CHAPITRE IX

i»i; i.'AvonTi!;iiK!>T provoqué.

Nous n'avons pas à Irailcr ici de l'aNuilenienl ciiminel dont l'élude appartient à la médecine légale. Nous ne nous occuperons que de l'avorlemenl provoqué dans le but de faire cesser une grossesse qui menace sûrement la vie de la femme.

La question de l'avortement provoqué fut posée, en 1763, par le docteur Cooper au docteur llunter; peu de temps après elle fut résolue par l'affirmative et acceptée par la plupart des praticiens anglais. En France, cette opération fut regardée comme légitime par Fodéré, Marc, Velpeau et défendue par Cazeaux.

Il n'y a certes aucune parité entre l'avortement provoqué tel que nous le comprenons et l'avortement provoqué dans une intention criminelle; quelques consciences timorées ont cependant été effrayées par l'analogie matérielle qui les rapproche, et pendant longtemps on a regardé cette opération comme immorale et coupable. La défaveur croissante qui s'attache à l'opération césarienne, la vulgarisation de l'embryolomie, la connaissance plus exacle de ce qui se passe à l'étranger, ont eiilin décidé la ciuestion, et l'avorlemenl a pris une place honorable dans l'obstétrique ; il est aujourd'hui accepté par M.M. l'aul Dubois, Stoltz, Depaul, Pajot, Jacquemier, Chailly et la plupart des accoucheurs français. Pouvait-il en être aulremenl, du jour où l'embryolomie a été préférée à l'opération césarienne? Avoir recours à rerabryotomie plutôt que de pratiquer l'opération césarienne, et provoquer l'avorlement lorsque le degré du rétrécissement ne laisse aucune chance à l'accouchement prématuré, sont deux idées qui ont entre elles une connexion intime. I.a première manière de faire implique la seconde. Si le sacrifice de l'enfant à terme est permis, ii plus forte raison doit-il l'être quand son développeest moins complel.

Quoi qu'il en soit, l'avortement provo(Hié est uni' opération d'une grande gravité morale, qui engage au plus haut degré la responsabilité du médecin; nonseulement il doil être guidé par une conscience honnête et un jugement droit, mais il faut encore qu'il sache démontrer à tout le monde la nécessité et la légilimilé de l'opération qu'il entreprend ; sa conduite ne doil pas être suspectée ; il s'entourera donc de l'avis de ses confrères et donnera une certaine publicité à ses actes.

Trop d'aulorilés imposantes se sont prononcées en faveur de l'inorlemeul provo(|ué, pour (pi'il soit né-

cessaire aujourd'hui de dis'uler les questions morales et religieuses que celle question a soulevées. Pour rester fidèle au plan de cet ouvrage, nous n'avons plus qu'à indiquer sommairement les principales indications de l'opération et à décrire les différents procédés à Paide duquel on la pratique.

Les rétrécissements extrêmes du bassin qui ne laissent aucun espoir de réussite à l'accouchement prématuré, provoqué d'aussi bonne heure que possible, constituent l'indication la plus positive de l'avortement. «Pour nous, dit Cazeaux, toutes les fois qu'une femme enceinte offrira moins de 6 centimètres et demi dans le plus petit diamètre du bassin, nous croyons l'accoucheur autorisé à provoquer l'avortement. » La limile indiquée par Cazeaux nous parait un peu trop élevée, si l'on met en ligne de compte quelques fails d'accouchements heureux, observés par .\l. le professeur Depaul, dans des bassins qui ne mesuraient pas plus de 5 centimètres et demi dans leur plus petit diamètre. Ces fails sont, il est vrai, tellement rares qu'on doit les regarder comme des exceptions, néanmoins il faut en tenir compte dans une question aussi grave que celle de l'avorlement : audessus de 5 centimètres et demi on provoquera donc, non pas l'avortement, maisPaccoucheraent prématuré aussitôt que possible; en cas d'insuccès, on aura recoursà l'embryotomie qui se fera encore dansdebonnes conditions. Nous admettons toutefois que chez les multipares, on devra provoquer l'avortement, entre 6 centimètres et demi et 5 cenlimèlres cl demi, quand l'expérience des accouchements antérieurs a démontré l'insuffisance de l'accouchement prématuré.

Je ne connais pas d'exemple où l'on ait observé l'e.v pulsion d'un enfant viable dans un bassin ayant moins de 5 cenlimèlres et demi, .\u-dessous de celle limile, ou provoquera donc l'avorlement, car il ne reste aucune chance pour l'expulsion d'un enfant vi\anl; si l'on attendait l'époque de la viabilité la céphalotripsie prc-sentcrail des dilTuidles (jui exposeraient la vie de la mère.

L'avortement étant décidé, l'accoucheur doil s'assurer d'abord de la réalité de la grossesse, ch.iisir ensuilele mouienl le pins favorablepourl'inierromprc. C'est orilinairement du (|ualrième au cinquième mois que l'opération est pratiquée.

Ce que nous venons de dire, nous parail trancher nettement la (|uestion de l'oppnrtunilé de l'avortement

DE L'AVOIUKMKM' PROVOQUÉ.

et deraccoiRhciiuMit prcnialiiiv, (>n théorie du moins; mais au lit des malades les difficultés augmentent : pour se prononcer d'une manière absolue entre les deux opérations, il faudrait connaître le degré exact du rétrécissement du bassin, de réductibilité de la tête fœtale, toutes choses que nous ne pouvons apprécier que d'une manière relative. Nous comi>renoiis qu'on hésite dans les cas intermédiaires ; jamais ou ne saurait agir avec trop de prudence.

Les tumeurs de la matrice et de l'excavation eu mellanl par leur volume, leur solidité, leur irréduclibilité, un obslacle complet à l'accouchement, peuvent aussi légilimer l'avortement. Il en est de même de certaines maladies qui sont liées à la grossesse et reçoivent d'elle une gravité qui menace sûrement la vie de la mère, malgré l'emploi des trailements les plus actifs ; en tète nous cilerons la rétroversion irréductible, l'hydropisie excessive de l'amnio';, les vomisscmcuts incoercibles. Co'S différents élals morbides donnent des indications beaucoup moins positives que les rétrécissements du bassin, par la raison qu'il (st souvent difficile d'apprécier la gravité réelle de la maladie. A quel moment faul-il désespérer de la guérison? Les revirements les plus inalt'udus dans la santé des malades sont venus parfois donner des démentis aux prévisions les plus sages, surtout quand il s'agit de vomissements opiniâtres. En pareil cas un médecin doit toujours prendre l'avis de confrères qui partageront avec lui la responsabilité de la décision.

Procédés opéraioires. — Tous les procédés décrits ;i propos de l'accouchenieiit prématuré peuvent être employés; mais dan.' la première moitié de la grossesse la matrice étant peu contraclile, peu excitable, on s'adressera de préférence aux agents les plus actifs. Le tamponnement suivant le procédé de Schœller ou de Braun serait souvent insuffisant; l'éponge préparée, quoique plus active, n'agit souvent qu'avec une lenteur désespérante; il en est de même des douches de Kiwisch. Les deux méthodes qui nous paraissent les plus favorables sont : le décollement des membranes et la ponction de l'œuf.

BécoUemenl des membranes. — On l'opère habituellement avec une sonde métallique, qiu^ l'on promène sur une étendue aussi longue que possible. Cette opération, bien simple en apparence, présente quelquefois d'assez grandes difficultés; elle a échoué entre les mains les plus habiles.

Notis avons provoqué liuis lois l'avortement avec le dilatateur intra-utérin : une fois pour des vomis.semeuts incoercibles, deux fois pour un rétrécissement extrême du bassin. Dans le premier cas, l'avortement était terminé en quelques heures et la malade guérit. Dans un second cas (rétrécissement du bassin), l'avorlemciit fut complet en moins de quarante-huit heures. (Je (|ui donne plus de valeur à ce fait, c'est ((u'il a été recueilli chez une femme pour laquelle le professeur P. Dubois avait eu beaucoup de peine, dans une grossesse précédente, à provoquer l'avortement : un grand iMjmbre de douches avaient été adminislrées sans résultat, plusieurs applications d'é|)onge préparée avaient été inutiles, et l'expulsion derauif n'avait pu être obtenue que par l'introduction dans l'utérus de bougies volumineuses.

Dans le troisième cas (l'avortement provoqué |tar le dilatateur inira-utérin, le succc's fut moins complet et moins rapide. Il s'agissait d'une femme atteinte d'ostéomalacie. Au cinquième mois de la grossesse le dilatateur fut appliqué sans difficultés et sans douleur pour la patiente. Cinq jours après, le col était effacé en grande parlie et entr'ouvcri, mais l'instrument était encore retenu dans la matrice. Pour activer le travail j'appliquai le dilatateur de Bariies et bientôt après l'avortement avait eu lieu.

Dans les trois observations les femmes se rétablirent sans accidents. Le dilatateur intra-utérin a donné dans ces trois circonstances des résultats assez satisfaisant, pour qu'on soit autorisé à l'employer de nouveau.

Ponction de l'œuf. — Dans l'accouchement prémaluré la ponction de l'œuf, malgré la certitude de son action, a le grand inconvénient de compromettre la vie de l'enfant, c'est pour celte raison qu'elle est à peu près abandonnée. Mais dans l'avortement, le fœtus n'étant pas viable, la perforation des membranes est un moyen précieux. Le seul reproche qu'on puisse lui faire, c'est la difficulté qu'on éprouve à atteindre sûrement l'œuf. On la pratique d'ailleurs comme dans l'accouchement prématuré.

Quel que soit le moyen employé, on devra s'attendre à une assez grande lenteur dans l'expidsion de l'œuf; (ui le comprend facilement, puistiue l'avortement spontané lui-même ne se terunne en général que fort lentement.