DÉFORMATION

o.tléo-cartilagineuses et de fausses exostoses (1). Nous y plaçons encore certaines iiuttes lunieurs égalemenl osseuses, formées par des depuis irréguliers plus ou moins volumineux de matière calcaire et développées au-devant des articulations propres des os du bassin ou sur le promontoire à la suite de maladies de ces articulalions; dépôts (|ue quelques anatouw-ijatholo- (jistes ont appelés des ostéophytes. Nous croyons de\ oir en agir ainsi, parce qu'il nous a sembléque dans leurs observations les anteurs n'avaient pas établi de distinction enire ces diverses productions pathologiiiues, et les avaient toutes décrites sous le nom A'exostoses ; confusion qui du reste n'a aucun inconvénient au point de vue où nous envisageons ici ces tumeurs, puisqu'elles sont toutes identi(|ues par la dureté qu'elles présentent et par leur adhérence intime aux os sur lesquels elles siègent.

Uislorique. François Sylvius de le Boé (2) est, au rapport de M. Puchelt (3), le premier auteur qui ait traité dogniati(juement des exostoses du bassin au point de vue de l'obslacle qu'elles apportent h l'accouchement. Crantz, en 1760 (i), parle aussi de semblables tumeurs développées dans la cavité pelvienne, et conseille d'avoir recours en pareil cas à l'opéralion césarienne lorsqu'il y a menace de rupture de l'utérus. F.-G. Voigtel énumère les exostoses parmi les causes qui empêchent ou qui retardent l'accouchement, et cite en noie quelques exemples qu'il extrait des auteurs (5). Gardien, dans le tome III de son Traité d'accouchement, i\s,nA\e les exostoses du sacrum comme indiquant la gaslro-hystérotomie. Stein jeune, Siebold, Meissner, Davis, J. Burns, Blundell et en général tous auteurs des trailés modernes d'accouchement, en parlent aussi dans leurs ouvrages.

Mais les exostoses du bassin ont spécialement été étudiées comme cause de dystocie par M. Élie de Ilabert, qui dans une thèse soutenue à Ileidelberg, en 1830, sous la présidence du professeur Nœgele, a décrit et fait connaître la plus grosse de ces tumeurs qui ait encore été observée, en même temps qu'il a rassemblé les principaux cas connus de tumeurs osseuses du bassin ayant mis obstacle à l'arcouchemenl ; par \;egele lui-même, qui a rendu un non moins grand seivice à la science en faisant en 1837, dans son liaité des principaux \ices de conformation du bassin, une sévère et judicieuse critique des faits mentionnés

() ) M. E. Frick a observé un cncliondromc du l).nssin sur un honimo lie ciiii|uanle-lLuil ans ; il en a donné le dessin dans .sa llicsc publiée en allemand (Tubinguc, 1850). Dans le cliapilrc suivant nous donnerons une observation dclailh c A'enchondrome du bassin chez une femme, obscrvaliun i|ui, selon nous, a élé produite .'i tort dans la siieucc comme avant pour sujet un cas A' osliosarcome .

(ï) Œuvres médicales, liv. 3, p. 544. Amslerdani, 1680.

(3) TnuU des lumettrs du bassin q>u font obstacle à Vaccouihement, avec une préface de Nœgele. Heidcibery, 1839. (En latin.)

(4) De uierorupio, p. i8.

(5) Halle, ITJO, section 4, p. 54.

PAR EXOSTOSi:. 87

dans les auteurs sous le titre d'exostoscs du bassin. Il a montré que malgré le nombre a.ssez considérable d'observateurs qui les citent dans leurs livres, les cas d'exostoscs vraies du bassin ayant incontestablement apporté obstacle à la terminaison de l'accouchement, sont cependant fort rares dans la science et dans la pratique; que parmi les faits cités comme tels, il en est qui tout exposés trop brièvement ou rapportés en passant et comme par ouï dire, que dans d'autres ou a évidemment pris pour une exostose, une saillie démesurée du promontoire produite par le rachitisme, ou du moins qu'il y a des raisons de croire que cette méprise a eu lieu, et qu'enfin il y a parmi eux un cas qui offre tant d'invraisemblance qu'il ne mérite pas la moindre confiance. C'est ainsi qu'il regarde lescas cités par Barbeau (1), par Autenrielh (2), par Rulcau (3), auxquels on peut ajouter le cas cité par madame Boivin (h) comme de peu de valeur, étant rapporléstrop brièvement. C'est aiiii-i encorequ'il regarde les faits cités par Van Doeveren (.5), Ilenkel (fi), llerbiniaux (7) , Nagel (8), Spitzbach (9), Danyau père (10), comme relatifs à des cas de saillie plus prononcée que de coutume de l'articulation saero-vertébrale ou de la première vertèbre sacrée, alléguant que dans tous ces cas il s'agit de femmes rachiliques chez lesquelles on n'a pu vérifier l'exactitude du diagnostic porté pendant la vie, ou chez lesquelles ou a reconnu qu'on s'était trompé quand on a eu occasion de faire un examen directsur le cadavre. Enfin il rejette comme ayant été observés sur des hommes, ou pour d'autres motifs tout au.ssi plausibles, les cas cités par Ramsbotham (11), ()siander(12), J. -Ch. Stark (13), Ed. Sandifort(i/i), Daniourette(l.')), et spécialement celui rapporté par Plesseman(l(i) comme manquant entièrement de vraisemblance.

Xœgele, en remontant à la source de toutes ces observations et en les appréciant, comme il l'a fait, à leur juste valeur, empêchera que désormais elles soient transportéces de confiance d'un livre dans un autre, et déclarées valables sur leurs titres. H a fait ainsi un travail de déblayemeiit qui a rendu plus facile à composer une histoire des tumeuis osseuses du bassin, en-

(i) Cours d'accoïichemcnts. Paris, 17713.

(2) Disserlalio de virilius naturai, medicatricibus in silus fcluun iniquos (resp. Cli.-Frid. Silber), tab. 1799, p. 31.

(3) Traité de Vofinition césarienne. VaTK, 1704.

(4) Mémorial des accouchements, explioaiiou de la 8" planche.

(5) Spécimen Obs. Acad., cap. 12. Lejdc. ilOâ. iG) Sammlunn meU.-chir. Bemerkunije», p. 33.

(7) Traité sur divers accouchements laborieux:, I. I, p. 340.

(8) C.a%elle de Francfort. Avril 1778.

(9) Journal de .Siebold, I. III. p. 80.

(10) Thèse n- lUI. Paris, 1811!.

(11) Pracl. Obs. on Midii-if. London, 1832.

(12) fieue Denkuiirdigkeiten. Goeitini.', 1799.

(13) Institut. zuJena. Jéiia, 1784.

(14) Observations, liv. 2, p. 118.

(15) Thèses de Paris. 1822.

(IG) La ilédecine puerpérale. P.iri<, 17J7.

88 VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

tièrement déduite des faits qui existent dans la science. C'est cette histoire que M. Piictielt a tracée avec succès dans la thèse qu'il a publiée en 1839 et à laquelle nous ferons de nombreux emprunts.

Après l'élimination faite par Niegele, il ne reste plus qu'un petit nombre d'observations authentiques d'exostoses du bassin ayant réellement rendu difficile ou impossible la terminaison de l'accouchement. Nous allons reproduire, avec les détails propres à lever tous les doutes sur leur authenticité, trois de ces observations qui nous paraissent avoir pour sujet chacune des trois variétés de tumeurs osseuses du bassin que nous avons comprises sous le nom générique à'exostoses. Nousnous contenterons de désigner les autres par leurs titres en renvoyant le lecteur aux ouvrages qui les contiennent.

La première de ces observations, qui offre le double avantage d'avoir été prise dans tous ses détails pendant la vie de la malade, et d'être suivie de la description anatomique des parties affectées faite après la mort, est insérée dans le trente-cinquième volume du Journal de médecine et de chirurgie d'Edimbourg, et appartient au docteur Mac-Kibbin, chirurgien de la Maiernité de Belfast. Rédigée par John Walcs, esq., chirurgien de Belfast, elle a été communiquée au journal par William Campbell, professeurd'accouchement. Quoique dans ce cas on ait omis de décrire la structure intime de la tumeur osseuse du bassin, dont la présence avait nécessité l'opération césarienne, cependant il est diflicile de n'y pas reconnaître une exostose vraie du sacrum ayant acquis lentement un volume considérable. Nous allons transcrire ici in extenso cette observation, d'après la traduction qui en a été faite par M. le docteur Danyau dans les notes qu'il a ajoutées au traité des principaux vices de conformation du bassin du professeur Naegele.

Première observation. — Anne M..., Agée de vingtsix ans, bien portante et en apparence bien conformée, fut prise pour la première fuis des douleurs de l'enfantement le dimanche 27 septembre 1829. M. Maclurkan la vit le lundi matin. Ce chirurgien, l'ayant examinée, reconnut que le coté gauche du bassin était en grande partie occupé par une volumineuse exostose qui remplissait toute la concavité du sacrum et s'étendait en avant jusqu'à un quart de pouce de la branche gauche du pubis. C'était du côté droitdu bassin, c'està-dire entre la tumeur et la partie droite du détroit supérieur, qu'il restait le plus d'espace pour le passage du fœlus, dont ou sentait la main. En cet endroit on ne trouvait dans la plus grande largeur que d pouce et demi ;i 1 pouce trois (juarls, et l'espace allait en diminuant à mesure qu'on s'approchait, d'un côté, du sacrum; de l'autre, du pubis. Du pubis à la symphyse sacro-iliaque droite on trouva 3 pouces et demi à

U pouces. Considérant que l'accouchement serait fort diflicile, sinon impossible, par les voies naturelles, M. Maclurkan réclama lesavis des docteurs M. Donnell et Thomson, accoucheurs expérimentés, qui partagèrent son opinion sur l'impossibilité de pratiquer l'embryulcie. La femme, li cause de son état d'indigence, fut conduite à l'hôpital le mardi à huit heures du soir. Elle dit qu'elle ne souffrait presque pas, ou même point du tout de la présence de cette tumeur, soit avant, soit pendant sa grossesse ; de temps en temps elle éprouvait de légères coliques. Sa mère, questionnée sur la cause probable de celte exostose, apprit que sa fille était tombée sur le siège h l'âge de six ;i huit ans, et qu'elle avait souffert pendant quelque temps dans la région sacrée.

l'ne fonsultalion eut lieu entre les chefs de service de rétablissement et quelques-uns des chirurgiens cl des accou<:heurs les plus expérimentés de la ville; on se décida pour l'opération césarienne, en se fondant sur les raisons suivantes:

1° On a eu d'abord égard à l'étroitesse du passage signalée plus haut.

2° Eu supposant qu'il ne fût pas impossible d'amener un enfant mutilé par une si étroite ouverture, la violence qu'il faudrait employer, la longueur des efforts faisaient courir autant de risques à la femme, et d'un autre côté l'enfant serait nécessairement sacrifié.

3° Quoique les mouvements de l'enfant ne se fissent plus sentir depuis onze heures du malin (mardi), quoiqu'il eût rendu du méconium, circonstances qui devaient faire présumer qu'il avait cessé de vivre, ces signes n'étant point infaillibles et ne suffisant pas pour établir la preuve certaine de sa mort, on fut d'avis d'essayer de le sauver en pratiquant l'opération césarienne, qui, dans des circonstances aussi fâcheuses, ne mettait pas plus en danger la vie de la femme que Vembryukie.

En conséquence, :i onze heures moins un quart du soir, le docteur M.'Kibbin, chirurgien de l'hôpital, commence l'opération assisté de ses collègues, et en présence d'un grand nombre de médecins. L'urine fut évacuée, puis la femme fut placée sur le dos, couchée sur un matelas solide, les épaules légèrement élevées. Une incision de 7 pouces, commentant à 2 pouces audessus et il 1 pouce à gauche de l'ombilic, fut conduite dans la direction de la ligne blanche et comprit d'abord la peau et le tissu cellulaire. La gaine du muscle droit et ce muscle lui-mcme ayant été mis ;i découvert dans toute la longueur de la plaie, une petite incision à la partie supérieure servit à glisser un bistouri boutonné, et \\ l'aide du doigt employé comme conducteur, le muscle fut incisé dans toute l'étendue de la plaie extérieure; alors le corps de l'utérus se

DI'.rOI'.MAÏlUN PAR KXOSTOSE.

présenta à nu el sans intestins. On s'assura d'aburtl de la sitiialion ilii placenta, qui était implanté au fond de la matrice, puis l'utérus fut iucisi! dans l'étendue de 5 pouces, à partir de la partie inférieure du placenta. On aperçut alors le fœtus enveloppé de ses membranes; de légères pressions sur les parois abdominales rompirent la poche, et le fœtus fut aisément extrait. Le placenta détaché et extrait, l'utérus se contracta comme cela a lieu après la délivrance. L'héraorrhagie fut très peu considérable; il ne s'écoula pas plus de () à 8 onces de sang pendant l'opération, que la femme su |)porta avec beaucoup de courage; au moment où l'utérus, en se contractant, rentrait dans la cavité lielvienne, une iiortiun considérable d'intestins distendus par des gaz s'échappa par la plaie ; cet accident occasionna quelque relard, et ce ne fut pas sans peine qu'on parvint à réduire et à maintenir réduite cette masse intestinale. Les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus en contact par six points de suture, des emplâtres agglutinalifs el un bandage.

Des nausées et quelques vomissements eurent lieu immédiatement après l'opération : le pouls était irrégulier, à 120. On administra trois grains d'opium, el une pareille dose devait être donnée si la première était rejetée par le vomissement. On recommanda aussi de donner la pofion gazeuse, lani que les nausées continueraient. A minuit le pouls était à 108, mou, plein et régulier; la malade n'accusait qu'un peu de sensibilité au niveau de la plaie. Elle fut veillée avec le plus grand soin pendant toute la nuit, el l'on prit note de son état toutes les heures. Sans s'arrêter aux détails, il suffira de mentionner qu'il y eut constamment une grande agitation, et que malgré une nouvelle dose d'opium et l'administration de la potion, elle n'en vomit pas moins de temps en temps le petit-lait avec lequel elle cherchait à étancher la soif excessive qui la tourmentait. De temps h autre elle accusait un sentiment d'oppression et de distension îi l'épigaslre, que faisait cesser l'expulsion de gaz par la bouche. Il y eut un léger suintement séro sanguinolent parla plaie. Son pouls tomba graduellement à 9(j , restant plein, mou, régulier : c'est ainsi qu'on le nota b quatre heures et demie du malin (mercredi); 'd cinq heures il s'éleva jusqu'à 100, et la malade se plaignit alors d'un resserrement à l'épigaslre sans douleur aiguë.

A la visite des médecins, qi'i eut liai ii neuf et à onze heures du malin, on prescrivit des fomenlalions sur le ventre, des lavements et des pilules purgatives. On pratiqua le cathétérisme, par lequel on tira environ 10 onces d'une urine fortement colorée, à deux heures de l'après-midi. Elle a dormi depuis la dernière visite et n'a pas pris les pilules; elle a eu une abouilante évacuation liquide involontaire. Son som-

meil ressemble beaucoup à du coma, les yeux sont à demi ouverts, les dents serrées. On eut quelque peine k inlroiuire un peu de tisane dans la bouche; elle ne fit aucun effort pour l'avaler, et le liquide fut quelque temps agité par l'air dans le pharynx ; puis tout a coup les muscles de la face, ceux du cou, et par moments ceux des extrémités, furent agités, pendant environ deux minutes, de mouvements convulsifs assez violents; c'était surtout le côté droit qui était affecté. Elle s'affaissait évidemment, nulle réaction ne s'établissait. L'abdomen était encore tendu et sensible à la pression; le pouls, variable de 108 à 130, était faible et très irrégulier. On continua les fomenlalions. A partir de ce moment son état empira graduellement, les convulsions revinrent, le coma augmenta, el la mort eut lieu à quatre heures deTaprè-smidi, dix-sept heures après l'opération.

Autopsie seize heures après la mort.— Les points de suture enlevés, on trouva une adhérence considérable déjà établie. Les intestins étaient fortement distendus par des gaz. Il n'y avait point eu d'hémorrhagie secondaire. L'utérus s'était tellement conlraelé, qu'il n'égalait même pas le volume du poing. Les parois avaient un pouce et quart à un pouce et demi d'épaisseur. Les bords de l'incision étaient couverts d'une couche mince de sang coagulé. Les lèvres externes de la plaie étaient fort écartées l'une de l'autre par la contraction des fibres circulaires, ce qui la rendait béante ; les lèvres internes de cette plaie étaient au contraire en contact. 11 résultait de cette disposition qu'il y avait une surface de 2 pouces et demi à 3 pouces, qui pendant tout le temps employé à la cicatrisation aurait plutôt laissé écouler dans l'abdomen que dans l'utérus les produits sécrétés. par elle. Pour remédier ii l'avenir à un pareil accident, le docleur M. Kibbin pense qu'il y aurait avantage à placer sur l'utérus deux points de suture qui maintiendraient en contact les lèvres externes de la plaie de ce viscère ets'opposeraient il toute espèce d'épanchement dans l'abdomen, et qu'il y aurait raoinsd'irritation à craindre de la présence de deux ligatures coupées près et abandonnées en place que de l'écoulement des matières dans le ventre. Il y avait à la surface des intestins quelques places plus rouges que dans l'étal naturel, le péritoine qui recouvre l'utérus était légèrement injecté ii un demi-pouce de chaque côté de l'incision.

Nous passons sous silence les altérations que l'autopsie fil rencontrer dans la tète el le thorax, parce (ju'elles sont peu importantes.

Le bassin dépouillé de ses parties molles était bien conformé el avalises dimensions ordinaires ; toute la face antérieure du sacrum, U l'exception de la première pièce el d'une partie de la seconde, était en quebiue sorte envelopiiée par une largo exostose do

forme conique, se prolongeant d'une part en avant, d'où rétrécissement considérable de la cavité pelvienne, et d'autre part en arrière, plus d'un pouce au delà de l'épine sciatique. Le coccyx faisait saillie audevant de la partie inférieure de la tumeur; la partie de cet os qui correspondait à l'excavation du bassin, polie dans quelques points, rugueuse dans d'autres, était coupée de deux ou trois fissures superficielles; la partie qui recouvre le sacrum en arrière présentait une surface irrégulière rugueuse. Voici quelques mesures qui furent prises :

Diamètre antéro-postérieur, U pouces;

Diamètre latéral, 5 pouces 3/8 ;

Diamètre diagonal, 5 pouces ;

Grand diamètre du détroit inférieur, de la sympbysc au coccyx, U pouces ;

Diamètre transverse, li pouces 1/8 ;

Du sommet de la tumeur à la partie inférieure delà symphyse, 1 pouce i/8 ;

Du côté droit du détroit supérieur, immédiatement au-dessus du Irou sous-pubien, à la partie latérale de la tumeur au niveau de sa plus grande largeur, 1 pouce S/U ; plus en arrière, 1 pouce 1/2 ;

De la symphyse sacro-iliaque droite i\ la symphyse du pubis, 3 pouces ô/ti ;

Du côté gauche de la marge du bassin au côté gauche de la tumeur, dans la plusgrande largeur, 1 pouce 1/8 : cette distance diminue rapidement à mesure qu'on s'approche du sacrum.

Le fœtus, du sexe féminin, potelé, ferme et ayant les apparences de la santé, était évidemment mort quelque temps avant d'avoir été extrait de l'utérus. Les moyens ordinaires employés pour le ranimer furent sans succès. 11 pesait 5 livres U onces.

Long diamètre de la tète, du vertex au menton , A pouces 1/2 ;

D'une oreille à l'autre, 3 pouces;

D'une bosse pariétale à l'autre, 3 pouces 5/8 ;

Circonférence de la tête dans sa partie la plus large, 13 pouces (l).

L'opération avait duré environ vingt minutes ; elle avait été pratiquée avec précision, adresse et sangfroid.

La deuxième observation, qui offre les mêmes garanties que la précédente, est celle qui a été communiquée à Nicgelé par Pierre-Joseph Leydig, conseiller intime et premier chirurgien du grand-duc de liesse, mort il Mayence en 1828. Elle est longuement rapportée dans la thèse de Éli de Habcrt, et a été traduite du latin par M. Danyau. Nous en avons élagué tout ce qui n'a pas un rapport immédiat avec notre sujet. Des

(1) Il ne fnul pas oublier t)iic lo piej anglais n'équivaut qu'à 1 1 pouces du pitJ français.

VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

trois planches qui l'accompagnent dans le texte original, nous n'avons reproduit (pi. 22, fig. 2)que celle qui représente une coupe verticale de la tumeur, parce qu'elle donne à la l'ois une bonne idée du volume, du point d'implantation et de la structure de celle-ci. Nous devons dire, toutefois, que les larges lacunes qui existent îi son intérieur, que la matière liquide qui remplissait ses cellules, et que la membrane lisse qui tapissait celles-ci, nous donnent quel((ues doutes sur la nature de la tumeur : nous ne voudrions pas affirmer qu'elle fût un enchondrome ; mais nous ne pouvons nous empêcher de voir en elle autre chose qu'une exostosc vraie. Du reste, on appréciera mieux cette opinion en lisant avec attention l'observation telle qu'elle est donnée par son auteur.

Deuxième observation. — Le 1=' mai 1813, le docteur Kraus invita le docteur Leydig i» l'accompagner dans un bourg situé ti quelques milles de Mayence, pour un cas d'exosfose du bassin qui réclamait l'opération césarienne.

Le sujet de l'observation était une femme âgée de vingt-neuf ans, bien conformée, de taille moyenne, et ayant toujours joui d'une bonne santé; elle se rappela seulement avoir fait une violente chute sur le siège, quatorze ans auparavant, en glissant sur la glace, alors qu'elle portait une charge sur sa tête. Elle ressentit de vives douleurs h l'anus, ce qui ne l'empêcha pas d'aller ii Mayence et de revenir chez elle. Elle ne fit pas d'ailleurs grande attention à cet accident,les douleurs disparurent peu à peu et ellesecrut guérie. La défécation, l'émission des urines, la menstruation, n'éprouvèrent aucun dérangement. Cinq ans après elle épousa un homme robuste et bien portant. Maintenant elle est arrivée Si la trente-troisième semaine de sa première grossesse. Elle dit que sa .santé a été parfaite jusqu'à la vingtième semaine; mais qu'à dater de cette époque elle a eu des vomissemenis fréquents et beaucoup de difficultés pour uriner ou aller h lagarderobe. Dès le 28 avril, elle avait ressenti dans le ventre des douleurs qui ne l'empêchèrent pourtant pas d'aller aux champs faire de l'herhe. I-e 30 avril, en soulevant un pesant fardeau, elle sentit un craquement dans le ventre; un écoulement eut lieu parle vagin, et depuis elle n'a plus perçu lesmouvemenlsdo son enfant.

Lors de la visite du médecin, elle était appuyée sur les coudes et les genoux. Cette position étant la plus commode qu'elle pût prendre, fut aussi celle qu'on choisit pour l'examiner : elle offrait une pftlcur terreuse de la face, les joues étaient affaissées, le nez effilé, les yeux hagards, la langue humide, la respiralion accélérée, le poiilstrès fréquent, assez développé; il y avait des alternatives fréquentes de chaleur et do froid. La peau était .sèche, mais sans augmentalion