encore en naissant.

Pour retirer l'instrument, on laisse les deux lames se rapprocher l'une de l'autre, le fer de lance se trouve bientôt engagé dans son ouverture d'entrée ; si l'on juge qu'il y a avantage à agrandir cette oiiverlure, on appuie â ce moment sur la bascule et le Iranchaut débride largement le crâne et le cuir cliexelu, mnis

nous devons dire que ce temps de l'opération est rarement nécessaire, que presque toujours nous retirons l'instrument sans élargir .son ouverture d'entrée. — L'intrument est à peine retiré que du sang et de la matière cérébrale s'écoulent au dehors.

La perforation du crâne est plus difficile quand il s'agit d'une présentation de la face, on suivra cependant ici les mêmes règles que dans le cas précédent; mais il faut craindre d'engager le perforateur dans les os de la face, où il pourrait se perdre sans arriver à la boite crânienne. Quand on le peut, il faut pratiquer la perforation sur le front ou enfoncer la pointe de l'instrument dans l'orbite, qui le guide sûrement; si la partie inférieure de la face était seule accessible et la bouche ouverte, on pourrait encore traverser la voûte palatine et pénétrer dans le crâne en arrière des fosses nasales, comme je l'ai vu faire par le professeur P. Dubois. — Enfin, dans les présenlalions du siège, quand le tronc est dégagé, ((ue la tèle est arrêtée par un rétrécissement du bassin, la perforation peut être indiquée ; pour la pratiquer on dirige habituellement le perforateur sur l'occiput ou sur l'un des pariétaux.

La crâniotomie a, sur presque toutes les autres opérations, le privilège d'être praticable alors que la dilatation de l'orifice est encore incomplète; pour qu'on puisse l'entreprendre, il suffit en effet que l'orifice soit assez large pour laisser passer le perforateur;, dans de semblables conditions l'application du forceps ou du céphalotribe serait encore impossible; cet avantage est précieux, car tout le monde sait que la dila-tation de l'orifice est souvent très-lente dans les vices de conformation du bassin.

Comme opération isolée, la crânialomie a d'incontestables avantages : elle amène l'écoulement de la matière cérébrale; le crâne qui se vide sous l'infiuence des contractions utérines, subit une diminution de volume, s'aplalit et franchit quelquefois le point rétréci sans qu'on soil obligé d'intervenir de nouveau. Pour faciliter ce résullat, on peut, la perforation faite, pousser dans le crâne une injection d'eau qui entraîneen sortant la plus grande partie de la subslance cérébrale. Cette dernière pratique, fort usitée autrefois, l'est beaucoup moins aujourd'hui, par la raison que nous avons à notre disposilion des moyens mécaniijues puissants pour écraser la tète quand cela est juge nécessaire- La crâniotomie est une opération cxlrèmemenl mile: employée seule, elle remplit toutes les indications dans un certain nombre de cas, quand ou .sait attendre que la tête se vide et se moule sur la forme du rétrécissement; mais souvent aussi la crâniotomie est insuffisante par elle-même, caria réduction de volume de l'extrémité cephalique ne porte

guère que sur la voùle du crâne, tandis que la base mieux ossiliée et plus épaisse, consene ses dimensions et ne peut guère franchir un bassin qui aurait moins de 7 cenlimèlres et demi. Ajoutons encore que l'expulsion du fœtus ne peut être obtenue que si les contractions ulérines sont puissantes et après un temps fort long. On se voit donc souvent obligé d'extraire la tête; c'est dans ce but que les crochets, les tire-tètes et les pinces h os ont été imaginés.

De tous ces instruments, le plus dangereux était le crochet aigu qu'on a abandonné avec raison. Ce crochet était tantôt implanté sur les parties extérieures du crfme, tantôt guidé à l'intérieur au travers l'ouverture faite par le perforateur; on en dirigeait la pointe sur la partie l'où on voulait la faire pénétrer, en se rapprochant, autant que possible, de la base du crône ; l'occipital, les apophyses mastoides, le sphénoïde, le rocher donnaient à l'instrument un j)0int d'appui assez solide. Après s'être assuré de la solidité de la prise, des tractions devaient être faites dans la direction de l'axe du bassin ; malgré toutes les précautions possibles, malgré l'habileté de l'opérateur, les crochels glissaient souvent et produisaient de graves lésions sur les organes maternels; il faut donc aujourd'hui complètement les proscrire.

Les tire-têtes et les pinces îi os sont remplacés avec avantage par le céphalotribe; la cràniotomie faite, on a donc, dans le plus grand nombre <ies cas, recours à la céphalotripsie, si la dilatation est assez grande pour qu'on puisse tenter cette opéralion.

AUTlCI.t; 11. — DE LA CÉPHALOTRIPSIE.

La céphalotripsie qu'on appelle encore céphatothalsie, est une opération qui consiste à broyer la tête du fœtus pour en rendre l'extraction possible. Malgré quelques passages épars çà et là, qui attestent que depuis longtemps on songeait à broyer la tête du fœtus, celte opération est de date récente ; elle n'était, d'ailleurs, guère réalisable que depuis l'invention du forceps ; en donnant plus de force aux cuillers de cet instrument, eu serrant violemment les manches, on arrive à réduire le volume de la tête du fœtus, même à l'écraser en partie; c'est ainsi qu'agissent les forceps de Coutouly, Assalini, Delpech, Lauvcrjat; néanmoins le forceps, alors même qu'on en rapproche les manches à l'aide d'une vis, ne pouvait encore être qu'un instrument fort imparfait de broiement.

Il fallait uu instrument spécial; ce fut A. liaudelocque, neveu du célèbre accoucheur de ce nom, qui eut le mérite de l'inventer. 11 décrivit son céphalotribe en 1829, et l'employa peu après avec succès sur

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une femme dont le bassin mesurait 7 centimètres et demi dans son diamètre antéro-poslérieur.

Le céphalotribe de Uaudclocque est un forceps de fort calibre (pi. 102, flg. 1, c, c, c), dont les cuillers pleines, sans fenêtre, ont 36 millimètres de large seulement et une très-grande épaisseur. La courbure que présentent les cuillers sur leur face est peu profonde, quand l'instrument est fermé et les deux branches rapprochées, leur écarlement, au point le plus large, n'est que de 40 millimètres. La courbure sur les bords est peu prononcée. L'articulation se fait à peu près comme dans le forceps de Smellie. Les manches sont épais, larges, chagrinés pour qu'ils ne glissent pas dans la main de l'opérateur; ils (pi. 102, fig. 1, v) sont taraudés à leur extrémité pour recevoir une vis que l'on fait tourner à l'aide d'une manivelle (pi. 102, tig. 1, m). Cette vis permet de rapprocher les manches avec une très-grande force, sans que l'opérateur soit obligé de déployer aucun effort musculaire.

Le céphalotribe a subi d'aussi nombreuses modifications que le forceps, l'articulation à elle seule présente un très-grand nombre de formes, copiées pour la plupart sur le modèle des forceps. Il nous est impossible de décrire tous les céphalotribes imaginés jusqu'à ce jour, nous nous contenterons de signaler les plus importants, en renvoyant ceux qui voudront en faire une étude complète à l'excellent travail du docteur Edouard Lauth, où nous avons trouvé de précieux renseignements.

Cazeaux, l'un des premiers, modifia l'instrument de liaudelocque, en donnant une plus grande courbure aux bords des cuillers pour qu'il put s'accommoder plus facilement à la courbure du bassin ; il modifia, en outre, l'articulation et fit faire une entablure beaucoup plus large. Cet élargissement donné à la partie articulaire, permet des mouvements latéraux qui sont commandés par une vis régulatrice, qu'on fait agira volonté et dont l'extrémité appuyant sur le pivot peut donner à la base des cuillers un écarlement beaucoup plus considérable qu'à leur extrémité. Le but que Cazeaux a cherché à atteindre est d'empêcher la tête de s'échapper des cuillers qui, dans l'instrument de Haudelocque, laissent entre elles un vide en forme de cône, dont la base est à leur extrémité et la pointe à l'articulation, tandis que dans le sien la base du cône répond à l'articulation, et le sommet à l'extrémité des cuillers.

La manivelle placée à l'exlrémilé des céphalotribes de Baudelocque et de Cazeaux, était puissante, mais elle était disgracieuse; elle demandait, d'ailleurs, un temps assez considérable pour être serrée et desserrée, et venait quelquefois heurter contre les jambes de l'opérée, aussi on a cherché à la remplacer. Dans le céphalotribe de M. Chailly, celte manivelle a été rem-

placée par une courroie (pi. 102, fig. û, c) qui s'enroule autour d'une lige mélaHii|ue qui tourne sur son axe (pi. 102, flg. !i, d). Le eéphalolribe de M. Chaiily présente, en outre, comme celui de M. Cazeaux, une courbure des bords assez prononcée pour qu'elle puisse bien s'accommoder à l'axe du bassin. Afin d'éviter le glissement de l'instrument, l'extrémité des cuillers y a été recourbée (pi. 102, fig. li, b], de manière que l'une rentre dans l'autre, les parties comprimées se trouvent ainsi saisies, de telle sortequ'elles ne peuvent échapper.

Lecéphalotribe de M. le professeur Depaul, présente à l'exlrémilé des cuillers deux crochets, légèrement saillants à la face interne, qui rendent tout glissement difficile, en s'implantant dans la tète quand l'instrument est serré. La manivelle destinée ;t rapprocher les cuillers, y est remplacée (pi. 102, fig. 3, h) par une chaîne articulée à la Vaucanson, disposée transversalement d'un manche à l'autre, que l'on met en mouvement à l'aide d'une clef à pignon. L'n cliquet maintient les branches rapprochées (pi. lOJ, fig. 3, k). Le manuel opératoire est facile : on applique le céphalotribe, puis on fait passer la chaîne dans l'ouverture pratiquée à l'extrémité des deux manches, enfin on place la clef (fig. 3, c, pi. 102), que l'on fait tourner jusqu'à ce que les cuillers soient suffisamment rapprochées; après quoi on procède à l'extraction. Si l'on veut désarticuler, il suffit de soulever le cliquet, et aussitôt la chaîne redevient libre et peut être enlevée très-rapidement.

M. H. Blet a fait construire un céphalotribe dont les branches sont rapprochées par une vis mobile (pi. 102, fig. 2, a) que l'on fixe à volonté sur l'extrémité du manche gauche (i) pour la pousser ensuite jusqu'à ce qu'elle .soit entrée dans la bifurcation que présente le manche droit (c). Un écrou {f) descend sur la vis et permet de rapprocher les branches à volonté. Cette vis a, sur la manivelle primitive, l'avantage de se mouvoir dans un petit espace, de s'enlever avec rapidité quand on veut désarticuler l'instrument; il suffit, pour cela, d'abaisser la vis et de la faire sortir de la bifurcation dans laquelle elle est reçue à l'extrémité de la branche droite.

Dans le céphalotribe de Locarelli, le rapprochement des branches se fait à l'aide d'une vis qui traverse avec liberté une ouverture placée à l'extrémité de la branche droite, pour entrer ensuite dans un écrou brisé à charnière, placé à l'extrémité de la branche gauche. Quand on veut désarticuler l'instrument, on ouvre la charnière de l'écrou brisé et la vis est instantanément dégagée. Ce mécanisme permet mieux que tout autre de rapprocher ou de séparer très-rapidement les deux branches. La branche droite du céphalotribe de Locarelli est, en outre, très-peu courbée pour pouvoir

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s'appliquer derrière le pubis, pendant que l'autre branche s'applique en arrière; la tète du foetus est ainsi comprimée d'avant en arrière, dans le sens du diamètre antero-poslérieur qui est presque toujours rétréci.

En Allemagne, les céphalotribes les plus répandus sont ceux de Huter, .Scanzoni et Braun, qui se font principalement remarquer par un système particulier de compression qui consiste en une vis sans fin, parallèles l'instrument, placée entre les deux branches du céphalotribe. L'n anneau métallique embrasse les deux manches, comme on le voit sur certaines pinces employées par quelques artisans. La vis fait mouvoir cet anneau qui, en se rapprochant ou en s'éloigoant, serre ou écarte les deux manches à volonté.

Nous n'avons pas à discuter chacun des cas dans lesquels la céphalotripsie est applicable, soit que l'obstacle dépende de la mère, soit qu'il dépende de l'enfant; mais nous devons rechercher quelles sont les conséquences de l'application du céphalotribe sur la tète du fœtus. Comme agent décompression et d'écrasement, le céphalotribe a une puissance considérable : il est incontestable que la tète est broyée avec une trèsgrande facilité, quelle que soit la direction suivant la<iuelle elle est saisie; mais pendant qu'elle s'aplatit dans un sens, les diamètres autres que celui sur lequel les cuillers ont été appliquées, s'allongent d'une manière sensible, et c'est là un fait digne d'attirer l'attention. D'après les expériences d'Hersenl, qui a fait un mémoire fort intéressant sur ce sujet, tous les diamètres autres que le diamètre saisi, s'allongent de 11 millimètres en moyenne, quand lecéphalotribe est appliqué sans qu'on ait préalablement pratiqué la crûniotomie. Dans une seconde série d'expériences. Hersent n'appliqua le céphalotribe qu'après avoir perforé le crâne, et il observa encore l'augmentation de tous les diamètres autres que le diamètre saisi, mais dans ce dernier cas, l'augmentation au lieu d'être de 11 millimètres, n'atteignait plus en moyenne que 2 à li millimètres. Nous ne perdrons pas ces expériences de vue, quand il s'agira de décider si il y a avantage ou désavantage à pratiquer préalablement la cràniolomie, quand on veut appliquer lecéphalotribe.

L'écrasement de la voûte du crâne ne suffirait pas dans bon nombre de rétrécissements prononcés du bassin, et au milieu des objections faites contre la céphalotripsie, on s'est demandé si, dans cette opération, la base du crâne était réellement broyée. On comprend que les résultats doivent varier suivant la manière dont la tète aura été saisie, mais nous pouvons assurer que souvent la base du crAne est bien réellement broyée; cet écrasement n'est pas douteux sur deux tètes sur lesquelles nous avons pratiqué celle opération, et qui font aujourd'hui partie du musée

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ol)slétrical que M. le professeur Dcpaul a fondé à rhùpital des cliniques. Nous ajouterons même qu'il nous est arrivé plus d'une fois de broyer non-seulement la base du crâne, mais encore les premières vertèbres cervicales.

La compression et l'écrasement de la tète, quoique considérables, ont des limites qu'il est utile de bien connaître, avant d'entreprendre une céphalotripsie. Chacun sait, en effet, que les vices de conformation du bassin, par l'obstacle absolu qu'ils apportent à l'expulsion du fœtus, fournissent l'indication la plus positive, la plus fréquente, de la céphalotripsie; mais ce qu'il faut savoir non moins bien, c'est qu'au-dessous d'un certain degré, ces rétrécissements créent des difficultés pour l'opération et la rendent même impossible. Les considérations qui précèdent, sont d'autant plus oiiportunes qu'on s'est généralement exagéré les avantages et l'innocuité du forceps-céphalotribe, en admettant avec l'inventeur qu'il est toujours d'un emploi sûr et facile, pourvu que le diamètre sacro-pubien soit au-dessus de i'2 millimètres. Hersent, d'un autre côté, avait conclu d'après ses expériences cadavériques, que la limite extrême était de 63 millimètres, que dans un rétrécissement plus considérable, la céphalotripsie ne pouvait plus être faite avec succès, à moins que le fœtus ne fût très-peu développé. La clinique a démontré que ce jugement était erroné. La plupart des accoucheurs s'accordent à penser que si le fœtus n'est pas trop volumineux, on peut réussir dans un bassin qui n'aurait que 5 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur; mais il ne faut pas sedissimuler que dans un bassin aussi rétréci le maniement du cépbalotribe est fort diflieile, que l'opération est longue et difficile, qu'elle fait courir de grands dangers à l'opélée. Faut-il donc déclarer qu'au-dessous de 5 centimètres lacéphalotri|)sie est tellement grave que l'opération césarienne est préférable? M. le professeur Pajot a protesté contre celte opinion ; sans se laisser arrêter par les difficultés, il déclare dans un mémoire publié dans les Archives ghièrales de médecine, que pour lui la céphalotripsie est applicable non-seulement dans un bassin de 5 centimètres, mais encore dans un bassin de 27 millimètres; il ne reconnaît d'autre limite que celle à la()uelle le céphalolribene peut pas être introduit.

Mais nous devons ajouterqu'un pareil résultat serait impossible si l'on voulait extraire la tête entre les mors du céphalotribe, aussi M. Pajot, après avoir broyé le crâne, désarticule l'instrument et en relire séparément les branches sans faire aucune traction; il laisse à l'utérus le soin de mouler la tête broyée sur le rétrécissement et de l'expulser.

M. Jacquemier avait déjà envisagé ce coté de la question, quand il écrivait : « La pince céphalotribe a un

champ d'action moins étendu comme agent d'extraction que comme agent de compression. Dans un assez grand nombre de cas, où elle peut encore écraser la tête, il lui est impossible de l'entraîner h travers le rétrécissement. Mais , dans ce dernier cas, elle peut rendre de grands services et atteindre ou concourir puissamment à atteindre le but qu'on se propose. Car, lorsqu'on a retiré l'instrument, la tête est réellement souple, malléable, entièrement réductible dans tous les sens, état essentiellement différent de celui qu'elle présente lorsqu'elle est entre les mors de l'instrument fermé, ce à quoi on n'a pas fait assez attention. En l'abandonnant aux efforts d'expulsion, elle peut encore franchir l'obstacle après s'être moulée sur la forme du bassin, s'être étendue dans le sens où il conserve quelque largeur et s'être réduite dans le sens où il offre peu d'espace. »

Lecéphalûlribe peut être appliqué d'emblée sur la tête, sans être précédé de la perforation. La tête s'écrase alors et la matière cérébrale comprimée s'échappe de la boite crânienne, sous le cuir chevelu demeuré intact, ou s'écoule au dehors, quand celui-ci se déchire; d'autres fois, le cerveau se fait jour par les orbites, les narines ou la bouche. Haudelocque croyait que ce mode d'évacuation était suffisant, il voyait même dans l'intégrité du cuir chevelu un des avantages de sa méthode. Ce que nous avons dit des expériences d'IIersent, montre que la réduction du volume de la tête est plus complète quand on perfore le crâne avant de le broyer; aussi presque toujours aujourd'hui on a recours à la crâniotomie avant d'appliquer le céphalotribe: cette dernière pratique est certainement préférable à l'autre; nous n'hésitons pas à la recommander. On lui a reproché, il est vrai, de favoriser la sortie d'esquilles donl la pointe peut déchirer les parties maternelles; mais la production de ces esquilles n'est-elle pas aussi menaçante, quand le crâne est broyé sans avoir été perforé"? Nous avons déjà vu un grand nombre de céphalotripsies, nous avons pu remarquer combien cet inconvénient est rare; on s'en est beaucoup trop piéociupé, et l'argument tiré des esquilles nous paraît bien plus puissant en théorie qu'en clinique. D'ailleurs, la plaie faite par le perforateur se trouve presque toujours entre les cuillers du céphalotribe qui protègent le vagin, dont elles maintiennent les parois écartées, et si l'on constatait la saillie de pointes osseuses, rien ne serait plus simple que de les enlever, soit avec la main, soit avec de fortes pinces, avant de tenter aucun effort d'extraction.

A moins de conditions spéciales, on perforera donc le crâne; après quoi on pratiquera la céphalotripsie, qui réclame les mêmes conditions et les mêmes préparatifs qu'une ap|)lication de forceps au détroit supérieur. Les règles qui doivent guider le chirurgien dans

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l'inlroduction du CL'i)lialolril)e sont exaclenienl celles que nous avons décrites pour le l'orceps ; l'inslrumenl sera donc chauffé, graissé, et chaque hranche tenue et introduite comme une branche de forceps pour cire placée sur les côtés du détroit supérieur (pi. 102, fig. 1), sans qu'on ait à se préoccuper de la direction suivant laquelle la tète sera saisie. Mais il faut s'attendre à rencontrer dans cette application des difficultés qui tiennent à la mauvaise conformation du bassin; les cuillers dévient facilement, se retournent quelquefois la face concave en dehors; ce n'est souvent qu'après de longs tâtonnements qu'on parvient k les placer régulièrement. On ne doit jamais procéder avec violence, car l'instrument est pesant, son extrémité assez étroite quoique arrondie, l'utérus serait donc facilement déchiré dans un mou\enient un peu brusque- La première branche s'applique, en général, assez bien, on a plus de peine à trouver la voie de la seconde; on se voit quelquefois obligé de retirer la première branche pour intervertir l'ordre d'introduction. Quand la tête appuie fortement sur le détroit supérieur, il faut chercher une place restée libre pour y faire glisser l'extrémité de l'instrument; le plus souvent la tête est mobile et fuit au-devant des cuillers qui ne réussissent pas à la saisir, si l'on n'a pas la précaution de faire immobiliser, maintenir la tète par un aide, qui appuie ses mains sur l'hypogastre. D'autres fois, la rétraction de l'utérus qui s'applique fortement sur la tète, crée un autre genre d'obstacles. Pour surmonter toutes ces diflicultés, le mieux est d'introduire aussi profondément que pos-^ sible la main qui sert de guide à la cuiller ; pour éviter à la femme des souffrances inutiles, on pourra faire glisser la seconde branche sur la même main. C'était là la pratique d'Hatin, elle est recommandée par M. Chailly, nous la croyons utile, dans quehjues cas, bien que nous ne voulions pas en faire une règle ordinaire.

Il faut avant tout chercher ii saisir solidement la tête, il en écraser la base si cela est possible ; c'est dans ce but qu'il faut introduire le céphalotribe très-profondément, sans quoi on ne saisit qu'une partie de la tète et l'écrasement est incomplet. Presque tous les auteurs recommandent aussi de pousser fortement les manches du céphalotribe en arrière, du côté du périnée, pour que les cuillers puissent se porter en avant, car on sait que lorsque le bassin est vicié, l'angle sacro-vertical fait une saillie qui repousse la tête vers le pubis sur lequel elle appuie; il me semble qu'il ne faut pas exagérer ce précepte, je crois même avoir remarqué que lorsqu'il avait été trcs-rigourcusemenl suivi, la voûte du crâne seule avait été écrasée. .le m'explique cet insuccès en pensant que dans la plupart des cas de rétrécissements procoiicés le fœtus

doit être souvent pelotonné, de telle sorte que la voûte du crâne ré|)ond à la paroi abdominale antérieure, pendant que la base et le cou regardent en arrière, du côté de l'angle sacro-vertébral ; aussi, dans une céphalolripsie, après avoir introduit très-profondément les cuillers, je les laisse assez volontiers près du promontoire, et j'ai souvent réussi du premiercoupà broyer la base du crâne et les premières vertèbres cervicales ; mais il serait irrationnel de poser des principes absolus, car les rapports du fœtus avec le pourtour du bassin ne sont pas toujours les mêmes.

L'articulation du céphalotribe se fait comme celle du forceps ; elle présente les mêmes difficultés. On procède ensuite au broiement en mettant en mouvement la manivelle, la chaîne, la courroie ou la vis destinée à rapprocher les manches ; ce temps de l'opération doit être exécuté avec lenteur, graduellement, afin d'obtenir l'écoulement de la substance cérébrale, de laisser le cuir chevelu intact, d'éviter par suite la formation d'esquilles au travers d'une rupture accidentelle des parties molles. L'opérateur est averti que l'excérébration est aussi complète que possible, que la tête a été bien saisie, en voyant la substance cérébrale s'écouler au dehors avec abondance. Le rapprochement des manches lui indique aussi le degré d aplatissement du crâne, souvent il entend et mieux encore il sent avec la main des craquements qui annoncent l'écrasement des os. Le broiement est rendu difliciie parla mobilité de la tête qui remonte en fuyant au-dessus de l'instrument, ou qui s'échappe en avant ou en arrière des cuillers. Le glissement de la tête est malheureusement assez facile à cause du peu de largeur des branches du céphalotribe et de la petite courbure qu'elles présentent sur le plat; aussi M. Chailly a-l-il recommandé, la perforation faite, de procédera l'excérébration par une application du forceps qui s'adapte mieux que le céphalotribe à la forme arrondie de la tête ; ce dernier instrument n'est ensuite appliqué que sur une tête déjà aplatie; mais cette pratique a l'inconvénient de multiplier les manœuvres opératoires.

Quoi qu'il en soit, quand la tête a été saisie, il faut serrer le céphalotribe autant qu'on le peut, avant de procéder h l'extraction ; quand la tête glisse, on en est averti par la facilité extrême avec laquelle on peut rapprocher les manches ou retirer le céphalotribe, et il ne reste plus qu'à faire une seconde tentative d'application, en donnant une nouvelle direction aux cuillers.

La tête réduite, ce que l'on reconnaîtra au rapprochement des manches qui doivent presque se toucher, on constatera avec soin quel est l'état des parties; si l)ar hasard des esquilles s'étaient fait jour, il faudrait les enlever. On s'assure ensuite par des tractions mo-

EMBRYOTOMIE.

dérées que la tète a été solidement saisie, a près quoi l'on procède àl'extraction en faisant des iractionsniodérées, mais il faut se rappeler h ce moment que si la tète est aplatie entre les deux cuillers, ses autres diamètres sont allongés; comme le céphalotribe est presque toujours api)li(iué aux deux extrémités du diamètre transverse, rallongement se fait d'avant en arrière, du pubis à l'angle sacro-verlébral, et il est presque impossible de faire descendre la tète dans le bassin sans avoir changé ses rapports. Pour cela, on imprime doucement au céphalotribe un mouvement de rotation assez étendu, pour que le diamètre allongé de la tête vienne correspondre au diamètre oblique du bassin; mieux vaut même exagérer encore ce mouvement jusqu'à ce que le céphalotribe ait exécuté un quart de rotation sur son axe, car dans cette nouvelle situation, la lête répond par sa partie aplatie au diamètre sacro-pubien qui est presque toujours étroit, et par son diamètre allongé au diamètre transverse qui est, en général, assez large pour se laisser traverser sans obstacle.

Dans la plupart des cas, des tractions modérées suffisent et la tète descend bientôt dans l'excavation; on doit alors faire tourner de nouveau la tête pour ramener son grand diamètre dans le sens antéro-postérieur, et les deux cuillers du céphalotribe sortent en rapport avec les deux branches ischio-pubiennes; en cas de difficullés. quelques tAlonncmenls indiqueraient bienlôt quelle direction plus favorable on devrait leur donner.

Si la tête est bien solidement saisie, son volume diminue pendant les tractions, elle se moule en quelque sorte sur la forme du rétrécissement; malheureusement, l'application du céphalotribe est souvent imparfaite, ou le rétrécissement considérable, et malgré toutes les précautions, le céphalotribe lâche prise et glisse sur la lète. Il faut aussitôt interrompre les tractions, car en les continuant, on s'exposerait à déchirer le cuir chevelu, on se résignera à desserrer l'instrument et à le retirer après l'avoir désarticulé. En pareil cas, on peut sans doute abandonner l'expulsion du fœtus aux contractions utéiincs, mais nous croyons qu'il vaut mieux, séance tenante, tenter une seconde et même une troisième application pour bien broyer la tète. On réintroduira donc le céphalotribe, avec les précautions déjà décrites; il faut redoubler de soin, introduire très-profondément la main qui doit guiderles cuillers, car l'extrémité desbranches heurte souvent contre les inégalités de la tète ou les plis du cuir chevelu, inégalités et plis qui ont été produits par le premier broiement. On s'efforcera aussi de saisir la tète dans un nouveau sens pour l'écraser, pour ainsi dire, dans toutes les directions; malheureusement, l'instrument a une grande tendance às'engager dans le sillon qu'il a tracé une première fois,

c'est Ih une des plus grandes difficultés contre laquelle on ait îi lutter. Ces broiements successifs, suivis de tractions, constituent la méthode ordinaire de lacéphalotripsie, celle que nous avons vu employer presque constamment par notre maître, le professeur P. Dubois, celle h laquelle M. Chailly donne la préférence et qu'if décrit dans son livre.

Des tractions modérées, quoique soutenues, nous paraissent exemptes de danger; la contusion des parties n'est pas plus ii craindre que lorsque la tète est chassée par des contractions utérines énergiques, quant aux esquilles, leur production est rare, en tout cas elles auront été enlevées. La méthode de.s applications et des tractions successives nous paraît bonne, c'est î> elle que nous donnons la préférence.

Mais que faut-il faire quand la tête n'est pas extraite après plusieurs applications? Nous croyons qu'il serait imprudent de répéter ces tentatives plus de trois ou quatre fois; si l'on échoue, il faut laissera la femine le temps de se reposer pendant quelques heures, savoir renouveler les séances decéphalotripsie, autant de fois qu'il le faut, sans les prolonger outre mesure. Pendant les heures de repos laissées ît la femme, l'ulérus se contracte, la tête s'adapte à l'ouverture du bassin, et à la séance suivante, on réussit souvent mieux qu'on ne l'aurait fait quelques heures auparavant. C'était lîi une conduite dans laquelle M. Dubois excellait, et en quelque sorte le secret de ses nombreux succès. Sous ce point de vue, la céphalotripsie est comparable à la lithotritie, les séances espacées y sont moins dangereuses que des tentatives trop prolongées.

I.a céphalotripsie telle que je viens de la décrire, est pratiquée chaque jour par tout le monde; M. Pajot déclare qu'elle est bonne, qu'elle rend des services incontestables dans les rétrécissements moyens, mais, dit ce professeur, dans les rétrécissements extrêmes, ceux (|ui commencent à 6 centimètres et demi, et finissent à 27 millimètres, la céphalopirisie est, d'un avis unanime, une opération excessivement dangereuse, assez même pour qu'on ait pu dire, non sans quelque raison, qu'elle compromettait la vie de la femme, tout autant que l'opération césarienne, et cela sans la compensation offerte par cette dernière, la conservation possible et parfois probable de la vie fœtale. Au-dessous de 6 centimètres et demi, M. Pajot regarde les tractions comme dangereuses, il veut que la céphalopirisie soit répétée sans qu'on tente aucune traction. Comme dans les rétrécissements extrêmes, il est impossible d'extraire le fœtus sans le mutiler, la perforation sera donc faite aussitôt qu'on le pourra, pour favoriser la dilatation de l'orifice, et le céphalotribe sera appli(|ué dès ((ue cet orifice sera assez dilaté pour permettre le passage de

KMBHYOTOMIli

omnicn! M. l'ajot

riiistiument. Voici, d'aillcur dt'ci'il liii-nième sa niélhode :

<. I.e premier broiement étant fait, avec toutes les précautions nécessaires, et la tète ayant été bien saisie, je tente, en y mettant beaucoup de prudena-, un mouvement du rotation avec Tinstniment, mouvement destiné à placer les dimensions diminuées de la tête dans le sens rétréci du bassin, je tâtonne avec douceur pour exécuter ce mouvement, soit ii droite, soil à gauche, selon que j'y trouve plus de facilité, et si des deux côtés j'observe quelque résistance, je m'abstiens complètement de la rotation. J'y insistais davantage autrefois; l'expérience m'a appris que la matrice parvient à peu près toujours, et quelquefois en peu de temps, à mouler la nouvelle forme donnée à la tète par le broiement sur la forme du canal, en imprimant à cette tête la rotation trouvée difficile avec l'instrument; la contraction, agissant en effet sur la totalité du fœtus, parvient à la faire tourner plus sûrement el avec moins de danger que ne le ferait le céphalotribe. La tète écrasée, autant qu'elle peut l'être, je desserre l'instrument, le désarticule, el je le retire doucement sa>s avoipx exercé accune traction, et je procède immédiatement à un deuxième, et selon le cas à un troisième broiement sans traction AVCLi.NE, puis je fais remettre la femme dans son lit, en lui prescrivant du bouillon coupé pourloute tisane. Selon l'état du pouls de la malade, selon son aspect général, selon le calme ou l'agitation qu'elle présente, selon la faiblesse ou l'énergie des contractions utérines, je répèle ainsi toutes les deux, trois ou quatre HEUUKS, les broiements multiples, au nombre de deux ou trois pour chaque séance, et dans les cas où j'ai été appelé suflisammenl à temps, je n'ai point encore dépassé quatre séances, une ou iieux m'ont parfois sulfi. La tête ainsi broyée un grand nombre de fois, le tronc présente ordinairement des difficultés qu'un ou deux broiements suffisent îi vaincre en général. Telle est la méthode à laquelle j'ai donné le nom de céi'halotrii'sie répétée sans tractions. »

Quelle que soit la méthode suivie, quand la lêle a franchi la vulve, il suffit ordinairement de faire quelques tractions sur elle pour dégager le tronc, mais celui-ci résiste quelquefois, la tête écrasée offre d'ailleurs une prise peu solide, et il devient souvent utile de placer un lacs sur le cou de l'enfant, de chercher à dégager les bras au dehors, tant pour diminuer le volume des épaules que pour servir de moyen de traction. Quand toutes ces manœuvres sont insuffisantes, on introduit de nouveau le céphalotribe pour broyer le thorax, et il est rare qu'une ou deux applications n'amènent pas le résultat désiré.

I.a résistance du tronc apporterait donc rarement un empêchement absolu à l'extraction du fœtus, mais

(|uoi qu'un fasse, il n'est pas toujours possible d'extraire la tète ; quelques femmes succombent sans avoir été accouchées, d'autres fois, l'accouchement n'a pu être terminé que par la version pelvienne. Ces derniers faits sont assurément dignes de méditation ; ils onté'é récemment commentés par un de mes amis, le docteur Bertin, dans sa thèse inaugurale, k laquelle je ne suis pas tout à fait étranger. M. Bertin pense qu'il ne faut faire avec le céphalotribe que des tractions médiocres; si la tête ne descend pas dans l'excavation, il propose d'aller chercher les pieds et de terminer l'accouchement par la version pelvienne. Dans ces circonstances, la version offre en effet de véritables avantages, qui ont été résumés de la façon suivante, dans la thèse que j'ai déj:i citée : une fois la tête broyée, ce qui est possible par une ou deux applications, si les branches de l'instrument ont été placées convenablement el surtout poussées assez haut, on évitera les dangers qui résultent de l'introduction trop fréquente d'un instrument de fer dans des organes congestionnés et souvent dans un étal voisin de l'inflammation. On n'a pas à craindre les désordres qui peuvent être causés par la contusion des parties molles, pressées entre le canal osseux sous-jacent et les débris du crâne, malgré les téguments qui les recouvrent. On a, pour extraire le fœtus, un point d'appui solide sur les membres abdominaux; on peut donc le diriger plus facilement à travers le bassin rétréci , faire correspondre ses grands diamètres aux grands diamètres maternels. Les tractions peuvent, en outre, être irès-éncrgiquis sai:s inconvénient, car les parties de la mère ne sont pressées que par les parties molles du fœtus. La tète n'élanl plus serrée par les branches de l'instrument, pourra se mouler facilement sur le canal qu'elle aura à traverser par l'imbrication des fragments osseux les uns sur les autres, et si les bras se relèvent, ils trouveront delà place sur les cotés d'une tète aplatie et convertie en une poche mobile et soujile.

.le crois, avec le docteur Berlin, que la version pelvienne, employée après la céphalotripsie, est destinée à rendre de grands services; malheureusement, elle ne peut êlre indiquée que dans des cis exceptionnels; elle sérail impraticable au travers d'un rt'trédssemenl qui aurait moins de 5 centiuiètres (Voy. Version), el quand le bassin laisse aisément passer la main, celle-ci peut encore être arrêtée par une rétraction spasmodique de l'utérus.

Tout ce que nous avons dit de la céphalotripsie, dans les prt'senlations du sommet, est applicable aux pré.soutations de la face, nous ferons remarciuer seulement que si la crâniotomie parait difficile à pratiquer sùnnicnl, on appliquera le céphalotribe sans avoir fait de perforation préalable. Quant à la céphalolripsie.

EMBRYOTOMIE.

après la sortie du tronc, nous avons déjà vu que la présentation de la base du crâne n'exclut pas la perforation ; nous n'avons guère besoin d'insister sur le précepte de passer les cuillers au-dessous du tronc, comme dans une application de forceps, on ne pourrait songer îi les introduire en avant, que si l'occiput était dirigé en arrière, le menton en rapport avec la symphyse des pubis. Quant aux cas dans lesquels la tête est retenue après l'arrachement du tronc, nous en avons déjà parlé à propos de la version , nous n'avons rien à ajouter ici de particulier; les règles ordinaires de la céphalotripsie guideront sufrisamment l'opérateur, seulement il devient plus que jamais nécessaire de fixer la tète, en déprimant la paroi abdominale.

La céphalotripsie a soulevé de nombreuses objections autour d'elle : indépendamment des difficultés qui compliquent cette opération et que nous avons signalées précédemment, on lui reproche d'exiger souvent un temps fort long, des manœuvres nombreuses, de causer ainsi l'épuisement des femmes, de les exposer à des inllammalious de la plus haute gravité, de produire quelquefois des violences traumatiques mortelles; on peut encore ajouter que parmi les femmes qui guérissent, quelques-unes ont présenté des fistules vésico-vaginales. Que répondre à cela, si ce n'est que personne ne conteste la gravité de la céphalotripsie, d'aillcuis, comment faire mieux? Telle qu'elle est, la céphalotripsie donne de nombreux et incontestables succès; Henning, l'un de ses derniers détracteurs, a publié lui-même une statistique qui montre mieux que tout raisonnement quels services elle peut rendre : sur 200 femmes opérées, 16.1 guérirent et 39 succombèrent.

Le docteur William Jones, de son côlé, a consigné, dans son excellente thèse , les résultats suivants recueillis par lui à l'hôpital des cliniques de Paris pendant les années 1857, 1858 et 1869 :

Dans les rétrécissements au-dessus de 0"',095 pour trois cas de céphalotripsie, une femme succomba.

Dans les rétrécissements de O^.ooa à 0'",080, sept fois la céphalotripsie fut pratiquée, une seule femme succomba.

Dans les rétrécissemenls de O^.OSO à 0'",065 six, fois la céphalotripsie fut employée et les six femmes furent sauvées.

Dans les rétrécissements au-dessous de O^.OSS, huit fois la céphalotripsie fut pratiquée et cinq femmes succombèrent, (rois seulement furent sauvées.

On arrive ainsi à un total de 2i opérations, pour lesquelles on compte 7 cas de mort et 17 succès. 11 est impossible de méconnaître la gravité de la céphalotripsie dans les rétrécissements au-dessous de 0"',0G5 puisque sur huit opérations on compte cinq cas de

mort ; tandis qu'au-dessus de 0'",065 pour seize opérations ontrouve quatorze succès.

Du crâniodaste. — La céphalotripsie, malgré ses incontestables avantages, a été, jusqu'ici, assez maï accueillie en Angleterre, sans qu'on puisse raisonnablement expliquer une pareille répulsion dans un pays où la crAniotomie compte tant de partisans. A coté d'inconvénients réels, précédemment signalés, on y reproche au céphalotribe son volume considérable, et son introduction dans les parties génitales y est tournée en ridicule. C'est là un pauvre argument; aussi nous espérons (jue cette défaveur disparaîtra bientôt, nous croyons même en voir un indice dans l'instrument imaginé et décrit par Simpson sous le nom de crâniodaste.

Le crâniodaste, beaucoup plus petit que le céphalotribe, est destiné, comme lui, à broyer les os du crâne ; comme lui il se compose de deux branches qui .se croisent au niveau de l'articulation; mais les cuillers y sont à peu près droites au lieu d'être courbées: l'une d'elles, que nous appellerons la cuiller mâle, est pleine et fort épaisse, tandis que l'autre, branche femelle, est percée d'une fenêtre allongée dont l'ouverture reçoit la cuiller mâle cpiand l'instrument est fermé. Des manches de bois donnent une prise solide à la main de l'opérateur.

Quoique plus parfait, le crâniodaste ressemble aux pinces à os comme celles de Mesnard, Stcin, Boer et Davis. Pour son application on procède de la manière suivante : la crâniotomie étant faite, on place la branche femelle entre la tête et le bassin, et l'on engage la branche mâle dans la perforation pour la pousser jusque dans l'intérieur du crâne ; après avoir articulé, on exerce sur les manches une pression as.scz forte pour broyer la partie saisie et disjoindre les os par quelques mouvements de torsion; des applications successives, faites sur différents points du pourtour du crâne, sont presque toujours nécessaires. Pour l'extraction, tantôt on se contente de tractions directes, tantôt on imprime au crâniodaste quelques tours sur son axe, pour enrouler sur les cuillers les parois de la tête, rendue molle et flexible par l'écrasement.

Voici comment Simpson résume les avantages de son instrument : les os du crâne sur lesquels s'applique le crâniodaste, deviendraient tout à fait souples, de sorte que les contractions utérines suffiraient souvent pour déterminer l'expulsion de la tête. Pendant l'opération, aucun fragment osseux capable de blesser les parties génitales ne ferait saillie au dehors du cuir chevelu, qui resterait intact et protégerait complètement les parties génitales. La têle fœtale subirait une diminution telle, qu'elle offrirait moins d'obstacle pour l'extraction que le tronc et les épaules. Le broiement des os du crâne laisserait toujours au crâniodaste un

EMBRYOTOMIE.

point (r.ippui suffisant pour cmpèclicr loul glissenirnt ■ se (irtaclieraipnt îi la nifjind

pendant l'extraction.

Malheureusement, les expériences faites sur le cadavre et les opérations tentées sur le vivant par des opérateui's autres que Simpson, n'ont pas donné des l'ésultats aussi satisfaisants. D'aliord , l'application de l'instrument est difficile parce qu'il manque de courbure pelvienne; son peu de longueur fait qu'on est obligé d'articuler dans le vagin, pour peu que la tête soit élevée, or l'articulation faite dans ces conditions est loin d'être facile. Le broiement est, en outre, trèsincomplet; les os,quoique brisésdaus leur continuité, sont rarement séparés de leur connexion avec les os voisins, ils forment avec eux une charpente encore résistante; par contre, on a vu des esquilles traverser le cuir chevelu. Nous n'irons pas plus loin dans cette critique, nous en avons assez dit pour montrer que tout l'avantage doit rester au céphalotribe comme instrument de broiement, qu'il laisse le cràniodaste bien loin derrière lui ; mais nous devons ajouter que ce dernier nous a paru réellement prendre sur les jjarois du crâne un point d'appui solide; c'est là une qualité qu'il ne faut pas dédaigner quand il .s'agit d'extraire une tête qui vient d'être broyée. Dans une opération de céphalotripsie, rendue difficile par l'étroitesse extrême du bassin, après avoir liroyé la tête dans tous les sens, nous étions arrêté par la difficulté de l'extraction, et plusieurs fois déjà le céphalotribe avait lAché prise. Fallait-il attendre l'expulsion spontanée? Avant de prendre forcément ce parti, une application de cràniodaste fut tentée et à la première tentative la tête fut amenée au dehors.

Du forceps-scie. — Van Hucvel, après avoir expérimenté le céphalotribe, lui reproche d'allonger tons les diamètres de la tête autre que celui qui a été saisi entre les cuillers; il en conclut que l'engagement sera très-difficile si la tête est au-dessus du détroit supérieur, et que, si elle est enclavée dans le bassin, le même allongement aura pour effet de contusionner les parties molles de l'excavation. 11 nie qu'il soit toujours possible de faire décrire à l'instrument un mouvement de rotation pour amener le diamètre allongé dans le diamètre du bassin resté normal, et fait remarquer que le broiement n'est jamais possible d'avant en arrière, c'est-à-dire dans la direction du dian.ètre pelvien le plus communément rétréci. Nous nous sommes déjà expliqué sur la valeur de ces objections; quoi qu'il en soit, elles ont conduit Van Iluevel à l'inventi(m d'un instrument, le forceps-scie, qui peut soutenir la comparaison avec le céphalotribe, quoique différent dans son mode d'action. Avec ce nouvel instrument, on divise la tête de bas en haut entre les cuillers d'un forceps, de manière à pouvoir en retirer séparément les morceaux sans aucune violence ; ceux-ci

traction et n occasionneraient ni blessure ni contusion des organes génitaux.

I,e forceps-scie se compose : 1" d'un forceps ordinaire dont chaque branche porte à l'intérieur deux tubes aplatis en sens opposé et soudés l'un à l'autre c6tc contre face, de manière que leur coupe horizontale représente un h renversé, lis sont plies de dehors en dedans comme le forceps lui-même, mais dirigé en ligne droite de bas en haut. L'interne, placé de champ, selon la longueur de la cuiller, .sert de coulisse à une lame d'acier conductrice de la scie; l'externe, étendu en travers, loge le prolongement de la chaînette. Ils communiquent ensemble jiar une large fente qui divise dans toute leur longueur les parois interne et externe du premier, et le côté interne .seulement du second. Le forceps est articulé par entablement à mifer avec un clou mobile; sur la base de celui-ci pivote un support percé d'un trou dans lequel s'engage l'extrémité d'une clef à cannelures.

2° D'une chaîne ii pendule, dentée en scie, vers le milieu de sa longueur, dans l'étendue de 21 centimètres et demi, et munie de manches transversaux dont l'un peut être décroché. Cette chaînette passe par l'ouverture su|iérieure de deux lames d'acier flexibles en haut, plus épaisses et dentelées en bas, lesquelles en pénétrant dans les tubes internes conduisent la chaîne entre les cuillers du forceps.

>-" It'une longue clef ;i cannelures et à collet, comme celle du brise-pierre de Heurteloup, entrant dans le trou du support sur la base du clou articulaire, et s'engrrnant avec les ilents des lames conductrices. L'extrémité du manche est fendue et sert à tourner le clou du forceps, ainsi qu'à retirer séparément, avec l'une des deux pointes, les lames de leurs coulisses.

En laissant de coté les détails techniques, on peut dire que l'instrument de Van lleuvel se compose d'un forceps dont chaque branche présente à sa face interne un gouttière qui court d'un bout à l'autre, et de deux lames d'acierquî portent l'une et l'autre, à leur extrémité, un chas traversé par une longue scie à chaîne (disposition en tout semblable à celle d'un lil arme d'une aiguille îi chacune de ses extrémités). Le forceps étant apiiliqué, on pousse dans les deux gouttières les deux lames qui entraînent la scie à chaîne, et celle-ci va s'appli(|uer sur la tête, qu'elle embrasse, sur les côtés de laquelle elle monte .^ mesure qu'on fait pénétrer plus profondément les lames métalliiiues. Ou fait mouvoir ces lames au moyen d'une clef qui s'engrène dans les dents qu'elles présentent. Pour diviser la tête, on saisit les maiicliesde la scie, qui pendent au dehors, et on lui imprime un mouvement de va-et-vient.

Voici d'ailleurs comment Van lleuvel décrit le manuel opératoire: Pour en venir à l'application de cet instrument, il faut que la femme se trouve dans l'im-

EMBRYOTOMIE.

possibilité traccouther, suit naturellement, soit à l'aide du levier, du forceps ou de la version, que le col de la matrice soit dilaté et 1rs membranes rompues. A\ant d'opérer, on dispose un lit de sangle muni d'une paillaisse et d'un matelas plié en double; des traversins, des oreillers, des alézes, des couverture*, complètent la garniture du lit. La femme s'y couche sur le dos, les fesses descendant jusqu'au bord du matelas ; les jambes, ainsi que les cuisses, sont fléchies et écartées. Adroite et .'i gauche, deux aides tiennent les genoux dans l'abdurtion. Le forceps est légèrement chauffé et graissé i"! l'intérieur.

Supposons la tète se présentant la première, n'importe dans quelle position. L'opérateur, devant la femme, insinue d'abord du côté gauche du bassin la branche mâle, en la portant le plus profondément possible dans l'utérus : un aide la soutient pendant que l'autre branche est introduite du côté droit. Le forceps articulé, on fait quelques tractions pour s'assurer si la tète e.st bien saisie. Le chirurgien confie à un aide placé à sa droite, le manche de l'instrument, qu'il entoure d'une ligature: alois, plongeant dans l'huile l'extrémité des lames conductrices mêmes de la scie, il les fait pénétrer l'une et l'autre dans leurs coulisses respectives, jusque contre la tôle du fœtus; il passe ensuite la clef sous la cuisse gauche de la femme, et engage le bout cannelé dans l'ouverture du support ; l'aide en saisit le manche de la main droite et fait tourner lentement la clef sur son axe; pendant que l'opérateur met la scie en mouvement. Une attention à prendre, c'est que la chainette ne soit pas contournée, et que les tractions se fassent, autant que possible, dans la direction des coulisses. La rotation de la clef doit s'exécuter avec lenteur, sinon la scie, pressant trop fort contre les os du crâne, serait arrêtée dans sa marche. Que cela arrive, l'aide détourne légèrement la clef et continue ensuite la même mamruvre jusqu'à la fin de l'opération.

La section terminée, on ôtela clef, et l'on décroche le manche de la chaînette pour la retirer: on retire également les lames conductrices, et enfin les branches de l'instrument lui-même après leur désarticulation^

A ce temps de l'opéi'ation, si la femme n'est pasépuisée, que des douleurs expulsivesse déclarent, on laisse agir la nature, en s'assurant par le toucher de la disposition des segments. Une partie du cerveau s'échappe, les bords des os sciés chevauchent l'un sur l'autre; les deux morceaux du crâne, surtout le postérieur, s'aplatissent à cause des sutures fiexibles qui les traversent, et, finalement, le fœtus est expulsé. Quand, au contraire, les forces de la femme sont abattues, on saisit avec une pince à faux germe ou une lenette la portion séparée de la tête, et l'on en fait l'extraction. Si, parce que les cuillers n'auraient pas été portées assez

avant dans le bassin, la division n'était pas complète jusqu'au haut, il faudrait imprimer à la tenctte des mouvements de torsion, de va-et-vient, afin de lompre les adhérences. Du moment que le segment sera détaché, il sortira sans peine, et dès lors le reste passera facilement.

Cependant, si l'on rencontrait encore quelque difficulté pour l'extraction des morceaux, rien n'empêcherait de faire une section différente de la première, en donnant au forceps une autre direction. Le crâne, déjà divisé en travers, se laissera déprimer sans obstacle, et nepourrapass'opposerà l'application diagonale des branches. Après cette seconde opéiation, la boite osseuse serait partagée en quatre parties inégales faciles à être comprimées en tous sens, et à être entraînées sans efforts.

Il n'est d'ailleurs pas toujours nécessaire de désarticuler l'instrument pour le retirer ; la section du crâne étant opérée, il suffit de faire quelques tractions sur le forceps, et souvent un segment de la tête complètement détaclié sort facilement; parfois aussi toute la tête est entraînée. Quand la résistance est plusgrande, on désarticule comme nous l'avons dit.

Le forceps-scie, très-souvent enq)loyé en Belgique, a été peu essayé en France, encore a-t-il échoué entre des mains habiles. Cependant le docteur Verrier s'est fait son défenseur dans sa thèse inaugurale : après avoir mentionné vingt- neuf observations de Van Huevel, pour lesquelles on compte vingt-trois succès, M. Verrier rapporte quinze observations empruntées aux docteurs Simon, Marinus et Wasseige. Sur quinze cas, on trouve onze succès complets, deux morts par des lésions antérieures à l'entrée des malades à l'hôpital, et deux morts par péritonite due à la longueur du travail. Ces faits, on le voit, démontrent que le forceps - scie est un bon instrument , (lu'il peut être comparé au céphalotribe, mais ils ne prouvent pas qu'il vaut mieux. Pourconlinuer le parallèle entre les deux instruments, on peut ajouter que le forcepsscie, comme le céphalotribe, demande un certain champ d'action : ses cuillers présentent, dans leur partie la plus large, U centimètres, et les opérateurs qui ont l'habitude de le manier n'osent pas le conseiller au-dessous de U centimètres et demi.

Ce qu'on reproche surtout au forceps-scie, c'est son prix élevé, son mécanisme compliqué, les détails nombreux auxquels il faut veiller pendant l'opération. Le mouvement de la scie à chaîne n'y est pas facile, on peut être arrêté par son encla\ement ou sa rupture. Une autre objection sérieuse, c'est que l'on a besoin d'un aide exercé : les mouvements imprimés aux lames conductrices doivent être parfaitement d'accorJ avec ceux de la chaîne, les deux opérateuis doivent manœuvrer à l'unisson. Enfin, le plus grave reprodie

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qui s'adresse au forceps-scie, c'csl qu'il est insullisaiit comme moyen d'extraction, qu'on est souvent ol)iigé d'employer les pinces ;i os malgré tous les défauts qu'elles présentent. Néanmoins, il esta regretter que le maniement de cet inslrument ne soit pas mieux connu en France, où le défaut d'expérience ne nous permet pas d'apprécier ses avantages ou ses inconvénients à leur juste valeur.

ai'.ticle m. — de l.\ .section du cou i;t du tronc.

Nous ne décrirons pas la décollation après !a sortie du tronc, car lors(iu'on se trouve dans la nécessité de la prali(iuer volonlairement, le procédé à suivre est des plus simples, qu'on l'opère avec un bistouri ou des ciseaux. Il n'en est plus de même de la section du cou ou du tronc dans la présentation de l'épaule; en étudiant cette présentation, nous avons en effet établi que, dans quelques circonstances, la version devient impossible, ou tellement difficile, qu'on s'expose inévitablement à rompre l'utérus en s'obstinaiit ù la pratiquer (le vive force, et que la décollation devient le seul moyen rationnel de délivrer la femme. Mais ici, la manœuvre opératoire est délicate, laborieuse, les instruments sont imparfaits; il faut le dire, plus d'un opérateur recule devant les difflcultés. Aussi, que de fois déjà, dans de semblables circonstances, la rupture de l'utérus et du vagin a été le résultat d'efforts désespérés pour pratiquer la version ! Rien n'excuse une pareille conduite; l'indication de l'embryotomie est plus formelle que jamais, car presque toujours le fœtus a déjà succombé, ou son existence est tellement compromise par la longueur du travail, qu'on doit avoir perdu l'espoir de l'e.xtraire vivant ou viable. Plusieurs procédés ont été conseillés pour faire celle division : les anciens, qui y recouraient dans tous les cas de présentation anormale, la faisaient en quelque sorte sans règle, coupant et enlevant ce qui s'offrait à l'instrument tranchant. Celse régularisa cette opération en conseillant de séparer le corps en deux parties par la seclion du cou ; il fut imité par Asdrubali qui se servait de ciseaux pour pratiquer la décollation. C'est encore aujourd'hui celle pratique qui donne les meilleurs résultats; M. Dubois, qui pratiquait cette opération mieux que personne, déclare qu'aucun instrument n'est préférable à de très-longs ciseaux modérément courbés sur leur plat, à lames épaisses et bien tranchantes. 11 est inutile, dans tous les cas, de commencer par désarticuler le bras; mieux vaut s'en servir pour faire des tractions destinées s"! abaisser la partie qui doit être divisée ; sa déssarliculation ne serait permise que dans le cas exceptionnel où il gênerait le manuel opératoire par son volume. «Avant de pro-

céder à l'opération, il est nécessaire, dit M. Dubois, de s'a.ssurerdu lieu qu'occupe précisément le cou de l'enfant. Une main, ordinairement la main gauche, ayant été introduite tout entière dans les voies génitales, l'indicateur de cette main s'appliquera, en forme de crochet, sur la région cervicale, qu'elle environnera autant que possible, et qu'elle s'efforcera d'attirer dans le détroit supérieur alin de la rendre encore plus accessible. La main droite, armée des ciseaux, les engage dans le vagin, et, les guidant .sur la main introduite, elle en portera les lames jusqu'au cou de l'enfant, celles-ci seront écartées avec prudence, etune petite partie du cou engagée entre elles. Dés ce moment de petites incisions répétées diviseront successivement toutes les parties molles ou solides qui constituent la région cervicale. Dans celte manœuvre délicate et diflicile, parce qu'elle s'exerce sur des parlies très-profondément situées, et au milieu dorganes qui doivent être scriipuleusemenl garanliset respectés, la main gauche et le doigt qui entoure le cou ne doivent pas un seul instant abandonner l'instrument, ils doivent, au contraire, rendre le compte le plus fidèle de sa marche et du progrès de la section. »

Il serait souvent difDcile d'abaisser le cou avec les doigts, on se sert le plus souvent, dans ce but, d'un crochet mousse que l'on applique sur la région cervicale, et que l'on conlie :i un aide, en lui recommandant de faire des tractions énergiques et soutenues pour abaisser autant que possible le cou de l'enfant. L'opérateur se sert delà main gauche pour guider les lames des ciseaux.

Les parties molles sont difficiles à couper, à plus forte raison les obstacles augmentent-ils quand les ciseaux arrivent à la colonne vertébrale. On a conseillé, il est vrai, de broyer le rachis avec le céphalolribe, avant de faire agir les ciseaux, mais la section n'en est guère plus facile. Quoi qu'on fasse, la décollation est une opération laborieuse qui demande toujours beaucoup de temps. On s'armera donc de patience et de résolution avant de l'entreprendre.

La section du cou étant opérée, on tire sur le bras, et bientôt le tronc se dégage. On procède ensuite à l'extraction de la tète.

Il peut arriver qu'on ne puisse pas abaisser le cou pour le diviser, et (|u'on soit obligé d'agir sur le tronc, comme l'a conseillé Davis. La section du tronc se fait alors exactement comme la décollation, et demande les mêmes précautions: mais ici, dit M. Chailly, il faut extraire en premier lieu la partie inférieure du tronc, et bien se garder de tirer sur le bras, comme on doit le faire après la section du cou. En effet, en tirant sur le bras, on s'exposerait à engager ensemble, dans l'excavation, la lête et la partie supérieure du tronc avec la partie inférieure. Or, ces par-

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lies ne pourraient être extraites qu'après des efforts considérables et très-douloureux pour la mère.

A côté de la niélhode de Celse, il faut placer celle du docteur Lee, qui consiste à séparer le bras du corps, mais surtout à inciser largement le thorax et l'abdomen. Un crochet mousse est ensuite appliqué sur la colonne vertébrale, où il doit trouver un point d'appui suffisant pour amener l'enfant en double et en opérer ainsi l'extraction par un mécanisme analogue à celui de l'évolution spontanée. Nous avons vu M. Dubois, dans un cas semblable, appliquer le céphalotribe sur le tronc, et s'en servir pour extraire le fœtus, qu'il put dégager en produisant artificiellement les différents mouvements de l'évolution spontanée; mais nous devons ajouter qu'il fut favorisé par l'engagement profond de l'épaule. Sur le cadavre, nous avons inutilement cherché à mener h bien cette opération. Dans l'immense majorité des cas, l'opération de Celse sera préférable à celle de Robert Lee.

La décollation seule remplit toutes les indications, quand, dans une présentation du tronc, la version est impossible ; mais on lui reproche les difficultés de son manuel opératoire; différents instruments ont cependant été imaginés dans le but de la simplifier : on peut se servir d'un petit couteau, en forme de serpe, monté sur une tige solide et longue, ou d'un instrument particulier recommandé par M. A. Baudeloct|ue. Ramsbothaus père avait aussi inventé une espèce de crochet mousse dont la concavité cachait une lame tranchante, qui, après l'application de l'instrument sur le cou, se détachait pour le couper, à la façon d'une guillotine.

C'est encore pour le même objet, dit Cazeaux, que Van der Ecken a proposé d'embrasser le cou de l'enfant avec une scie à chaîne. J'ai, à mon tour, fait fabriquer par iM. Charrière un crochet mousse construit sur le modèle d'une sonde de l'.elloc; le crochet étant appliqué, le ressort doit passer derrière le cou et venir faire saillie îi la vulve, pour y recevoir un fil qui embrassera l'enfant dans son anse quand le ressort et le crochet auront été retirés. Je me proposais de me servir de ce fil pourenirainerla chaîne d'un écraseur linéaire qui devait séparer le fœtus en deux tronçons. Toute la difficulté" serait de faire passer le ressort derrière le cou de l'enfant; mais je suis bien convaincu qu'on échouerait souvent, et je crois que ce procédé d'embryotomie ne sera applicable qu'à quelques cas particuliers. Je dois même ajouter qu'il n'a pas encore pu faire ses preuves. M. le professeur Pajot a aussi imaginé un crochet mousse eaualiculé, garni à son extrémité d'une balle de plomb attachée h une ficelle de fouet qui parcourt toute la longueur du crochet. Le crochet étant pléca, la ficelle est lâchée, et la pesanteur doit entraîner la balle de plomb, qui arrive dans le

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vagin après avoir passé derrière le fœtus. Pour couper le fœtus, M. Pajot saisit les deux chefs de la ficelle et leur imprime un mouvement rapide de va-et-vient. Le fil agit comme une scie, et bientôt le fœtus est transversalement coupé. Un spéculum de bois dans lequel le fil s'engage protège les parois du vagin. C'est là, on l'avouera, un mode fort curieux de faire une pareille section; cependant sa réalité ne peut être niée; elle s'appuie sur de nombreuses expériences cadavériques dont M. Pajot a rendu témoins ses élèves. Là n'est pas la difficulté; mais je doute fort que la balle puisse se frayer passage plus facilement que le ressort dont je parlais tout à l'heure.

De tous ces instruments, celui de M. Jacquemier nous parait le plus parfait, surtout le plus applicable. 11 se compose d'un crochet mousse (pi. 101, fig. û, BBB) monté sur un manche de bois (pi. 101, fig. i, A). Ce crochet est entouré, dans toute sa longueur, d'une gaine qui le recouvre (pi. 101, fig. Zj, CCC). Crochet et manche sont creusés d'une gouttière dans laquelle glisse une série de lames articulées (pi. 101, fig. à, mm) que l'on met en mouvement en abaissant et en repoussant alternativement le petit manche (P) snr lequel elles sont fixées par une tige (pi. 101, fig. 5) qui mesure toute la longueur du crochet. Voici comment M. Jacquemier opère : le crochet muni de sa gaine, étant conduit sui' le cou, il introduit dans la gouttière les lames, qu'il pousse avec le manche (P) jusqu'à ce qu'elles viennent faire saillie dans la concavité du crochet (fig. à, m, m, pi. 101). Un mouvement de va-et-vient, imprimé au manche (P), produit bientôt la section de toutes les parties molles jusqu'à la colonne vertébrale. A ce moment, l'opérateur relire les lames tranchantes et les remplace par une scie articulée (pi. 101, fig. 5) de même grandeur. Celle-ci divise les os sans difficultés, puis on la retire pour achever la section des parties molles avec les lames tranchantes, qu'on introduit une seconde fois. Cet instrument et son maniement présentent, ou le voit, quelques complications, mais il donne de bons résultais sur le cadavre; il est sans doute appelé à rendre de bons services dans la pratique.

En terminant ce qui est relatif à la section du cou et du tronc, nous ne pouvons nous empêcher de remarquer que, depuis Celse, l'obstétrique a fait peu de progrès; malgré de nombreux essais, les ciseaux sont encore les instruments préférés, et, avec eux, l'embryotomie transversale reste toujours une opération difficile, qui demande de nouveaux perfectionnements dans l'arsenal chirurgical. Trouver un instrument simple, qui fasse de la décollation une opération facile, ce sérail, à coup sur, rendre un service important et combler une lacune dans l'art des accouchenienls.