PAR RACHITISME

disparaître, ou du moins se modifier profondément quand le bassin perd sa .symétrie en se iléformant, et quand l'angle sacro-vertébral s'incline vers l'un des côtés de la ligne médiane, en même temps ([ue le pubis de ce côté se porte à sa rencontre. Alors il peut se faire que celle des deux moitiés de ce détroit qui est la moins rélrécic représente la moitié d'un cœur ou la moitié d'un rein, tandis que l'autre, qui est la plus rétrécie, offre une forme irrégulière qu'on ne peut souvent dépeindre par aucune comparaison. Enfin, pour ce qui est de la forme habituellement citée d'un huit de chiffre couché sur le côté (» ), nous croyons qu'on ne l'a que fort rarement observée, même grossièrement dessinée; mais nous n'en nions pas l'existence car elle n'est, après tout, que la conformation réniforme exagérée.

Voici maintenant les variétés d'étendue qu'ont présentées les différents diamètres du détroit supérieur des douze bassins figurés ici.

Lfs pièces originales des du

1 bassins représenics au Irait dans celle planclic sont tirées, les unes du Musi'e analoniiqu< de la Maison d'accouclienicnls de l'univi rsitc de Dcrlin.

I,c diamclre atUéro-postérieur OU droit y varie entre 2 pouces et 2 ponces 11 lignes 1/2 (5ù à 80 millim.) ; mais ce diamètre, qui est toujours le plus petit de ce

détroit, a quelquefois été rencontré avec moins de longueur encore sur d'autres bassins rachiliques. Ainsi lîaudelocqucdil qu'on a vn de ces bassins où la distance

58 VICES bE CONFORMATION W BASSIN.

ilii pubis au saiiuni su|iLMieuieiiieul n'était que de 6 à a lignes (là à 18 millini.), et même au-ciessous, et il ajoute qu'il en conserve un dans sa collection où celle dislance n'était que de iU lignes (32 niillim.)- G. Hunier a vu le diamètre droit d'un bassin rachitique n'avoir que 11 lignes (25 niillim.) ; Osiander en a rencontré un de 9 lignes (20 niillim.), et chez une femme, il laquelle Muisina lit l'oiiération césarienne, le même diamètre avait 18 lignes (/il millim.), tandis que le transverse avait 5 pouces 6 lignes (li9 millim.). D'autres rétrécissements tout aussi grands de ce même diamètre ont été constatés parLebleu, Ivlugv, Siehokl, Uuriis, Kilian, etc.

Le diamètre transverse a varié dans les mêmes bassins entre à pouces U lignes et 5 pouces 6 lignes 1/2 (117 et 151 niillim.).

Enfln les diamètres obliques, souvent différents ii droite et ii gauche sur le même bassin, ont varié entre 3 pouces 10 lignes et i pouces 8 lignes (lOû et 126 millim.).

Le détroit inférieur, dans les bassins racliiti(iucs, éprouve des modihcalions remarquables. Il est, en effet, relativement plus large que leur détroit supérieur, et souvent même il est plus large que ce môme détroit d'un bassin normal. Cet agrandissement résulte de l'inclinaison du coccyx et du sacrum en arrière, de l'écartementdcs deux ischionsetde l'élargissemenl de l'arcade pubienne. L'angle, plus ouvert qu'iiTélat normal, formé par celte arcade, est un signe pathognomoiiiquo du bassin rachitique. Cette angle, qui, dans un bassin régulier, est de 90 degrés, a varié sur nos bassins rachitiques entre 102 et 125 degrés. On ne rencontre rien de semblable dans aucun autre vice de conformation de celte partie du squelette.

Voici dans la même série de bassins les variations de longueur qu'ont offertes les deux principaux diamètres de ce détroit

Le diamètre antéro ■postérieur, mesuré du sommet de l'arcade des pubis au sommet du coccyx, a varié entre 77 et 97 millim. (2 pouces 10 lignes et 3 pouces 7 lignes cl demie) ; mesuré du premier de ces points au sommet du sacrum, il a 1 pouce de plus.

Le transverse, mesuré d'une tubérosité sciatique à l'autre, a varié entre 97 et 135 millim. (3 pouces 7 lignes et 5 pouces).

Lnlin l'earayu/Zo/i offre toujours un diamètre droit liioiiidrAque, le diamètre normal; mais cependant moins ivduit dans son étendue que celui du détroit supérieur. Quant à son diamètre transverse, il est en gênerai plus grand. C'est ce (|Ue montrent encore les mesures [irises sur la série de bassins déj;1 citée. En

l.e iliiiiiiiirr <inti/ni iioitcricur, mesuré du point de reuuiuu de la deuxième avec la troisième vertèbre sa-

crée à la partie postérieure de la syuipliysi' pubienne, a varié entre 75 et 106 millim. (2 pouces 9 ligues et demi et 3 pouces 11 lignes).

Le diamètre transverse, mesuré au niveau du fond des deux cavités cotyloides, a varié entre 106 et 135 millim. (3 pouces 11 ligues et 5 pouces); et, mesuré d'une épine sciatique à l'autre, il a varié entre 97 et 122 millim. (3 pouces? lignesetù poucesG lignes).

Les diamètres obliques, mesurés du centre de la membrane ûbturatiice d'un côté, au centre de la grande échancrure sciaii(iue du côté opposé, ont varié entre 108 et Ikk millim. (^i pouces et 5 pouces k lignes).

Nous ajouterons à toutes ces mesures celle d'un diamètre qui est intermédiaire aux deux détroits, et (lue les accoucheurs allemands nomment diameter conjugala diagonalis. Ce diamètre diagonal, qui s'étend du sommet de l'arcade des pubis au promontoire, et qui est le plus souvent exploré chez la femme vivante, a, daiisrétatdebonneconformation,l23millini.(/i pouces 6 lignes et demie) : il a varié dans nos bassins rachitiques entre 63 et 101 niillim. (2 pouces Zi lignes et 3 pouces 9 lignes).

Toutes ces mensurations peuvent se résumer dans cette proposition : que le bassin rachitique est toujours rétréci à son détroit supérieur, souvent dans son excavation, et rarement à un haut degré, à son détroit inférieur.

La hauteur du petit bassin, mesurée du détroit supérieur au sommet de l'ischion, fut trouvée dans nos douze bassins six fois au-dessous de ce qu'elle est à l'état de bonne conformation, et six fois égale ou même supérieure de 5 i'i 7 millim. (2 ;i 3 lignes) à ce qu'elle est à cet état.

La hauteur de la symphyse des jmbis a presque toujours été moindre que celle du bassin normal ; elle a varié entre 29 et /il millim. (1 pouce 1 ligne et l pouce 6 lignes).

Le j>oids total du bassin, uni aux deux dernières vertèbres des lombes, a varié entre 316 et 500 grammes (10 onces et demie et 16 onces); on sait qu'il est de 766 grammes (2/i onces cl demie) dans l'état sain.

Enfin, la direction du bassin, par rapport à l'axe du Ironc, n'est pas moins modifiée par le racliilisme : ici l'élévation de l'angle sacro-vertébral au-dessus des pubis est ordinairement diminuée ; mais nous ne pouvons indiciuer par des chiffres les variations d'ouverture que donne l'angle formé par le plan des détroits avec l'horizon ou avec l'axe du corps. Des recherches bien laites sur ce difficile sujet font jusqu'à présent défaut dans la science.

Nous avons fait représenter dans notre jilanche 19 deux bassins évidemment rachitiques qui ollrenl ii des degré» dilférenls tous les caractères propres à ce genre de déformation.

DËFORMATIONS PAR RACHITISME.

l,a figiirfi 1" est celle il'iin bassin de notre collection, que nous avons recueilli à l'hôpital Neckcr, sur une femme qui, à la suite d'un accouchement laborieux fait en ville, avait eu une fistule vésico-vaginale. Ce bassin , qui offre un degré encore peu avancé de la déformation rachitique, présente surtout un rétrécissement du diamètre droit de son détroit supérieur.

En effet, ce diamètre droit ou sacro-i)ubien a 75 millim. (2 pouces 9 lignes);

Le diamètre transverse, l'iG millim. (à pouccsS I.) ;

Ses diamètres obliques, 110 millim. (i pouces 1 1.) ;

Son diamètre diagonal, 94 millim. (3 pouceset demi).

Tandis qu'au détroit inférieur :

Le diamètre sacro-coccyglen, mesuré du sommet du sacrum, a 9Zi millim. (3 pouces 9 lignes).

Le diamètre transverse ou bi-ischiatiquea99 millim. (3 pouces 6 lignes).

La figure û de la même planche représente un bassin tiré du musée Duptiytren, et qui offre à un très haut degré tous les caractères du bassin rachitique.

Le diamètre sacro-pubien de son détroit abdominal est de i5 millim. (20 lignes); le diamètre transverse est de 135 millim. (5 pouces).

De ses diamètres obliques, celui du coté droit a 108 millim. (4 pouces); celui du côté gauche, 12/i millimètres iû pouces 7 lignes).

Au détroit périnéal, le diamètre coccy- pubien a bà millim. (2 pouces); le diamètre bi-ischiatique, 135 millim. (5 pouces); lesdiamètresobliciues, 115 millimètres (4 pouces 3 lignes).

^■ous pourrions encore, k l'appui des propositions que nous avons émises plus haut, reproduire les mesures de différents bassins racliitiques qui ont été figurésparBaudelocque(i),J.-B. Osiander(2),Stein{3), Ed. C. J. de Siebold (4), Kilian (5), Husch (6). Mais comme elles ne feraient que confirmer celles que nous venons de donner plus haut, nous nous bornerons à indiquer le titre des ouvrages originaux où l'on trouvera ces figures.

Un mot, en terminant, sur la manière dont s'elïectue la déformation du bassin rachitique. Nous avons déjà dit que trois causes concourent à produire celle-ci :

1" L'arrêt de développement des os, qui donne à toute la cavité pelvienne une capacité moindre (pie celle du bassin normal;

2" L'action des muscles qui s'insèrent îi ces os et qui les entraînent dans le sens de leur contraction ;

3° Le poids des parties placées au-dessus du bassin

(t) l'art des accouchements, t. T.

(2) Comment, de instrumentis et machinis.

(3) Lehre der Geburish., I. I, tab. 3.

(4) Abbild. ans dem Gesammttjebiele der theoret. praki. Gcburlshiilfe. Berlin, 1835.

(5) GeburtshûlIlicUer Allas. Dus^cldoif, 1835.

(6) Tlteoret.frakt.Geburlah. Berlin, 183*.

et ((ii'il est chargé de transmettre aux membres inférieurs dans certaines altitudes du corps.

Nous avons dit aussi que ces trois causes de déformation du bassin n'agi.ssent pas avec la même force ii avec la même constance dans toutes les conditions oi'i les sujets rachitiques peuvent se trouver placés. Ainsi, tout le temps que les enfants ne peuvent marcher, qu'ils restent couchés ou bien qu'ils sont portés horizontalement sur les bras des personnes qui les soignent, alors leur bassin n'est soumis qu'à deux causes de déformation : l'arrêt de développement et la pression produite par le poids des organes; et encore cette pression est-elle peu considérable et n'agit-elle qu'en rapprochant l'une de l'autre les deux moitiés antérieure et postérieure de l'anneau osseux que celte cavité représente, et qu'en renversant un peu plus en dehors les fosses iliaques internes qui supportent une partie des viscères abdominaux. Mais, noiis le répétons, en général la déformation qui résulte do celle pression est peu prononcée, d'où l'on voit, suivant la remarque qui en a déjà été faite depuis longtemps par Baudelocque, « de quelle importance il est de faire 11 garderie lit aux enfants rachitiques et de les y laisser 1) en liberté, au lieu de les contraindre à marcher. Il ou de rester assis comme on le fait presque partout.»

Mais quand ces mêmes enfants sont assis ou s'efforcent de marcher, alors que leurs os sont encore mous, dans ces deux cas il arrive que le poids du tronc, par l'intermédiaire de la colonne vertébrale qui s'articule avec la base du sacrum, presse sur cette base qu'il élargit et qu'il porte en avant et en bas : d'où résultent l'affaissement de l'espèce de voùle on d'arche que représente la moitié supérieure du bassin, et son rapprochement de l'arche inférieure, qui est courbée eu sens inverse et formée par la symphyse des pubis au milieu et les cavités cotyloides à ses deux extrémités. Ce déplacement du sacrum est éminemment propre à rétrécir le détroit supérieur, puis(iu'il intéresse directement l'étendue de son diamètre antéro-postérieur; mais il ne saurait agir de la même manière sur son diamètre transverse, qui s'accroit au contraire de tonte l'augmentation de largeurqn'a subie la base du sacrum. Il change aussi la forme du grand ba.ssin lui-même, et concourt à déjeler encore plus en dehors les fosses iliaques internes que nous avons déjà vues modifiées dans leur direction par la pression des viscères ; en effet, au furet à mesure que l'angle sacro-vertébral se porte en avant, il attire à lui dans ce sens la portion de l'os des lies avec laquelle il s'articule. Par suite de ce mouvement, les fosses iliaques se tournent davantage en avant, et prennent alors cette forme d'ailes étendues que nous leur avons trouvée sur plusieui-s bassins rachitiques; enfin, probablement à cau.se de l'oliliquité d'insertion de la colonne vertébrale sur la

base dii sacrum, \c poiils du tronc n'exerce d'action que sur la partie supérieure de cet os dont il modiric les courbures, mais il ne change rien à la forme ou à la position de sa partie inférieure : celle-ci, qui n'est soumise à aucune pression, garde en effet sa situation naturelle ou s'incline légèrement en arriére, et dans tous les cas elle devient cause que le détroit inférieur conserve presque l'intégrité d'étendue de la plupart de ses diamètres dans les bassins dont il s'agit.

Quant à la déformation de l'arc antérieur de ces mêmes bassins, elle est due tout entière à la pression qu'il éprouve de la part des deux fémurs qui s'articulent avec lui. On sait que dans la marche et dans la station verticale, les membres inférieurs représentent deux colonnes brisées chargées de transmettre au sol, sur lequel elles appuient, le poids des parties supérieures à elles. Or, ces colonnes ainsi placées entre une puissance et un point résistant subissent d'abord desdéviations notables dans la direction de leurs deux principaux segments, puis reportent sur l'arc antérieur du bassin une partie de la résistance qu'elles éprouvent de la part du sol ; et comme elles trouvent les os de cette cavité ramollis, elles en repoussent l'arc antérieur en haut et en arrière, en rétrécissant à la fois le diamètre droit du détroit supérieur et de l'excavation, et en modifiant quelque peu l'inclinaison de plan de ces ouvertures. Maintenant, si cet arc se relève ici presque autant à son milieu qu'il ses deux extrémités, c'est qu'il appartient;» un bassin dont la capacité était, à l'époque où le ramollissement s'en est emparé, peu considérable, et l'obliquité de direction très forte, ;i un liassin dans lequel la distance qui sépare les cavités colyloides de la symphyse pubienne était peu étendue ; ;i un bassin, enfin, qui reposait sur des tètes de fémur supportées alors par des cols presque parallèles; toutes dispositions qui tendent h rendre plus directe la transmission du |)oids du tronc aux membres inférieurs.

Ce qui prouve que c'est bien la pression lente du poids du tronc sur la base du sacrum qui est la principale cause de la déformation qui caractérise le bassin rachitique, c'est que cette déformation n'est plus la même dès que la pression change de direction et cesse d'agir symétriquement sur les deux côtés de la ceinture pelvienne. Ainsi, lorsque par suite de l'existence d'une déviation latérale de la colonne vertébrale, le promontoire s'incline du côté opposé ii la partie convexe de la gibbosité, on voit alors le poids du tronc transmis au pied de ce côté porter en haut et en dedans la seule moitié de l'arc antérieur du bassin (|ui répond il ce pied, et produire ainsi un rétrécissement des détroits et de l'excavation, qui, par cela même qu'il n'affecte qu'un de leurs côtés, est toujours plus considérable que quand il affecte les deux à la fois.

VICES DE CONrORMAÏlON DU RASSIN.

Donc la principale cause de la déformalion du bassin rachitique est la pression qu'exerce sur lui le poids du tronc dans la station ou dans la marche; mais celte cause n'est pas la seule, et l'arrêt de développement des os qui le composent, en réduisant le volume et le poids de ceux-ci, concourt puissamment à amoindrir la capacité de la cavité intérieure de ce bassin.

Quant ;i l'action musculaire qu'on invoque au.ssi comme cause de cette déformation, ses effets sont beaucoup moins .sensibles, et l'on peut en négliger l'étude : nous verrons plus loin, en exposant la théorie de la déformation du bassin par l'osléomalacie, que cette cause y joue un rôle plus actif.

ir résulte de ce que nous avons exposé jusqu'ici, que dans tout bassin rachitique:

1" L'espace qui sépare le milieu de la crête iliaque d'un côté de celle du côté opposé, est plus petit que celui qui sépare l'une de l'autre les épines antérosupérieures des mêmes os; ce qui est le contraire de ce qui existe dans le bassin normal.

2" La largeur de la fosse iliaque est îi peine diminuée.

3" Bien qu'en raison de l'augmentation de l'espace |)lacé entre les deux épines autéro-supérieures et de la déviation de ces épines en dehors, la distance qui s'étend de ces mêmes épines ;i la symphyse des pubis doive être plus grande; cependant, comme les os du bassin rachitique sont en général moins développés que ceux du bassin normal, cette distance reste la même ou est un peu plus petite que dans ce bassin.

/r Le diamètre antéro-postérieur ou droit du détroit supérieur est toujours diminué d'étendue, etcela à un degré qui varie suivant le degré de la déformation des os de la cavité pelvienne.

h° Le diamètre Iransverse du même détroit est toujours plus grand que le précédent; il est queh|uefois normal, et l'on trouve même quelques ba.ssins où il est augmenté.

G° Les diamèlrcs obli(iues du niênu' délroil ont rarement conservé leur dimension normale ; ils .sont en général diminués.

7" Le diamèlre droit de l'excavation est constamment moindre que dans un bassin bien conformé.

8' Son diamètre ti"insverse est ou aussi grand ou plus grand.

!)" Ses diami'tres ùbll(|ues sont normaux.

10° Les diamèlrcs du détroit inférieur snul pour la

plupart normaux, et dans un cci'laiu luiuibrc de cas le transver.se est plus grand.

11° Le diauiètre diagoiKtl csl cduslammenl plus court.

12° La haulciir du petit bassin est diminuée, mais il un moindre degré (|ue celle du grand ba.ssin.

13"Lalongucurdusacrum cstconslamment moindre. Sa largeur est augmentée dans presque tous les cas.