DE L'ACCOUCHEMENT PRIÎMATURÉ ARTIFICIEL

1833, nous eûmes la salisfaction de le montrer h l'Acadéniii' de médecine, après avoir lu robservalion de cet accouchemenl provoqué, suivie do quelques fonsidéralions y relatives. »

En 183'-', deux ans après la thèse de Burckliardt, Dezeimeris, dans un article du Dictionnaire en 30 volumes, prend à son tour la défense de raccouchemenl prématuré dans les cas de vice de conformation du bassin, en faisant des réserves pour les autres indications. M. P. Dubois, dans sa thèse de concours, recommanda aussi la même i)ratique dans certains cas déterminés d'élroilesse pelvienne, et, en 186o, il communiquait il l'Académie de médecine rohservation d'une naine chez laquelle il avait provoqué l'accouchement avec un succès complet. Depuis celte époque, ses nombreux élèves ont vu à l'hôpital des Cliniques un grand nombre d'opérations semblables. En 18Zi7, ce professeur fit, en outre, publier un travail sur l'opportunité de provoquer l'accouchement dans certains cas de maladies de la femme enceinte.

La cause de l'accouchement prématuré artificiel était définitivement gagnée ; tous les traités d'accouchement récents en ont admis le principe, exposé les indications et les procédés opératoires. De nombreux mémoires ont été publiés sur ce sujet, de nombreuses thèses soutenues devant les Facultés de Paris, Strasbourg et Montpellier. Nous citerons, au premier rang, celles de MiM. Lacour et Lazare Sée, qui renferment des documents aussi nombreux qu'importants.

Sans étudier les indications de l'accouchement prématuré artificiel, nous les indiquerons sommairement. Elles se rapportent à trois chefs principaux : 1° les vices de conformation du bassin et tous les obstacles qui diminuent la capacité des voies génitales d'une fa(,on telle que l'expulsion d'un fœtus de neuf mois est impossible, tandis qu'elle est possible pour un enfant moins développé, comme celui qui naît avant terme; 2° qtiel(|ues maladies de la femme enceinte, lorsqu'elles créent pour sa vie un danger réel qui disparait par le fait de l'accouchement ; 3° certains étals palhologiques du fretus, mal connus jusqu'ici, qui apjiaraissent vers la fin de plusieurs grossesses successives et le frappent de mort. 11 est, en effet, des femiîicsqui, parvenues au huitième ou neuvième mois de leur grossesse, rcniar- «luenltout a coup, sans cause connue, que les mouvements actifs diminuent; bien lot après se montrent tous les signes qui indiquent que l'enfant a succombé. Cet accidentse reproduit avec persistance pendant plusieurs grossesses successives sans que rien puisse l'empêcher. On cite des femmes qui ont ainsi accouché cinq ou six fois de suite d'un enfant mort. Nous en avons même tout dernièrement oh.scrvé un exemple remarquable chez une femme qui accouchait pour la treizième fois, et dans lotîtes ses grossesses l'enfant avait succombé

pendant la vie intra-ulérine. Denmann a. ec plusieurs autres a cru que dans ces cas on aurait des chances d'obtenir un enfant vivant en provoquant l'accouchement avant l'époque habituelle ;i laquelle avait succombé le fœtus dans les grossesses antérieures, et ([uelques succès ont été obtenus.

Quoique les conditions de l'accouchement jirématuré artificiel puissent varier avec chacjue cas particulier, il y a quelques principes généraux qu'on ne doit jamais transgresser dans sa mise en pratique. H ne faut pas oublier tout d'abord que cette opération a pour but de sauver la \ic de l'enfant et celle de la mère; c'est dire assez qu'elle ne peut être tentée qu'à une époque où la viabilité du fœtus est assurée. Au point de vue purement légal, l'accouchement prématuré serait donc applicable après le cent quatre-vingtième jour de la grossesse; mais les accoucheurs savent que les chances réelles de vie n'existent guère pour le fœtus qu'après la fin du septième mois, et qu'elles augmentent à mesure que la grossesse devient plus avancée. Pour le fœtus, l'accouchement prématuré doit donc être relardé aussi longtemps que possible, à moins qu'il ne s'agisse de l'un de ces cas de mort habituelle pendant la vie intra-utérine dont nous avons parlé plus haut. Du côté de la mère, on est guidé parle degré de rétrécissement des voies génitales ou la nature de ht maladie qui menace son existence. Ce sont les vices de conformation du bassin qui à eux seuls fournissept l'indication la plus fréquente et la plus pesitive de l'accouchement prématuré artificiel. Nous entrerons donc dans quelques détails ù leur sujet.

Nous avons vu que l'opération n'est proposable qu'après le septième mois de la grossesse. On devait nécessairement rechercher quelle est, ;i cette époque de la vie fœtale, l'étendue des différents diamètres de la tête de l'enfant, surtout du diamètre bi-pariétal, qui dans la plupart des rétrécissements antéro-postérieurs correspond au diamètre vicié. Il résulte des recherches de M'"" Lachapelle, de MM. Stollz et P. Dubois qu'à la fin du septième mois le diamètre bi-pariétal a G centimètres 1/2 à 7 centimètres en moyenne; on peut compter, en outre, sur une réduction de 5 millimètres au moment où la tète comprimée franchit le point rétréci. Toutes ces mesures indiquent que le plus petit diamètre du bassin doit avoir au moins G centimètres 1/2 pour qu'on puisse provoquer l'accouchement dans de bonnes conditions. Tout le monde est, en général, d'accord sur ce point. Quelques exceptions rares et heureuses d'accouchements ayant eu lieu au travers d'un rétréci.ssemenl de 5 centimètres 1/2, semblent cependant démontrer qu'on |)ourrait abaisser un peu la limite indiquée plus haut et la reporter à 5 centimètres 1/2. Je sais bien que les excei)tions ne justifient pas l'oubli des lègles

DE L'ACCOUCHEMENT l>llÉMATlJIil5 AimiIClEL

i;énc'ralcs; mais à 5 cfiitimètiYS l/'J si raccouoliftiiiPtU prématuré est impossible, i'eml)ryolomie olt'ie une dernière ressource, d'autant mieux applicable qu'elle sera facilitée par le peu de développement du fœtus.

L'époque h laquelle raccoucliement prématuré sera effectué de préférence dépend du degré de rétrécissement; mais pour se prononcer en connaissance de cause, il faut connaître le développement graduel du fœtus après la fin du septième mois. On peut lixer approximativement les dimensionsde la lête de la façon suivante : le diamètre bi-pariétal mesure 7 cenlimétres à sept mois, 7 centimètres 1/2 à sept mois et demi, 8 centimèlres à huit mois, 8 centimètres 1/i à huit mois et demi, 9 centimètres h 9' mois. On peut compter, en outre, sur un cerlain degré de réductibilité qui varie, suivant les sujets, de 5 millimètres à 1 centimètre. Pour prendre un seul exemple entre tous, on devrait donc, en tenant compte dccette réduction, provo(|uer l'accouchement à huit mois et demi dans un bassin de 8 centimètres, et fixer à 8 centimètres 1/2 la limite au-dessus de laquelle il est inutile de provoquer l'accouchemenl. Malheureusement ces mesures ne peuventservir ((uede moyenne, car dans chaque cas particulier elles varient avec le volume du fœtus, le degré de réduclibilité de la tête, et rien dans la clinique ne peut faire prévoir la différence.

Peut-on, d'ailleurs, pour se prononcer d'une manière absolue, connaître le moment précis de la conception, l'époque certaine de la viabilité du fœtus, le degré exact de réductibilité de la tète aux différents âges du fœtus, la mesure mathémalique des rétrécissements? Pl toutes ces questions, nous sommes obligés de répondre par la négative. On nous permettra donc de rester dans le doute. Nous reviendrons, d'ailleurs, sur ce sujet à propos de l'avortemenl provoqué.

Chez une multipare on est renseigné plus complètement par le résultat des accouchements précédents, tandis que chez les primipares l'ignorance où se trouve le chirurgien sur le résultat d'un accouchement à terme lui impose une certaine réserve. Bon nombre d'accoucheurs pensent que chez une primipare on ne doit pas songer à l'accouchement prématuré quand le bassin a plus de 8 centimètres. La primiparité a même été regardée comme une contre-indication de l'opération. Toutefois, nous dirons franchement notre opinion ;i cet égard. Nous ne comprenons pas qu'on s'abstiennedansle doute. A quels regrets ne s'exp oserait-on p:ts, si, après avoir attendu le terme de la grossesse, on était obligé de pratiquer l'embryotomie sur un enfant qu'on aurait pu sauver par l'accouchemenl prématuré. L'opération n'est pas dangereuse par elleinême, nous la pratiquerons donc chaque fois que nous serons incertain sur la terminaison de l'accouchement, au risque d'être accusé de l'avoir entreprise

inuiilemenl. Évidemment on ne doit agir que si linléièt de la mère ou de l'enfant l'exige; ce serait, sans aucun doute, une mauvaise action que d'opérer à la légère, sans motif sérieux; niais il ne faut pas reculer par timidité. On se console vile quand un accouchement prématuré se fait spontanément, on sait, en effet, ([u'avcc des soins un grand nombre d'enfants peuvent être élevés. Que l'accouchement prématuré ait lieu sponlanément ou qu'il soit provoqué artiliciellement, les conditions matérielles sont les mêmes; pourquoi donc liop hésiter (|uand il s'agit de l'accouchement provoqué?

.M. le professeur Hoffmann (de Munich) a l'ail, en 18 '6, lin relevé statistique de tous les cas d'accouchemonls provoqués jusqu'alors. Les résultats auxquels il est arrivé consliluent la plus éloquente apologie qu'on pui.sse faire de cette opération.

De 17Û6 à 1846 on a provoqué 528 accouchements prématurés Sur ce nombre, 17 femmes en tout ont succombé : 2 seulement du fait de l'opération , les 15 autres à des lésions anciennes et à diverses affections puerpérales.

Les résultats relatifs aux enfants ne sont clairement constatés que dans 37 j observations. Sur ce nombre, 250 étaient vivants et 123 morts. De ces derniers, 77 succombèrent à des opérations nécessitées par les difficultés du travail, application de forceps, version, céphalolomie.

Le sort ultérieur desenfants est indiqué daifs 192 observations. Sur ce nombre, 127 ont survécu et 63 ont succombé : 37 dans les vingt-quatre heures qui ont suivi l'accouchement, 14 dans les huit jours, 7 dans le piemicr mois, 7 du troisième au dix-huitième mois.

De 1846 il 1851, 30 observations sont relatées dans le journal de Canstatt et la X. Zeilschrift. Sur ce nombre, une seule femme est morte d'hémorrhagie à la suite du travail et les deux tiers des enfants ont succombé. (Thèse de L. Sée.)

DES SIOYENS DE PUOVOQL'ER l'ACCOCCIIESIENT PRÉM.VÏLUIÉ.

Quel([ues accoucheurs conseillent pour l'accouchement prématuré artificiel un traitement préparatoire qui doit rendre l'opération plus facile. C'est ainsi qu'on a donné des purgatifs Selon M. Hoffmann, ces médicaments en agissant sur le tube digestif, dont les connexions organiques avec l'utérus sont intimes, déterminent une hypersécrétion des mucosités vaginales et t(uites les modifications qui en résultent, lue préparation plus immédiate consiste dans l'emploi des injections vaginales et des bains lièdes, qui doivent assouplir el ramollir les tissus. Le traitement préparatoire n'est pas possible quand il s'agit de maladies