CALS DIFFORMES

elles rétrécissent un seul côté de l'un de ses détroits et de l'excavation, comme cela a lieu dans l'observation de M. Papavoine, où l'auteur a noté que le diamètre transverse du détroit inférieur n'avait pas plus de 2 pouces 8 lignes, par suite du déplacement en dedans de la tubérosité ischialiiiue droite; que d'autres fois enfin elles rétrécissenl seulement le diamètre anléroposlérieurde^exca^alion et de l'un des détroits: c'est lorsque la fracture siège sur le sacrum ou sur le pubis, et que ses fragments déplacés, ou la tumeur du cal qui les englobe, forment une saillie plus ou moins considérable dans l'une de ces cavités, ainsi que cela est indique dans les observations des docteurs Rowland-Gibson et David et dans celle du docteur Barlow. Enfin, dans des cas probablement très rares, les fractures des os des iles, quand elles sont multiples ou qu'elles portent sur des parties étendues du bassin, peuvent, par suite du chevauchement de leurs fragments, changer l'inclinaison du plan des détroits, ainsi que nous le voyons dans l'observation déjà citée de M. l'apavoiiie. On comprenil que dans ces différents cas l'obstacle qu'elles apportent à l'accoucbemenl ne doive pas être le même, et qu'il soit important de connaître le siège précis, la forme et le volume de cet obstacle, avant de diriger contre lui la manœuvre la plus propre à le combattre avec chances de succès.

Le diagnostic des tumeurs formées par des cals difformes, suites de fractures des os du bassin, offre toujours quelques difficultés, mais en général il peut être clabliavecplusdecertitudequeceluidequelquesautres affections des mêmes os que nous étudierons plus loin. Ici, en effet, outre une tumeur inlra-pelvienne, tumeur dure, inégale, raboteuse à sa surface, adhérente à l'os sur lequel elle repose, refoulant le vagin du côté opposé à celui d'où elle nait, placée enfin derrière le rectum, si elle provient d'une fracture du sacrum, on trouve encore une ou plusieurs dépressions de la surface externe du bassin répondant exactement aux saillies intérieures formées par le déplacement des fragments. Enfin les commémoralifs apprendront qu'à une époque plus ou moins éloignée, la femme a été soumise à l'action d'une violence extérieure, telle que le passage d'une roue de voiture sur le bassin, un coup d pied de cheval sur la même partie, ou une chute faile sur le siège, toutes causes de fractures que nous retrouvons dans les observations que nous avons rapportées.

Le pronostic doit varier nécessairement suivant le volume de la tumeur du cal, suivant son siège et suivant l'époque de la grossesse et du travail à laquelle on en reconnaît l'existence. Nous avons vu, dans notre seconde observation, comment la nature et le volume de l'obstacle à l'accouchement ayant été préalablement méconnus, une application du forceps, faite mal à

76 VICES DE CONFORMATION- DU BASSIN

propos, a produit la mort de l'enfant, et des désordres

si nombreux dans les organes de la mère, que la mort

de celle-ei en a été promplenient la suite. Nous avons

vu, dans l'observation du docteur David, que ce même

obstacle ayant été reconnu, mais trop lard, l'extrême

faiblesse de la mère s'est opposée à ce qu'on employât

à temps la seule opération qui pouvait la sauver. Nous

avons vu enfin, dans le fait publié par le docteur Row-

landGibson, comment au contraire le rétrécissement

du bassin produit par les fiagments déplacés en

avant d'une fraclure du sacrum et réunis par un cal

osseux, ayant été reconnu à l'avance, on a pu, à deux

•reprises différentes et toujours avec succès, mettre en

usage la seule opération que comportait le degré de ce

rétrécissement.

Traitement. — La conduite que l'accoucheur doit suivre dans le cas où le travail de l'enfantement est entravé par la présence d'un cal, suite d'une fracture des os du bassin, est subordonnée comme dans les autres cas sujels de ce chapiire, au degré d'élroitesse -que cette cavité subit de la part de la tumeur.

On n'a qu'un seul exemple où plusieurs cals réunis aient produit l'obslrudion presque complète de l'excavation ou de l'un de ses détroits, le plus souvent ils se bornent à déformer une de ces parties, et seulement sur un de leurs cotés; aussi, dans la majorité des cas, la plus simple et la moins dangereuse de toutes les opérations obstétricales, une application ménagée du 'forceps suffit-elle pour terminer raccouchemenl. Si, dans robser\alion de M. Papavoine, elle a été suivie 'tie désordres graves dans le bassin et de la mort de la mère et de l'eufanl, c'est qu'elle n'a pas été faite dans les conditions où seulement elle est indiquée, c'est-àdire quand la tumeur est peu volumineuse et qu'elle ne rétrécit que médiocrement l'un des côtés de la cavité pelvienne. Dans le cas contraire, on doit recourir à l'opération césarienne ou à la perforation du crâne et à son extraction par les crocbels, si l'on a la certitude de la mort de l'enfant; ce sont les opérations qui paraissent les plus rationnelles et qui ont suffi jusqu'ici; nous avons même vu que cette dernière avait été deux fois couronnée de succès sur la même femme.

2° DÉFOR.MATION PAU UNE LUXATION TRAlMATlyiE DES OS DU liASSIN OU DES OS QUI AVOISINLM' CliTTt: CAVITÉ.

Les ob.servations de dystocie produite pardesdéplacemenls accidentels des os du bassin ou des os voisins de cette cavité sont encore plus rares dans les annales de la science que celles qui sont relalivcsii des cals difformes résultant des fractures de ces mêmes os. Nous ne connaissons aucun cas de luxation non réduile de l'une des articulations sacro iliaques qui soil de-

venu cause d'un accouchement laborieux; cela tient sans doute ;i ce que cet accident lui-même est fort ra • rement observé dans la pratique; on n'en cite, en effet, que quelques exemples chez l'homme, et encore des expériences cadavériques et des observations qui nous sont propres nous porlentelles ;'i penser qu'on a souvent pris sur le vivant des fractures longitudinales du sacrum occupant la ligne des trous sacrés antérieurs pour desluxationsd'une des symphyses sacro-iliaques. L'os sacrum offrant moins de solidité au niveau de cette ligne que dans la symphyse elle-même, il se produit plus facilement, sous l'influence d'une violence extérieure, un ariachement du bord de cet os qu'une disjonction de l'article. Quoi qu'il en soit, on conçoit la possibilité de ce déplacement, et l'on prévoit l'espèce de déformation de la cavité pelvienne qui doit en résulter.

Il en est de même de la luxation du coccyx sur le sommet du sacrum ; quoique beaucoup d'accoucheurs fassent jouer un grand rôle au déplacement de cet os en avant, dans certains cas d'accouchements difficiles, nous n'avons pas trouvé non plus d'observation détaillée de cette cause de dystocie.

Enfin la tête du fémur, luxée en dedans et en bas, et fixée sur le trou ovalaire, a pu, au dire de Van Swieteii, entraver une fois le travail de la parturition. Nous avouons cependant que, malgré l'autorité de ce célèbre auteur, nous avons peine à considérer comme importante la déformation du bassin qui peut résulter d'un déplacement récent de la tête du fémur dans la fosse obturatrice. Mais nous rapprocherons de ce cas un exemple de fracture avec enfoncement de l'une des cavités cotyloides et saillie consécutive de la tête du féinurdans l'excavation pelvienne, parceque Burns parait avoir vu un pareil déplacement de la lêledu fémur, et que le cal qui en est résulté ;» l'intérieur du bassin y a formé une tumeur a.ssez considérable pour empêcher l'accouchement. Nous n'avons pas trouvé la relation de ce cas, mais nous avons pu faire exécuter, d'après nature, un dessin qui donne une idée exacte de la déformation que cette espèce de luxation du fémur peut produire dansl'excavalion. La pièce pathologique qui nous a ser\i de modèle est inscrite sous le n" la du catalogue du musée Dupuytren, où elle a été déposée par G. Breschet. Nous em|)runlons à ce catalogue la description qui suit :

« Il serait aujourd'hui difficile de reconnaître et d'exposer d'une manière plus |)récise la direction des fractures, le nombre et la disposition des fragments vvoyez pi. 21, fig. 2). lliie ligne osseuse, saillante du côté de la cavité pelvienne, très irrégulière, épaisse de plus d'un centinièire, étendue du milieu de la crête iliaque vers la cavité colyloïde, semble indiquer que l'os iliaque a été brisé dans cette direction. Lue autre

DI'FORMATIOMS PAR \A:\

soliUimi de continuité a sans doute existé un peu plus (Ml avant, suivant le trajet d'une dépression profonde, apparente du cùté de la fosse iliaque externe, cl se porlaiu également de la crête iliaque vers la cavité tolyloide. Plusieurs perforations oblongues, !i bords arrondis, placées sur le trajet de ces deux fractures présuméfs, font communiquer les deux fosses iliaques. I.a partie supérieure du sourcil cotyloïdien présente plusieurs pointes osseuses qui attestent le fracas de l'os, et sa réduction en plusieurs esquilles qui sont soudées d'une façon fort irrégulière ; enfin plusieurs scissures profondes, des inégalités et des perforations qu'on aperçoit dans la cavité cotyloïde, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, démontrent que les parois osseuses de cette cavité ont été fracassées, et partagées en plusieurs fragments, lesquels se sont consolidés dans la position vicieuse qu'ils avaient prise, écartés les uns des autres, et refoulés du coté de la cavité pelvienne ; de là est résulté : 1° que la cavité colyloide est considérablement agrandie dans le sens de sa largeur et dans celui de sa profondeur; 2" que son fond, fortement repoussé en dedans et en arriére, forme dans la cavité pelvienne un relief considérable ([ui olililére en partie le côté droit de cette cavité, et diminue considérablement les diamètres transverse et oblique du détroit supérieur; o" que deux larges perforalions établissent un libre passage de la cavité cotyloïde à la cavité pelvienne. Ce n'est pas tout, la partie antérieure de l'ilium a été soulevée, de sorte que la moitié antérieure de la fo.sse iliaque interne dépasse le niveau de la moitié postérieure, et d'un autre côté, le pubis et l'ischion ont subi un déplacement tel, qu'ils se dirigent presque directement d'avant en arrière, et que l'axe du trou obturateur est transversal. Par suite de cette disposition, l'épine et la tubérosité sciatiques se sont rapprochées du coccyx, l'échancruresciatique est rélrécie; en un mot, tout le côté droit du bassin, arcade des pubis, excavation du détroit inférieur, a subi un rétrécissement notable. »

On voit, parcelle description, qu'il s'agit bien ici d'un enfoncement de la cavité cotyloïde du côté de l'excavation, ayant eu pour résultat un déplaiement en dedans de la tète du fémur et un rétrécissement notable de la plupart des diamètres de la cavité pelvienne. Le bassin qui la présente nous a paru avoir tous les caractères du bassin de la femme ; mais nous ignorons si chez celle femme, comme chez celle observée par liurnf, un accoucliemenl laborieux a été la suite du vice de conformation que nous venons de décrire.

3° DÉFOHMATIONS l'.VP. LL'X.VTIOX SI>ONT.\M£E DKS OS Di; BASSIN, ET SPÉCIALEME.NT DES OS QUI FOIÎMENT I,'ART1CLLATI0>' SACIlO-VERTÉnnALE.

Les déplacements par cause organiciue ou luxations

ATION.S TRAl MATlori:.S. 77

spontanées de l'un des os du bassin, et spécialement de la colonne lombaire sur la base du sacrum, ne sont pas tout à fait aussi rares.

M. le docteur llei manu Kilian, doyen de l'université de Bonn, a publié en 1853 un mémoire ayant pour litre : De spondylolislhesiiamiS'ji.'.-, verlebra, et oXio- 6/,oi;, delapsus), gravissimœ pelvangustiœ causa nuper délecta, commentalio anatomico ubsteirica, dans lequel il décrit un nouveau vice de conformalion du bassin, reconnaissant très probablement pour cause première une carie de l'articulation sacro-vertébrale, et consécutivement, un déplacement de la colonne lombaire sur la base du sacrum, d'où résulte un rélrécissement plus ou moins grand du diamètre droit de l'excavation et des deux détroits, ainsi qu'une obstruction de l'aire du détroit supérieur par l'abaissement de la colonne lombaire, plus incurvée en avant que dans l'état normal.

Ce fut en Belgique, dans l'année 18;v3, en visitant la Maternité de Bruxelles, que le docteur Kilian rencontra le premier exemple d'un bassin présentant ce mode (le viciation. H croit se rappeler que ce bassin avait appartenu à une femme morte de l'opération césarienne. Quoique le temps et l'occasion lui eussent alors manqué de se procurer, sur cette pièce anatomi(|ue intéressante, les détails et les renseignements qu'il eût désirés, le professeur de Bonn avait coutume d'en faire mention dansses cours, quand il traitait des déformations pelviennes; mais c'était un vif sujet de regret pour lui de n'être pas à même d'en tracer de visu, et d'après un examen actueL une description exacte, qui put être publiée, loisqu'il eut connaissance de l'existence de deux autres bassins semblables: l'un cité parKivvisch, et appartenant à Seiferl; l'autre, conservé par Lverken à l'Instilut obstétrical de Paderborn, et provenant tous deux de femmes qui avaient également subi l'opération césarienne, la première à Prague, en juin 18i9, la seconde en décembre 1850, dans l'établissement qui \icnt d'être nommé. C'est de ces deux bassins, qui lui furent concédés par l'obligeance de leurs possesseurs, que le docteur Kilian, après une étude attentive, a donné une scrupuleuse description dans son mémoire.

Nous allons mettre sous les yeux de nos lecteurs trois observations détaillées de ce singulier vice de conformalion du bassin: les deux premières sont extraites du travail de l'honorable doyen de l'universiié de Bonn ; la troisième, quoique première en date, puisqu'elle a été recueillie en 1833, a élé publiée en France comme exemple de déviation du bassin ; en la rapprochant ici des deux précédentes, nous croyons lui donnrr sa \éritable signification.

Bassin dePraijue. — .\vant d'arriver à la description proprement dite de ce bassin, commençons par relater

78 VICES DE COiNFOUMATlOiN DU BASSIN

d'une maiiK'ie sommaire l'observalion du cas auquel elle se rapporte :

« Une primipare k terme, âgée de vingt-quatre ans, souffrant déjà depuis deux jours les douleurs de l'enfanlemen t,eta\ant lentement perdu leseaux, se présenta Ie6juinl8/i9îi la cl inique d'aceoudienienls de Prague. Sa santé avait toujours été bonne depuis son enfance; d'une taille petite et grêle, elle était cependant bien conformée, du moins en apparence, et à en juger par les proportions de ses membres et la rectitude de sa démarche ; mais, lorsqu'on vint à l'examiner par derrière, après lui avoir fait ôler ses vêtements, on s'aperçut que la hanchegauche était plus élevée que la droite, et que la colonne vertébrale était le siège d'une lordose affectant la région lombaire, laquelle se tiouvait compensée par une cyphose dont le maximum d'incurvation répondait au milieu de la série des vertèbres dorsales. Les battements du cœur du fœtus s'entendaient très neltemenl à droite, au-dessous de l'ombilic; le ponis était fréquent, la langue couverte d'un enduit mnqneux, et de temps en temps il y avait des vomissemenls d'un liquide verdâtre.

)) Le lûucliert'ournissaillesrenseignementssuivants: Le coccyx était poriè en avant plus qu'à l'état normal, ce qui fut attribué à une courbure exagérée du sacrum; la partie inférieure du canal pelvien était ample, mais la parlie supérieure du petit bassin se trouvait considérablement rélrécie par une saillie solide que l'on supposa formée par le promontoire. A gauche de cette saillie, le doigt ne rencontrait rien ; à droite, il parvenait, quoique à grand'peine, sur l'orifice utérin entr'ouvert. à travers lequel on pouvait sentir un segment peu étendu de la tète du fœtus. Dans de telles conditions, il devenait nécessaire de procéder à une mensuration rigoureuse du bassin Le compas d'épaisseur de Baudelocque, employé le piemier, donna, pour le diamètre antéro- postérieur du détroit supérieur, 9/i millim. (o pouces et demi) ; mais cette mesure ne répondait nullement à l'appiécialinn ré.sullant du toucher, et les instiumenls de Van Iluevel et de Kiwisch ne procurèrent pas des renseignements plus exacts. L'introduction de la main entière lit alors reconnaître qu'une masse osseuse considérable obstruait, surtout à gauche, l'aire du détroit supérieur, qui ne se trouvait libre que dans sa parlie droite. Or rentrée du bassin, au point le plus rétréci, étant audessous de GO millim. {•> pouces 3 lignes), et l'enfant étant d'ailleurs vivant, l'opération césarienne fut, d'une voix unanime, jugée inévitable, malgré la gravité du pronostic rendu pres(|ue nécessairement funeste par l'élat aducl delà patiente (affaissement des forces pliysic|ues et morales, pouls ii IGO; utérus très douloureux, étroitement resserré sur le fœtus; peau très

chaude, languesèche,vomissemenlsconliiiuels, anxiété extrême).

On soumit la malade aux inhalationsde chloroforme ; puis on fit l'incision des parois du ventre et de l'utérus, parallèlement à la ligne blanche, et l'on procéda à l'extraction do l'enfant, non sans quelques dilTicultés. Dès qu'elle fut débarrassée du fœtus et de ses annexes, la matrice, qui un moment auparavant était si contractée, se relâcha tellement, qu'on ne parvenait (|ue difficilement à distinguer ses replis d'avec les anses intestinales; il se fit alors une hémorrhagie si considérable, qu'on eut dit que le sang s'échappait d& la plaie utérine, comme d'une éponge qu'on presserait entre ses mains. Aussitôt que le sang fut arrêté par l'application de la glace sur le ventre, on fit la suture des lèvres de la plaie, et l'on comprima fortement le ventre; mais, des vomissements violents ayant lieu, et le sang conlinuant à couler dans la cavité de l'abdomen, la malade mourut exsangue, six heures après l'opération. A Vautopsie, on trouva une grande quantité de sang diflluent dans le péritoine, et l'utérus était si peu revenu sur lui-même, qu'on aurait pu facilement y introduire un fœtus à terme. L'enfant pesait (i livres etdemie. Arrivons maintenautà la description du bassin.» (Voyez pi. 22, flg. 1.)

A première vue, d'après Kilian, celle partie du squelette semble offrir les conditions d'une conformalion normale, tant sous le rapport de sa forme générale que sous celui de la force des os qui la composent ; pourtant la courbure du sacrum est plus prononcée qu'à l'ordinaire, l'inclinaison du bassin est moindre, et les cavités colyloides sont portées plus en haut; touteschosesqui tiennent audéplacement delà colonne lombaire en avant de la base du sacrum, déplacement qui a dû modifier les conditions st;itiques du corps. Voici les mesures données par l'auteur, elles sont exprimées en fractions de l'ancienne unité de longueur française appelée pied de roi; nous donnerons leur équivalent dans le système décimal usité aujourd'hui.

GRAJID BASSI.N.

Ses diamètres transverses et sa hauteur sont à peu près normaux, son diamètre auléropostérieurseul est diminué.

l'F.TIT BASSI^.

Dciroit inférieur.

Diamèlre droit, mesuré du sommet du coccyx fortement saillant en avant, mobile d'ailleurs, au s'ommel de l'arcade pubienne, 90 millim. (3 pouces h lignes^

Diamètre transverse normal.

EXCAVATIOX.

Diamèlre droit, mesuré dans la partie la plus large de l'excavation, soit du point de jonction des deuxième

DEFORMATIONS PAR LU

t'I lioisicnK; voilèbns sacrées, Si la parlie moyenne de la symphyse pubienne: 130 millim. (à pouces 10 lignes).

Même dianiélre, mesuré dans la parlie le plusélroite de l'excavalion, soil du sommet du sacrum à celui de l'arcade du pubis : 101 millim. (3 pouces 10 lignes).

Diamètre transverse de la première parlie, près du milieu du plan incliné de l'ischion au même point du côté opposé, 108 millim. [Ix pouces);

Même diamètre de la seconde parlie, mesuré d'une épine scialique à l'autre: 9a à 98 millim. (;j ponces 6 à 7 lignes).

Diamètre oblifjue de la première partie, pris du sommet dn la grande échancrurescialique à la parlie moyenne du bord inférieur de la branche horizontale du pubis, 123 millim. (Zi pouces 7 lignes).