S ET EN AVANT

3" Saillie plus grande du ventre, surtout dans sa partie inférieure.

!i" Déplacement en arrière du périnée et des ouvertures naturelles qui le traversent, d'où résultent l'impos.sibilité d'exercer le coït autrement ((u'à la manière des quadrupèdes, et quelques changements dans l'excrétion des urines et des fèces ([ii'il est facile de comprendre.

5° Enfin projection delà partie supérieure ducorps en ariière, devenue nécessaire pour conserver l'équilibre dans la station verticale, et qui donne (picl((ue chose d'étrange à la démarche de la femme.

Ces signes, auxquels on devra joindre ceux qui sont propres aux altérations du rachis ou des hanches qui produisent l'anléversion du bassin , sont suflisants pour faire reconnaître ce vice de direction dans tous les degrés qu'il peut présenter. Quanta cesdegréseuxnièmes, il nous seml)le difficile de les déterminer avec précision, du moins sur la femme vivante ; on pourra bien, en effet, à l'aide de la méthode de Rœderer, rappelée parNicgele, connaître l'ouverture de l'angle que le plan du détroit inférieur fait avec l'horizon dans la station verticale; mais nous avons déjà dit plus haut que la connaissance de l'inclinaison de ce plan ne permettait, dans aucun cas, de conclure à celle du plan du détroit supérieur; il faudra donc se contenter d'une approximation dans l'indication du degré d'antéversion que pourra présenter le bassin tout entier. Nous ignorons par quels moyens Lobstein est arrivé à fixer à 55 degrés l'inclinaison de plan du détroit supérieur du bassin de la femme qui fait le sujet de son observation, ainsi que celle du bassin normal, qui varierait, selon lui, entre 31 et 35 degrés ; et nous notons en passant que, dans l'état actuel de la science, celui de ces chiffres qui appartient à une inclinaison vicieuse serait plus près que l'autre du chiffre 59 à 60 degrés, qui exprime la direction normale du bassin d'une femme adulte bien conformée placée dans la station verticale.

Voyons maintenant à quel genre d'inconvénients, chez la l'emme enceinte, et à quels obstacles, chez la femme en travail, la déviation du bassin en avant peut donner lieu. Si l'on ne consulte que l'observation de Nœgele, à part le changement indi(iué dans l'exécution de l'acte du coit, on ne trouve rien à noter d'anormal ni dans le cours de la grossesse ni pendant le travail de l'accouchement. Nous avons déjà remarqué qu'il n'y est pas même fait mention de l'obliquité antérieure de l'utérus, en sorte que, d'après ce seul fait, la déviation du bassin en bas et en avant ne devrait pas être considérée comme unccause de difficultés ou d'accidents, pas plus chez les femmes enceintes que chez celles en travail.

Cependant Lobstein soutient une opinion opposée,

VICES \)E DIRECTION DU BASSIN

et avance nolamment que, chez ces dernières, debout ou couchées, raccouchcuient naturel ne peut se faire. Voici ses raisons : « Dans la position verticale, dit-il, les contractions de la malrice ont pour effet de remonter de plus en plus l'orilice de cet organe vers l'angle sacro-vertébral, en niême temps qu'elles en abaissent de plus en plus la paroi antérieure. » On ne peut nier la valeur de celte exj)lication théorique, et la pratique devra tenir compte des difficullés que l'antéversion -tlu bassin produit pendant le travail, lorsque la femme est debout; toutefois, comme cette position n'est que très exceptionnellement gardée pendant l'accouchemeni, on conçoit que les accidents dont elle est suivie aient dû être rarement observés jusqu'à ce jour, et que Noegele, en parliculier, n'ait pas eu occasion de les noter pendant le travail régulier auquel il a assisté, puis(|ue la position gardée par la femme, dans ce cas, était la position horizontale.

MaisLobslein va plus loin en prétendant que celte position elle-même n'est pas moins défavorable à l'enfantement : « Place-l-on, au contraire, la femme horizontalement, ajoule-l-il, lui souléve-l-on le bassin, afin de ramener l'orifice en avant, l'utérus abandonnera bien l'axe du détroit supérieur avec d'autant plus e facilité que ce détroit est ordinairement plus large d'avant en arriére, mais tous les efforts iront se briser contre l'os pubis, il

Celte proposition nous |)arait eonlestablc. Si, en effet, le fond de l'utérus se relève dans le décubiius dorsal, ne peut-on pas espérer du redressement du bassin par la flexion des vertèbres lombaires, et de pressions bien dirigées sur la région h\ pogastrique, le relourde la tête de l'enfant l'inné position convenable, et la correspondance du sommet de celle-ci avec le vide du bassin'? iNous sommes persuadé que si Lobstcin n'a pas obtenu ce résultat dans le cas qu'il mentionne, c'est qu'il a omis d'employer, concurremment avec la position horizontale, la manœuvre que nous venons d'indiquer, ou que, s'il l'a employée, il lui a laissé dépasser le but que l'on doit se proposer d'obtenir par elle.

Du reste, l'observation sur laquelle est basée toute la doctrine que nous exposons ici aurait besoin d'être lue et méditée pour que les conclusionsque l'auteur en a tirées fussent admises sans contestation; or, nous avonsdéjù dit que nous ne la possédionsque par extrait.

guantà l'observation de M. le professeur Moreau, elle est, sans doute, difficile à interpréter, à causedes complications de tout genre dont la déviation du bassin était entourée. Cependant elle nous semble propre à confirmer le seul point de la doctrine de Lobstein que nous .sommes disposé à adopter. Ou se rappelle que cette dame, affeclée, dit-on, de rachitisme au plus haut degré, offrait une antéversion du bassin telle,

que l'axe du détroit abdominal était |iai'allèle à l'iiorizon, et que l'utérus entier et une partie des viscères du ventre étaient contenus dans une poche fermée par la paroi antérieure. de cette cavité, distendue outre mesure; qu'en même temps elle avait un rétrécissement du détroit inférieur du bassin: et qu'enfin, pendant les derniers mois de sa grossesse, comme pendant le travail, elle n'avait pu rester ni couchée ni assise plus de quelques minutes sans être prise de suffocation. Or, sans nier l'obstacle réel qu'un rétrécissement de plus d'un pouce portant sur tous lesdiamèlres du détroit inférieura du apporter, dansée cas, à l'expulsion naturelle de l'enfant hors des voies de la génération, ne peut-on pas demander si, dans la position verticale à la(iuelle la patiente fut condamnée pendant tout le temps du travail, la déviation du bassin en avant n'a pas été la cause principale de l'espèce de dystocie à laquelle cette dame a succombé. Nous sommes, pour notre compte, d'autant plus porté à adopter cette opinion, que, d'une part, l'obliquité de l'utérus, qui est signalée comme très forte dans cette observation, n'a jamais pu être réduite par la position horizontale, la seule qui convienne à cette réduction; et que, d'autre part, il n'est pas sans exemple que raccouchement se soit fait spontanément dans un bassin dont les diamètres n'étaient rétrécis que d'un pouce, surtout quand ce rétrécissement ne portait, comme ici, que sur le détroit inférieur.

En résumé, dans l'état actuel de la science, on peut dire que l'antéversion du bassin détermine un changement de position des ouvertures naturelles des organes génito-urinaires, qui doit apporter quelque modification dans l'exécution normale de l'acte du coït ; qu'elle produit l'obliquité antérieure de l'utérus, au moins pendant la grossesse, et que la mauvaise direction des contractions utérines, qui est la conséquence de cette déviation, s'oppose h l'accouchement tant que la femme est debout. Mais rien ne prouve que, dans la position horizontale, en soulevant lesommet du bassin, et par une manœuvre des |)lus simples, on ne puisse ramener l'utérus ;i une position favorable ii l'engagement de la tête dans l'excavation, et obtenir ainsi l'expulsion de l'enfant par les seuls efforts de la mère.

DÉVIATION DL BASSIN EN IIALT liT EN ARniliUL. — RÉTROVEUSIO.N Dl BASSIN. — OiU.IQUTÉ l'()Sli:lUI'.URKDU BASSIN.

Les dénominations par lesquelles nous désignons la déviation du bassin dont il va être question dans ce paragraphe ne sont peut-être pas tout i"! fait justes, car jamais cette cavité n'est placée de façon que son détroit supérieursoit tourné en arrière; seulement

DÉVIATION EN IIAL T ET EN AlilîlÈP.E.

ici l'axe de ce détroit, an lieu d'être parallèle à l'horizon, comme dans l'antéversion, lui est plus ou moins perpendiculaire, et continue par en bas l'axe du tronc dans la position verticale du corps. Toutefois, comme ces noms donnent tout de suite l'idée d'un déplacement opposé il celui (jue nous venons de décrire dans le paragraphe précédent, et qu'ils évitent des périphrases, nous les adoptons et les préférons en particulier à ceux de défaut ou de vice d'inclinaison du liassin, que quelques auteurs emploient pour désigner la même déviation.

La rétroversion du bassin est le plus souvent produite par le rachitisme ou par l'ostéomalacie, et c'est pour cette raison que, le plus souvent aussi, elle est associée à des vices de conformation de cette cavité. Le mécanisme d'après lequel le bassin s'aplalit d'avant en arrière dans la première de ces maladies et d'un côté à l'autre dans la secoude, est aussi celui d'après lequel il subit un mouvement de bascule qui porte sa base en haut et en arrière, et son sommet en bas et en avant. C'est encore ici, d'une part, la pression exercée de haut en bas sur l'arc postérieur de la cavité jielvienne par le poids des parties placées au-dessus de la base du sacrum, et, d'autre part, la résistance que le sol transmet ;i l'arc antérieur par l'intermédiaire des fémurs, pendant la marche, ou dans la station verticale, qui baissent le premier de ces arcs en même temps qu'elles relèvent le second, et qui tendent finalement à placer les pubis sur un plan plus ou moins parallèle à celui de l'angle sacro-vertébral. Aussi peut-on dire d'une manière générale que, dans le ramollissement général des os, la déformation du bassin marche de concert avec sa rétroversion ; et ce n'est i|u'exceptionnellement qu'il se produit un déplacement d'une autre espèce. (Ee bassin que nous avons fait représenter, pi. 25, lig. I, offre un exemple remarquable de la combinaison des deux vices de conformation et de direction auxquels cette cavité est sujette dans cette affection.)

Une autre cause moins fréquente de l'inclinaison vicieuse du bassin en arrière est la destruction par carie ou par tubercules du corps d'une ou de plusieurs vertèbres des lombes, ou même de l'articulation sacrovertébrale. Nous avons rapporté plus haut trois observations où cette cause est indiquée. (Voyezdéformation du bassin parluxations spontanées. .S'/30Hrfî//o/t/s(/ie«î>.)

Enfin une courbure anormale de la partie inférieure du rachis, autre que celles qui proviennent du ramollissement général des os, peut encore produire un semblable déplacement du bassin, comme cela parait avoir eu lieu dans le cas suivant, rapporté parNsegele et (|ue voici ;

•< Thérèse N..., do la Bavière rhénane, domestique, âgée de vingt-sept ans, d'une taille moyenne, brune.

bien conforniée, men.siruée pour la première fois à seize ans, offrant toutes les apparences d'une belle santé, et n'ayant jamais eu, en effet, que les maladies du premier âge, fut admise, dans le sixième mois de sa grossesse, à la clinique d'accouchement de Ileidelberg. Après une grossesse heureuse, elle était accoucht^e, deux ans auparavant, sans au très difficultés que celles qui sont inséparables d'un premier enfantement.

>> A la première exploration interne, on fut frappé de la direction de la vulve, qui était beaucoup plus tournée en avant que d'ordinaire, et de celle de la symphyse pubienne, qui était presque tout à fait verticale. La région lombaire n'offrait presque pas de concavité, et la moitié supérieure du sacrum était dirigée perpendiculairement. La courbure de la moitié inférieure de cet os et la direction du coccyx étaient normales. Des mesures prises d'après la méthode de Rœderer, età plusieurs reprises, soit par moi, soit par quelques personnes exercées, avaient fait reconnaître que, dans la station verticale, sur un plan horizontal, la pointe du coccyx descendait 9 lignes au-dessous du sommet de l'arcade pubienne. La situation de l'utérus, la forme et le développement du ventre, etc., ne présentaient absolument rien d'extraordinaire. La marche de cette seconde grossesse fut tout aussi régulière que celle de la première, et ne fut pas plus pénible. La femme ne cessa pas, pendant toute sa durée, de se livrer aux plus rudes travau.x domestiques, et ne se ménagea pas un instant. Ce vice d'inclinaison du bassin attira naturellement toute notre atleiilion. Pendant les premiers temps de son séjour dans l'établissement, celte femme fut examinée tous les dix ou quinze jours, et plus souvent vers la fin de la grossesse. La seule circonstance remarquable qui fut observée, particulièrement dans les derniers temps, ce fut l'élévation du fegment inférieur de la matrice et de la tète du fœtus, qu'on sentit à partir du milieu du septième mois, mais qui, jusqu'au début du travail, resta fort mobile. L'orifice de la matrice était tourné en arrière, élevé, difficile il atteindre. Un soir, quelques légères douleurs se manifestèrent, puis se di.ssipèrent, et la malade dormit bien toute la nuit; le Ipudcmain, à huit heures, les douleurs reparurent avec plus d'intensité. Le segment inférieur de l'utérus était très élevé, le col presque inaccessible.

» A dix heures, les douleurs étaient devenues sensiblement plus fortes; l'orifice admettait l'exlrémité du doigt; il était d'ailleurs toujours tourné en arrière, et regardait directement le sacrum ; il était impossible d'atteindre jusqu'il la partie moyenne de la suture sagittale, qui occupait l'orifice obli(|uement. Au bout de trois heures, la dilatation était complète; la rupture delà poche amniotique eut lieu, et lut sui\iede l'écou-

1»0 VICES DE DIRECTION DU BASSIN

lement d'une médiocre fjunntilc de liquide. Aussitôt la tête descendit dans l'excavation, le pariétal droit, qui avait toujours été la partie la plus basse, en avant, la petite fontanelle tournée du coté de la fosse souspubienne gauche. L'expulsion de l'enfant, qui eut lieu à cinq heures du soir, et celle du placenta s'opérèrent avec une régularité et une facilité qu'on aurait pu citer pour types. L'enfant, du sexe masculin, pesait 7 livres 5 onces, poids civil. Les couches ne furent pas moins heureuses que l'accouchement. Les explorations pratiquées dans les premiers jours des couches firent reconnaître que l'ulérus avait une position tout à fait normale, et nous nous assurâmes qu'il en était encore de même quelques mois plus tard, quoique la femme eût repris, sans ménagement, tous ses travaux domestiques huit jours après son accouchement. »

Cette observation, remarquable sous plus d'un rapport, montre que la rétroversion du bassin peut avoir lieu chez un sujet bien conformé du reste, et dont le squelette n'a été atteint d'aucune des affections qui peuvent le déformer dansl'cnfance ou dans la jeunesse.

Les siynes de la déviation du bassin en haut et en arrière sont ordinairement indiqués à priori comme étant l'opposé de ceux qu'on observe dans la déviation en bas et en avant; nous les exposerons ici tels qu'ils sont relatés dans les observations qui les mentionnent :

1° La vulve est beaucoup plus tournée en avant que d'ordinaire, et la direction de la symphyse des pubis est tout à fait verticale.

2" La région lombaire n'offi'e pas ou presque pas de concavité en arrière, et la moitié supérieure du sacrum cstdirigée perpendiculairement, à moins qu'il n'existe une luxation du rachis sur la base du sacrum, cas dans lequel il y a enselture plus ou moins grande.

o° Des mesures prises d'après la méthode de Rœderer font reconnaître que, dans la station verticale du corps, la pointe du coccyx descend toujours audes.sous du sommet de l'arcade des pubis. Dans l'observation de Ntcgcle, la différence de niveau existant entre ces deux parties était de 9 lignes.

h° L'intervalle placé entre la dernière fausse côte et la crête de l'os des iles est toujours moindre que dans l'état normal.

5° Quand la femme est assise, c'est la face postérieure du sacrum qui repose sur le plan de sustentalion, cl non les tubérosités scialiques, qui alors sont dirigées en avant et un peu en bas : quand elle marche, ses jambes doivent être un peu fléchies sur les cuisses, son tronc fortement porté en avant, ses épaules et SCS coudes en arrière, la tête dans l'extension forcée, et sa face tournée en haut : c'est là, du moins, Tatlitudc qu'avait la femme sujet de l'observation du docteur Uclloc, attitude telle que, dans sa marche, elle rappelait celle d'un cerf; enfin le décubitus dorsal ne peut

être gardé quelque temps sans une gène extrême, e sans amener de la suffocation, par suite du refoulement des viscères abdominaux contre le diaphragme.

6° La situation de l'utérus, la forme et le développement du ventre n'ont présenté rien d'extraordinaire chez le sujet de l'observation de Naegele; toutefois il y est dit qu'à la fin de la grossesse l'orifice du col utérin était tourné en arrière, élevé et difficile à atteindre, ce qui fait supposer que le fond de l'organe était tourné en sens contraire, et par conséquent en état d'antéversion prononcée. Quant aux femmes observées par MM. Kilian et Belloc, l'antéversion de l'utérus était si complète, que le col de celui-ci était plus élevé que son fond, et que la face antérieure de son corps, devenue postérieure, était appliquée audevant del'arcade pubienne; le ventre tombait sur les cuisses, et cachait entièrement les parties génitales, de telle sorte que l'ombilic, situé à la partie inférieure de la tumeur, touchait les cuisses quand la malade était assise.

Il semble, au premier abord, que si une déviation du bassin doit produire la rétroversion de l'utérus, c'est assurément celle dans laquelle celte cavité, en se redressant sur la colonne lombaire, ramène l'axe du détroit supérieur et de l'excavation dans une direction presque parallèle à celle du tronc. Dans cette position du bassin, en effet, le poids des viscères abdominaux exerce dans la station verticale du corps une pression directe et continue sur le fond de l'utérus, pression qui doit tendre à faire basculer cet organe en arrière quand il est en état de vacuité, ou seulement encore dans les premiers mois de la gestation. Bien plus, quand celui-ci est distendu par le produit de la conception, si l'obliquité postérieure de l'utérus est encore possible dans cet état, la cavité abdominale, par suite de l'effacement de l'angle sacro-vertébral, doit lui offrir un espace plus grand qu'à l'ordinaire pour se développer en arrière. 11 n'en est point ainsi cependant , et les observations que nous avons rapportées démontrent que l'obliquité antérieure de l'utérus est encore le déplacement qui s'effectue dans la rétroversion du bassin ; et cela se convoit si l'on réfiéchit que, dans ce genre de déviation, la base de cette cavité, en se rapprochant de celle de la poitrine, diminue l'étendue de l'espace occupé par la paroi antérieure de l'abdomen, rapproche l'une de l'autre les attaches supérieures et inférieures des muscles qui forment celte paroi, et finalement ôte à celle-ci une partie de la résistance qu'elle oppose sur un sujet bien constitue à un déplacement étendu de l'utérus en avant, au moins pendant la gestation. Mais ce n'est pas tout, et les observations de MM. Kilian et Belloc montrent qu'une cause bien autrement puissante vient, daus quebiues cas, se joindre à celle-ci

DliVIATlON EN IIALT ET EN ARRIÈRE.

pour amener le même résultat dans la même circonstance : c'est la saillie considérable iiue la convexité antérieure de la colonne lombaire fait dans l'aire du détroit supérieur, saillie qui, dans les observations dont il s'agit, partageait l'aire de ce détroit en deux parties inégales, dont la droite était la |)lus grande, et qui n'avait laissé qu'une étendue de 2 pouces et quart à son diamètre antéro-postérieur.

Les faits existants dans la science et le raisonnement démontrent donc que l'obliquité antérieure de l'utérus est, pendant la grossesse, un résultat forcé de la rétroversion du bassin.

Voyons maintenant les accidents auxquels ce genre de déviation donne lieu pendant la grossesse et pendant le travail. Ici encore nous trouvons la théorie en désaccord avec les faits cliniques. L'observation de Nœgele montre que, pendant la grossesse, à part l'obliquité antérieure de l'utérus, qui n'est devenue manifeste que vers le terme de cet état, la femme n'a éprouvé aucune incommodité; et, s'il en a été autrement dans les autres observations, c'est que les parois abdominales, progressivement distendues et graduellement affaiblies par des grossesses antérieures, avaient non-seulement permis à la matrice de se porter fortement en avant, mais encore de se couder sur le rebord des pubis, de manière à présenter sa face postérieure en haut et en avant, en même temps que son fond était au niveau de son col. Et c'est bien plus sûrementcedéplacement exagéréqui,danscecas,a produit les accidents signalés pendant la gestation, que l'antéversion du bassin : on peut, du reste, avoir la preuve de ce fait en se rappelant que ces accidents allèrent en augmentant à mesure que les grossesses se multiplièrent. Quant aux obstacles que la même déviation apporte au travail lui-même, ils ne paraissent pas être plus réels, du moins si l'on s'en tient à l'examen des faits connus. Lobstein avait dit que dans l'inclinaison trop faible du bassin, « l'accouchement doit être plus I) laborieux, parce que les points les plus rapprochés ' du bassin étant placés dans un plan horizontal, la » partie la plus large de la tète, ainsi que les épaules, » s'engagent a la fois et en même temps dans te détroit » supérieur; tandis que, dans ceux des bassins dont >> le détroit est incliné, ces parties ne descendent que •■ l'une après l'autre, qu'une bosse pariétale et une » épaule ont déjà dépassé la base du sacrum, que » l'autre bosse pariétale et l'autre épaule sont encore » au-de.ssus des pubis : c'est un avantage marqué et " (|ui facilite beaucoup le passage de l'enfant à travers » le bassin. »

Crs vues théoriciues de Lobstein ont été, de la part de M. Daiiyau, le sujet de remarques critiques que nous adoptons complètement, et que voici: «On ne peut, dit-il, s'empêcher de désirer ici plus d'exactitude et de clarté. Pourquoi appeler l'attention sur

l'horizontalité du petit diamètre du détroit supérieur plutôt que sur celle de tout le délroifi' Liées à ce qui suit, les remarques de l'auteur donneraient à penser que, suivant lui, c'est au niveau des extrémités du diamètre sacro-pubien que les bosses pariétales et les épaules franchissent ce détroit supérieur. Puis est-ce la bosse pariétale qui est en arrière? est-ce l'épaule qui correspond à la face postérieure du bassin qui franchit la première? Les recherches de Na-gele on établi le contraire. Je comprends bien qu'un rapport inverse dans la progression des parties qui franchissent successivement le détroit supérieur n'ôterait rien à l'importance de l'observation de Lobstein, et qu'elle laisserait subsister les avantages d'un engagement successif opposés aux inconvénients d'un engagement simultané. Mais M. le professeur P. Dubois 9i par une observation attentive et souvent répétée, rectifié ce que les idées de N;egele avaient d'exagéré. La tête, après son mouvement de flexion, s'engage de telle sorte qu'à l'un des diamètres obliques du détroit supérieur correspond, non pas tout à fait le diamètre bipariétal, mais un diamètre qui en diffère très peu, c'est-à-dire une ligne qui traverserait la tête d'un côté à l'autre, de la bosse pariétale qui est en arrière, à la partie inférieure du pariétal qui est en avant. L'inclinaison de la tête est donc fort peu considérable, et si on la suppose nulle par rapport au détroit supérieur, il n'est pas croyable que cette différence puisse apporter obstacle à la terminaison de l'accouchement, les diamètres de la tête fœtale restant toujours audessous de ceux du bassin, si ce canal ne présente d'ailleurs d'autre vice que celui d'une inclinaison trop faible. Lobstein croit-il que, lorsque l'inclinaison est normale, une bosse pariétale et une épaule sont déjà dans l'excavation que l'autre bosse pariétale et l'autre épaule sont encore au-dessus du détroit supérieur? M. Stoltz, qui admet que la légère inclinaison de la tête par rapport au bassin, qu'on remarque au commencement du travail, s'exagère d'abord pour diminuer et s'effacer ensuite, ne va pas si loin. Une pareille inclinaison dépasserait les limites ordinaires. D'ailleurs M. le professeur P. Dubois a reconnu que cette inclinaison n'augmente pas, et que le redressement de la tête commence tout de suite, et continue d'une manière régulière jusqu'à ce qu'il soit complet. Quels sont donc le sens et la portée de ces mots : s'engiigenl à la fuis et en même teînps? Que dans un bassin dont le détroit supérieur est horizontal la lêle s'engage d'aplomb au lien de prendre une position légèrement inclinée. S'ensuit-il que les bosses pariétales et les épaules s'engagent à la fois et en même temps? >'on, il y a succession et non simultanéité. » Il résulte de cette discussion que, contrairement à l'opinion de Lobstein, rien ne prouve que la marche régulière du travail doive être enrayée par le seul fait

VICES DE DIRECTION DU BASSIN

d'un défaut d'inclinaison dans un bassin, du reste, Ijien conformé ; et les deux observations qui existent dans la science ne peuvent infirmer cette conclusion.

Que faudrait-il faire en pareil cas? L'indication est évidemment d'abandonner d'abord le travail aux efforts de la nature. L'observation de Nœgele prouve qu'en se comportant ainsi on peut assister à un accouchement naturel, même quand il existe un certain degré d'obliquité antérieure de l'utérus; mais quand cette obliquité est considérable, si l'on ne peut la réduire par une position convenable de la femme, aidée de la très simple manœuvre que nous avons indiquée dans le précédent paragraphe, on doit alors tenter la version par les pieds, ou bien une application de l'orceps au détroit supérieur. Maintenant, si ces moyens de l'art devenaient inapplicables, à cause de la profondeur à laquelle il faut agir, si surtout on pouvait préalablement constater par le toucher l'existence de l'espèce d'obstruction du détroit supérieur signalée dans les observations de MM. Kilian et Belloc, nous croyons, malgré l'autorité de l'opinion contraire, soutenue par M. le professeur Moroau, qu'on devrait pratiquer l'opération césarienne, en prenant toutes les précautions possibles pour éviter d'inciser l'utérus sur son fond, point oii le placenta s'insère ordinairement- Mais on conçoit que, dans ces cas, c'est moins contre les accidents qui peuvent naître de la déviation du ba.ssin en haut que contre ceux que produit l'obstruction du détroit supérieur de celui-ci par la colonne vertébrale trop courbée en avant, qu'une aussi grave opération est dirigée.

3° DÉVIATIONS LATÉRALES DU BASSIN. — I.NCLINAI- SONS DU BASSIN SUR LES CÔTÉS. — OBLIQUITÉS LATÉRALES DU BASSIN.

(PI. 25, lig. 2.)

Outre les déviations que nous venons de décrire, le bassin peut en présenter encore deux autres, en s'inclinant plus ou moins soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane du corps. Ces déviations ont moins d'importance en obstétrique que les premièies, sont en général moins prononcées, et ne paraissent pas avoir été, de la part des accoucheurs, le sujet d'observations spéciales. Lobstein n'en fait pas mention dans son travail, et Na>gele ne dit pas les avoir vues dans sa prati((ue.

Elles existent cependant, et elles se rencontrent en assez grand nombre sur les squelettes de sujets affectés de rachitisme du tronc ou des membres inférieurs, comme on peut le voir sur celui que nous avons fait représenter dans la figure 2 de la planche '2!i. Dans tous les cas de ce genre, elles sont produites par des incurvations latérales de la colonne vertébrale; mais, dans d'autres cas, elles tiennent à des maladies de l'un

des membres abdominaux, telles que l'atrophu^ avec ou sans paralysie, le raccourcissement par fractures ou par luxations non réduites, et toutes les difformités des pieds et des jambes qui produisent la claudication ; d'autres fois enfin la cause de ces déviations latérales réside dans le bassin lui-même, ainsi que nous l'avons signalé dans les deux variétés de bassin obliq\ie ovalairc que nous avons décrites précédemment, ou comme on dit que cela existe chez les sujets qui ont eu la cuisse amputée dans le jeune âge, et chez lesquels le côté du bassin qui supporte le membre artificiel est frappé d'atrophie.

Dans tous ces cas, la déviation latérale du bassin se reconnaît facilement parla comparaison que l'on fait des deux côtés de cette cavité, la femme étant couchée sur le dos ou placée dans la station verticale ; avec un peu d'attention, on constate bientôt que les points similaires opposés de cette partie du tronc ne se trouvent plus sur un môme niveau, ainsi que cela a lieu dans l'état normal, et, si l'on avait besoin de préciser exactement le degré de celte déviation, on pourrait employer le moyen usité en chirurgie pour constater l'inclinaison latérale du bassin dans la luxation spontanée de l'un des fémurs, et que voici : on abaisse de la partie supérieure du tronc et sur la ligne médiane un fil ou un ruban qui représente l'axe du corps; puis on mène d'une crête iliaque à l'autre un autre fil qui croise le premier : si les deux hanches sont de niveau, ces deux fils tomberont perpendiculairement l'un sur l'autre, et formeront des angles droits; mais si l'une d'elles est plus haute que l'autre, les angles que formeront ces fils seront inégaux, et le moins ouvert, qui sera du côté où la hanche est la plus abaissée, pourra être mesuré exactement.

Il est probable qu'une obliquité latérale de l'utérus résultera de ce genre de déviation du bassin, et que cette obliquité, qui, dans l'état physiologique, existe plus souvent à droite qu'à gauche, sera plus considérable quand la déviation aura lieu dans le premier sens que quand elle aura lieu dans le second. Il est probable au.ssi qu'on pourra toujours, dans ces cas, ranu^ner la matrice à sa position normale en couchant la femme sur le côté opposé à celui sur lequel s'incline le fond de cet organe, et que, cette réduction étant obtenue, la déviation du bassin n'apportera par ellemême aucun obstacle à l'accouchement ; mais tout cela ne peut être donné aujourd'hui quecomme chose probable, car aucun fait n'a encore été recueilli qui en constate la réalité. Nous terminerons donc ici ce que nous avions îi dire des déviations latérales du bassin, et, sur ce sujet comme sur celui des deux autres déviations qui précèdent, nous regrettons qu'il n'existe pas dans la science plus d'cibservalions bien faites qui nous aient permis d'émettre en ce chapitre autre chose que des probabilités ou des doutes.