DI-FORMATIONS P

1/i" La coiicavilc dn cet os, dans le sens de sa longneur, est diminuée ou a disparu. Celle qui existe dans le sens de sa largeur a disparu presque partout et s'est transformée en convcxilé.

15" L'élévation de l'angle saero- vertébral au-dessus des pubis a constamment diminué.

16° Le coccyx n'offre aucune modification.

17" La symphyse pubienne est en général plus courte, rarement normale.

18" L'angle formé par l'arcade pubienne est toujours considérablement élargi.

19" Le poids du bassin est constamment diminué.

DlCFOr.MATtONS DU DASSIN PAU OSTÉOMALACIE. — BaSSIIN' vicié PAK OSTÉOMALACIE. — BaSSIN OSTÉO- MALACIE 01' OSTÉO-MALACIQUE. — PELVIS OSTEOMA-

LACICA, SEUCONFLEXA {accoucheurs allemands).

(PI. 20, fij. 1, 2, 3,4.)

l^'osléomalafie (oursov, os, et ftaXaico;, mou) est une maladie propre aux adultes, affectant presqueexclusivenient les femmes, et danslaquelle, ordinairement ii la suite de douleurs générales et d'une perversion inconnuedans le travail d'assimilation, les os se ramollissent au point que, réduits à la consistancedes cartilages ou d'organes plus mous encore, ils fléchissent sous le poids du corps et l'action des muscles, s'incurvent et se raccourcissent.

F/ostéomalacie, que quelques auleurs, depuis Frank, décrivent sous le nom de racliitisme aigu des adultes, diffère essentiellement de cette dernière maladie, qui, comme nous l'avons déjà dit, est propre au jeune âge, et qui tire de cette circonstance des caractères qui la distinguent suffisamment.

Mais il n'est pas aussi facile de séparer l'ostéomalacie de certains ramollissements des os qui sont prodiiils chez les adultes parla syphilis ou par le scorbut. Toutefois celte distinction est peu importante à faire pour notre sujet, car l'observation a montré que tous ces ramollissements des os, qu'elle qu'en .soit la cause, produisent sur le bassin des déformations identiques Ijarcela seul qu'ils surviennent chez des adultes.

La véritable ostéomalacie débute ordinairement par des douleurs dans le dos et dans la région du bassin ; ces douleurs sont presque continues et offrent peu de rémittence. Elles sont accompagnées d'un état de paralysie qui va toujours en augmentant, d'amaigrissement, de faiblesseet de fièvre; ce qui caractérise surtout cette maladie, c'est que la taille diminue et que la femme devient chélive et rabougrie. Celte affection attaque rarement les femmes qui n'ont jamais eu d'enfants, et elle augmente pendant la grossesse; elle commence quehiuefûis peu de temps après la délivrance et très souvent pendant la gestation; on la rencontre de pré-

\n o.stLomal.vcif:. oi

férence, mais non exclusivemoni, chez h s femmes qui mènent une vie sédinlaire, prennent peu de niouvcnienl iil'air, etvivent dans une atmosphère humide, renfermée et corrompue; chez celles (|ui se nourrissent mal et mènent une vie triste et pleine desoucis(Nœgelé).

Celle maladie est rare en France et ne s'observe que très cxceplionnellement h Paris; elle se renconlre au contraire assez fréquemment dans le nord de l'Europe et dans l'.^ngleterre : aussi est-ce de ces pays que nous viennent les notions les plus exactes sur les effets qu'elle produit sur les os, et spécialement sur ceux du bassin.

Le ramollissement des os des adultes est presque toujours général, et ce n'est que dans des cas 1res rares qu'il affecte quelques os isolés du squelelle. De même pourle bassin en particulier, le plus souvent il attaque en même temps toutes ses parties consliluantcs, tandis que d'autres fois aussi il restreint son action h quelques-unes d'entre elles.

Slein (neveu) est encore le premier accoucheur qui ait indiqué quelle forme particulière le bassin prend quand il est vicié par l'ostéomalacie. Ses vues et ses observations sur ce point d'obsléirique ont été reproduites par la plupart des auleurs allemands qui depuis lui se .sont occupés de ce sujet; de plus, elles ont été récemment encore adoptées et fécondées en Allemagne et en Angleterre par Kilian, Buseh, J. Burns, AVallach (1), Waldeck (2) et Otto Weber (3).

On peut dire, d'une manière générale, que le bassin déformé par l'ostéomalacie est caractéri.sé par la compression de ses parties latérales, avec saillie en avant de la symphyse pubienne : c'est en effet la conformation qu'il offre le plus souvent, et que le dernier des auleurs que nous venons de citera toujours constatée a différents degrés sur les treize bassins qu'il a représentés dans la planche annexée à sa disserlalion. Mais celle indication succincte ne peut nous suffire; nous allons, comme nous l'avons fait précédemment, suivre, dansles différenisosquiconstituenlla cavité pelvienne, les modifications de forme, de structure et de position que l'ostéomalacie leur imprime; puis nous verrons commenl cette cavité elle-même est changée dans sa configuration générale, dans la direction des plans et axes de ses détroits et dans l'étendue des diamètres de ceux-ci.

\.e sacrum (pi. 20, fig. 2) offre une courbure toujours plus prononcée qu'il l'état normal : elle est dans quelques cas telle que l'axe, de ses vertèbres supérieures dirigé en arrière, et celui de ses vertèbres inférieures |)orté en avant, forment un angle plus ou

(M KonnuUœ de osleomalacia , ejns origine et in pelvis effeclu. C.nsscl, 1830.

(2) Disserlalion iiiaudtirale sur l'osléomalaxii. l.mt\Ai., 1832. (En alleman.l.)

(3) Ossnim mutaliones osleomalacia uitiversali e/fectœ, cum tabula. Bonnx, 1851.

VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

moins aigu, dont le sommet répond à l'articulation de la deuxième avec la troisième vertèbre sacrée; cette courbure, on le conçoit facilement, diminue la hauteur totale de cet os. Mais il est en outre déformé dans le sens de sa largeur, suivant la remarque ()ui en a été faite par le docteur Ollo Weber. En effet, sous l'inflnencedc la force qui agit sur elle, la base ramollie du sacrum, dont les parties latérales ou ailerons sont retenus par les ligaments sacro-iliaques postérieurs, non-seulement se rétrécit sur ses côtés, mais encore s'y creuse en gouttière pour former ce que cet auteur appelle les sillons sacrés. Il faut dire cependant que celte déformation ne se rencontre pas dans tous les bassins viciés par ostéomalacie, car on ne la voit figurer que sur trois des treize bassins dont nous avons (léjh parlé. Enfin le sacrum est poussé entre les deux os iliaques par un mouvement de totalité qui le porte îi la fois en bas et en avant, de telle sorte que le promontoire fait une saillie plus considérable que de coutume dans l'aire du détroit supérieur, et que la base de l'os se rapproche davantage de l'horizon avec lequel elle fait alors un angle moins prononcé qu'il l'état normal. Le coccyx offre aussi une courbure en avant plus forte que celle qui lui est naturelle; articulé avec le sacrum, il forme la pointe de l'espèce de crochet ou d'hameçon que représentent ces deux os articulés ensemble.

Toutefois remanjuons, en terminant ce qui a trait aux déformations et aux déplacements du sacrum et du coccyx, qu'ils ne sont pas dans un rapport fixe avec la déformation générale du bassin, que l'un peut augmenter sans que l'autre augmente dans les mêmes proportions, elqu'enfln, au lieu d'être poussé en avant, parfois le sacrum est jeté de côté vers l'une des articulations sacro-ilia(|ues comme il l'est dans certains bassins rachitiqueset dansle bassin oblique ovalaire. L'os iliaque, (flg. 3 et U) semble avoir été comprimé latéralement et de bas on haut, d'où résulte le redressement de sa portion plane qui constitue la fosse iliaque; mais, en outre, on dirait qu'une fois redressé, cette portion de l'os a subi une autre pression d'avant en arrière, qui lui a fait prendre la forme d'un sillon allongé et superficiel, sillon auquel Kilian, qui le premier a observé celte disposition, donne le nom de gouttière iliaque. Cette gouttière manque rarement; rarement aussi on ne la trouve que d'un seul côté, et dans ce cas, l'auteur que nous venons de citer avance qu'on l'observe surtout sur l'os iliaque droit, ce qui est contredit par le docteur Otto Weber, qui affirme ne l'avoir vu exister que sur le gauche. Busch, de son côté, donne peu d'importance ;i cette déformation par la raison qu'elle manque quelquefois. Nous verrons qu'en effet elle n'existe pas sur un des bassins que nous avons représentés dans notre planche 20 (fig. 1 ).

Pendant que, par un mécanisme bien connu et que nous exposerons plus loin, les cavités cotyloïdes des os iliaques sont poussées en haut et en dedans du côté de l'excavation, qu'elles se rapprochent l'une de l'atilre et qu'elles deviennent presque parallèles, le pubis et l'ischion des mêmes os subissent des changements non moins importants: ainsi les branches horizontales et descendantes de la première de ces parties, portées de même eu haut et en dedans par la pression qu'exercent sur elles les têtes des fémurs, produisent une saillie exagérée de la symphyse pubienne en même temps qu'elles rétrécissent l'aire de l'arcade de même nom ; dans ce mouvement, les branches horizontalesarrivent soinenl au contact l'une de l'autre, et les ischions se rapprochent tellemeni, que (|uelquefois l'espace triangulaire qu'ils limitent en dehors et en bas sous le nom d'arcade des pubis est à peu près effacé. Cet état, que (juclques accoucheurs français désignent sous le nom âcbarrure, est représenté figure 3, pi. 20. Le plussouvent les branches de cette arcade sont déviées d'une façon semblable des deux côtés; mais dans quelques cas rares, celle d'un côté se place au-devant de celle du côté opposé, et alors il ne reste plus aucun vestige de l'arcade, et c'est ii peine si l'urèthre reste libre et la miction non gênée. Par l'effet de cette même pression, les trous ovalaires se rapprochent l'un de l'autre, et les parties osseuses qui les limitaient en dedans sont devenues antérieures, tandis que celles qui les limitaient en dehors sont devenues postérieures. Enfin, d'après ce que nous venons de dire, on comprend que les échancrures sciatiques elles-mêmes ont dû éprouver quelques changements dans leur forme et dans leur étendue.

Telles sont les déformations (jue les os du bassin éprouvent quand ils sont affectés d'ostéomalacie; voyons maintenant commenta son tour la forme générale de cette cavité se trouve modifiée.

Le grand bassin est rétréci dans tous ses points, mais surtout dansson diamètre transverse, par suite du redressement des os iliaques, d'où il résulte que les deux épines antéro-supérieures de ces os sont plus rapprochées l'une de l'autre que dans l'étal normal. Mesuré en effet sur un certain nombre de bassins viciés, l'espace qui sépare ces épines a varié de 5 h 9 pouces (135 îi '2àk millim.), et celui qui sépare les crêtes iliaques a varié de 6 à 10 pouces (1G2 à 211 millim). Le diamètre antéropostérieur du grand bassin perd aussi de son étendue, principalement au niveau des fosses iliaques internes. Là en effet l'os des iles, comme nous l'avons déjà dit, ne présente plus, quand il est très déformé, qu'une gouttière dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, comme serait celle qu'on ferait avec un morceau de carlon plié : celle disposition, qui est bien manifeste dans la ligui'c /i de

la plaiiclie 20, ne peiiU'xislei' sans, que l'espace iilacé entre l'épine antérieure et supérieure de cet os et la synipiiyse des pubis soit rétréci. Et en effet cet espace, qui dans l'état de bonne conformation est de 5 pouces 3 lignes (l/i2 millini.), a varié dans la série des bassins viciés indiquée plus haut entre 3 pouces et û pouces 8 lignes (81 et 120 millim.); niais, comme nous l'avons déjà dit aussi, on trouve quelques bassins ((ui, bien qu'affectés d'ostéonialacic, ont des fosses iliaques seulement un peu plus concaves qu'à l'ordinaire et placées sur un plan un peu moins horizontal. Enfin la hauteur générale du grand bassin est à peine changée, c'est ce qu'on voit dans la même série de pièces palhologi(iues, où nous la trouvons six fois sur neuf un peu moindre qu'à l'état normal, et trois fois un peu plus grande.

Le petit bassin offre des deformaliuns plus constantes et plus profondes que le grand bassin, et qui portent à la fois sur toutes ses parties ; car, ainsi que Kilian parait aussi l'avoir établi le premier, il n'y a pas entre les dimensions des deux détruits d'un bassin vicié par ostéomalacie l'opposition constante qui existe entre les mêmes parties d'un bassin vicié par le rachitisme; ici les détroits supérieur et inférieur, ainsi que l'excavation, tout est rétréci, et la forme de ce rétrécissement est déterminée par le resserrement des deux cotés de la cavité pelvienne dans la direction de ses diamètres obliques et transverse, par le prolongement rostrifornie de la symphyse des pubis qui en dérive, par l'abaissement et la projection en avant de la hase du' sacrum, enfin par l'élévation de toute la paroi antérieure du bassin.

Le détroit supérieur, s'il y a eu syméliie dans sa déformation, représente la figure d'un cour de carte à jouer, dont l'échancrure de la base est constituée par le promontoire, et quelquefois par les dernières vertèbres lombaires, et dont la pointe ou le soiiiniel, toujours proéminent en avant, est formé par l'articulation des os pubis; ses bords sont limités par la marge du petit bassin ou ligne innoininée des accoucheurs allemands, repoussée en dedans et presque effacée. Mais si le sacrum forme une saillie plus considérable que de coutume en avant, en même temps que les cavités colyloides se portent fortement en arriére et en dedans, alors celte forme se change en celle d'un V, et le détroit supérieur se trouve réduit à n'être (|u'unc espèce de fente divisée en trois branches. Dans (luelque.s cas la déformation ne portant pas symetri(|ucnient sur les deux côtés du bassin, on trouve l'une des moitiés de la circonférence du détroit supérieur plus ou moins fortement déprimée en dedans, tandis que l'autre conserve sa couibuie normale. Enfin il peut arriver encore (|ue ce même détroit soit simplement allonge d'avant en arrière, par suite de la légère compression latérale à

Dtl'UKMATIONS l'AK OSI'EOMALACIE. 03

laijuelle il a été soumis. Nuus considérons le cas que nous avons fait représenter dans la figrue 1" de la planche 20 comme un premier degré de la déformation ostéomalacique du bassin.

Les diamètres de ce détroit vaiient suivant la forme qu'il aflecte et suivant le degré d'elroitesse qui résulte de sa déformation.

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur l'étendue qu'offre en général le diamètre antéro-pustérieur de ce détroit, dans le bassin vicié par ostéomalacie. Les uns, avec Busch, avancent que cette étendue est à peine moindre de ce qu'elle est dans un bassin normal, et que dans quelques cas même, elle est plus grande ; d'autres, au contraire, avec le docteur Otto AVeber, prétendent qu'elle est toujours diminuée. Nous croyons que celte dissidence d'opinionssur un point si facile à élucider par l'observation simple tient à la différence de forme que présentaient les bassins que ces accoucheurs ont mesurés, différence que nous venons d'indiquer plus haut. Pour nous, il nous parait hors de doute que quand le bassin n'est que faiblement déformé dans sa partie supérieure, comme dans le cas que nous avons représenté fig. 1, la compression latérale qu'il a subie n'a eu pour effet que d'amoindrir le diamètre transverse des deux détroits et de l'excavation; et si la base du sacrum ne s'est pas en même temps portée en bas et en avant, la seule projection dans ce dernier sens de la symphyse des pubis qui résulte de celte compression a dû donner plus d'étendue au diamètre sacro-pubien, ou du moins a dû compenser ce qu'il a pu perdre d'autre part. Tandisqu'au contraire, lorsque la déformation est portée à son comble par le double effet (le la dépression des cavités cotyloides en arrière, et de la saillie de la base du sacrum dans l'aire du détroit supérieur, alors ce même diamètre sera beaucoup plus court que dans le cas précédent, et il pourra même dans quelques bassins être réduit à moins de 27 millimètres (1 pouce). Du reste, l'étendue de ce diamètre est souvent difficile à apprécier avec exactitude. Dans beaucoup de cas on ne peut la mesurer en partant des points qu'on lui reconnaît ordinaiiemenl pour limites, c'est-à-dire du promontoire au bord supérieur du cartilage de l'articulation des os pubis. L'élévation de toute la paroi antérieure du bassin et la dépression de sa paroi postérieure font que ce diamètre ne peut être pris que du rebord supérieur de la symphyse pubienne à la quatrième et même à la troisième vertèbre lombaire. Cjuoi qu'il en soit, il a varié dans les bassins déjà mentionnes plus haut entre Itl cl 102 millim. (1 pouce 6 lignes et 3 pouces 9 lignes); sur un seul il a ùiferl 135 millim. (5 pouces).

il résulte donc de ce que nous venons de dire, que dans les bassins viciés par ostéomalacie le diamètre droit du détroit supérieur est le plus ordiuaireiueul

6i VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

diminuù; mais que dans quelques eas, où la défornialion csl peu man|uée ou commençante, il conserve sa longueur normale, cl qu'il peut même la dépasser.

Pour les autres diamètres du même détruit, il n'y a pas contestation : tous sont plus petits que dans le bassin bien conformé; le plus rapproché du diamètre

droit, celui qu'en France on nomme nacro-cutyloidien.

cl que les accoucheurs anglais et allemands nomment simplement la distance sacrij-culijtuïdinine, est toujours plus court; et cela se conçoit, car ilsetrouve sur la ligne suivant laquelle agissent les têtes des fémurs pour repousser en haut, en arrière et en dedans, la paroi antéro-latérale du bassin ; sa longueur a varié entre ^2 et 86 niillim. (1 [louee 2 lignes et 3 pouces

jnes).

Tous les bassins figurûs Jaiis celle planche se Irouveiil dans le Musée anatoiuii|no ou dans le cabinet de la Maison d'accuuclienients

de l'univcrâilc de I3onn.

Les diamètres obliqucs,[iiu\, comme les précédents, sont doubles, et ([ui, à cause de cela, dans les bassins non symétriquement déformés, peuvent être différents à droite et à gauche, ont varié d'étendue entre 113 et 70 millim. (4 |)ouces 2 lignes et 2 pouces 7 lignes).

Enfin le diamètre tratisverse, en général plus court qu'à l'état normal, même dans les bassins qui n'offrent qu'un faible degré de déformation, a varié entre 108 et 32 millimètres (û pouces et 1 pouce 2 lignes) ; une

seule fois il a été de li6 millim. (5 pouces 5 lignes). Le détruit inférieur est toujours plus profondément modifié dans sa forme que le supérieur, et souvent il l'est à nu haut degré, quand celui-ci ne l'est que peu ou point du tout. La figure qu'il représente alors est celle d'un ovale allongé d'avant en arrière, ou celle d'une simple fente .s'élendant du sommet de l'arcade des jjubis au sommet du coccyx ; différence de forme qui tient au i'ap|)rochemcnt plus ou moins grand des

deux lubérositéssciatiqueset desaulres parties osseuses el ligamenteuses placées en avant et en arrière de ces tubérosilés.

Tous les diamètres de ce détroit sont rétrécis dans les bassins affectés d'ostéonialacie que nous avons étudiés. Mais ils ne le sont pas également; ainsi le diamèlre cocc y -pubien, qui de tous devrait être le moins compromis, parla raison que nous avons déjà indiquée, est cependant plus court qu'à l'état normal, par suite de la forte courbure que le sacrum a éprouvée, et qui porte l'extrémité inférieure de cet os, ainsi que le coccyx, en avant et en haut dans l'aire du détroit. Ce diamètre, mesuré du sommet du sacrum au ligament sous-pubien, a varié dans dix bassins entre iiS et 122 raillim. (l pouce 7 lignes et h pouces 6 lignes).

Le diamètre transi'erse, mesuré d'une tubérosité ischiatiqueîi l'autre, a varié dansles mêmes bassins entre 29 et 88 millim. (1 pouce 1 ligne et 3 pouces 3 lignes); mesuré d'une épine sciatiquc ;i l'autre, il a varié entre ùl et 81 millim. (1 pouce 0 lignes et 3 pouces).

Enfin, les diamètres obliques, qui, comme tous les autres diamètres doubles, présentent des différences h droite et à gauche, ont varié dans la même série entre 63 et 117 millim. (2 pouces li lignes et i pouces à lignes) ; le plus souvent ils n'ont eu que 81 à 95 millim. (3 pouces k 3 pouces 1/3).

Quant à X'excavation, c'est à elle qu'on peut avec raison appliquer ce que Busch a dit à tort du détroit supérieur, à savoir : que son diamètre antéro postérieur l'emporte toujours sur ses autres diamètres, ce qui est le contraire de ce qui existe dans le bassin racliitiquc. Ce diamètre a quelquefois plus d'étendue que dans un bassin bien conformé ; c'est lorsque le sacrum est fortement incurvé en arrière, en même temps que la symphyse des pubis est portée en avant, mais le plus souvent il est moindre et se borne à èlre seulement plus grand que les autres. Mesuré sur nos dix bassins, ce diamètre, qui dans l'état normal a 128 millim. {h pouces 9 lignes), a présenté dans trois cas 135 millim. (5 pouces et plus); et dans le reste des cas il avarié entre 106 et 126 millim. (3 pouces 11 lignes et k pouces 8 lignes.)

Le diamètre transverse pris au niveau du fond des cavités cotyloïdiennes, a varié entre 61 et 117 millim. (2 pouces 3 lignes el h pouces à lignes) ; en moyenne il est de 9i) millim. (3 pouces 3 à /!i lignes).

Lesdiamétres obliques ont varié entre 81 et 115 millimètres (3 pouces et à pouces 3 lignes) : une seule fois il a été de 162 millim. (6 pouces); mais d'un seul eùté, sur un bassin non symétrique.

Le diamètre diagonal avariéenire G3et 102 millim. (2 pouces i lignes et 3 pouces 9 lignes).

La hauteur du petit bassin, qui, mesurée du sommet des lubérosités ischialiquesà la marge de l'excavation,

DÉFORMATIONS V\K OSTÉOMALACIE. 65

est dans l'état sain de 95 millim. (3 pouces 6 lignes), n'a varié que de quelques lignes eu plus ou en moins dans nos bassins. Mesurée du promontoire au sommet du sacrum, elle a constamment été moins considérable de près de 5i millim. (2 pouces). LiiOn, mesurée au niveau de la symphyse des pubis, elle n'a rien i)erdu ; et dans quelques-uns même elle a gagné jusqu'à ili millim. (6 lignes).

La hauteur générale du bassin, mesurée du sommet d'une des lubérosités de l'ischion à la crête iliaque du même coté, a été deux fois supérieure à ce qu'elle est dans l'état de bonne conformalion et six fois inférieure d'une quantité qui a varié entre hl el 7 millim. (18 et 3 lignes).

Quant à Vinclinaison du bassin, et en particulier à celle du plan du détroit supérieur, elle diminue presque toujours dans le bassin ostéomalacié, par suite du soulèvement de la paroi antérieure et de l'abaissement delà paroi opposée de l'excavation. Nousavons montré, dans la figure 1 delà planche 10, que l'axe de l'excavation a aussi changé de direction, par suite de l'incurvation plus prononcée du sacrum. Le bassin que nous avons choisi pour celte démonstration est un bassin vicié par ostéomalacié.

Enfin le poids total du bassin réuni aussi aux deux dernières vertèbres lombaires, a varié ici entre 192 à Û16 gram. (6 et 13 onces); une seule fois il s'est élevé à 15 onces.

N'oublions pas d'ajouter, en terminant, que les os des bassins affectés d'ostéonialacie sont, comme ceux du reste du squelette, recouverts d'un périoste plus épais que celui des os sains; que quand ils sont frais ces os sont d'un rouge brun et même violacés, et que quand ils sont secs ils sont d'un blanc sale, grisâtre ou jaunâtre, et offrent un aspect huileux ; qu'enfin, ils sont dans les deux cas presque toujours un peu plus épais qu'à l'état normal.

iNous avons donné, planche 20, des figures représentant l'ensemble et les détails de deux bassins déformés à différents degrés par l'osléomalacie el présentant les caractères énumérés ci-dessus, comme propres h ce genre de déformation. Ainsi, la figure 1 donne une vue de face d'un bassin entier, dont Désormeaux parait avoir observé un analogue et que nous considérons comme un exemple de la déformation commençante el partielle du bassin produite par l'osléomalacie. On y voit le grand bassin resté à l'élal normal, tandis que l'excavation et ses deux délroils ont inégalement subi des changements dans leur forme. I.e détroit supérieur de ce bassin, moins déformé que l'inférieur, s'est simplement un peu allongé d'avant en arrière, de manière à représenter un ovale dont la petite extrémité est tournée en avant. 11 a un diamètre antéro-postérieur qui est de 122 millim. (4 pouces 6 lignes); un dia-

mètre transverse qui est de 108 millini. {li ponces) ; des diamètres oblii|iies qui sont de M5 miilim. {à poures 3 lignes). Son détroit inférieur, presque complètement effacé par suite du rapprocliement des parties qui le limitent sur les côtés, offre un diamètre coccy-pubien de 95 miilim. (3 pouces G lignes); un diamètre biischiatique de li5 miilim. (1 pouce 8 lignes), et desdiamèlies ûbli(|ues, un peu diférents Si droite et à gauche, qui ont 81 à 95 miilim. (3 pouces à 3 pouces 6 lignes). La ligure h offre une vue semblable d'un bassin qui est dans tontes ses parties affecté à un haut degré d'ostéomalaeie. Ce bassin, que nousavons emprunté au musée Dupuytren, est celui qui appartient à M. Joffrion, et dont un modèle en plâtre a été donné par Maigrier à la Faculté. 11 paraît que deux bassins absolument semblables sont figurés et décrits par Wiedmann dans sa Dissertation sur l'usaje du forceps. Dans ces trois cas, les os pubis sont placés parallèlement, ne laissant entre eux que 12 miilim. (5 à 6 lignes) d'intervalle, et ce n'est qu'au niveau des cavités cotyloïdes que les os coxaux commencent à s'écarter pour former le contour du détroit supérieur dont cette partie antérieure forme comme un appendice, disposition signalée avec raison comme devant tromperraccoucheur qui se bornerait k employer le compas de Baudelocque pour connaître l'étendue des diamètres de pareils bassins, parce que dans ces bassins la distance qui se trouve entre la partie antérieure de la symphyse des pubis et le sommet du tubercule épineux de la première vertèbre sacrée est très grande, tandis que la partie de la cavité pelvienne perméable à la tète du fœtus est très rétrécie. Le détroit supérieur de ce bassin offre en effet un diamètre antéro-postérieur qui a 81 miilim. (3 pouces) quand on le mesure du promontoire ;i la base du prolongement rostriforme, et 1-22 miilim. (i pouces 6 lig.) quand on le mesure du premier de ces points au fond du second; son diamètre transverse qui a 95 miilim. (3 pouces 6 lignes) et des diamètres obliques qui ont 99 miilim. (3 pouces 8 lignes). Le détroit inférieur a 95 miilim. (3 pouces 6 lignes) dans son diamètre coccypubien, G8 miilim. (2 pouces 6 lignes) dans son diamètre transverse et 81 miilim. (3 pouces) dans ses diamètres obliques.

Nous ne décrirons pas plus longuement ces bassins, et nous n'en décrirons pas davantage. Ceux de nos lecteurs qui voudraient faire une étude plus approfondie du bassin vicié par ostéomalaeie, trouveront des ligures ou des descriptions d'un grand nombre de ces bassins dans Burns (1), Waldei'k (2), Wallach (3), Fleisehmann (^i), Wood (5), Busch (G).

(1) Traité îles accouchemenis,

(2) Loc. cit.

(3) Loc. cil.

H) LeicheniiHungcn. Erlangcn, 1R15.

(5) Med. and l'hysic. Journal. 1801.

VICES DE C0NF0RM.\T10N DU BASSIX.

Mais avant de quitter ce sujet, nous devons encore parler de ces bassins qui tiennent à peu près le milieu entre les bassins racbitiques et les bassins ostéomalaciés, et qui sont rapportés par les auteurs tantôt il l'une et tantôt à l'autre de ces deux formes. Quoique dans ces bassins la face interne de l'os des iles regarde en avant, quoique, par suite du déplacement des épines antérieures en dehors et des crêtes iliaques dans le sens transversal, la distance entre les premières soit augmentée et celle entre les secondes soit diminuée, cependant le promontoire porté en avant, le sacrum incurvé et concave, le pubis formant une saillie rostriforme, l'arcade pubienne rétrécie, le détroit supérieur devenu cordiforme, sont autant de déformations qui caractérisent le bassin vicié par ostéomalaeie. Aussi ces bassins, que Sandifort (7), Fleisehmann (8), Niegelé (9) ont décrits comme racbitiques, doivent être sans contestation comptés au nombre des bassins ostéomalaciés. Nous parlerons un peu plus loin de la manière dont ce genre de bassins subit la déformation qui lui est propre, et nous verrons s'il ne peut pas, avec quelque raison, être considéré comme ayant éprouvé k deux époques différentes de la vie des sujets qui les portent, les deux affections qui ont tour h tour laissé sur lui, combinées ou mélangées, les empreintes pinson moins indélébiles du mode particulier d'action qu'elles exercent chacune sur la cavité pelvienne.

Nous ne rechercherons pas ici sous l'inlluence de quelles causes générales ou locales se développe l'ostéomalacie : mais nous emprunterons îi l'histoire de cette maladie quelques faits relatifs à sa marche et à sa durée, qui nous serviront ii mieux apprécier certains points de notre sujet qui nous restent ii traiter. Ainsi, l'ostéomalacie, qui est en général une maladie essentiellement chronique, met quelquefois plusieurs années avant d'avoir acquis tout son développement. Stein rapporte avoir donné des soinsk une femme qui, ayant accouché sept fois naturellement, dut être délivrée à l'aide du forceps k la huitième, h cause d'un rétrécissement du ba.ssin qu'elle portait, et celui-ci ayant augmenté progressivement aux gro.ssesses suivantes, la nu"'me femme dut supporter la perforation du crâne à la neu\ ième fois et l'opération césarienne h la dixième. Mais plus souvent la maladie se développe au commencement d'une gros.sesse et s'accroît pendant cet état, de manière qu'ù son terme le bassin se trouve complètement déformé et impropre à livrer p.issage au fo'tus par les voies naturelles. Or, (juand celte déformation du bassin n'est survenue qu'après plusieurs aceouchemenls spontanés et faciles, et qu'elle n'a pas été accompagnée de la déformation manifeste de quelque autre partie du corps, les suites fâcheuses

(1) Muséum aiiatomicum, vol. I.

(2) Loc. dl.

(3) Loc. cit.

auxquelles elle a exposé la mère et les opéraliuiis imprévuesqu'ellea rendues néeessairesontpu. daiisquelqucs cas, être attribuées à tort à rimpéritie de l'accoucheur. Na'gelé rapporte un fait de ce genre : il fut chargé en 1805, comme expert, de l'examei! d'un cas dans lequel un de ses confrères était publiquement accusé d'avoir pratiqué sans nécessité une opération césarienne dont l'issue avait été fatale. Beaucoup de circonstances, parmi lesquelles on citait la suivante, savoir : que la femme était précédemment accouchée sans peine de cinq enfants forts, semblaient contredire hautement l'existence d'un rétrécissement assez considérable du bassin pour avoir exigé l'ulérotomie. Le sixième enfant était venu mort, et c'est au septième que cette opération fut pratiquée. Le cadavre de la femme fut exhumé trois mois après la mort, et offrit le bassin le plus rétréci par ostéomalacie qui ait encore attiré l'attention des accoucheurs. L'excessive déformation des os s'était, dans ce cas, produite dans un très court espace de temps, et leur tissu avait repris à l'époque de l'accouchenienl sa consistance ordinaire. Ce bassin est représenté au trait dans la figure 12 de la planche que nous avons empruntée au docteur Ollo Weber.

Le ramollissement des os qui survient chez les adultes n'a pas, comme celui qui affecte les enfants, été étudié aux différentes périodes de son développement. On ne sait rien de l'état du tissu osseux qui précède son ramollissement proprement dit, et l'on ne sait que peu de chose sur celui qui suit ce ramollissement. Quelques faits semblent prouver que, dans i'ostéomalacie comme dans le rachitisme, les os ramollis et consécutivement déformés reprennent au bout d'un certain temps leur dureté première, et des auteurs vont même jusqu'à dire qu'à cet état ils sont plus friables et plus eas.sants qu'auparavant: mais un plus grand nombre de faits bien observés montrent que ces mêmes os conservent pendant des années entières huir mollesse et leur llexibililé, et que ceux du bassin en particulier, quoiqu'ils aient produit un rétrécissemcnl extrême de cette cavité, permettent quelquefois à l'accouchement de se faire à son terme ordinaire, ces os ramollis cédant sous la pression de la tête de l'enfant. C'est un fait qui est mis hors de doute dans deux observations, publiées par le docteur Spengel, dans un mémoire ayant pour titre : De la dilatation pendant l'accouchement des bassins rétrécis par ostéomalacie, mémoire dont l'analyse, faite par M. Cazeaux, est insérée dans le tome VIII des Annales de la chirurgie française et étrangère. Cette condition avantageuse, qui est propreau seul bassin déformé par ostéomalacie, ne se rencontre pas malheureusement à toutes les périodes de la maladie ; de plus, elle peut être remplacée par une condition contraire, celle qui rend les os

DÉFOP.M.VTIO.NS PAR 0STL0MAL.\C1E. 67

friables; la difliculté consiste ici à l)ien préciser les cas où l'on peut se fier aux efforts de la nature et ceu.x où l'on n'en peut rien espérer. Une confiance mal fondée peut avoir les plus graves conséquences, car, d'une part, l'expeclation trop longtemps prolongée peut coni|)rometlre la vie de l'enfant, qu'on aurail pu sauver en pratiquant l'opération césarienne au moment le plus favorable, et, d'autre part, les tentatives faites inutilement avec le forceps exposent la mère aux plus grands dangers. Les os affectés d'ostéomalaeie étant, comme nous l'avons dit, devenus plus friables, on conçoit facilement que les tractions exercées par l'instrument puissent, dans ce cas, produire des fractures dangereuses. Il serait donc bien important d'avoir des règles de conduite ; mais, dans l'état actuel de la science, il est impossible d'en formuler d'absolues. L'auteur que nous avons cité plus haut ne pense pas qu'il soit jamais permis de reconnaître d'une manière sûre à quel degré se trouve arrivé le ramollissement des os du bassin ; seulement il conseille au chirurgien de tenir compte des symptômes qui ont précédé l'accouchement et de ceux qui l'ont accompagné, de s'éclairersurtout par l'exploration manuelle, qui, dans quelques cas, lui permettra de constater que les os cèdent à la pression d'un ou de plusieurs doigts. Nul doute qu'alors il puisse compter sur l'accouchement spontané, ou du moins sur le succès d'une application de forceps faite avec ménagement, et il le devra d'autant mieux que l'opération césarienne, si grave d'ailleurs par elle-même, l'est beaucoup plus encore quand elle est pratiquée sur des femmes affectées d'ostéomalaeie. Les faits rapportés par le docteur Spengel ne sont pas uniques; d'autres non moins authentiques sont encore cités pour prouver la possibilité de l'accouchement naturel sur de pareils bassins. Ainsi, James Barlow délivra, au moyen de la version au huitième mois de la grossesse, une femme dont le bassin ostéomalacie était tellement étroit qu'on pouvait à peine introduire le doigt entre les ischions, et Ritgen, confiant en cette dilatabilité, provoqua l'accouchement dans un cas d'étroitesse tout aussi considérable et obtint un enfant vivant. (Stoltz, article Bas.sin, Dictionnaire des éludes médicales pratiques.)

Arrivons maintenant à l'exposition des causes qui paraissent produire la déformation du bassin dans celle maladie.

Une fois qu'ils sont ramollis, les os qui, par leur assemblage, constituent la cavité pelvienne se déforment, sous l'influence de deux causes seulement, qui sont: 1' le poids des parties qu'ils ont à supporter; 2' l'action contractile des muscles auxquels ils fournissent des points d'insertion. L'arrêt de développement, que nous avons signalé coiime troisième cause dedéformation en parlantdu bassin rachitique, manque

ici, parce que la maladie se développe à une époque de la vie où les os du squelette ont acquis leur complet développement, mais en revanche les deux premières causes agissent dans rostéomalacie avec un degré d'énergie qu'elles n'ont pas dans le rachitisme. La, en effet, le système musculaire est encore peu actif et le poids des parties peu considérable, tandis qu'ici ces puissances se présentent dans desconditions tout ît fait opposées : aussi les bassins viciés par l'ostéomalacie sont-ils en général plus déformés et plus étroits que ceux qui sont viciés par le rachitisme.

La forme particulière que prend le bassin ostéomalacié nous parait tenir surtout au début insidieux et ;i la marche lente de la maladie, qui permet aux femmes affectées de se tenir debout ou assises et même de se livrer à la marche quand déjà les os de la cavité pelvienne ont subi un certain degré de ramollissement. Or, dans ces deux positions, et surtout dans la marche, le poids du tronc porte sur la base du sacrum et pousse cet os en bas et en avant, en même temps que les têtes des fémurs refoulent en dedans et en haut les parties antéro-latérales des os iliaques qui s'appuient sur elles. C'est le même mécanisme que celui que nous avons exposé en parlant de la déformation du bassin par le rachitisme ; seulement ici les effets produits par la pression du poids du tronc sont modifiés ou en partie détruits par ceux qui l'ésultent de l'action des muscles: ainsi le sacrum, en s'abaissant, entraine bien encore avec lui dans ce mouvement la portion interne des os des lies à laquelle il est uni par les ligaments sacro-iliaques, mais la portion externe de ces mêmes os ne se renverse pas en dehors et ne s'aplatit pas davantage comme elle le fait dans le bassin rachitique, parce qu'elle est retenue par les muscles fessiers, qui s'insèrent sur toute la moitié antérieure de sa face externe et par les muscles larges de l'abdomen qui s'insèrent sur son bord supérieur ; il résulte de lit que cette partie ne peut que plier et former ces gouttières, que nous avons appelées, d'après leur position, gouttières sacrées et gouttières iliaques. O'autre paît, le redressement des crêtes iliaques et leur rapprochement sont entièrement dus à la contraction de ces derniers muscles. Maintenant, si au lieu de s'aplatir d'avant en arrière comme dans le rachitisme, le bassin vicié par rostéomalacie s'aplatit sur ses côtés, si sa symphyse pubienne se prolonge en avant, et si son arcade de même nom se réiréeitet disparait, c'est que les os des iles devenus impropres, par suite du ramollissement dont ils sont affectés, ù remplir le rôle d'arcs-boutants qui leur est dévolu dans l'état sain, se rapprochent sons la pression très oblique qu'exercent sur eux les deux têtes du fémur, placées aux deux extrémités du diamètre transversc d'une cavité qui a acquis tout .son dévelo|)p('mcnl.

VICE.S DE CONFORMATION DU BASSIN

Quant îi la courbure du sacrum et à sa^ diminution de longueur, elles sont la conséquence nécessaire de la position assise que la femme est souvent contrainte de garder pendant sa maladie : il en est de même du rapprochement des ischions et de leur projection en avant qui tiennent à la même cause.

On le voit par ce peu de mots : la principale cause qui déforme les bassins ostéomalaciés et rachitiques est la même. C'est la pression lente du poids du tronc sur les os ramollis de ces bassins. Mais cette cause se manifeste par des effets différents dans les deux cas, parce que les conditions dans lesquelles elle agit ne sont pas les mêmes : ainsi associée à l'arrêt de développement dans un cas, elle l'est à l'action musculaire dans l'autre ; propre à l'enfance dans un cas, elle est propre à l'âge adulte dans l'autre, etc. Alex. Schaw et après lui Moser ont déjà surabondamment démontré que ces différences de conditions suffisent pour expliquer la différence des effets produits. Aussi croyons-nous inutile de nous étendre plus longtemps sur ce sujet.

Récapitulons, comme nousl'avuus fait pour le bassin rachitique, les caractères propies au bassin vicié par ostéomalacie :

1° L'espace qui sépare les épines antérieure et supérieure des deux os iliaques et celui qui existe entre les épines antérieure et inférieure des mêmes os, sont souvent moins grands qu'à l'état normal ;

2° La distance comprise entre les épines anléiosupérieures et la symphyse des pubis est constamment plus petite que dans un bassin régulier ;

3° Le détroit supérie.ur offre une diminution à peu près égale de tous ses diamètres, à moins qu'il y ait défaut de symétrie dans sa déformation ou que celleci soit peu considérable ou à son début: dans le premier cas, l'une des dislances sacro-cotyloidiennes est toujours moindre que l'autre, et dans le second le diamètre antéro-postéricur a plus d'étendue que tous les autres ;

h" Tous les diamètres de Vexcavatiuii sont aussi diminués, excepté l'antéro-postérieur qui, dans quelques bassins, par suite de la concavité augmentée du sacrum, a plus d'étendue que dans le bassin normal;

5" Tous les diamètres du dctroil inférieur sont réduits, mais inégalement; l'antéro-postérieur est aussi celui qui de tous est le moins compromis;

0° L'angle formé par l'arcade pubienne est beaucoup moins ouvert et (|uelquefuis même à peu près effacé;

7° Le diamclre diinjunul a moins d'étendue que dans le bassin normal, mais |)Ius (pie dans le bassin rachitique;

8° La hauteur de la symphyse des ))ubis n'est quelquefois pas changée, mais le plus ordinairement elle est un peu augmentée ;

D1!F0P.MATI0iNS PAU TUMEURS.

9° La tiaulcur du petit bassin est relativement moins grande en arriére qu'en avant et sur les côtés; sur ce dernier point elle est presque toujours normale;

10" La concavité du sacrum dans le sens de sa longueur est toujours considérablement accrue ;

11° Celle que le même os offre dans le sens de sa largeur n'est que légèrement diminuée;

12° Le coccyx recourbé et plus porté en avant qu'à

l'ordinaire, fait une saillie plus grande dans l'aire du détroit inférieur.

El maintenant que nous avons terminé l'exposition détaillée dfiscaraclères propres aux bassinsdéformés par rachitisme et à ceux déformés par ostéomalacie, comparons ces caractéresentre eux, et nous verrons qu'il nous sera possible, dans presque tous les cas, de distinguer l'un de l'autre les deux bassins qui les présentent.