DK L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

mité de cette sonde, à 1 centimètre l'un de l'autre (pi. iOli, fig. 3, m, n) ; le troisième (o) se trouve près du manche sur lequel le conducteur est fixé.

Pour monter le tube sur son conducteur, j'engage l'extrémité libre du fil dans l'œil le plus rapproché de l'extrémité du conducteur, en allant de la face cannelée à la face convexe (pi. loù, fig. 3, de m en m'); je le fais rentrer dans la cannelure par l'œil placé immédiatement au-dessous (de n en n') ; il longe ensuite toute la gouttière et en ressort encore par l'œil placé près du manche (fig. 3, o). En tirant fortement sur le ruban, la tète du tube vient se loger dans l'extrémité du conducteur, et on la maintient dans ce rapport en arrêtant le fil sous un ressort destiné à cet usage (pi. lOh, fig. 3, D).

Le corps du tube est enfin couché dans la goullière où on le fixe par quelques circulaires opérés avec la partie du fil qui restait encore disponible. On termine en assujettissant l'extrémité du ruban sous le ressort déjà indiqué (pi. iOti, fig. (>). L'appanli tout monté n'est pas plus volumineux qu'une sonde ordinaire.

Quand je veux me servir de cet appareil, voici comment je procède : quand le tube a été garni de son fil, je pousse dans son intérieur une injection d'essai, pour m'assurer qu'il ne présente an('une fissure. Cela fait, le tube est tenu verticalement, le robinet en haut, et celui-ci est ouvert. On voit d'abord sortir quelques bulles d'air; l'eau vient ensuite; on la laisse s'écouler librement. Quand le tube a repris son volume ordinaire, il se trouve amorcé, c'est-à-dire que l'air en a été chassé et je ferme le robinet pour empêcher qu'il n'y rentre. Je prends cette précaution pour qu'aucune bulle d'air ne soit projetée dans l'utérus, au cas où la vessie de canutchoiu' viendrait à se rompre.

Le tube, ainsi amorcé, est ensuite monté sur son conducteur comme nous l'avons dit. Comme corps de lubrifaction, on aura encore le soin de se servir de glycérine, car les corps gras altèrent le caoutchouc très-rapidement el font éclater l'appareil.

La femme étant placée en travers sur .son lit, le siège élevé, débordant le matelas, les jambes maintenues écartées par deux aides, l'opérateur introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin et applique l'extrémité de l'index sur l'orifice externe du museau de tanche. On fait alors glisser le dilatateur dans le vagin, en le tenant de la main droite; son extrémité est dirigée dans le col, el en abaissant le manche, elle pénètre ordinairement sans aucune difficulté dans l'utérus, en passant entre l'œuf vX la paroi antérieure de la matrice. L'instrument doit dépasser l'orifice interne de 3 centimètres au moins; on se guide sur un petit relief placé sur le conducteur à 1 centimètre de son extrémité (pi. lOZi, fig. 3, K).

DE L'ACCOUCHEMENT PflÉMATLIiÉ ARTIFICIEL

L'inslriinient est maintenu on place pendant qu'on «iéroule les circulaires qui liaient le tube sur le conducteur. Un aide charité une seringue d'eau tiède, la -purge d'air, et introduit la canule dans la douille ^ui pend à l'extérieur. L'injection doit être poussée avec une grande lenteur; il faut y mettre assez de force surtout au début. Cinquante grammes de liquide donnent à la vessie de caoutchouc le volume qu'elle doit acquérir. L'injection faite, on ferme le robinet, puis on dégage le lil du ressort qui le maintenait, et l'on relire doucement le conducteur qui sortsans diflii-ulté. Le tube maintenu par la boule (|ui le termine, "reste seul en |)lace; le fil pend à côté de lui.

11 ne reste plus qu'à prendre quelques précautions pour prévenir l'ouverture du robinet, que l'on fixe à un bandage de corps ou à une bande ; j'aime cependant mieux lier fortement le tube à sa sortie du vagin et retirer tout h fait le robinet ; les femmes sont ainsi libres de toute entrave; on les laissera vaquer dans leur chambre à leurs occupations habituelles; il est même bon qu'elles restent levées, car, dans cette attitude, la vessie de caoutchou(^ presse directement sur l'oriflce interne et le travail se déclare plus rapidement. Les douleurs naissent quelquefois pendant qu'on applique l'instrument; en moyenne, c'est trois ou quatre heures après l'opération qu'elles apparaissent ; d'abord, peu intenses, elles deviennent peu U peu plus énergiques, se rapprochent comme dans l'accouchement naturel. Le cnl s'efface et s'entr'ouvre, et l'instrument tombe dans le vagin. Cette expulsion a lieu en moyenne en dix ou douze heures, quelquefois "beaucoup plus tôt ou un peu plus tard. Je me réserve de donner ultérieurement le relevé de toutes les observations.

Au moment de l'expulsion du dilatateur, le col est effacé, déjà largement enir'ouvert; les membranes bombent à l'oriflce. Le travail, dans la plupart des cas, continue sa marche, mais d'autres fois il se suspend. J'ai remarqué souvent qu'il suffisait de faire marcher les femmes et de laisser l'instrument dans le vagin, où il agit .sans doute comme le colpeurynler de Braun, pour assurer la marche progressive des contractions. Quand, malgré ces précautions, le travail s'arrête, on est obligé de renouveler l'introduction du dilatateur et de lui donner un volume plus considérable.

Une seule fois, entre les mains de M. Depaul, ce moyen fut insuffisant; chaque fois que l'instrument était expulsé de l'utérus dans le vagin, le travail s'arrêtait. M. Depaul fut obligé de rompre les membranes, et encore sa cliente n'accoucha que longtemps après. Je suis convaincu que dans cette circonstance on aurait eu un succès rapide, en appliquant l'instrument de Barnes aussitôt après la sortie du dilatateur intra-

utérin. Je crois même que l'association de ces deux iusirunients sera fort utile dans bon nombre de cas, par la rapidité qu'elle imprimera au travail, et qu'elle est destinée à réaliser un véritable progrès.

J'attribue l'efficacité du dilatateur à un mode d'action tout spécial, à la présence d'un corps étranger dans l'utérus qui se contracte pour le chasser au dehors. Il agit au.ssi par le décollement des membranes; maiscelledernièreinfluencedoitéire moindre, puisqu'il résulte de quelques-unes de mi's observations que le travail s'arrête quand l'instrumcnl est trop tôt retiré bien que le décollement des membranes ait été produit |)ar son application.

J'ai réuni aujourd'hui vingt observations : je suis en droit, les faits en mains, de dire que l'opération ne présente aucune difficulté, je puis eu prendre à témoin les docteurs Uanyau, Depaul, Pajol, Blot, qui l'ont chacun plusieurs fois pratiquée avec succès. Elle est, en outre, complètement iiioffen.-.ive pourla mère et l'enfant, elle donne des résultats plus certains et plus rapides qu'aucune autre. Un avantage non moins grand de cette opération, c'est son extrême simplicité comparée aux erabarrasqu'on rencontc dans l'emploi de l'éponge préparée et des douches utérines; clle.se termine, en outre, en une seule séance ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a besoin d'y revenir; l'instrument une fois aiqiliqué, on n'a pins qu'à attendre le moment de r.iccouchement.

A prioii.on pouvait penser que ce procédé exposait à la rupture des membr.ines ; il me suffira de dire que dans vingt cas, elle n'a jamais été observée. Un ' autre objection plus fondée se présente : c'est la déchirure possible de la vessie de caoutchouc ; j'ai observé quatre fois cette rupture dans les dix premières observations recueillies; mais dans les dix dernières, je me suis servi d'un dilalateur plus parfait et je ne l'ai observée qu'une seule fois. On fait involontairement dans ce cas une injection intra-utérine, comme dans le procédé de Cohen ; aussi il n'en résulte ni douleur ni accident, et l'opération n'est interrompue que pendant le temps nécessaire pour monter sur le conducteur un tube de rechange qu'on fera bien d'avoir à sa disposition

Le seul re|)ro(he important qu'on puis.se adre^sser au dilatateur intra-utérin, c'est que .son introduction dans l'utérus sera impossible, dansquelquescas rares, il est vrai, d'après ce que je peux prévoir. Si la tête est trop profondément engagée ou le col fortement dévié, le calhélérisnie pourra présenter des difficultés insurmontables. C'est un reproche que j'accepte néanmoins en faisant remarquer ([u'il s'adresse également aux difiérents moyens de décollement, aux injections intra-utérines de Cohen et à tous les procédés de perforation des membranes.

Le dilatateur que je viens de décrire a été l'olijet d'une réclamation de priorité de la part du docteur Barncs, qui a sans doute fait erreur de date parce qu'il ignorait probablement l'observation publiée dans la Gazette des hôpitaux, en janvier 1862. D'ailleurs, son instrument n'agit pas de la même façon ; on ne peut le faire inlervenir que lorsque le travail a été provoqué par d'autres moyens ; on n'a qu'à consulter, pour s'en convaincre, ce que nous avons dit précédemment du procédé de cet accoucheur. Le seul auteur qui, à ma connaissance, pourrait élever des prétentions \\ ce sujet, est le docteur Slorer qui a publié avant moi la description d'un dilatateur de baudruche qui repose sur les mêmes principes que le mien, bien qu'il en diffère à plusieurs points de vue. J'ignorais l'existence de ce travail quand j'ai publié mes premières observations; je ne le connais que depuis quelques mois seulement, mais je m'empresse d'être le premier à le citer; M. le docteur William Jones a bien voulu m'en faire la traduction que je publierai dans le mémoire spécial que je prépare.

E. — Perforation des membranes.

La jjcrforation des membranes est le procédé le plus ancien, c'est celui qui fut employé par Macaulay, lorsqu'il provoqua l'accouchement prématuré pour la première fois en 1756 ; c'est aussi l'un des plus sûrs, il compte encore aujourd'hui de nombreux partisans.

Procédé ordinaire. — La ponction de l'œuf se fait ordinairement immédiatement au-dessus de l'orilice interne. On a inventé une foule d'instruments pour cette opération ; on se sert habituellement d'un trocart fin analogue à un trocart explorateur, mais courbé en arc de cercle ; Wengel inventa un perforateur spécial, qui fut perfectionné par Siebold et d'Outrepont. Cet instrument se compose d'une canule renfermant un mandrin aigu, courbé suivant l'axe du bassin et terminé par un bouton olivaire qui doit protéger l'utérus. Quel que soit le trocart dont on se sert, le mandrin est retiré et la canule introduite jusqu'aux membranes; il importe que l'instrument soit poussé assez profondément pour qu'on ne soit pas exposé :"i blesser l'utérus. Quand la canule est en place, un aide fait quelques frictions sur l'abdomen jusqu'à ce que la matrice se contracte. GrAceà cette contraction la partie foetale qui se présente remonte un peu et les membranes sont fortement tendues par le liquide amniotique; à l'instant même on pousse le mandrin et l'on perfore l'œuf, sans danger pour le fœtus. Le mandrin est ensuite retiré, et le liquide s'écoule par la canule; on peut faciliter cet écoulement en soulevant la partie fœtale ;i l'aide di' deux doigts introduits dans le vagin.

DE L'ACCOICIIEMEM PRËiMATURÊ ARTIFICIEL.

Si le liquide sort en abondance, la femme gardera

le lit; dans le cas contraire, elle pourra se lever et se livrer il un léger exercice dans la chambre.

La perforation des membranes détermine nécessairement le travail de l'accouchement. Quelquefois les douleurs débutent immédiatement, mais en moyenne elles ne surviennent qu'après vingt-quatre ou quarante-huit heures. Dans quelques cas elles se sont fait attendre trois, quatre et cinq jours, rarement plus longtemps. Sur quatre-vingt-quinze cas analysés par le docteur L. Sée, le plus souvent la durée du travail a été de deux à quatre jours, quelquefois même de cinq à huit jours ; dans quatorze cas seulement l'accouchement eut lieu en moins d'un jour.

La ponction de l'œuf a le grand avantage de provoquer sûrement le tiavail ; mais celui-ci a l'inconvénient de marcher lentement, car la dilatation est rendue difficile par l'absence de la poche des eaux. L'évacuation du liquide amniotique, le retrait des parois utérines qui en est la conséquence, amoindrissent la circulation placentaire et compromettent la vie du fœtus, Aussi il résulte du relevé publié par Hoffmann, que sur cent soixante-quinze cas de ponction des membranes, soixante-huit enfants succombèrent pendant le travail.

Une mortalité si grande fera condamner ajuste litre la perforation des membranes, mais il ne faudrait pas la proscrire d'une manière absolue. Elle peut être utile quand, dans une maladie grave de la mère, il faut diminuer rapidement le volume de l'utérus; elle trouvera encore son application dans les cas où la dilatation du col serait insuffisante pour produire l'expulsion de l'enfant.

Procédé de Ilitijen. — Frappé des inconvénients de la trop grande abondance de l'écoulement des eaux de l'amnios, Ritgen songea à un instrument qui n'enlèverait qu'une quantité donnée de liquide. Cet instrument se compose d'une canule qui se termine par une fossette percée à son centre pour laisser passer la pointe d'un très-petit trocart. A l'autre extrémité s'adaptent la tige du mandrin aigu et un petitcorps de pompe destiné à faire le vide dans l'appareil.

Voici comment on opère : l'instrument est introduit dans le col et poussé jusqu'au contact de l'œuf; on fait alors le vide et les membranes aspirées viennent s'appliquer sur la fossette terminale; on fait alors saillir le trocart et l'on retire une petite ((uantité de liquide.

Cet instrument et celui de Kluge n'ont pas donné de résultais assez satisfaisants pour les faire adopter. Ils sont aujourd'hui abandonnés.

Procédé de Meiisner. — Le danger de la perforation des membranes à la partie inférieure devait faire naiire l'idée de la ponction sur un point plus élevé. Déjà un accoucheur anglais, Hopkins, avait pro-