TI0N DU BASSIN

rapprochées de celles qui naissent de ces os mêmes, et en particulier des exostoses, à cause des etTets qu'elles produisent, de quelques-uns des caractères diagnostiques qu'ellesoffrent,etdes indications thérapeutiques qu'elles présentent.

1" DÉFORMATION DU BASSIN PAR CALS DIFFORMES ET PAR IXXVTIO>S ACCIDENTELLES OV SPONTANÉES, NON RÉDIITES, DES OS PROPRES DE CETTE C.4VITÉ OU DES OS QUI l'avoisinent.

(PI. 21 et 22.)

■Les fractures et les luxations des os qui entrent dans la composition du bassin amènent ordinairement à leur suite des déformations plus ou moins grandes de cette cavité, paice que ces lésions sont assez souvent méconnues pendant la vie du sujet qu'elles affectent, et surtout parce qu'elles offrent peu de prise à l'action des appareils propres ii les réduire et à les maintenir réduites. Moins fréquentes chez la femme, qui est en général moins exposée à l'action des violences extérieures qui les produisent, ces lésions sont, dans les deux sexes, accompagnées ou suivies de désordres graves des organes renfermés dans la cavité du petit bassin, tels qu'épanchement de sang dans le tissu cellulaire pelvien, péritonite aigué ou chronique, adhérences et déplacements contre nature des organes génitaux internes, qui, chez la femme en particulier, déterminent si souvent la stérilité. C'est sans doute pour ces raisons qu'on rencontre dans les annales de la science si peu d'observations d'accouchements rendus difficiles ou impossibles par la présence de cals difformes ou de saillies anormales, produites par des luxaliunsnon réduites deces osou d'os voisins de cette cavité.

Wisfongue.— Le premier auteur qui fasse mention de celte cause de dystocie est Van .Swieten, qui, à la fin de l'aphorisme que nous avons cité plus haut, dit: « Imo obsercatum fuit femoris caput ex acetabulo suo in foramen ovale molum parltim unie reductionem reddidisse impossibilem. u Dans des temps plus modernes, John Burns, dans son Traité des accouchements, dit (lUC la capacité du bassin peut être diminuée à son intérieur par suite de fractures de la cavité cotyloïde, et il ajoute, mais sans plus de détails, qu'il a vu dans un pareil cas, des ossi/icalions pointues s'étendre à presque deux pouces dans le bassin (traduction française, p. 32).

Nous n'avons pu recueillir, dans nos recherches bibliographi(iues sur ce sujet, (|ue quatre observations de cals difformes des os du bassin, devenus cause d'accouchements diflicilcs; une .seule, d'enfoncement de la cavité cotyloïde; cl, eu mcUaut à prolil la lecture

DÉFORMATIONS

d'un travail publié, en 1853, par le professeur Kilian (de, Bonn), nons avons rapporté trois observations de luxations spontanées de l'articulation sacro-vertéhrale, genre de déplacement qui produit un vice de conforniatiiin complexe du bassin, sur lequel aucun auteur n'avait jusqu'ici appelé l'attention des accoucheurs.

I,e litre de complémentaire que nous avons donné à cet ouvrage, nous permet d'y consigner quelquesunes de ces observations curieuses ou rares qui sont pour ainsi dire perdues dans les recueils périodiques, et dont on cherche vainement la source ou l'indication dans nos meilleurs traités classiques d'accouchements. D'ailleurs, notre intention étant de décrire les tumeurs des parois du bassin envisagées comme causes de dystocie d'après les seuls faits authentiques et bien observés qui existent dans la science, nous allons, dans ce chapitre, comme dans ceux qui le suivront, donner in extenso quelques histoires de cas particuliers dans lesquels nous puiserons exclusivement le texte de nos considérations générales.

Nous diviserons cet article en trois parties distinctes l'une de l'autre par l'espèce d'affection du tissu osseux qui produit la déformation du bassin :

Dans la première, nous placerons les déformations parcals difformes, suitesdc fracturesdcs os du bassin;

Dans la deuxième, les déformations produites par des luxations traumatiques non réduites de ces mêmes os ou d'os voisins du bassin.

Dans la troisième enfin, les déformations résultant lie la luxation spontanée de l'articulation sacro-vertébrale (spondylûlisthésie, Kilian).

1" DÉFORMATION PAR CXLS DIFFORMES, .SUITES DE FRACTURES DES OS DU RASSIN.

Nous l'avons déjà dit, nous n'avons pu rencontrer jusqu'ici que quatre ohservalions bien détaillées de ce genre de déformation du bassin.

La première en date a été publiée |)ar James Barlow, dans un livre ayant pour titre : Essayt: on Surgery et Midivifery with practical Observations and sélect Cases. London, 18'22. Le chapitre qui renferme cette observation est inliliilé : Trois cas d'opération césarienne, p. 355, eu Voit i l'extrait :

i< Jeanne Foster, du village de Biarkrod, figée de quarante ans, d'une constitution robuste, mère de plusieurs enfants tous vivants, eut le malheur, en revenant du marché de Wigan, de tomber d'une charrette chargée, dont la roue passa sur son bassin. Cet accident la força h garder le lit pendant six semaines, elle fut alors soignée par M. White (de Manchester), M. Hawardeu (de \Vigan) et quelques autres.

» Je tiens de M. Ilawarden qu'un des os iliaques

PAR TUMEinS. 71

était manifestement fracturé et qu'il existait d'autres lésions moins graves sur tout le bassin, spécialement sur les os pubis. Ces renseignements m'ont été confirmés plus tard par M. ^Vhite dans une conférence que j'eus avec lui :i ce sujet. Quoique l'état de souffrance de cette nialheureu.se femme empèdifit de procéder h un examen bien approfondi de ses blessures, cependant le diagnostic porté par ses médecins semble très probable.

» Quelque temps aprèsson rétablissement, elle devint enceinte, et le vendredi 22 novembre 1793, elle fut prise des premières douleurs de l'accouchement, sa grossesse étant à son terme. La sage-femme qui l'avait assistée dans ses premières grossesses fut appelée. Mais celle-ci voyant après plusieurs jours que le travail n'avançait pas, bien C|ue la poche des eaux fût rompue depuis le second jour et qu'aucune partie de l'enfant ne se présentât au toucher, jugea opportun de recourir à un autre avis que le sien. Ce fut le mardi 26 qu'on me pria de me trouver en consultation avec M. Ilawarden (de Wigan). Étant arrivé avant ce confrère, j'examinai la malade, je la touchai, et je fus fort surpris de pouvoir à peine passer mon doigt entre le pubis et la dernière vertèbre lombaire, tant était grande l'étroitesse du détroit supérieur.

» Après quelques questions, la malade me raconta son accident; les renseignements qu'elle me donna sur celui-ci me portèrent à l'examiner de nouveau et avec plus de soin, dans le but de bien préciser les dimensions de son bassin. A cet effet, j'introduisis mon doigt dans les organes de la génération, et je reconnus avec lui que le pubis était très déprimé du côté de la concavité du sacrum, ce qui me fit supposer qu'il y avait eu non-seulement fracture des os, mais encore disjonction delà symphyse des pubis, et que la faillie intérieure que je sentais résultait d'un cal osseux qui englobait toutes ces parties. On pourra se faire une idée du volume de celui-ci, quand j'aurai dit que sa face postérieure n'était distante que d'un demi-pouce de la face antérieure du sacrum. .4ussi est-ce avec beaucoup de peine que je pus porter mon doigt assez haut pour apprécier le degré de dilatation du col de l'utérus. Je trouvai que cette dilatation était assez grande, néanmoins je ne pus atteindre aiu-une partie de l'enfant.

» Les douleurs avaient disparu dès la nuit précédente; le pouls était plein, la respiration difficile et anxieuse; cet état fut modifié par une saignée de dix onces.

» En conférant avec le docteur Havvarden, nous tombâmes d'accord sur la cause du mal et sur l'impossibilité d'extraire l'enfant par les voies naturelles.

» Nous agitâmes la question de savoir s'il serait convenable de pratiquer la symphyséotomie, mais il

72 VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

nous parut que le rétrécissement du bassin était trop grand pour qu'on pût pratiquer cette opération avec avantage ; cette idée fut donc abandonnée.

» 11 n'y avait, en effet, d'autre alternative que de pratiquer l'opération césarienne; mais les dangers connus de celte opération portèrent M. Ilawarden .'i décliner la responsabilité de son application dans ce cas, et il se retira iramédiatemenl.

" Convaincu de l'impossibilité d'achever l'accouchement par un autre moyen que celui-ci, je proposai l'opération aux personnes qui entouraient la malade, mais ma proposition ne fut pas agréée. A vrai dire, cette opération me paraissait si dangereuse que je n'insistai pas beaucoup; me rappelant d'ailleurs que, sur neuf ou dix cas où elle avait été pratiquée dans ce pays, on ne comptait aucun succès. Dans cette situation presque désespérée, la malade fut confiée aux soins de la sage-femme ;i qui l'on recommanda de faire tous ses efforts pour amener la patiente ft subir l'opération. Le lendemain mercredi 27, je trouvai celle-ci dans le même état que la veille, mais elle consentait sans hésiter à supporter l'opération ; j'appelai en conséquence auprès de moi MM. Ilawarden, praticien du villagedeBlackrod,elson frère, médecin de Wigan.

» L'opération fut pratiquée par le procédé ordinaire, l'incision de la ligne blanche ; elle donna issue à un enfant mort mais non putréfié. Le placenta et les membranes furent enlevées avec beaucoup de soin; puis on réunit les lèvres de la plaie de l'abdomen au moyen de se|)t points de suture soutenus par des bandelettes agglutinatives, et le pansement fut complété par l'application d'un bandage de flanelle faisant le tour du tronc. Notons que, dans le pansement, le péritoine ne fut pas traversé par les sutures, qu'aucun viscère ne sortit au dehors et qu'aucun vaisseau ne dut être lié. L'utérus se contracta facilement, les lochies suivirent leur cours ordinaire, et la patiente, qui n'avait pas proféré une seule plainte pendant l'opération, fut placée dans son lit oit elle s'endormit naturellement et passa une bonne nuit.

» Le 29, elle se plaint d'une tension dans la région de l'estomac et de quelques envies de vomir: le ventre est distendu, la langue est blanche et le pouls donne cent vingt pulsations; on prescrit un lavement purgatif, son administration est suivie de bons résultats; tous les symptômes d'une irritation intérieure se calment. Quatre jours après on enlève quatre points de suture; au sixième jour, on enleva le reste, la plaie était parfaitement cicatrisée, la santé générale continua à s'améliorer jusqu'au U décembre, et le IC, celte femme quitta le lit, reprit plus tard ses occupations habituelles, et depuis lors, jusqu'aujourd'hui (près de vingt-huit ans), elle s'est bien portée, mais n'a pas eu d'autres enfants. »

Il est bien fâcheux que l'habile praticien qui a recueilli cette observation n'ait pas fait plus d'efforts pour déterminer le siège exact et le degré du rétrécissement du canal pelvien, qui résultait dans ce cas de la présence d'un cal difforme; si réellement il n'y avait qu'un demi-pouce d'étendue entre la face postérieure du pubis et l'angle saero-verlébral , comme l'avance l'auteur, il devait exister une dépression considérable de la région de la symphyse pubienne, et cependant ce fait, si facile îi constater par la vue et le toucher, est entièrement passé sous silence dans cette observation. Pourquoi, d'autre part, l'opérateur, immédiatement après avoir extrait l'enfant de la cavité de l'utérus, nechercha-t-il pasà bien délimiter la tumeur du cal, en introduisant sa main dans le ventre et en explorant le bassin par son détroit supérieur? En se bornant à pratiquer le simple toucher digital parle vagin, il s'est exposée mal apprécier l'état des parties, et le cas intéressant qu'il a fait connaître perd ainsi de son importance, au moins pour ce qui regarde les conséquences pratiques qu'on en pourrait tirer.

La seconde observation a été publiée dans le Journal des progrès, t. XII, par le docteur Papavoine; elle a pour titre : Observation d'accouchement mortel par suite de fractures et de déformation consécutive du bassin.

Voici cette oh.servation, dont nous avons élagué tout ce qui n'avait pas immcHliatement trait à notre sujet :

« Le 30 juillet 1828 fut apportée à l'hôpital .Saint- Louis la fille Gauyé, âgée de trente-six ans, d'une constitution vigoureuse, d'une stature moyenne, ayant déjà fait cinq couches heureuses.

>' Deux ans avant, cette fille avait reçu, dans le côté droit du bassin, un coup de pied de cheval qui avait produit plusieurs fractures. Bien rétablie des suites de cet accident, après un séjour de quatre mois à l'hôpital, elle avait été prévenue, par une personne de l'art qui la vit ;i l'époque de sa sortie, qu'une nouvelle grossesse, si elle avait l'imprudence de s'y exposer, lui serait probablement fatale.

» Néanmoins elle était devenue enceinte pour la sixième fois, et était parvenue au terme de la grosse.'^se sans accident. Mais l'accouchement n'avait pu se terminer qu'avec les plus grandes difficultés, et à l'aide du forceps, dont l'application faite en ville avait déterminé des lésions très graves.

» Le 30, :i la visite, le toucher, qui était excessivement douloureux, permit de reconnaître les lésions suivantes : ;> l'entrée de la vulve, tumeur du volume d'une grosse noix, faisant hernie, et formée par la paroi antérieure du vagin; caillot sanguin remplissant cette cavité; vers son fond, corps mou, allongé, qu'on pense être un débris du placenta ou un caillot engagé dans le col; déchirure du côté droit de la vulve,