DÉFORMATION DU B.ISSIN PAR OSTÉOSARCOMË DE SES PAROIS

(PI. 23, fig. 1.)

Vostéosarcome est le cancer des os. 11 est caractérisé par une tumeur qui a son point de départ, soit dans le périoste, soit dans la trame de l'os, et qui y est formée par la présence et le développement du tissu encéphaloïde ou du tissu myéloïde, rarement du tissu squirrheux.

L'ostéosarcome a été rencontré sur tous les os du squelette; ceux du bassin n'en sont donc point exempts, et même, d'après la remarque qui en a été depuis longtemps faite par Boyer et Lobstein, il aurait une prédilection marquée pour l'os iliaque, le plus large des os qui entrent dans la composition de cette cavité.

On pourrait être surpris, d'après cela, qu'il ne se trouve pas dans la science plus d'observations d'osléosarcome des parois du bassin qui soit devenu cause de dystocie. Cette rareté peut tenirà deux causes : ou bien encore à ce que dans le cas d'ostéosarcome, comme dans celui d'exostose du bassin, le travail morbide qui a lieu dans le voisinage des organes génitaux, et consécutivement le volume de la tumeur qui déplace et comprime ces organes, font sans doute obstacle îi la fécondation elle-même. Toujours est-il qu'on ne rencontre dans les annales de l'art que fort peu de cas de grossesse où un véritable cancer des os du bassin soit signalé comme ayant gêné ou empêché l'accouchement. Ce n'est pas que des observations assez nombreuses n'aient été produites sous ce litre; mais en lisant avec attention ces faits, on ne tarde pas à se convaincre qu'ils ont rapport à lout autre chose qu'à des ostéosarcomes. M. Puchclt lui-même ne s'est pas tenu à l'abri de ce reproche dans sa dissertation déjà citée; il y consigne les deux cas suivants sous le titre d'ostéosarcome. Je les tianscris ici afin que le lecteur puisse, en connaissance de cause, apprécier leur valeur.

DÉFORMATION PAU OSTÉOSARCOME.

Première observation. — Le docteur Giimmel de Wiesbadeii fut appelé en consultation par le docteur Sliitz auprès d'une femme en travail. Elle était âgée de trente-six ans et était déjà accouchée de trois enfants, dont le dernier était ftgé de deux ans. Elle souffrait depuis quelque temps à la région sacrée et à la fesse, et était souvent prise de rétention d'urines. Ce n'est qu'avec beaucoup de douleur qu'elle pouvait se k'vcr,et dans lesdernierstemps desagros.sesse elle ne pouvait presque plus mouvoir la cuisse droite. Elle attriliuait sa maladie et ses souffrances à une chute qu'elle avait faite sur les fesses ou plutùt sur le côté droit du bassin, pendant qu'elle portait une charge de raisins.

Les voies de la parturition étaient tellement rétréties par une tumeur naissant du côté droit du bassin, qu'il ne restait pas un espace suffisant pour y tourner la main. La femme, instruite de son état, demanda elle-même l'opération, afin de ne pas exposer la vie de son enfant. La mère et les médecins venaient encore de percevoir des signes certains de la vie de celui-ci. Les douleurs, qui avaient commencé dans la matinée, étaient devenues plus fortes vers le soir; elles durèrent jusqu'à quatre heures et demie du matin. G rimmel, convaincu qu'il n'avait pas de temps à perdre, fit l'opération césarienne .selon les règles de l'art. 11 retira du sein de la femme un enfant vivant, après quoi celle-ci fut replacée dans son lit ; mais vers le soir du même jour il survint delà fièvre, et la mère mourut le jour suivant. A Vautopsie, on trouva le fond de l'utérus dépassant encore l'ombilic d'un travers de doigt. Dans la cavité abdominale il y avait à peu près 60 grammes de sérosité roussâtre. Les intestins étaient dans l'état normal. Dans la cavité du bassin on trouva aussitôt un ostcosarcome, que le mari de la malheureuse femme permit de disséquer. 11 était en grande partie composé de substances cartilagineuses qu'on ne pouvait couper qu'en pressant fortement sur le scalpel. La structure du reste de la tumeur ressemblait à celle de l'ostéosarcome. Le produit morbide lirait son origine du périoste de l'os innominô droit, principalement de la surface de l'épine scialique et de la partie de l'os innomiuéqui répond àla cavité cotyloïde. Des adhérences membraneuses naissaientencore à la face interne du sacrum, du coccyx et de la branche ascendante de l'ischion droit. Cette tumeur qui obstruait la cavité pelvienne n'y laissait pas un espace assez, grand pour y faire passer la main avec laquelle on explorait. La tumeur pesait 1 livre i/'2. La conformation du bassin était normale.

Deuxième observation. — Stark fut appelé auprès d'une dame pour déterminer l'éiioque à laquelle elle accoucherait. Cette dame avait eu déjà deux couches malheureuses, et déjà aussi avant son mariage elle

avait éprouvé des douleurs dans la région iliaque droite. Lors de l'exploration, Stark crut trouver la tête de l'enfant dans l'excavation pelvienne , cependant il ne parvenait pas à sentiravec le doigt le cercle de l'orifice du col utérin. Au bout de quelques jours, de véritables douleurs d'enfantement se déclarérenl ; alors Stark répéta l'exploration, en introduisant toute la main dans les parties génitales : il trouva profondément, vers le côté droit de l'excavation pelvienne, un corps dur, semblable à la tète d'un enfant qui viendrait en présentation du sommet. Ce corps étant fixé solidement sur les os du bassin, on ne pouvait pas le circonscrire avec le doigt. Vers le côté droit on ne pouvait faire passer le doigt qu'avec beaucoup de difficultés entre le pubis et la tumeur, et parcourir ainsi l'étendue de cette dernière ; mais plus haut on atteignait l'orifice du col et la tête du fœtus, mobile encore.

L'exploration de la tumeur montra qu'elle était immobile et molle en plusieurs endroits. Par le toucher rectal, Stark s'assura qu'elle avait son siège dans les fausses vertèbres du sacrum et dans l'os innominé ; qu'elle était implantée sur la symphyse sacro-iliaque du côté droit. Les os, distendus, lui formaient comme une espèce de coque.

Stark, reconnaissant qu'il avait affaire à un ostéosarcome, jugea l'opération césarienne indispensable. Il la pratiqua avec succès; il tirade la matrice une fille vivante, qui plus tard porta le nom de dame de Zillenhardt. La mère se rétablit. Stark ajoute qu'il n'avait aucune intention de rechercher l'origine de cette tumeur, mais qu'il avait Vespérance de la faire disparaître par des remèdes convenables.

Il n'est rien moins que probable que ces espérances se soient réalisées. Le docteur Meyer a déjà fait observer qu'après avoir lu ces deux observations, on peut douter que les tumeurs décrites par les docteurs Grimmel et Stark aient rapport à la dégénérescence cancéreuse des os, qui est le caractère de l'ostéosarcome. Nous pensons avec lui que la tumeur observée par le premier pourrait plutôt être rapportée à l'enchondrome périphérique de Millier, car elle était entièrement formée de substance cartilagineuse ; et que celle décrite par le second se rapprocherait bien plus d'une tumeur fibreuse que d'un cancer. Mais comme il n'y a pas eu d'autopsie dans ce dernier cas, et comme d'ailleurs les signes diagnostiques y sont cxpo.sés d'une manière fort incomplète, il est difficile de se prononcer sur la nature intime de la tumeur ; toutefois nous ferons observer que, même dans l'esprit de l'auteur, il ne parait pas qu'elle fût un osléosarcome, car nous avons noté qu'il espérait la faire disparaître par des remèdes convenables.

A défaut de ces deux observations, qui laissent trop

96 VICES DE CONFORM

à désirci', et qui, à notre avis, tloivenl cesser d'èlre complées parmi celles qui ont rapport à rosléosarcome dii bassin, nous allons en transcrire deux aulresqui ont l'avantage d'avoir été prises dans tous leurs détails, et de contenir une description anatoiuique de la lésion, qui ne peut laisser aucun doute sur la nature de celle-ci.

L'une se trouve dans le journal des docteurs Canstalt et Eisenmann. Elle a pour titre : Observation de carcinome médullaire développé dans le bassin et devenu cause de dystocie. Elle a été recueillie par le docteur Scharf. En voici unextrail : La tumeur, située dans la partie postérieure droite du bassin, recouvrait les quatre premières vertèbres du sacrum. Elle dépassait dans ses deux tiers supérieurs la saillie sacro-vertébrale cl s'étendait dans le grand bassin. La tumeur était élastique, de forme ovalaire ; son grand diamètre se dirigeait dans le sens de la longueur du bassin ; sa couleur était rouge pfile ; en avant, elle était recouverte par le fascia pelvia. En séparant la tumeur des parois du bassin, on vit qu'elle formait au-dessous du promontoire une saillie ovalaire qui était revue dans un enfoncement correspondant du sacrum, dans lequel on trouva le second nerf sacré. Le second trou sacré, élargi anomalement, formait une fosse ronde dépourvue de périoste, de la grandeur de la moitié d'un œuf de poule. Dans le fond de celte fosse, on voyait le nerf, presque de la grosseur du doigt, et semblant former le pédicule de la tumeur, se diriger en haut vers la moelle épinière. Cependant à la section on y reconnut la texture et la composition de la masse nerveuse. Le premier trou de conjugaison du sacrum paraissait rétréci. Des adhérences comme cartilagineuses unissaient la tumeur avec la première et la deuxième vertèbre sacrée, dans tout le contourdc la fosse creusée au niveau du deuxième trou de conjugaison, où la surface de l'os était rugueuse, comme cariée. Au delà, les adhérences étaient seulement aponévrotiques ou celluleuscs.

La circonférence horizontale de celle tumeur avait 11 pouces 1/2. La circonférence, prise dans le sens de sa longueur, était de 13 pouces 1/2. Elle avait o pouces 1/2 d'épaisseur et pesait 25 onces.

Dans sa moitié inférieure, la consistance de la tumeur était plus molle que dans sa moitié supérieure ; elle présentait cil et lii des points plus llucluanlset semblant contenir du liquide.

L'enfants'étant présenté par la têle, on essaya de terminer l'accouchement par la version sur les fesses, qu'on parvint U exécuter. .Mais pendant l'extraction, le troncsc sépara de la tète. On coupa même une portion de peau qui aurait pu .servira fixer la têle. On en vint alors à la perforation, dont l'exécution fut fort difficile. La femme mourut jieu de temps ajiré.s l'ex-

.\TION DU B.\SSIN.

traction du délivre. -Sharf ajoutequ'il y avait indication de pratiquer l'opéralion césarienne, qui aurait sûrement conservé la \ie de l'enfant et peut-être sauve la mère.

L'autre observation est consignée dans la ihèse du docteur Meyer sous le litre suivant: Cas d'ustéosarcome ayant nécessité l'opération césarienne, recueilli à la clinique de M. Stoltz, de Strasbourg (1). Nous voulons la reproduire ici malgré son étendue ; son importance pratique et le soin tout particulier avec lequel elle a été rédigée nous y engagent.

Elisabeth Fritz, âgée de vingt-neuf ans, bien conformée, mais délicatement constituée et portant hs traces d'une maladie grave qui la mine depuis plusieurs années, est entrée à la clinique de M. Stoltz le 15 janvier 18Z|0. Elle était enceinte pour la seconde fois et îi la fin du huitième mois de sa grossesse.

A la suite de sa première couche, qui eut lieu spontanément il y a trois ans, elle était déjà entrée ;i la clinique pour des douleui's vives et déchirantes qu'elle ressentait dans le bassin et h la région sacrée. On reconnut alors que ces douleurs étaient dues à une tumeur saillante dans l'excavation et appliquée sur la face antérieure du sacrum. On se convainquit plus lard que celte tumeur était de la nature du sarcome médullaire, quoiqu'elle eût de primo abord l'apparence fibreuse. Au début de la maladie, les douleurs produites par une tumeur n'avaient lieu que pendant la menstruation ; mais plus tard, et depuis son premier accouchement jusqu'il ce jour, elles ont été continues, et se sont fait sentir, surtout pendant la nuit, au sacrum et dans la fesse gauche.

L'examen fait par le professeur Stollz, trois mois après le premier accouchement, lui fit constater l'existence d'une tumeur interne fixée par sa base à l'cxtrémilé coccygienne du sacrum, cl ayant environ le volume d'un œuf d'oie. A cette époque, on combattit les accidents qu'elle produisait par l'application de quelques sangsues, l'usage de la morphine, des purgatifs; mais ces moyens ne produisirent que peu de soulagement. iNéanmoius la malade sortit de la clinique dans le mois d'octobre suivant, trois mois environ après son entrée. Elle rentre à l'hôpHal après une absence de quatre mois; on put alors recounaitre que la tumeur avait considérablement augmenté de volume, qu'elleavait rei)0ussé le rectum et le vagin en avant, et qu'elle présentait une espèce de nuctualiou à sou centre. On résolut de faire une ponction exploratrice dans siiu intérieur; mais celle ponction ne donna issue à aucun liiiuide, seulement la canule du Irocarl renfermait quelques grains blanchâtres de l'apparetice du riz ou du sagou cuit.

(1) Thcscs Je Sir.isliourg, aniioc 1817, ii' 171.

DÉFORMATION PAR OSTÉOSARCOME.

Qupl<]iics jours après telle ponction, on reconnut que la (unieur avait augmenté de volume au point qu'on pouvait l'atteindre par l'hypogastre; elle était aussi devenue plus sensible. Plus tard, on constata un gonflement inflammatoire de la l'esse droite qui augmenta avec une grande rapidité. On fait une nouvelle ponction par le rectum; même résultat qu'à la première, il ne s'écoule qu'un peu desang et une matière gélatineuse transparente d'une odeur spermatique. Elle est suivie de douleurs vives, de fièvre, d'insomnie. La tumeur augmente encore et devient fluctuante !i son centre. Le toucher anal fait reconnaître une communication entre le point fluctuant extérieur et la tumeur du bassin; il s'écoule par la dernière ouverture faite avec le trocart une matière sanieuse et fétide qui tombe dans le rectum, et sort consécutivement par l'anus d'où on l'enlève par des injections émollientes. Plus tard encore, on pratique une nouvelle ponction dans le point fluctuant de la fesse, mais avec un bistouri étrcjit. Il s'en écoule un liquide épais, noirâtre, entremêlé d'une matière purulente d'une fctidilècadavérique et paraissant formée de sang décomposé; on évalue à 300 grammes la quantité qui s'en écoule. La fesse s'aplatit et redevient molle, la tumeur de l'excavation se ramollit sans s'affaisser tout à fait ; une mèche de charpie fut placée dans l'ouverture, la malade se sentit soulagée. Les jours suivants, il s'écoula une grande quantité du même liquide fétide qui devint peu à peu plus fluide et plus puriforme. La tumeur s'était affaissée de plus de moitié. L'excrétion des urines, qui, depuis le développement de l'inflammation de la tumeur intérieure et de la fe.sse, avait été provoquée par la sonde, redevient spontanée. Au moyen d'une sonde exploratrice portée dans la plaie, on reconnaît un large foyer et une grande dénudation du sacrum, qu'on trouve ramolli à sa partie inférieure. La malade était très n)aigre; mais le pus était devenu plus crémeux. On applique deux moxas sur les fesses, et ou les transforme plus tard en cautères; insensiblement la lièvre diminue et la suppuration devient moins abondante. Quelques jours après, la malade put .se lever et marcher un peu. L'abcès se ferma, les douleurs disparurent, et le toucher rectal fit reconnaître (|ue la tumeur de la concavité du sacrum était affaissée, mais solide, à coque libreuse ou libro-iarlilagineuse ï"! peu près indolore.

La malade ne tarda pas à sortir de l'hôpilal. du lui recommanda d'entretenir ses cautères, et de ne pas s'exposer îi devenir enceinte.

M. Stollz avait perdu cette femme de vue, lorsqu'elle revint à la clinique en janvier 1866, deux ans et demi après sa sortie; elle y revenait enceinte de huit mois, et offrait un accroissement considérable extérieur et intérieur de sa tumeur. Elle raconta que

ses ri'gles parurent huit jours après sa sortie de l'hôpital, et que des douleurs se firent sentir dans le sacrum après elles, pour ne discontinuer qu'au moment où elle devint gros.se. Elle souffrait surtout la nuit, et pendant tout I hiver de 18ii à 18i5elle n'avait pu rester couchée plusieurs heures de suite; la position assise était devenue aussi de jouren jour plus pénible, et enfin presque impcssible. Les règles se .sont pré-' semées exactement; mais elles ont été accompagnées de tranchées extrêmement douloureuses. Du reste, elle a repris des forces, et elle offre une belle carnation malgré les douleurs qu'elle a endurées.

On procède à l'examen de celte femme le 15 janvier. Toute la région sacrée et fessière forme une saillie en segment de sphère, légèrement déprimée au milieu et verticalement par la ligne de séparation des deux fesses, continuée par la région sacrée. Cette saillie, en forme de tumeur fixée par sa base sur la région postérieure du bassin, présente en hauteur {;i la base) '22 centimètres, en largeur 255 millimètres; sa saillie apparente antéro-postérieure est de 10 cenlimèlres; enfin la circonférence, prise à la base, est de 78 centimètres La peau qui la recouvre est luisante et parsemée de veines dilatées qui lui donnent une teinte bleuâtre; la consistance est molle ou plutôt élastique, et présente une fluctuation apparente en plusieurs endroits, notamment en haut et à gauche, où se trouve une saillie de la forme d'un verre de montre très convexe. Au-dessous de cet endroit existe encore le cautère appliqué deux ans auparavant. Celui du côté droit n'avait pas été entretenu, et se trouvait fermé depuis plusieurs mois. La région périnéale est saillante, convexe, l'anus avance en forme de cône, et toute la région comprise entre lui et le coccyx parait refoulée en arrière et en bas; la vulve présente une résistance élastique comme la tumeur de la convexité du sacrum. En écartant les lèvres de la vulve, la paroi postérieure du vagin apparaît sous forme d'une saillie rouge comme dans la rcctocèle. Cette saillie présente au doigt la même résistance que la tumeur principale; enfin, en pénétrant dans le vagin lui-même, on reconnaît (lue l'excavation pelvienne est occupée par une tumeur lisse, élastique, (jui a poussé le vagin en avant et le rectum à gauche contre le trou ovalaire, où il est facile de le reconnaître par la saillie cylindri(|uc qu'il présente et que lui font faire les matières fécales qu'il renferme On constate d'ailleurs ce fait par le toucher anal.

En poussant le doigt introduit en supination dans le vagin, le long de la symphyse des pubis, on arrive au niveau de la crête de ces os au col de l'utérus. Il forme un mamelon saillant et mou, ainsi que cela arrive dans le dernier nuis d'une grcstessc tontà fait normale.

98 VICES DE CONFORM

On ne peut pas explorer le segment inférieur, et on ne rencontre aucune partie du fœtus. On peut facilement glisser le doigt explorateur en haut, à gauche et h droite, et |)arcourir ainsi le cintre antérieur du hassin, mais l'espace manque pour le passage de quelque iiartie que ce soit d'un fœtus à terme.

I.a tumeur inlra-pdvienne est en communication directe avec la tumeur externe. La percussion et même une pression un peu forte se communiquent avec une grande facilité de l'extérieur à l'intérieur, et viceversd. On sent même une espèce d'ondulation ou de fluctuation, comme celle qui est le résultat de la mise en mouvement d'un liquide renfermé dans un kyste. La tumeur externe et la tumeur interne n'en forment donc qu'une seule, au milieu de laquelle est compris le sacrum avec toutes les parties qui en sont inséparables, et nûlauiinont la queue de cheval et les plexus sacrés.

Le rudiment de tumeur qui restait au-devant du sacrum à la sortie de la malade du service de dinicjue d'accouchement, en juillet 18H, s'était donc de nouveau développé intus et exlra pelcim , et avait acquis nn volume qui rendait impossihle l'accouchement par les voies naturelles.

M. Sloltz. dans le but sans doute de diminuer le volume de la tumeur, y pratiqua une ponction avec un trocarl à hydrocèle. 11 ne sortit rien, mais la canule amena dans son intérieur une petite quantité de matière molle, transparente et granuleuse, analogue à du sagou bien cuit. Soumise à l'analyse microscopique par M. Kuss, chef des travaux anatomiqucs de la Faculté de Strasbourg, cette matière a été reconnue pour être du tissu cancéreux.

Du reste, cette ponction, si elle n'amena aucune diminution dans le volume de la tumeur, ne lut suivie d'aucun accident.

Ce fut dans la nuit du 18 au 19 février que les douleurs de l'enfantement se déclarèrent. M.Stoltz procéda îi l'opération ccsarienne le 20 à une heure du matin. Celle ci fui simple et courte; elle permit d'extraire un enfant mâle bien portant. Les suites en furent heureuses; la mère se rétablit en vingt-deux jours, mais elle continua \\ souffrir dans sa tumeur et dans les extrémités inférieures. La marche et la station assi.se devinrent plus difficiles.

La tumeuraugmenta de volume, se ramollit davantage, et son sommet devint brunâtre et marbré. Qualre moxas, appliqués successivement sur la partie gauche cl inférieure de celle-ci, sont suivis de beaucoup de soulagement, mais bientôt les douleurs aussi vives (ju'avant reparaissent dans la tumeur et dans les extrémités inférieures, que l'application de deux nouveaux moxas ne soulage pas.

lu ramollissement général s'empare de la tumeur.

ATION DU 1{.\SSIN.

en même temps une toux suivie de l'expectoration de crachais mucoso-purulents fatigue beaucoup la malade. Enfin, une tumeur fongueuse contenant de la matière cérébrifornie et fournissant un écoulement de sang assez abondant se développe sur la plaie de l'un des premiers moxas, et exige, pour être réprimée, l'abrasion suivie de nombreuses cautérisations. En dernier lieu, il se joignit aux signes de la cachexie cancéreuse ceux d'une infection putride produite par la fonte sanieuse et la fragmentation spontanée de la tumeur. Des douleurs atroces continuelles arrachent des cris à la malade et lui font désirer la mort. Celleci arriva le 8 août.

A' l'autopsie, on trouve à la place de la tumeur de la région sacrée, qui est affaipsée et vidée, une vaste poche contenant une espèce de bouillie rougeâlre lie de vin et des esquilles osseuses. En cherchant à déterminer la position et l'état du sacrum, on ne trouve plus que la première fau.sse vertèbre qui en forme la hase. L'aile droite est entière, et l'articulation sacroiliaque est attaquée seulement à son extrémité inférieure, l'arliculalion ouverte largement, et il existe une communication avec l'extérieur par laquelle s'est fait jour le premier abcès ouvert avant que la femme ne devint enceinte. Tout le reste du sacrum a disparu ; ses débris forment des plaques os.seuses ou des paillettes de la largeur de l'os «ngui's à celle d'une pièce de 2 francs, mêlées h la matière cérébriforme renfermée dans le sac ou attachées aux cloisons fibreuses qui parcourent ce dernier en différents sens. Les plexussacrés sontlibresau milieu decelte bouillie; les muscles presque entièrement détruits ne peuvent plus être retrouvés. Le bassin est du reste d'une lonformalion très régulière et présente des dimensions normales. Les glandes lymphatiques situées dans la portion lombaire de la colonne vertébrale sont gonflées, doublées au moins de volume et légèrement r,imollies, les vaisseaux lymphatiques et.le réservoir de Pecquct distendus. Des veines iliaques ouvertes s'écoule un liquide jaunâtre, onctueux, comme huileux. Plus loin, dans la veine cave inférieure, on voit de larges gouttes huileuses mêlées à du sang décoloré et fluide. Le ré.servoir de Pecquet, incisé, laisse aussi s'écouler un liquide huileux. On ne reconnaît nulle part de traces d'inflammation des veines ou des lymphatiques.

C'est par le refoulement vers la cavité pelvienne de la membrane fibreuse et ligamenteuse qui recouvre le sacrum, du fascia pelvia et du péritoine, que s'est formé le sac interne. La tumeur tout entière s'est affaissée par l'écoulement, ou plutôt par l'évacuation .'» travers la plaie extérieure, de la plus grande quantité de la matière encéphaloïde.

La matrice, située au Uillicudu bassin, est revenuei» son volumenormal.Par sa face antérieure, elleesl unie

DÉFORMATION PAR OSTÉOSARCOME.

à la vessie au moyen des adliéroiiccs celluleiises qui prennent naissance à une ligne déprimée longitudinalemcntsur la paroi antérieure de l'organe, et qui n'est autre chose que la cicatrice de l'incision pratiquée lors de l'opération césarienne: l'utérus est niobilo et libre à tous ses autres points. Les annexes de la matrice sont dans l'état normal. Dans le poumon gauche, on rencontre une vomiquequi pourrait contenir un œuf de pigeon, tout autour quelques traces d'inliltralion tuberculeuse. Dans le ventre, l'épiploon est adliéi'ent à lu paroi abdominale à l'endroit correspondant à la cicatrice extérieure de la peau. L'aponévrose abdominale est éraiilée dans ce point et forme une ouverture de 7 centimètres de longueur sur Oà G de largeur. Le foie est gras.

Nous ne chercherons pas, avec deux faits, ;i tracer l'histoire générale d'une maladie et à poser les indications qu'elle devra présenter dans tous les cas; mais nous essayerons de tirer des deux observations qui précèdent, de la dernière surtout, les enseignements pratiques qu'elle renferme, en laissant au temps de les (ompléter en les étendant et de les sanctionner ou de les modifier par d'autres faits.

Il résulte de nos recherches et de celles des auteurs ()ui nous ont précédé que les cas d'ostéosarcomr vrais du bassin qui peuvent devenir cause dedystocie ne se rencontrent que très rarement dans la pratique; que c'est le sacrum qui, dans les observations connues jusqu'à ce jour, a été exclusivement le siège de la maladie; et qu'enfin c'est le tissu encéphaloide qui formait la tumeur dans ces mêmes observations.

Mais on ne sait rien des causes de ces tumeurs : les violences extérieures éprouvées par les os du bassin ne sont très probablement ici que des causes occasionnelles, et dans ce cancer comme dans tous ceux qui affectent les autres parties du corps, et qui se montrent apK's des coups ou des chutes sur ces parties, il faut admettre une prédisposition antérieure qui seule rend compte de la nature du mal.

La marche et les signes de l'ostéosarcome pehien ne différent pas sensiblement de ceux que présente le cancer des autres os : la douleur se manifeste ordinairement dès le début de la maladie, elle est continue ou passagère, offre des exaccrbations irrégulières, parfois nocturnes. Mais, suivant le siège que la tumeur affecte dans le bassin, elle peut irriter, tirailler quelques-uns des nombreux nerfs qni passent dans celte cavité, et alors la douleur, au lieu de rester lixe et locale, s'irradie dans les membres inférieurs, où les malades éprouvent des souffrances plus ou moins vives et quelquefois atroces. Enfin, à une époque plus avancée, on voit quelquefois aussi les mouvements de ces membres devenir difficiles et même impossibles.

A mesure que la tumeur prend du volume, elle fait éprouver des déplacements pi us ou moins considérables aux parties molles contenues dans le bassin. Il en résulte souvent des troubles du coté de la vessie et du rectum ; les actes de la défécation, de la miction et de la copulation sont plus ou moins gênés ou empêchés.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit en commençant de son influence probable sur la fécondation. Quant aux obstacles qu'elle suscite à l'accouchement, ils sont des plus graves, comme nous l'avons vu dans les deux observations rapportées plus haut.

Le cancer des os du bassin acquiert souvent un volume considérable, toujours il se ramollit au bout d'un certain temps, et ce ramollissement faisant de rapides progrès, la cachexie cancéreuse et le marasme épuisent la malade et la mènent au tombeau. On pourra cependant rencontrer quelques cas rares où, sons l'influence d'un traitement convenable, le mal paraîtra s'amender au moins pour un temps, commecela a eu lieu sur le sujet observé à la clinique de Strasbourg. Ajoutons, pour compléter la symptomalologie, que dans l'ostéosarcome pelvien, le toucher rectal elle toucher vaginal feront reconnaître dans l'excavation une tumeur de forme variée ordinairement arrondie, plus ou moins bosselée, immobile et solidement assise sur le sacrum ou toute autre partie du conlour intérieur du bassin, élastique, et en quelques endroits comme fluctuante, dure et comme osseuse dans d'autres; enfin, déplaçant plus ou moins les parties molles contenues dans le petit bassin, mais à la manière des autres tumeurs développées dans les parois de cette cavité, manière que nous avons suffisament indiquée en parlant de Vexostose.

Le diagnostic de l'ostéosarcome du bassin n'est pas facile à établir. La dureté qu'il présente aune certaine période de son développement et la mollesse qu'il offre à une autre peuvent le faire confondre d'une part avec les exostoses, et d'autre part avec les tumeurs molles de la cavité du petit bassin. On le distinguera de ces dernières, quand il aura son siège sur le sacrum, par le signe que nous avons déjà indiqué en parlant des tumeurs osseuses émanant c'e ce même os, savoir la position de la tumeur derrière le rectum. On le distinguera deVexostose par sa mollesse et sa cornpressibililé, et surtout parce que, au milieu de points élastiques et comme fluctuants, il en présente d'autres plus durs et comme osseux ; enfin, parce qu'il est toujours accompagné de douleurs vives que le toucher exaspère. Il est vrai que ces signes sont pour la plupart bien difficiles à apprécier par le toucher pratiqué dans la profondeur de l'excavation; niais dans le cas de doute, on aura avec avantage recours à la ponction exploratrice faite avec un trocart un peu fort : par

100 VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

elle, on a la chance de ramener par la canule de l'instrument des parcelles de la tumeur qu'on peut soumettre à l'inspection microscopique, et qui éclaireront certainement le praticien sur la nature du mal. Le pronnstic esl des plus graves, surtout pour la mère, car outre les chances de mort qu'elle doit courir pendant l'accouchement laborieux auquel l'osléosarcome du bassin l'expose, elle porte en elle une affection organique des os qu'aucune médication interne n'a pu guérir jusqu'ici, et qui ne peut en aucune manière être attaquée par les caustiques ou par l'instrument tranchant. Cette affection, aliandonnée à ellemême, doit entin par sa nature inévilablementamener le marasme et la mort. Celte considération doit engager l'accoucheur, quand il est forcé d'employer les opérations que l'art prescrit pour terminer les accouchements contre nature, d'agir en pareils cas plutôt sur la mère que sur l'enfant.

Dans \e traitement, on doit bien rarement compter sur les seules forces de la nature pour surmonter les obstacles que l'ostéosarcome apporte ;i l'expulsion du fœtus hors du sein de sa mère; pourtant dans ce cas plus que dans celui d'exoslose, la tète de l'enfant, à mesure qu'elle descend dans l'excavation, peut faire céder la tumeur qui est un peu compressible, et l'on conçoit que si celle-ci n'a qu'un petit volume, ces efforts, aidés d'une application ménagée du forceps, puisseiil terminer heureusement l'accouchement. Mais quand la tumeur remplit complètement ou peu s'en faut la cavité pelvienne, comme dans les deux observations que nous avons rapportées, alors une seule opération doit convenir, c'est l'opération césarienne. Nous avons vu que c'était elle qu'on avait pratiquée dans un seul de ces deux cas; car dans celui du docteur Scharf, on tenta la version sur les fesses, puis la tète s'élant détachée du tronc, on perfora le crâne pour pouvoir l'extraire, et la femme mourut ainsi que l'enfant. Mais, dans celui de M. Stollz, on lit l'opération césarienne, et la mère et l'enfant furent sauvés. La première ne succomba que plus tard aux progrès du cancer qu'elle portait. L'issue si différente de ces deux opérations montre assez (pielle est celle qu'il faut adopter, nous ne discuterons pas plus longtemps ici ses avantages.

Zl" DÉFORMATION DU BASSl.N PAR OSTÉOSTÉATO.MES , OU TUMEURS OSTÉIFORMES DU TISSU CELLULAIRE, CON.SÉCUTIVEMENT ADIIÉUE.^TES AUX OS.

(l'I. 23, fi-. 2.)

Le docteur Puchell décrit sous le nom de sli'atomes des tumeurs développées dans le tissu cellulaire du petit bassin qui ont une consistance osseuse, cartilagineuse ou fibreuse, et qui sont tantôt libres dans ce tissu et tantôt adhérentes aux os.

L'acception que cet auteur donne ici au mot sléatome est trop éloignée du sens étymologique qu'on doit y attacher, et surtout de ce que l'usage a jusqu'à présent désigné chez nous parce nom, pour que nous puissions l'adopter. Nous lui préférons celui d'ostéosléatnme, mot ({w, bien que regardé comme synonyme iVostcosarcome parles chirurgiens allemands, n'a pas encore été appliqué comme le précédent dans nos traités de pathologie français, à désigner une altération organique bien définie, et qui, d'ailleurs, en raison même de sa double racine, donne tout de suite une idée des tumeurs auxquelles nous le réservons exclusivement, tumeurs qui, nous le répétons, sont à la fois ou successivement composées de substance fibro-graisseuse et de substance calcaire.

Nous avons fait représenter (pi. 23, (ig. y), une tumeur de ce genre qui se trouve dans le musée Dupuytren, et qui est décrite comme il suit dans le catalogue de ce musée, sous le titre de: « Tumeur osseuse Il qui remplit presque complètement l'excavation peln vienne. « Elle est inscrite sous le n° ù^ù. « Les os » iliaques ne présentent aucune déformation. La tu- » meur, qui parait implantée sur la partie postérieure » de la symphyse des pubis, des branches descendante » du pubis et ascendante de l'ischion et de la tubé- » rositésciatique, ainsi que sur la demi circonférence » interne du trou obturateur, nait sans doute du » périoste. Son volume est celui d'une tète de fœtus à » terme En haut, elle ne monte pas jusqu'au niveau » du détroit supérieur du bassin: mais dans le sens 11 opposé elle se prolonge en dessous de l'arcade pu- » bienne, et descend plus bas que les tubérosités «sciatiques. Sa forme est celle d'une sphère irrégu- » lière partagée en plusieurs lobes que séparent des >i sillons peu profonds, et chacun des lobes est lui- » même granuleux. Cette tumeur est composée d'une 11 multitude de petites masses osseuses agglomérées et u réunies;"! l'aide d'une matière brune dont il est au- 11 jourd'hui impossible de reconnaître la nature. Ce >i sont ces petits noyaux osseux qui donnent à la masse » morbide son aspect granuleux. »

Dans celte pièce, que nous avons pu examiner avec soin, la tumeur ne nait pas du périoste, comme le croit le rédacteur du catalogue; mais elle adhère simplement à l'os au moyen de la matière gélatineuse brunâtre qui couvrait sa surface ; en outre, elle n'est point os.seuse, mais elle est formée par un dépôt grenu de substance calcaire non organisée, dont toutes les parties sont liées entre elles au moyen de cette même matière gélatineuse. Ainsi rectifiée, cette description donne une idée exacte de la formede la tumeur et de sa composition. Du reste, on ne possède aucun renseignement sur le sujet auquel elle a appartenu.

Nous allons maintenant donner en abrégé une ob-

DKKOP.MATION PAU OSTl'OSTIÎATOME.

servalioii de dyslocic prodiiile par iiii pareil ostéostéaloiiu' du bassin. Cette observation a été rédigée parle docteur Peliegrini. On en trouve la traduction dans le tome V de la i|ualriéine série des Archives de médecine (l8/iV.

« Une femme de irente-liuit ans, d'une bonne constitution, et mère de neuf enfants, était parvenue sans accidents au terme de sa grossesse. La sage-femme qui lui donnait ses soins lit appeler le second jour le docteur Peliegrini; elle lui apprit que quoique commencé depuis trente-six heures, letravailavait marché fort lentement, que la poche des eaux s'était rompue depuis vingt heures, et que la tète s'était présentée (ensuite au détroit supérieur, mais qu'elle ne s'était pas abaissée, et qu'elle y élait restée immobile. La malade ne présentait rien d'anormal à l'extérieur, et le toucher fil reconnaître que les parties internes étaient également bien conformées. On sentait un corps dur, arrondi, résistant, du volume d'une petite tète, qui cherchait à descendre dans l'excavation, et (jne l'auteur pritd'abord pour la tète du fœlus. Comme il n'y avait rien d'extraordinaire, et convaincu d'ailleurs de l'exactitude de son diagnostic, il pen.sa qu'il fallait attendre que la tète s'engageât davantage. Mais quelques heures après les douleurs avaient augmenté, et parun examen plus attentif, il s'assuraque ce corps ne se déplaçait pas du loul sous la pression du doigt, et (|ue ce n'était pas la tète du fœtus, mais bien une tumeur dure, immobile, qui adhérait fortement à la partie interne de la symphyse des pubis, etqui, se portant d'avant en arrière, réduisait ii 2 pouces le diamètre anléro-postérieur du ba.ssin. Celle tumeur avait la forme du poing ; son grand axe élait vertical, sa surface un peu irrégulière; sa base occupait toute la f.ice interne du pubis; elle était placée en avant de l'urèlhre et de la vessie, rorifice ulérin s'était abaissé entre elle et le sacrum. La tète du fœlus était bien audessus de la tumeur, yuelle que fut la nature de cette tumeur, l'indication était de fairedisparaitre l'obslacle et de rendre libre le canal qui devait donner passage au fœtus. Pour y réussir, il n'y avait qu'un moyen: enlever la tumeur. La ponction eill été inefficace, cela elail indiqué par la résistance de son tissu. Mais pour enlever celte tumeur, il fallait ouvrir le vagin dans une grande étendue, attaquer l'urèlhre, peut-être même la vessie; enfin, les difficultés de l'opération pouvaient être telles que l'on fût forcé de la laisser inachevée. L'immobilité delà tumeur n'indiquait-elle pasqu'elle faisait en (|uelque sorte parlie de la symphyse pubienne? Lnfin ne pouvait-ce pasêtre uneexûstose? Au milieu de ces incertitudes, l'auleurfit appeler un chirurgien, le docteur Corlinovis. Celui ci crut d'abord à l'existence de diux tètes, mais il ne larda pas à se ranger à l'opinion du docteur Peliegrini.

Toujours dans le même embarras pour ce qu'il y avait à faire, les deux médecins précédents a|)pel(rent un de leurs confrères, le docteur Dolci. ils furent unanimes pour recourir à une opération, mais laquelle? Dcvail-on opérer sur le fœtus, sur la mère ou sur la tumeur? La tumeur était trop dure, attachée solidement à la symphyse des pubis; on ne pouvait espérer d'en diminuer le volume, et la détacher semblait trop dangereux. Aussi abandonna-t-on cette pensée. Mais devait-on agir sur la mère ou sur l'enfant. Avant loul la question à résoudre était de savoir si le fietus était encore vivant. .Mais on était au troisième jour du travail; les douleurs duraient depuis la même époque avec beaucoup de force; la femme assurait qu'elle ne sentait plus les mouvements de l'enfant depuis seize heures, et il était difficile de les déterminer artificiellement. Il élait donc certain que le fœtus était mort ou dans un étal voisin de la mort. Ne valait-il pas mieux, quoique le fœlus fût mort très probablement, agir sur la mère et pratiquer l'opération césarienne, qui avait de plus grandes chances de succès. Le diamèlre antéro-poslérieur du détroit supérieur n'avait que deux pouces, et le diamètre bilemporal du fœtus n'a jamais moins de 2 pouces 1/2. Or, le diamètre bilemporal est irréductible et la tête n'aurait jamais pu franchir cet espace. Pour réussir de cette manière, H fallait donc, après avoir pratiqué la crâniolomie, recourir i la section des os du crâne, opération barbare qui compromet toujours au plus haut degré la vie de la mère, et dont la gravité devait être nécessairement augmentée par cette circonstance qu'il fallait opérer au-dessus d'un corps très volumineux, et qu'on devait être très gêné dans l'introduction des instruments.

» Toutes ces réfiexions décidèrent les consultants à proposer l'hyslérolomie; mais, à leur grand déplaisir, la femme se refusa formellement ;i subir celle opéralion. Dès lors, on dut accepter le seul moyen qui pouvait donner à cette femme quelques chances de salut, et l'on arrêta qu'on agirait sur l'enfanL Ici l'auleur décrit une série de manœuvres qui eurent pour but d'ouvrir le crâne de l'enfant, d'en extraire la substance cérébrale, puis de tirer le tronc au dehors à l'aide d'un crochet implanté dans le trou occipital. La malade, qui avait supporté avec le plus grand courage toutes ces tentatives opératoires, que le docteur Peliegrini est tenté d'appeler une boucherie, mourut trentesix heures après.

» L'autopsie fit reconnaître les altérations suivantes : Le fond de l'utérus et son corps étaient le siège d'une vaste suppuration ; l'orifice ulérin et le vagin, à l'exception d'une couleur livide, étaient dans l'état normal et ne paraissaient avoir été nullement atteints par tous les instruments dont on s'était servi. La tumeur mise à nu avait la forme et la grosseur du poiDg;