ES DU BASSIN

sont à la fois extensibles, élastiques et contractiles en avant. Disposition qui explique pourquoi c'est seulement dans ce dernier sens que le ventre se développe, quand une tumeur quelconque, ou la matrice pendant la grossesse, viennent k occuper la cavité abdominale; pourquoi c'est cette paroi qu'on explore dans l'examen du fœtus, etc., etc.

Les muscles psoas iliaques, que nous nous sommes borné à considérer jusqu'ici comme des espèces de coussins propres à servir d'appui à l'utérus développé par le produit de la conception, el à le proléger contre les secousses qu'il pourrait éprouver dans les divers mouvements du corps; ces muscles, et en particulier le psoas, par la position qu'il occupe sur les côtés du détroit supérieur, changent la forme de ee détroit, ainsi que l'étendue de quelques-uns de ses diamètres, el modifient quelque peu l'inclinaison de son plan. En effet, celte forme, qui dans un bassin sec était celle d'une ellipse, se change en celle d'un triangle à base un peu courbe, qui esl formé par les branches horizontales et le corps des pubis, triangle à sommet tronqué qui répond à l'angle sacro-vertébral, el à côtés obliques qui sont formés par les bords internes des muscles psoas et parles vaisseaux iliaques. Celle nouvelle forme du détroit abdominal rend compte de la plus grande fréquence des positions diagonales de la tête du fœtus à ce détroit.

La présence de ces muscles diminue en outre de plus d'un demi-pouce l'étendue du diamètre iransverse, qui en a cinq sur un bassin sec, et de quelques lignes seulement l'étendue des deux diamètres obliques. Cette diminution dans les diamètres du détroit supérieur, peu importante dans l'élat normal, à cause de la facilité qu'on a toujours de déprimer les muscles qui la produisent, en les mettant dans le relâchement par une position convenable, sera portée plus loin sur un bassin rétréci dans son diamètre anléro-postérieur, et pourra même devenir dans ces sortes de bassins, où le psoas envahit quelquefois de plus d'un pouce le détroit abdominal, la cause d'une position vicieuse ou d'un travail difficile.

On conçoit aussi que ces muscles étant placés audessus du détroit supérieur, et formant la plus grande partie de sa circonférence, le plan de ce détroit pourvu de ses parties molles sera plus élevé que celui du même détroit uniquement circonscrit par des os, ce qui ne peut avoir lieu sans que l'excavation pelvienne acquière plus de profondeur; enfin, la forme même des psoas, qui sont plus épais en arrière qu'en avant, fait que la direction du plan de celle ouverture devient plus oblique par rapport à l'horizon, el que l'axe de ce plan est un peu plus élevé en arrière et un peu plus abaissé en avant que celui que nous tracerons plus loin sur un bassin osseux.

Nous ne parlerons des vaisseaux iliaques, et en par-

DU DASSIN EN GÉNÉRAL

liriilier des veines de ce uoin qui lircuiiseriveiU l'aire du détroit supérieur, que pour dire que la compression forcée qu'elles éprouvent de la part de l'utérus distendu parle produit de la conception rend compte de la fréquence des varices qui surviennent au\ janiljcs des femmes pendant le cours de la grossesse.

L'excavation ne renferme que peu de parties molles, si Ton en excepte les organes génito-urinaires et l'cxlréniilé inférieure du gros intestin qu'elle est destinée à loger et à protéger (pi. 7, fig. 2, abc). Deux muscles sont ajjpliqués contre ses parois et semblent les compléter. Ce sont :

!• Les muscles obturateurs iiiter)ies, qui remplissent les trous sous-pubiens, et qui recouvrent, en la renforçant, la membrane obturatrice qui bouche ces trous sur un bassin frais. Ces muscles, rayonnes, triangulaires, s'insèrent en haut sur la surface carrée qui répond au fond de la cavité cotyloide, au-dessous de la marge du ba.ssin, puis sur la branche horizontale des pubis et sur le bord inférieur d'une petite arcade aponévrotiquc (jui concourt;! former l'ouverture qui donne passage aux vaisseaux et nerfsobturateurs; enfin, sur la face interne de la branche ischio-pubieune (pi. 7, fig. 1, ddele). Nées de ces différents points, les fibres convergent en dehors et en bas sur un tendon digilé qui sort du bassin par la petite échancrure sciali()ue pour gagner la cavité du grand trochanter, oii il se fixe.

2° Les muscles pyramidaux, triangulaires comme les précédents, el qui bouchent en arriére la grande échancrure sciatique, à travers laquelle ils passent accompagnés du plexus sciatique et des vaisseaux fessiers et ischialiques. Ces muscles s'insèrent sur les côtés de la face antérieure du sacrum dans l'intervalle des trous sacrés et sur la partie la plus élevée des grands ligaments sacro-sciatiques. De là les fibres charnues se dirigent en dehors el en bas, traversent la grande échancrure sciatique pour se terminer sur un tendon qui se fixe aussi au grand trochanter.

Chacun de ces muscles est recouvert d'une apuw'yrose qui lui est propre.

L,' aponévrose de l'obturateur interne (fig. 2, g), de forme triangulaire comme son muscle, naît des mêmes poinlsqueluidela face interne de l'excavation, laissant en haut une ouverture fibreuse pour le passage des vaisseaux et nerfs obturateurs (fig. 2, f); ses fibres les plus obliques se rendent sur la bandelette pubio-sciatique (0 qui donne attache au muscle releveurde l'anus; mais plus bas l'aponévrose se sépare de cette bandelette pour accompagner le muscle, sur lequel elle reste appliquée, et avec lequel elle concourt ;i foniier la l'ace externe du triangle i.schio-rectal.

\,'aponévruse du pyramidal (fig. 2, /) ferme en dedans du bassin la grande échancrure sciatique, converlic eu trou par les deux ligauu'Uls sacro-sriatique.";. Elle se fixe au pourtour de ce trou, en dedans sur les

côtés du sacrum, et en dehors à l'épine sciaiiciue, ainsi qu'à une bandelette fibreuse qui borde la grande échancrure et qui fait suite à la bandelette pubio-scialique. Les fibres de cette aponévrose sont dirigées transversalement il celles des muscles ; elle est du reste remarquable par sa ténuité, qui permet de voir sous elle les branches du plexus sciatique, et par un grand nombre d'arcades et de trous qui donnent passage à des nerfs et il des vaisseaux.

L'artèreetia veine hypogastriques, première branche de division des troncs iliaques primitifs, sont appliquées contre les parois externes de l'excavation (pi. 6, G); le nerf obturateur ( pi. 7, fig. 2, E) y parcourt un long trajet oblique avant d'entrer dans le trou obturateur; enfin, les branches d'origine du plexus sciatique (même fig. H; sont placées plus en arriére.

La présence des muscles et des aponévroses que nous venons de décrire ne modifie que très peu la direction de l'axe de l'excavation, ainsi que l'étendue de ses diamètres; mais celle de la vessie, du rectum et du tissu cellulûgraisseux sous-péritonéal fait perdre au diamètre antéro-postérieur de cette cavité jusqu'à 5 ou 6 millimètres, et quelquefois plus encore chez les femmes dont l'embonpoint est considérable. N'oublions pas de noter que les muscles obturateurs internes et pyramidaux sont justement placés sur les plans inclines antérieurs et postérieurs que nous avons mentionnés dans la description de l'excavation; et que, suivant Flamant, ces muscles exercent en se coniractanl une certaine influence sur les mouvements que la tète de l'enfant exécute pendant le travail.

Enfin, la position des nerfs contre les parois de l'excavation rend compte des crampes et des douleurs que ressentent les femmes pendant l'accouchement, et qui tiennent certainement à la compression que la tête de l'enfant exerce sur eux.

Le délroil inférieur est, de toutes les parties du bassin, celle qui est la plus modifiée par la présence des parties molles qui lui appartiennent. En effet, ce détroit, qui dans un bassin sec formait une large ouverture par laquelle l'excavation communiquait au dehors, est maintenant occupé par une cloison concave par en haut, contractile et résistante, dont l'usage est de soutenir solidement les viscères des cavités pelvienne et abdominale, pendant les efforts qui tendent à rétrécir ces cavités, l'ercée sur la ligne médiane de trois ouvertures pour le passage de l'urètre, du vagin et du rectum, cette cloison, a pu être comparée à la cloison du diaphragme qui sépare l'abdomen de la cavité thoracique, et qui lui est opposée en haut, eu même temps qu'elle décrit une courbure en sens inverse delà sienne. Elle est constituée par des muscles, des aponévroses, du tissu cellulaire, des vaisseaux, des nerfs et par la peau.

Les muscles sont nombreux : les uns sont groupés

l'AIlTIES MOLLI

autour de l'extréniilé inférieure du rectum, les aulics autour de l'cxlréniité \ulvaire du vagin.

Le plus considérable parmi les premiers est le mtiscle releveur de l'anus. Placé prûl'ondément dans l'excavation pelvienne, niemliraneux, quadrilatère, incurvé h la fois de haut en bas et d'avant en arriére, ce muscle s'insère en avant à la face interne du corps du pubis et au bas de la face postérieure de la symphyse du même nom; au delà, tout le long de la bandelelie pubio-sciatique (h) et en arrière à l'épine sciatique; toutes ces insertions se font à l'aide de fibres apoiiévrotiques courtes, mais fort distinctes. Les fibres musculaires qui en naissent se portent en dedans vers la ligne médiane, pour se terminer, les antérieures sur les côtés de la vessie et du vagin, immédiatement au-dessus du constricteur de ce canal, et les postérieures sur les côtés de l'extréniilé inférieure du rectum qu'elles embrassent en s'enirecroisant avec les fibres les plus élevées du sphincter anal. Celles enfin qui sont placées entre le \agin et le rectum gagnent la ligue médiane, où elles rencontrent celles du côté opposé pour former un raphé, et celles <iui sont placées derrière l'anus se fixent sur les côtés du sommet du coccyx, ainsi qu'à un cordon fibreux qui va de ce point au sphincter de cette ouverture (pi. 7, fig. 1, iih, etpL 8, fig. 1, gg).

Le muscle ischio-coccygien, qui est la continuation du précédent en arrière, et que quelques auteurs décrivent comme en étant une véritable dépendance, est petit et triangulaire, s'insère en dehors sur le sommet de l'épine sciatique pour se terminer en dedans sur les faces latérales du coccyx et sur l'extrémité inférieure des mêmes faces du sacrum. Ce muscle, couché au devant du ligament que nous venons de nommer, est en grande partie libreux comme lui: sa base, tournée en dedans, laisse entre elle et celle du muscle de l'autre côté un intervalle formé par la face antérieure du coccyx et de l'articulation sacro-coccygienne. Sœmmeiing décrit sur ce point un petit muscleà fibres parallèles et presque partout aponévrotiques, qu'il nomme curcator coccygis, dont l'action serait d'augmenter la courbure naturelle du coccyx (pi. 7, lig. l,y'.

Le muscle sphincter de l'anus, placé à la partie inférieure du rectum, au-dessous du précédent, est de forme cllipti((ue, et représente une sorte d'anneau contractile de la largeur d'un travers de doigt ; il a pour usage de fermer l'anus.

Attaché en arriére par un tendon libro-celluleux à la face postérieure de la dernière pièce du coccyx, et au derme de la peau qui la recouvre, il forme d'abord un prolongement simple, qui, au niveau de la commissure postérieure de l'anus, se bifurque et se divise en deux faisceaux circulaires aplatis (|ui embrassent l'anus en se regardant par leur concavité. Ceux-ci. arrives ou devant de la commissure antérieure du

S m: BASSIN. 23

même orifice, se réunissent de nouveau, puis envoient en avant deux faisceaux de libres qui s'entrecroisent avec celles du muscle constricteur du vagin, au niveau du pont charnu qui sépare l'anus de la vulve, et qu'on nomme \ii péritiée chez la femme (pi. 8, fig. 1, m).

Trois autres musclessonl groupés autour de l'orifice du vagin. Ce sont :

Le transverse du périnée, qui est un petit muscle triangulaire et aplati, dont le sommet s'attache à la face interne de l'ischion, et dont la base se termine sur les côtés du vagin, derrière le muscle constricteur de ce conduit. Il envoie en arrière quelques fibres au sphincter de l'anus, sur lequel il s'insère aussi. Sa direction est transversale. Comme son nom l'indique (pi. 8, fig. 1, k). Il a pour usage d'élargir l'entrée du vagin.

Le muscle constricteur du vagin , aplati, mince, composé comme le sphincter anal, auquel il fait suite, de deux demi-ellipses réunies à leurs extrémités. Il est placé sur les côtés de l'orifice vulvaire du vagin, autour -duquel il forme un anneau charnu, allongé d'avant en arrière.

Les libres de ce muscle naissent en arrière de la commissure antérieure du sphincter de l'anus, dont les deux moitiés, par une disposition qui est propre à la femme, s'entrecroisent en huit de chiffre au niveau du périnée, pour donner naissance aux deux moitiés du constricteur du vagin. Celles-ci montent à droite et îi gauche sur les parties latérales de l'entrée du vagin, en recouvrant le bulbe de cet organe et étant placées immédiatement sous la muqueuse des grandes lèvres; puis elles passent sur les côtés du clitoris, et, arrivées ii la commissure antérieure de la vulve, elles se rapprochent l'une de l'autre pour se terminer au ligament suspenseur du clitoris, où elles se fixent (pi. 8, fig. 1, //). Il a, comme son nom l'indique, un usage opposé à celui du muscle précédent.

Le muscle ischio-caverneux. Placé en dehors du précédent, il est couché le long de la branche ischiopubienne, à la(|uelle il s'insère; allongé et fort grêle, il s'attache par un tendon aplati sur la l'ace interne de la tubérosilé de l'ischion et sur la branche ascendante de cet os, s'applique sur l'enveloppe fibreuse du corps caverneux du clitoris, et se divise en deux portions, dont l'une se termine bientôt par une aponévrose qui se fixe î» celte enveloppe, tandis que l'autre se termine par un petit tendon plat ((ui s'insère audessous de l'extrémité libre du clitoris. Quelques anatomistes ont lait de cette dernière portion un muscle particulier auquel ils ont donné le nom de ischioclitoridieu (pi. y, fig. i,j).

Pour compléter rénumération des muscles qui remplissent l'aire du détroit inférieur, nous devons dire un mot des deux muscles grands fessiers, dont les bords inférieurs dépassent un peu en dedans les bords

2û DU BASSIN I:n GÉNÉRAI

anlcriciirs des grands liganienls sacro-sciatiqiies dans les points où ils circonscrivent le détroit périnéal en arrière (même pi. e( fig. e).

Des aponévroses assez nombreuses et assez fortes, dont la description a été bien compliquée dans ces derniers temps, s'ajoutent aux muscles que nous venons de mentionner pour boucher complètement le détroit périnéal et renforcer ce qu'on a encore appelé le plancher de l'exavaiion. Nous n'en décrirons que deux, qui sont :

1° \/aponévrose commune au releveur de l'anus et à l'ischio-coccygien. Nous réunissons sous ce nom l'enveloppe supérieure du muscle releveur de l'anus et celle de riseliio-coccygien, qui ne nous paraissent pas séparées l'une de l'autre comme les deux muscles auxquels elles appartiennent. Cette aponévrose, confondue avec celles du pyramidal et de l'obturateur que nous avons décrites plus haut, est celle qui a reçu de la plupart des auteurs les nonKA'aponèvrose pelvienne supérieure, de fascia pelvia et A'aponévrose rectovésicale. xMais ces auteurs, en confondant ainsi les plans fibreux des parois de l'excavation avec ceux du plancher périnéal et en les décrivant comme une seule et même aponévrose, nous semblent avoir établi une division qui peut-être donne une idée claire de la forme et de la résistance de ce plancher, mais qui assurément n'est pas dans la nature, et ne rend pas la description de ces aponévroses plus simple et plus facile. Continuant donc îi prendre en grande considération la relation intime qui existe ici, comme partout ailleurs, entre les muscles et les aponévroses, nous allons décrire, comme formant seule la partie supérieure du plancher périnéal, l'aponévrose commune au releveur de l'anus et à l'ischio-coccygien.

Placée profondément dans le fond de l'excavation pelvienne, elle s'attache, en avant, sur les côtés de la face postérieure de la symphyse du pubis par deux faisceaux arrondis très courts, isolés l'un de l'autre sur la ligne médiane, et qui vont se fixer sur la face antérieure de la vessie. On les nomme, à cause de cela, ligaments antérieurs de cet organe (m). Plus en dehors, elle se fixe à la face postérieure du corps du pubis, au-dessus de l'attache du releveur de l'anus; au milieu, sur la bandelette pubio-sciatique, qui s'étend de ce même point au sommet de l'épine sciatique, et qui est accolée dans la plus grande partie de sa longueur à l'aponévrose de l'obturateur interne, avec laquelle ses fibres se confondent (0 ; enfin, en arrière, dans la partie de son trajet qui répond au muscle ischio-coccygien, elle se fixe en haut .sur le bord supérieur du petit ligament sacro-scialique, et en bas sur la face antérieure du sommet du sacrum et de toute la luiutcur du coccyx, où elle forme une arcade (le).

Partie de ces différents points, l'aponévrose commune du releveur de l'anus et de l'ischio-coccygien se porte en dedans pour tapisser la face supérieure de ces muscles, et, parvenue sur la ligne médiane, elle se fixe sur les faces latérales de la vessie, du vagin et du rectum, en s'étalant sur la membrane musculeuse de ces organes et dans les espaces qui séparent ceux-ci les uns des autres, ainsi que dans celui qui s'étend du sommet du coccyx au rectum, elle se réunit à celle du côté opposé en formant un raphé.

Cette aponévrose est plus épaisse et plus résistante en avant et au milieu qu'en arriére. Elle est partout formée de fibres parallèles à celles des muscles qu'elle recouvre, disposition inverse de celle que présentent ordinairement les aponévroses d'enveloppe. Enfin, sa face inférieure fournit presque tous leurs points d'insertion aux deux muscles qu'elle recouvre, tandis que sa face supérieure est revêtue par le péritoine, auquel elle est unie par un tissu cellulaire lâche, plus ou moins chargé de graisse (voy. pi. 7, fig. 2, j'fc/m).

2° Vaponévrose intermusculaire du périnée. Nous décrivons sous ce nom un large plan fibreux qui double le précédent à l'extérieur du bassin, et qui forme avec lui, ou avec les lames qui résultent de son dédoublement, des enveloppes aux muscles du rectum et à ceux des organes génitaux. H comprend à la fois ce qu'on décrit isolément dans les livres classiques sous les noms d'aponévrose inférieure du releveur de l'anus, d'aponévrose moyenne et d'aponévrose inférieure du périnée.

La partie la plus résistante et en même temps la plus apparente de cette aponévrose est profondément située entre les deux couches principales des muscles du périnée : c'est la partie qui constitue le ligament périnéal de Carcassone chez l'homme; c'est l'a/joîievrose périnéalemoyenne des auteurs d' Jnatomie chirurgicale. Elle est triangulaire comme l'arcade pubienne, qu'elle occupe entièrement; se fixe en haut au bord inférieur du ligament sous-pubien de la symphyse, et sur les côtés à la lèvre interne des branches ischiopubiennes, derrière l'insertion des racines du corps caverneux du clitoris; mais cette aponévrose qui, chez l'homme, se divise en deux lames, près de son insertion aux os, pour loger dans leur intervalle les vaisseaux et nerfs honteux internes, chez la femme se dédouble dans toute son étendue, et constitue deux feuillets distincts, séparés l'un de l'autre par les vaisseaux indiqués plus haut (m): le feuillet postérieur est l'aponévrose périnéale profonde de quelques anatomistes, et l'antérieur Vaponévrose périnéale moyenne. Cette partie antérieure de l'aponévrose intermusculaire du périnée, formée donc de deux feuillets placés l'un au-devant de l'autre, se divise sur la ligne médiane pour donner passage à l'urèthrc et au vagin. Là,