DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

seringue sur laquelle s'adapte une canule longue de 5 cenlimètres, percée de deux fenèlrcs latérales; celle-ci est recouverte d'un sac résistant de peau préparée, qui, dans sa plus grande extension, a un diamètre de i à 5 centimètres. L'opérateur fait pénétrer doucement la canule dans l'intérieur du col, et quand elle est en place, il enfonce le piston qu'une vis de pression maintient en place. L'opération est alors terminée pour le premier jour et l'instrument est attaché h un bandage de corps. Le deuxième jour, on enfonce le piston plus profondément ; une plus grande quantité de liquide est alors poussée dans le sac et le gonfle. On continue de la même façon le troisième jour.

Le sphéno-siplion doit, comme l'éponge préparée qu'il est destiné k remplacer, dilater mécaniquement le col et provoquer les contractions utérines. Cet instrument est assez compliqué, gênant pour la malade ; il parait être resté à l'état de simple proposition. On trouvera la figure qui le représente dans l'atlas de Buscli.

Dilatateur de Barnes. — En 1862, le docteurBarnes a fait connaître un nouveau moyen de dilatation; l'instrument qu'il emploie se compose d'une poche de caoutchouc, de la forme d'un violon, terminée par un tube allongé. Les dilatateurs du docteur Barnes sont de trois grandeurs différentes; nous avons fait représenter le plus pelil dans sa grandeur naturelle (pi. lOi, fig. 1) qui est déjîi considérable. Aussi l'auteur de ce procédé commence par provoquer quelques contractions utérines par les douches utérines, le colpeurynter de Braun ou l'éponge préparée, et aussitôt que la dilatation du col est suffisante, il y introduit son dilatateur qu'il conduit sur une sonde dont l'extrémité entre dans une petite poche (pi. lOli, fig. 1, a) destinée à cet usage. La portion centrale de ce dilatateur doit mesurer toute la longueur du col, son extrémité supérieure dépasse l'orifice interne, tandis que l'extrémité inférieure fait saillie dans le vagin. La forme particulière de cet instrument a pour but de prévenir son glissement, car lorsqu'il est distendu, sa partie centrale est cylindrique, tandis que ses deux extrémités se renflent, en forme de champignon. L'instrument étant placé, on pousse avec une seringue une injection d'eau qui distend le caoutchouc; le col subissant une pression de dedans au dehors se dilate largement ; dès qu'il a cédé, on place un dilatateur plus volumineux, et bientôt l'orifice est assez grand jiour qu'on puisse terminer l'accouchement par la version.

La méthode du docteur Barnes est complexe; son instrument n'intervient que lor-sque déjà le travail a été provoqué par d'autres moyens, mais il a pour but de l'accélérer ; aussi a-t-il intitulé .son mémoiriî : ZJe la nouvelle méthode de provoquer l'accouchement pré-

maturé à une heure déterminée. Voici, d'ailleurs, comment s'exprime cet auteur : « Toutes les méthodes de » provoquer l'accouchement sont très-incertaines, vu le » temps qu'elles mettent à produire le résultat que » l'on a en vue. Cette longueur du temps entraîne » d'autres objections : pendant que l'accoucheur est » occupé pendant des heures et des jours à attendre » l'expulsion du contenu de l'utérus, la femme est tori> turée par ces délais et tourmentée par la peur. Ses 1) forces morales et physiques sont cruellement éprou- » vées, et quand enfin le moment de l'accouchement » arrive, le médecin peut être absent. Mère et enfant » sont ainsi exposés a un danger inutile.

» La position du médecin n'est pas plus digne d'en- » vie : quand il a commencé une opération qui doit » provoquer le travail, il se trouve lié par unerespon- » sabilité professionnelle et ses inquiétudes propres. » Il est forcé de rester à la disposition de la malade «jusqu'il ce qu'elle soit délivrée; il ne peut ainsi » prendre d'autres engagements. L'impossibilité du 1) médecin d'être libre, et cela pour un temps indéter- » miné, est un grave inconvénient, non-seulement pour » lui-même, mais encore pour ses antres clientes. La » malade aussi bien que le médecin peuvent êlredéli- » vrés de toutes ces incertitudes, de tous ces inconvé- » nients, par l'opération que j'ai proposée et qui a été » menée à bien dans plusieurs occasions. Le travail » peut être commencé à sa volonté et terminé suivant » son désir, à une heure fixée avec autant de pircision » que toute autre opération chirurgicale. En adoptant » cette nouvelle méthode, il peut prendre des enga- » gements à quelque dislance que ce soit de son domi- » cile , et finir son opération en une seule séance «comme pour l'opération de la taille. L'opération » est faite avec le contrôle entier de l'opérateur, qui » n'est plus l'esclave dos circonstances et n'a pas k » attendre avec anxiété les efforts de la nature. Il est >i le maitre de la position, et détermine d'avance, en » ayant en vue les exigences des cas, l'époque où la » malade se trouvera hors des dangers de l'accouche- » ment, et il pourra lui annoncer avec confiance » le terme de son anxiété. (Barnes.) »

Nous ne partageons pas, sous plus d'un point de vue, la manière de voir du docteur Barnes, mais son instrument nous parait appelé h rendre des services réels. Nous l'avons em|)loyé avec succès dans un cas d'avortemenl provoqué où la marche du travail traînait par trop en longueur; .son application a certainement lu'ité de beaucoup le monienl de la délivrance.

Q. -Excitants placés entre les parois utérines el l'œuf.

Décollement des membranes. — On allribue celle opération 'd Ilamiltonqui, en 1800, aurait proposé de

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forcer leool avec le doigl, de franchir l'orifuu' interne et de décoller les membranes dans une aussi grande étendue (jue possible. Cet auteur avait en effet remarqué que, si l'œuf est largement déeollé des parois utérines, son séjour dans la matrice ne saurait se prolonger et qu'il est bientôtexpulsé. Mais son procédé est grossier, violent, souvent inapplicable, surtout chez les primipares; aussi a-t-il été bientôt abandonné.

Mampe, imité par Pfenniger, Billeter, Campbell, a pensé qu'on pourrait substituer au doigt un instrument plus facile à introduire, il proposa donc l'emploi d'une sonde élastique, arrondie à son extrémité pour prévenir la déchirure des membranes. Ce procédé doit être d'un emploi assez facile et exempt (h' tout danger pour la mère et l'enfant.

D'autres accoucheurs se sont servi pour décoller les membranes, d'un cathéter de corne ou de métal.

A. Krause recommande de se servir d'une algalic flexible qu'on doit introduire dans l'utérus à une pro fondeur de 20 îi 25 centimètres, et laisser en place jusqu'à ce que l'effet soit obtenu.

En 1848, le professeur Lehmann (d'Amsterdam) conseilla d'introduire dans l'utérus une bougie de moyenne grosseur qui doit pénétrer de 20 à 25 centimètres et qu'on relire aussitôt après son introduction. On renouvelle le cathétérisaie jusqu'il ce (|ue le travail soit franchement établi. L'auteurse propose d'atteindre avec cette méthode le double but de décoller l'œuf et d'exciter l'utérus. En 1852, il publia huit observations de réussite ; dans un cas, la sonde dut être introduite deux fois et trois fois dans un autre. La durée du travail fut de un Si cinq jours. L'accouchement fut heureux pour les mères et leurs enfants. Ce procédé a été adopté en Angleterre où il est souvent employé encore aujourd'hui. Sa simplicité , sa facilité d'exécution méritent qu'on le prenne en considération, mais il est loin de donner des résultats aussi certains et aussi prompts que ceux observés par Lehmann.

Procédé de Cohen. — Un accoucheur de Hambourg, M. Cohen, proposa de provoquer l'accouchement en faisant une injeciion intra-utérine avec un liquide légèrement irritant; l'eau de goudron lui parut propre à cet emploi. Pareille proposition avait déjà été faite par Schweighaeuser, mais Cohen la réalisa le premier, et la première observation parut en 1840. Voici, d'ailleurs, comnienl il pratique cette opérati(jn : il .se sert d'une petite seringue ordinaire, delà capacité de 60 à 80 grammes de liquide, munie d'une canule, courbée comme une sonde de femme, assez longue pour être introduite dans le col et franchir l'orifice interne en suivant la paroi antérieure de l'utérus. La femme étant couchée en travers sur son lit, le siège un peu ^levé, on fait pénétrer la canule dans l'utérus à une profondeur de 5 centimètres. L'injection est aloi-s

pous.séeavec lenteur; la direction de l'instrument sera changée si la paroi utérine, appliquée sur l'ouverture de la canule, faisait obstacle à la sortie de l'eau de goudron. La seringue est retirée peu à peu; dix minutes après, la femme peut .se lever et marcher. On renouvelle l'injection, si au bout de six heures il n'y a pas de signe de travail.

Cohen publia, en 1853, six cas de réussite. Le directeur de l'École d'accouchement de Hambourg, Steilz, a employé dix fois ce procédé; il s'est servi avec succès d'une sonde d'homme d'argent pour faire ses injections.

Ces injections ont été jus(|u'ii-i iiKjt'lVnsives et ont donné d'assez bons résultats.

Dilatateur intra-utérin. — .l'ai propnsé à niuii tour un nouvel instrument que j'ai nommé dilateur intrautérin. Voici sur quel principe il repose : introduire dans le col et faire pénétrer au-dessus de l'orifice interne , un tube de caoutchouc du volume d'une plume d'oie, qui se gonUe à son extrémité utérine et forme une vessie de la grosseur d'uiu^ noix, quand on y pousse une injection. Cet appareil est laissé en place jusqu'à ce qu'il soit expulsé par les contractions utérines.

La première observation fut publiée dans la Gazette des hôpitaux du 9 janvier 186i. Je me servais à cette époque d'une sonde métallique de moyenne grosseur, que je coiffais à son extrémité par un tube élastique de à centimètres de long. Un robinet placé près du pavillon du dilatateur et une seringue à injections complétaient l'appareil, qui est représenté dans le catalogue que M. Charrière a publié à l'occasion de l'Exposition de Londres. On comprendra facilement l'usage de cet instrument : quand il s'agit de provoquer l'accouchement, on introduit le dilatateur dans le col jusqu'à ce que la partie dilatable, c'est-à-dire celle qui est recouverte de caoutchouc, ait dépassé l'orifice interne et pénétré dans la cavité même du corps de l'utérus; à ce moment, on pousse une injection d'eau tiède dans la sonde, le caoutchouc se dilate en boule, le robinet est fermé et l'instrument tient en place sans aucun bandage, l'orifice interne empêchant la sortie de la sphère dilatée (lui couronne l'instrument.

La direction que prend ce dilatateur, quand il est placé, est à peu près celle de l'utérus, on voit la tige métallique sortir du vagin en appuyant sur la commissure postérieure de la vulve et faire saillie en arrière des deux cuisses. Les femmes gênées par cette espèce d'appendice caudal, ne peuvent ni se coucher sur le dos, ni s'asseoir sans risquer de déplacer brusquement l'instrument; elles sont obligées de rester debout ou de se coucher sur le côté. C'était là un inconvénient réel que j'ai fait disparaître en modifiant le

dilatateui- de la t'açoii suivante : j'ai fait couper la sonde à 5 centimètres au-dessous du caoutciiouc. A l'extrémité de ce tronçon s'adapte d'une part un manciic mobile qu'on peut retirer quand l'instrument est appliqué, et d'autre part un tube de tissu flexible, qui traverse le vagin et se termine au dehors par un robinet sur le(iuei s'ajusie la seringue à injections. Avec un dilatateur ainsi modifié, les femmes peuvent prendre toutes les attitudes qui leur conviennent, rester couchées ou marcher dans leur chambre, sans aucune gène et sans aucun danger. C'est ce dernier instrument que j'ai présenté à l'Académie de médecine au mois de novembre 1862; on en trouvera la figure dans le compte rendu de la Gazette des hôpitaux du même mois.

Aujourd'hui je me sers d'un instrument plus parfait et plus simple, quoiqu'il paraisse au premier abord assez compliqué dans sa construction. Il se compose de deux parties fondamentales : un tube de caoutchouc et un conducteur.

1° D'un tube de caoutchouc gros comme une plume d'oie, long de 30 centimètres, fermé à l'une de ses extrémités (pi. lOZt, fig. 2). Ce tube est épais et résistant dans la plus grande partie de son trajet (pi. lOZi, flg. 2, de C en B); ses parois deviennent, au contraire, plus minces à son extrémité, sur une longueur de 3 à /i centimètres au plus (pi. lOi, llg. 2, de A en B). Quand on pousse une injection dans ce tube, l'épaisseur inégale des parois fait que la partie amincie se dilate (pi. lOZi, flg. 5).

.l'attachesur l'extrémité deoe tube (pi. lO/i, fig 3, R) un ruban de fil de 50 centimètres de long environ. Ce ruban doit être solide quolcjne assez fin; le meilleur que j'aie trouvé est celui que les femmes connaissent sous le nom de soutache en soie blanche. Quoi qu'on fasse, ce fil glisse facilement ; c'est pour prévenir ce glissement que je me sers de deux grains de plomb soudés ensemble (pi. lO/i, fig. 6), que je laisse tomber dans le tube au fond duquel ils pénètrent (pi. lOi, fig. 2, P), et en faisant ma ligature j'ai le soin de la faire tomber précisément au niveau de la rainure qui sépare les deux grains de plomb. De cette façon, leQl ne glisse jamais. A l'autre extrémité du tube est adaptée une douille :'i robinet, destinée à recevoir la canule d'une seringue à injections (seringue à hydrocèle).

2° D'un conducteur métallique, ii extrémité mousse, creusé d'une gouttière dans toute sa longueur comme une sonde cannelée, courbé comme un hystéromètre (pi. IG/i, fig. 3). On en aura une assez bonne idée en le comparant à une sonde d'homme qu'on aurait fendue en deux parties dans toute sa longueur pour enlever la moitié convexe.

Ce conducteur est percé de paît en part par trois yeux. Les deux premiers sont placés près de l'extré-