CES DE COxNFORMATIOiN DU DASSIN

son yraïul diamùlre était dirigé de haut en bas

surlace externe était un peu rugueuse ; son extrémité supérieure présentait un peu de résistance; en bas et en arriére, elle était excessivement dure. Elle adhérait à toute la face interne delà symphyse des pubis, et son adhérence était telle, qu'elle n'offrait aucun signe de mobilité; cependant, on put la séparer du pubis à l'aide d'une dissection attentive. Lorsqu'elle eut été détachée, on la mesura : elle avait 2 pouces 9 lignes dans son diamètre vertical, 2 pouces dans son diamètre transveisai ou longitudinal, et 2 ijouces moins 2 lignes dans son diamètre antéro-postérieur. •

» Le diamètre antéro-postérieur du bassin avait U pouces o lignes, ses diamètres Iransverse et obliques présentaient leur dimension ordinaire. Or, si l'on retranchait de /i pouces o lignes, mesure du diamètre sacro-pubien, 1 pouce 10 lignes, espace qu'occupait la tumeur, on trouvait que ce diamètre n'avait plus que 2 poucesu lignes, et par conséquent un peu moins de /i lignes de ce qui était nécessaire pour donner passage au diamètre bitemporal de la tète du fœtus, qui était dans le cas présent de 2 pouces 9 lignes, et, comme toujours, complètement irréductible. On s'expliquait comment on put terminer l'accouchement en faisant descendre obliquement la tète. Les autres diamètres du tronc de l'enfant étaient certainement bien plus grands (|ue ceux du bassin de la mère ; mais, comme ils étaient réductibles, ils cédèientà de fortes tractions.

» La luuicui-, IViulue dans son grand axe, offrait l'aspect d'une grenade. Elle était ossifiée à sa base et dans plusieurs points de son intérieur. Son extrémité supérieure présentait une petite cavité qui contenait une cuilleiée d'un liquide huileux épais. Quant à sa texture interne, elle paraissait formée d'un mélaugede tissus fibreux, cartilagineux et osseux. «

On peut rapprocher de cette observation celle qui a été donnée ))arDre\v dans le Journal médico-chirurgical d'Edimbourg, vol. 1, et qui a été traduite en français i>ar M. Danyau dans les notes qu'il a ajoutées au Traité du bassin de Niegele, et celle que J. Burns rapporte dans son Traité des accouchements, h la page 2/i de la traduction française de V Encyclopédie des sciences médicales. Quoi(|ue dans ces deux observations on ait il dé|ilorer une fâcheuse sobriété de détails anatomiqucs touchant la structure intime des tumeurs et la nature de la matière dont elles étaient formées, nous les considérons cependant comme appartenant à des cas d'ostéostéatomes, parce qu'elles font mention de la consistance cartilagineu.se et de l'adhérence de ces productions pathologiques composées à un point de la face interne du bassin.

On peut encore ajouter à ces observations celle que Gensoul(doLyon) a consignée dans uiilde ses Comptes

rendus, et qui est relative à une tumeur prenant naissance au milieu du ligament large de l'utérus. Celleci, dure et mobile, occupait la courbure du sacrum, était recouverte en haut par le péritoine et en bas par la mutiueuse du vagin, réduisant l'étendue du diamètre antéi'O-postérieur de l'excavation îi l'épaisseur d'un doigt; elle contenait dans son intérieur une matière blanchâtre , semblable à de la chaux. La femme qui la portait avait été soumise à l'opération césarienne à laquelle elle succomba ; toutefois son enfant fut extrait vivant.

Mais nous hésitons à leur joindre l'observation que le professeur d'Outrepont a publiée sous ce titre : Accouchement naturel malgré une grosse tumeur fibrocartilagineuse située dans le petit bassin [Gazette médicale de Paris, année iSiO) ; parce qu'il s'agit, dans ce cas, d'une tumeur énorme remplissant toute l'excavation, formée de tissu (ibro-eartilagineux constaté après son ablation, et qui pourtant se ramollit au moment du travail, de manière à permettre l'accouchement naturel.

Enfin l'observation que le docteur Putégnat (de Lunéville) a insérée dans le numéro 79 de la Gazette des hôpitaux, année 18i0, nous parait, malgré son titre, être plutôt relative à un corps fibreux qu'à un osléosléatome. Nous l'utiliserons dans une autre partie de cet ouvrage. Il en sera de même de l'observation de la femme Desnos, publiée par Baudelocque dans le Recueil périodique de la Société de médecine, t. V, p. 17.

Quant aux observations rapportées par Siebold (Lucina, t. I), par Osiander (Nouveau mémoire, Ga'tlingue, 1797, 1 vol.), par Denniau {Introduction à la pratique des accouchements, traduit par Kluyskens, t. 11), par Ileck [Gazette médicale de Paris, 18il), et parllauisbolham (06«e7-i'c(ioHs;)ra/(7ues, t. I), il n'est pas possible de les rapprocher des premières, sous peine de s'exposer il décrire sous un même nom des affections tout à fait différentes. En effet, toutes ces observations sont trop incomplètes, en ce qui louche la symplomatologie et l'anatomie pathologique des tumeurs qu'elles ont pour sujets, piuir qu'il nous soit possible d'en tirer le moindre parti dans l'étude que nous allons faire des osléostéatomes du bassin envisagés comme cause dedyslocie.

Nous décrirons donc exclusivement sous ce nom des tumeurs composées à la fois ou successivement de substance fibro-graisseuse et de substance ostéo-calcaire, qui, développées dans le tissu cellulaire du bassin, restent plus ou moins longtemps libres dans ce tissu ou contractent des adhérences avec les os près desquels elles siègent.

Ces tumeurs sont fort rares, et, :i cau.se de cela, encore mal connues dans leur étiologie et leur sym-

DÉFORMATION PAR OSTÉOSTi; ATOME.

plomatolosic. Mais leur structure el leur composition sont parfaitement indiquées dans l'observation du docteur IVIIei;rini et dans la description de la pièce analomique tirée du musée Dupuytren.

Leur siège est toujours primitivement le tissu rellulaire du petit bassin, et c'est ce qui les distingue des exostoseset du cancer des os de cette cavité; maïs il est certaines régions de ce tissu cellulaire qu'ellessemblent occuper plus souvent que d'autres : ainsi celui qui est situé dans le voisinage des articulations en est plus souvent le siège. Nous voyons, en elTet, dans l'observation du docteur Pellegrini etdans la pièce du musée Dupuyiren, la tumeur placée derrière la symphyse des pubis contracter des adhérences avec celle-ci et se développer dans le tissu cellulaire lâche qui fixe la vessie à ces os. Tandis que dans les deux cas rapportés par J. Burnset par Drew, nous la voyons occuper le côté droit de l'excavation, et s'appuyer sur cette portion de l'os des iles qui est intermédiaire aux symphyses pubienne et sacro-iliaque, en adhérant au vagin et à l'urcihre en avant et au rectum en arriére. L'adhérence de ces tumeurs aux os du bassin se fait tantôt par un pointcirconscril de leur surface, comme dans l'observation de Drew où ce point représentait un col, et tantôt par une partie assez large de cette siiiface, d'où résultent les degrés variables de mobilité qu'elles présentent. Cette adhérence consécutive, plus commune ici qu'ailleurs, lient sans doute à ce qw le produit pathologique ne peut prendre un certain développement dans l'excavation sans rencontrer bientôt les parois qui circonscrivent celte cavité, et sans provoquer sur le périoste de ces parois une in. (lanimation qui amène l'adhésion des parties conliguës.

Le diagnostic des ostéosléatomes sera toujours 1res difficile î"! établir pour deux raisons : d'abord, parce que leur véritable caractère anatomique n'est le plus souvent susceptible d'être reconnu que par un examen direct de leur structure intérieure, impossible ù faire sur la femme vivante ; ensuite parce qu'ils peuvent se présenter à l'obsenateur, soit à l'état mou et libres dans le tissu cellulaire du bassin, soit à l'état dur et lilus ou moins adhérents aux os de cette caviié, double condition de leur existence qui les expose à être confondus d'une part avec les exostoses, les cals difformes, etc., et d'autre part avec les kystes, les squirrhcs et toutes les autres tumeurs molles qui peuvent se développer dans les organes contenus dans l'excavation ou dans le tissu cellulaire lamineux qui entoure et qui unit ceux-ci.

Ce ne sera donc qu'en explorant avec attention la consistance variée des différents points de leur surface, eu cherchant h percevoir par le loucher vaginal el rectal la faible mobilité dont elles jouissent même quand elles adhèrent aux os, et en dernier lieu en les

ponctionnant avec un Irocarl suivant le conseil qu, en a été donné par J. Buriis, que l'on parviendra à établir le diagnostic sinon certain, au moins probable, de ces tumeurs osléostéatomateuses. Ajoutez enfin que ces difficultés, déjà grandes, d'arriver à la connaissance de ces tumeurs, le seront encore davanla-je lorsque, le travail étant commencé, la lèle du fœtus ou qiu'lque autre partie de son corps se présentera à l'entrée du bassin, pressera sur la tumeur, el fera obstacle à la recherche des signes palluignomoniques énumérés plus haut.

Le traitement que réclament les ostéostéalomes du bassin doit varier, comme celuides aulreslumeurs que nous avons précédemment étudiées, d'après le volume qu'ils ont et le siège qu'ils oct upenl. .Nous ne revien^ drons pas sur ce point que nous avons déjà traité àt l'occasion des exostoses. Mais ici se |.rcsente une ques*lion qui n'a pu être posée dans le traitement de ces dernières tumeurs : Doit-on tenter Vejctirpatiun d'un osléosléalonie quand, étant volumineux cl ne pouvant être ni déplacé ni vidé, l'opération césarienne esl la seule opération à lui opposer? J. Burns n'hésite pas à conseiller l'extirpation dans ce cas, el il l'a pratiquée une fois avec succès pour la mère. 11 avait été précédé dans cette voie par Drew, qui, par une opéralion pareille, avait sauvé et la mère et l'enfant: lonlelois cet auteur ajoute avec raison qu'il ne faut entreprendre l'extirpation que si la tumeur n'est pas solidement adhérente au rectum et au vagin, el cette restriction est approuvée par Blondell.

Quant à la manière de pratiquer celte opération, et quant au lieu où l'incision doit être faile, le chirurgien se décidera à fendre le vagin ou l'un des côtés du périnée, suivant qu'il arrivera plus directement à la tumeur par l'un ou par l'autre de ces points. Stein (jeune) recommande la première voie ; mais M. l'ucheit fait observer avec raison, que si dans l'incision du périnée la plaie d'opération est plus profonde, en revanche le champ de la manœuvre est plus étendu, et l'extraction de la tumeur plus facile; de plus, celle plaie n'est pas sujette à se déchirer lûrs(|ue la tête descend, accident qui doit inévitablement arriver lorsque l'incision a été pratiquée sur le vagin : pour ces raisons donc, à facilité égale d'exécution, nous préférons l'incision du périnée.

Maintenant récapitulons les moyens employés pour terminer l'accouchement dans las quelques cas d'osléostéatomes du bassin que nous avons signalés plus haut, et les résultats qu'on a obtenus par eux.

Une fois les seules forces de la nature ont terminé l'accouchement (observation d'Oulrepont) ; mais ici la texture de la tumeur et le raniollissemcnt passager qui s'en esl emparé ;i la fin de la grossesse laissent quelques doutes sur la nature de la maladie.

lOû VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

Une fois aussi on a h.'ilé la délivrance par la perforation de la télé et l'application des crochets (observation (le Pellegrini) ; et l'opération a été mortelle pour la mère et pour l'enfant.

Deux fois V extirpation de la tumeur a été faite préalablement à l'accouehement, auquel elle mettait obstacle (observations de Drew et deJ. Burns); et, dans ces deux cas, les mères se rétablirent parfaitement, un des enfants était mort en naissant.

Enfin Vopération césarienne a été pratiquée par Gcnsûul. L'enfant fut extrait vivant, mais la mère

succomba.

S'il était permis de conclure d'après un aussi petit nombre de faits, l'extirpation de la tumeur semblerait

être l'opération qu'il faudrait préférer dans les cas de

dystocie produite |)ar un csléostéatome du bassin.

Toutefois nous hésitons à faire de cette extirpation

une règle générale, et nous croyons devoir laisser à la

sagacité du praticien le soin de déterminer l'opération

qui conviendra le mieux au cas particulier qu'il aura

à traiter. Il y a, en effet, des considérations de siège,

de volume et de rapports de ces tumeurs qui doivent

indiquer l'emploi de telle opération préférablement à

toute autre. C'est un point sur lequel nous ne reviendrons pas ici.

§ 111. — DES VICES DE DIRECTION DU BASSIN. — DÉVIATIONS DU BASSIN. — VICES DANS L'INCLINAISON. — INCLINAISONS VICIEUSES DU