TION DU BASSIN

moindre doute sur l'authenticité de ce cas, dont la

relation est suffisamment étendue.

Il en est de même d'une observation rapportée par Wigand dans un écrit ayant pour litre : «Quelques » mots à M. le professeur Osiander. Hambourg, 1801 1) (en allemand). »

C'est avec ces faits, et en empruntant aux observations incomplètes de Severin Pinault, de Barlieau, d'Autenrieth et de madame Boivin, quelques-uns des détails les plus précis qu'elles contiennent, que nous allons essayer de faire l'histoire des tumeurs osseuses du bassin envisagées comme causes de dystocie.

Les exostoses du bassin prennent naissance ou de la face antérieure du sacrum, c'est en effet ce 'point qu'affectaient les tumeurs de ce genre rencontrées par Mac Kibbin, Leydig, Duret et Wigand; ou de l'articulation du sacrum avec la dernière vertèbre lombaire, comme dans l'observation recueillie par Fried ; ou de la face interne du pubis, comme dans les cas cités par Severin Pinault et par Barbeau ; enfin, il en est qui siègent sur la surface interne de l'ischion ou sur les articulations sacro-iliaques, comme dans les faits mentionnés par Autenrieth et madame Boivin.

Les causes des tumeurs osseuses du bassin sont rarement indiquées dans les observations que nous avons rapportées; leur cause éloignée réside sans doute, ici comme ailleurs, dans la rupture de l'équilibre qui doit exister normalement entre la nutrition et l'absorption, rupture d'équilibre qui résulte le plus souvent elle-même d'un travail inflammatoire sourd, qui a pour effet une sécrétion plus abondante que de coutume de phosphate calcaire dans le point de l'os qui esl affecté. Quanti leur cause occasionnelle, elle est signalée dans quelques-unes : ce sont des violences extérieures qui avaient en effet produit les exostoses observées par Leydig et M. Kibbin, puisque l'une et l'autre étaient survenues à la suite d'une chute sur la région sacrée. Les maladies diathési(|ues qui le plus souvent donnent naissance aux exostoses sont principalement la syphilis, le vice arthritique elles scrofules. Quoique aucune de ces causes internes ne soit signalée dans nos observations, cependant nous les regardons comme intervenant plus souvent que les précédentes dans la production des exostoses du bassin; celles de ces tumeurs surtout qui .sont formées par des dépôts crétacés siégeant au-devant des articulations de celte cavité nous parai.ssent être, dans la majorité des cas, des suites d'affections scrofiileuses ou arthritiques.

Diai/noslic. — Il est en général fort difficile de reconiuiilre une exostose du bassin chez une femme enceinte. Nous n'en voulons pour preuve que les observations nombreuses dans lesquelles Na^gelé a montré

DÉronMATinN par exosiosi:.

que des accoucheurs d'une grande habilclé ont pris |)ûur une exostose du sacrum la saillie démesurée du promontoire de bassins rachitiques, et que cette remarque de l'éminent W. J. Sclimitt, qui dit n'avoir jamais été appelé en consultation pour des cas de dyslocie résultant de l'étroitesse du bassin, sans que le praticien qui le demandait soupçonnât l'existence d'une exostose, quand il n'assurait pas positivement l'avoir reconnue. Toutefois les auteurs donnent deux signes qu'ils regardent comme palhognomoniques de l'existence d'une exostose du bassin ; ce sont: l"lepnint de départdelatumeur.quiestun os; 2" sa dureté pierreuse, et ils pensent qu'on peut toujours, à l'aide du toucher, arriver à un diagnostic certain. En effet, s'il existe une exostose, le doigt, en explorant par le vagin, rencontre aussitôt la tumeur qui prend naissance d'un des os du bassin, et dans la majorité des cas du sacrum. Cette tumeur est dure, raboteuse, ne cède pas sous la pression, est immobile, offre quelquefois des fissures, est toujours recouverte par le vagin, proémine le plus souvent derrière ce conduit, rarement sur ses côtés, et pour peu qu'elle ait du volume, applique alors tellement les deux parois opposées de cet organe l'une contre l'autre, qu'il est le plus souvent impossible d'y introduire deux doigts. Vient-on à faire l'exploration par l'anus, on trouve la tumeur située dei'rière le rectum, et cet intestin lui-même très souvent dévié de sa position naturelle. Ce dernier signe est ajuste titre donné par les auteurs comme très important, car presque toutes les autres tumeurs descendues ou logées dans le bassin Se sentent en avant du rectum, et peuvent par là être distinguées des exostoses, au moins de celles qui naissent de la face antérieure du sacrum. De plus, on peut encore, en interrogeant l'état général de la malade, lemonler jusqu'à la nature de la cause qui a produit le mal. La tumeur osseuse est-elle en effet le ré.sullai d'une violence extérieure, et par conséquent idio|)aibique, la femme aura été ordinairement bien portante avant et pendant sa grossess-. Est-elle au coniraire produite par la syphilis, dans ce cas il y aura eu, à une époque plus ou moins éloignée, des accidents piimilifs ou secondaires de la maladie, et il existera encore actuellement quelque accident lerliaire, des douleurs ostcocopcs, par exemple. Estelle produite par les scrofules ou par le vice arthritique, dans ces deux cas les commémoralifs apprendront i|ue certains désordres locaux ou généraux propres .^ CCS maladies se sont manifestés antérieurement et ont laissé après eux des traces de leur exislence, telles que des abcès circonvoisins, des fistules, etc. Puur nous, malgré la valeur de la plupart de ces moyens d'exploration et des signes qu'ils fournissent, nous persistons à regarder le diagnostic des tuuieurs osseuses de l'ex-

cavation comme fort difficile à établir ; d'autant plus qu'ordinairement ce diagnostic doit être fait dans des circonslancesqui sont loin d'en aplanir les difficultés: c'est en effet <|uand le travail est déjà commencé que l'accoucheur est le plus souvent appelé à reconnaître la nature de l'obstacle qui .s'oppose à son achèvement; c'est quand la têle de l'enfant tend à s'engager ou s'est déjà en partie engagée dans l'excavation, c'est quand la vessie et le rectum sont distendus outre mesure par la rétention des matières qu'ils contiennent, rétention qui reconnaît pour cause la compression de l'orifice de ces réservoirs par l'exostose, ainsi que cela est noté dans les observations de Duret et de Leydig. Or, dans ces diverses circonslances, nous maintenons qu'il faudra toujours une habitude d'observation et une sagacité peu commune pour éviter ces différentes causes d'erreur et établir un diagnostic certain.

Pour le pronostic, il y a trois circonstances importantes dont il convient de tenirgrand compte : d'abord le siège de l'exostose, ensuite sa forme et son volume, et enfin le moment du travail de l'accouchement où l'on a recours aux ressources de l'art.

La connaissance du point précis du bassin d'où émane la tumeur est d'une haute importance dans le pronostic à porter sur la possibilité ou l'impossibilité de l'accouchement par les voies naturelles. En effet, à volume égal, une exostose placée au détroit supérieur ou dans l'excavation pelvienne apportera un plus grand obstacle à l'expulsion de l'enfant qu'une exostose (|ui occupe un point quelconque du détroit inférieur; bien plus, une pareille tumeur placée dans la direction du petit diamètre d'un des détroits sera plus défavorable à l'accouchement naturel que si elle était placée dans la direction d'un de leurs grands diamètres; et c'est sans doute pour cette raison que les exostoses du bassin qui, comme nous l'avons indiqué, ont le plus ordinairement leur siège sur le sacrum, et qui, par conséquent, diminuent les petits diamètres du détroit supérieur et de l'excavation, sont si souvent cause dedystocie, même quand elles n'ont qu'un petit volume. Ce volume lui-même ne peut manquer d'avoir une importance majeure dans le pronostic. Nous l'avons vu, dans les observations de Leydig, Mac Kibbin et Duret, occuper l'excavation tout entière et SCS détroits, tandis que dans les autres observations il n'était que médiocre ou mal défini; il s'est opposé complètement dans le premier cas à l'accouchement, tandis qu'il ne l'a rendu que difficile dans le second. Il en est de même de la forme que les exostoses peuvent présenter. Le plus souvent cette forme est conuïde et arrondie, mais souvent aussi elle est allongée, et, dans ce cas, plus la tumeur proémine dans la cavité pelvienne, plusaussi elle donne lieu à un pronostic grave.

Pour ce qui est du moment où l'on peut avec le plus de chances de succès employer les moyens que l'art prescrit de diriger contre lesexosloses du bassin, on s'accorde généralement à regarder la temporisation comme devant influer d'une manière fâcheuse sur le pronostic. Une fois le diagnostic bien établi et le degré de rétrécissement du bassin bien connu, tout relard dans l'application des moyens thérapeutiques ne peut qu'être funeste, il ne peut amener qu'un affaiblissement considérable des forces delà femme en travail, ou l'exposer h une rupture de l'utérus par suite des contractions énergiques auxquelles cet organe se livre pour se débarrasser du produit de la conception, accidentqui, dans ce cas, a également pour conséquence la mort de la mère et celle de l'enfant. Mais supposons l'issue la plus heureuse, celle où la femme survit, et où la délivrance s'effectue par les seules forces de la nature ; eh bien, encore dans ce cas, on a à craindre que la pression prolongée de la tète du fœtus sur les parties molles du bassin ne détermine rinflammalion et la gangrène de ces parties, et ne donne lieu en particulier à une fistule vésico-vaginale; on a à craindre que l'enfant lui-même ne meure par suite de son trop long séjour dans la matrice, ou par suite de fracture et de dépression des os du crâne produites par les violentes contractions de l'organe. On peut donc dire d'une manière générale que les opérations que l'on doit pratiquer pour délivrer la mère auront d'autant plus de chances de réussir, qu'on les appliquera à une époque du travail où la constitution de celle-ci et celle de son enfant seront moins affaiblies.

Le traitement des exostoses du l.'assin faisant obstacle à l'accouchement est le même que celui de tous les autres rétrécissements de celte cavité, et nous verrons plus loin comment le degré d'étroitesse du rétrécissement porte avec lui l'indication de l'opération qu'il convient de lui opposer. Nous allons donc nous borner à rappeler ici les moyens que les hommes de l'art ont employés dans les différents cas dont ils nous ont donné les observations.

La perforation du crâne suivie de l'application du forceps a été faite deux fois, une fois sans succès par Fried, et l'autre fois avec succès par Wigand. Pour que cette opération soit indiquée, il faut, outre un certain degré d'étroitesse bien déterminé des détroits ou de l'excavation, qu'il existe des signes certains de la mort de l'enfant.

L'opération césarienne est l'opération qui a élé le plus souvent employée. C'est elle qui a été pratiquée dans les cas rapportés par Leydig, Mac Kibbin, Duret; et quoiqu'elle n'ait pas encore donné de résultats heureux, la plupart des accoucheurs s'accordent à penser qu'il convient d'y avoirs recours, maigre ses dangers, surtout quand le rélrécisseraenl produit par

pouces et que l'enfant est

VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

la tumeur a moins de vivant.

Les autres observations que nous avons citées ne font pas mention qu'aucune opération ait été pratiquée.

Nous pouvons conclure de tout ce qui précède que les exostoses qui se développent dans le bassin chez les femmes apportent à l'accouchement les obstacles les plus grands; qu'elles sont en général difficiles à reconnaître sur le vivant, et qu'enfin elles nécessitent dans leur traitement l'intervention d'opérations qui compromettent fréquemment les jours de la mère ou de l'enfant, et quelquefois des deux à la fois.