DÉFORMATIONS PAR

située entre la grande et la petite lèvre, rcmonlanl de la partie inférieure du elitoris le long de la branche et (le l'arrade du pubis; dénudalion de ces parties osseuses dans l'étendue de plus d'un pouce; (lossibilité d'introduire le doigt parcelle déchirure, en arrière de la couche graisseuse qui constitue le mont de Vénus; (liaslase de la symphyse pubienne, dont les surfaces articulaires sont écartées d'en\iron un pouce l'une de l'autre, ce qui permettait au doigt de pénétrer jusqu'à la face antérieure de la vessie. Les grandes el les petites lèvres étaient tuméfiées, fortement injectées; l'orifice de l'nrèlhre presque entièrement effacé el Incliné ;i gauche, les parties molles détachées de l'os, ne le relenanl plus à droite; les membres inférieurs légèrement a'dématiés. On constate de plus les symptômes d'une péritonite exirémement intense, maladie à laquelle l'accouchée succombe le lendemain dans la journée.

n Vauloi>sie a eu lieu vingt-trois heures après la niorl : outre les lésions physiques rapportées plus haut, outre celles qui sont propres à la péritonite, elle fit reconnaître d'autres désordres quelesmoyensaux(iuels les accoucheurs avaient dû recouriravaientdéterminés ou amenés consécutivement, savoir: double déchirure du vagin; inflammation de la vessie et de l'urèthre; congestion et coloration rouge-brun de l'intérieur du vagin et de l'utérus; allongement et infiltration de la lèvre postérieure du col utérin (ce qui avait été pris pour un débris du placenta ou un caillot engagé dans le col); double déchirure du péritoine, l'une au pourtour du détroit supérieur, d'un pouce de largeur environ, laissant voir un écartement à peu près égal entre les deux suifaces osseuses qui concourent à former l'articulation sacro-iliaque gauche; l'autre, .située au fond du cul-de-sacvagino-rectal, d'à peu près 15 lignes d'étendue, par lar|uelle le sang échappé de la cavité de la matrice s'était épanché dans le péritoine.

» Après avoir enlevé les parties molles du bassin, on trouva des déformations de celle partie du squelette qui avaient été la conséquence des fractures anciennes dont il a été question plus haut, et des lésions récentes que les moyens violents employés pour terminer l'accouchement avaient (iroduites.

» Ces dernières consistaient en : 1° une fracture de la tubérosilé ischiatique droite ; -2' une autre fracture de la bran( he descendante du imbis droit, dirigée obliquement de bas en haut vers le trou ovale; 3" une luxation incomplète du coccyx; 4" les diastases des symphyses pubienne et sacro-iliaque gauche qui ont été rapportées précédemment.

" Commelésionsanciennes, onrenconlre(voy. pi. 21, fig. 1): l°au tiers postérieur de l'ilium droit, un peu en avant de la symphyse sacro-iliaque, une fracture dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, conso-

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lidée, mais avec un chevauchement du fragment antérieur sur le postérieur, et sur le bord supérieur du sacrum plus prononcé vers le bord pelvien que vers la crête ilia(|ue, qui rendait la grande échancruresacrf)scialique anguleuse dans sa partie supérieure par le rap|)rochement du sacrum et du bord postérieur de l'ilium ; 2° une autre fracture de la branche horizontale du pubis droit, un peu en avant de la cavité cotyloïde, facilement reconnaissable à la présence d'un cal volumineux faisant saillie surtout eu dedans, et à la situation vicieuse des fragments l'un au-devant de l'autre; 3" une troisième fracture entre la tubérosité et la branche ascendante de l'ischion, à la suite de laquelle les fragments, à cause du déplacement de la lubérosité en dedans beaucoup plus considérable que celui du pubis dans le même sens, étaient restés écartés, et n'avaient pu se réunir par un cal osseux, maisseulement par un cordon fibreux allant de l'un à l'autre; li° une inclinaison très prononcée de droite à gauche el de haut en bas des plans des deux détroits du ba.ssin ; 5° une déformation de ces détroits, telle, dit .M. Papavoine, que la description la plus minutieuse aurait peine à la représenter.

>> Par suite de ces difformités, voici quelles étaient les dimensions principales du bassin et celles de ses diamètres :

» Dislance entre les deux épines iliaques antérosupérieures, 8 pouces 10 lignes.

» Distance de l'une à l'autre partie moyenne des deux crêtes iliaques, 9 pouces 6 lignes.

» La distance du milieu de l'angle sacro-vertébral à la .symphyse pubienne, en suivant la courbure du détroit supérieur, était moins grande de 3 lignes à. droite qu'à gauche, bien que l'articulation du pubis fût portée à gauche, l'ilium droit se dirigeant obliquement d'avant en arrière et sa courbure étant presque^ effacée.

1) La distance de la symphyse pubienne à l'épine antérieure et inférieure droite avait îi pouces 2 lignes r la même distance du côté opposé, 3 pouces et demi ; au détroit supérieur, le diamètre antéro-postérieur, Il pouces 5 lignes; le diamètre transverse, du point le plus concave du côtédroit à un demi-pouce au-devant de lasyn)pbyse sacro-iliaque gauche, Ix pouces et demi; du point le plus concave de droite au point le plus concave de gauche, 5 pouces et demi.

» Au détroit inférieur, diamètre antéro-postérieur, 3 pouces 9 lignes (il peut s'agrandir par la mobilité du coccyx); diamètre bi-ischiatique (pris, à cause du changement de rapport des parties de l'extrémité postérieure de la tubérosité ischiatique gauche, à la partie moyenne de celle du côté droit), 2 pouces 8 lignes : diamètre obli(iue droit, 2 pouces 3 lignes; le même à gauche, 3 pouces 8 lignes. »

74 VICES DE CONTORM

Plus loin M.Papavoine, s'arrètanl de nouveau sur les (lifformilés du i)assin, leelierclie la manière dont chacune d'elles s'est produite, et les obstacles qu'elles ont apportés à raccouchenient. Voici, en les abrégeant, les considérations dans lesquelles il est entré :

«Trois fractures anciennes ont été notées dans le ' côté di'oit du bassin, savoir : 1° une au tiers postérieur de l'ilium droit; 2° une de la branche horizontale du pubis droit; 3» une enfin entre la tubérosité ischiali(|ue et la branche ascendante de l'ischion, du même côté du bassin.

» Ces trois fractures se sont combinées entre elles pour opérer la déformation de la cavité pelvienne. Mais des trois, celle qui y a le plus contribué, c'est la première, celle qui siégeait vers le tieis postérieur de l'ilium droit, un peu en avant delà symphyse sacroiliaque.

» En effet, le fragment antérieur s'est |)lacé sur le postérieur, et ainsi, en élevant de toute son épaisseur la totalité de l'osa droite, il a donné au détroit supérieur plus de hauteur de ce côté, et déterminé une inclinaison de haut en bas et de droite h gauche des plans des deux détroits du bassin ; de plus, en s'avan- (;ant sur le fragment postérieur et sur le sacrum, il a dû diminuer la longueur totale de l'os, et tendre à tirer la symphyse pubienne du côté droit. Mais, en raison de la seconde fracture, celle de la branche hoiizonlaledu pubis droit, ce déplacement de la symphyse pubienne n'a pas eu lieu ; les deux fragments pubiens ont subi un écartement qu'a rempli un cal volumineux. De cctécailcment ainsi comblé est résultée une augmentation de la distance qui sépare la symphyse du i>ubis de l'épine iliaque antérieure et inférieure droite, et par l:i même une compensation de la diminution de longueur que, par suite du chevauchement des deux fragments iliaques, l'ilium droit aurait dû subir.

» D'un autre côté, comme le fragment antérieur de l'ilium avait un contact plus étendu avec le postérieur en dedans vers le bord pelvien, qu'en dehors vers la crête iliaque, ce fragment antérieur a subi un mouvement de rolalion par lequel son extrémité pubienne s'est portée en dedans, et .son extrémité postérieure eu dehors; cette inclinaison en dedans de ce l'ragnienl a eu pour conséquence la diminution du diamètre oblique cotyloidien droit, et le redressement à droite de la courbure du détroit supérieur dont le bord a pris une direction presque entièrement oblique, ûbli(|iiiléqui a jeté la symphyse pubienne à gauche, d'un pouce en dehors de la ligne médiane. Enlin ce même fragment aniérieur de l'ilium, étant plus épais vers son bord pehien (|uc vers la crête iliaque, a éprouvé, en s'appuyant sur le postérieur, un mouvement de bascule par lequel la crête de l'os s'est abais-

ATION DU b.\S.SIN.

sée et portée en dehors, tandis que la lubéiosilé ischialique, étant le point le plus éloigné du centre du mouvement, s'est portée inversement en dedans et en haut, en subissant ainsi un déplacement que facilitait la troisième fracture, celle située entre la tubérosité ischialiqiie et la branche ascendanle de l'ischion. C'est ce déplacement en dedans et en haut de la tubérosité ischialique droite qui a été la principale cause de la dystocie, eu rétrécissant considérablement le diamètre transverse du détroit inférieur qui s'est trouvé réduit à 2 pouces 8 lignes, tandis que les autres fractures n'ajoutent pas beaucoup à la déformation du bassin, puisque certains diamètres du détroit supérieur étaient augmentés (antéro-postérieur et oblique cotyloidien gauche), et que d'autres, n'étant que peu diminués (oblique c(jlyloidien droit), n'ont pas dû apporter de grandes diflicultés à l'accouchement. »

La troisième observation est tirée de la Lancette anglaise, numéro de juin 1856, page 6!i7, et a été recueillie par le docteur John liowland Gibson.

« Le sujet est une femme âgée de trente-six ans, déjù mère de sept enfants nés à terme et à la suite d'un travail facile et naturel. Elle fut renversée par une voiture, entra, pour se faire traiter de cet accident, à l'hôpital Saint-Barthélémy, d'où elle sortit après trois mois de traitement. De retour chez elle, elle devint grosse, et sa grossesse étant arrivée à son terme, elle fut assistée pendant le travail par un médecin du dispensaire (|ui suivit la malade depuis le 21 juillet 18i4 jusqu'au 23 inclusiveuieut. Ce fut à cette époque que le docteur Rowland Gibson fut appelé auprès d'elle; quoique les douleurs fussent vives, le travail ne marchait pas. Le toucher, pratiqué par le vagin, fit connaître que la poche des eaux était rompue, que le col utérin était fort dilaté, et que la tête était la partie de l'enfant qui se présentait au détroit supérieur, mais sans y être engagée; qu'enfin le cuir chevelu était très gonllé.

» D'après les niuseignemeuls qui furent alors fù\irnis à l'accoucheur, il pensa (|ue la malade avait, lors de son accident, certainement éprouvé quelque grave lésion physique du sacrum. En effet, il constata que le prou)oiiloire formait une saillie |)lus considérable que de coutume en avant, que cette saillie diminuait l'élenilue du diamètre antéro-poslérieur du détroit supérieur de l'excavation; de plus, en examinant le ba,ssin à l'extérieur, il constata dans la région sacrée une dépression, dans le fond de laquelle il pouvait loger les deux mains. 11 pensa dès lors qu'il fallait pratiquer l'opération césarienne ou l'embryotomie; ce fut après avoir pris l'avis de ses confrères qu'il s'arrêta à la seconde de ces deux opérations, et la femme guérit. Cinq moisapri's, cette même femme, étant devenue de nouveau enceinte, n'alla trouver le docleur