CHAPITRE CIAOUIKMK

HEU UOVUIV.S PROPKES V ÉTABLIR LK UIAQIVO^iTIC DE^ VICES Oti €OVFOItHATIO:% ET UE DIRECTIO.^ DU BAS«<>i:V.

Le pronostic de raecoiiclieinenl reposanl, dans la majorité des cas, sur la connaissance exacte des proportions qui doivent exister entre la capacilé de la cavité intérieure du bassin de la mère et le volume des parties de l'enfant qui doivent la traverser, on a dû chercher de honne heure ii déterminer sur la femme enceinte quelles pouvaient être les dimensions de cette cavité, afin de pouvoir, à l'avance, juger rigoureusement de la possibilité ou de rimpossibililé de la fonction de parlurition par les seuls efforts de la nature.

L'art de mesurer le bassin porte le nom de peivimétrie. Nous comprendrons sous ce nom générique l'exposition de tous les moyens employés pour constater l'existence des vices de conformation et de direction de cette cavité, quels que soient leur cause, leur degré, leur nature et leur siège.

Ces moyens sont nombreux : quoiqu'ils soient appelés ;i être employés conjointement et à se combiner en se contrôlant les uns par les autres, nous les rangerons néanmoins sous trois chefs distincts que nous décrirons dans l'ordre suivant lequel ils sont généralement appliqués dans la pratique de l'art :

Le premier chef comprendra l'examen général de la femme, l'étude de sa constitution et de ses antécédents morbides, celle des différents os de son squelette, et en particulier des os de son bassin ;

Le second traitera des diverses espèces de toucher;

Le troisième des pelvimètres et de la pelvimétrie proprement dite.

L'application des moyens à l'aide desquels on cherche h établir le diagnostic des vices de conformation et de direction du bassin, se fait dans deux circonstances différentes de la vie des femmes. Elle a lieu en effet ou bien quand le praticien consulté par une famille sur la conformation d'une jeune tille qu'elle veut marier, est chargé de déterminer d'avance si l'enfantement sera sans danger pour celle-ci, ou bien quand la femme arrivée à une époque plus ou moins avancée de la grossesse ou même h un commencement de travail, laisse l'accoucheur dans le doute sur la forme normale de son bassin, et par suite sur la possibilité de la fonction de parlurition par les voies naturelles et par les seuls efforts de l'organisme. On conçoit que dans ces deux cas les moyens ;i employer pour reconnaître la vicialion présumée ne peuvent être les mêmes; qu'en particulier ils doivent être et sont très restreints chez la jeune tille, où leur application ne doit jamais être faite iju'avec une grande discrétion et dans une

certaine mesure; cette considération nous engagea donner à la description de ces derniers un développement que leur importance et leur pclil nombre justifient amplement.

1° DE L'EXitnEλ CiÉIVÉR^lL UE L.% FEM.nE, ETC.

L'élude que nous avons faite précédemment du mécanisme du bassin dans la station verticale du corps et dans la marche nous a montré l'action que ce canal subit de la part de la colonne vertébrale et des membres inférieurs entre lesquels il est situé, el réciproquement celle qu'il exerce sui' ces mêmes parties. Nous avons vu que l'intégrité de sa forme et sa bonne direction sont une condition indispensable de la régularité de développement des parties qui sont au-dessous ou au-dessus de lui, de même que la structure et la position normale de ces mêmes parties sont une condition néce.ssaire de sa configuration régulière et de sa bonne direction. Cette considération physiologique doit porter le praticien à ne pas borner son examen au bassin seulement quand il rtifherche les vices de conformation ou de direction de cette cavité; elle doit l'engager au contraire à s'assurer par la vue et le toucher si les portions du squelette placées au-dessus et au-dessous de celle-ci ne sont pas le siège de certaines viciations qui, une fois bien constatées, le mettront sur la voie de l'espèce de déformation qu'elles y amènent forcément par le fait de leur existence.

Ces viciations sont souvent congénitales, d'autres ne se montrent que dans le jeune âge et persistent comme les premières, à différents degrés chez l'adulte, par conséquent elles sont faciles à constater par les signes qui les caractérisent à toutes les époques de leur existence; mais à côté de celles-là il en est ■quelques-unes, rares il est vrai, qui n'ayant agi que dans les premières années de la vie, et n'y ayant manifesté leur action que par des troubles fonctionnels, n'ont laissé dans un âge plus avancé que des traces ii peine sensibles de leur présence, et que sans la connaissance des coramémoratifs on ne soupçonnerait guère plus tard; c'est ainsi que les auteurs citent quelques observations d'ètroilesse générale et régulière du bassin, chez des sujets qui n'avaient pu jusqu'à l'âge de quatre à cinq ans que se traîner par terie, la position debout et la marche leur étant tout à fait impossibles; il convient donc, pourcette raison el pour quel- (|ucs autres non moins graves, do s'informer auprès

lia

(les parents de la jeune fille qu'on examine de tous les accidents qu'elle a pu éprouver dans son enfance, de préciser par des questions bien faites l'époque îi laquelle elle a pu marcher, de savoir si dans les premières années de sa vie la station était possible ou facile, et si après avoir pu d'abord marcher librement elle a ensuite éprouvé de la faiblesse dans les membres inférieurs.

Si à l'époque de l'examen il existe de la claudication on cherchera à déterminer par l'inspection des deux membres abdominaux et en s'aidant des renseignements fournis par la famille, si <Ptte claudication tient à l'atrophie de l'un des membres ou bien à une luxation congénitale spontanée ou traumatique ancienne et non réduite d'une des articulations de la hanche, à une courbure des os de la cuisse ou de la jambe, à une fracture vicieusement consolidée de ces mêmes os ou de ceux du bassin lui-même, ou en fi n à une ankylose de l'une des articulations sacro-iliaques qui produit cette déformation du bassin, regardée comme toujours con^îénitale par le professeur N;pgelé, mais que des observations récentes ont montrée êtrequelquefois aussi la suite d'une lésion traumatique survenue dans l'enfance. On a vu en effet il y a (|uclques années à la clinique d'accouchement de la Faculté de médecine de Paris, une malade qui eut un accouchement laborieux il la suited'un deces rétrécissements obliques du bassin, el à l'autopsie de laquelle on a pu constater une ankylose de l'articulation sacro-iliaque droite. Affection qui avait été produite dans le jeune âge de cette femme par le passage d'une roue de voiture sur le tronc.

Mais c'est surtout quand il existe une déviation quelconque de la colonne vertébrale qu'il est important de connaître l'histoire des premières années de la vie de la femme chez laquelle on soupçonne un vice de conformation du bassin, car par elle ou peut presque eertainement arriver à la connaissance de la nature de l'affection générale qui a présidé à celte déformalion, et par suite au siège et à l'espèce de celle qui consécutivement a frappé la cavité pelvienne. Les travaux des orthopédistes modernes ont fait connaître plusieurs genres de gibbosités de la colonne dorsale qui n'ont pas toutes la même influence sur l'altération de la forme du bassin, parce qu'elles ne tiennent pas toutes à la même cause, et qu'elles ne surviennent pas toutes au même âge de la vie des jeunes filles. Ainsi (Iiu'lques-unes sont la suite de la carie ou de la tuberculisation du corps des vertèbres dorsales ou lombaires; ('elles-là, à moins de s'être dévoppées tout à fait dansla première enfance, n'impriment en général au bassin que des ehangemenis peu importants de direction, et ne l'altèrent que bien rarement dans sa forme cl dans ses dimensions ; d'autres qui tiennent, suivant M.J. (iuérin, ii la conlraclure des muscles des

VICES DE CONFORMATIO.N m BASSIN.

gouttières vertébrales, et qui surviennent en général à l'époque de la puberté, nn sont à cause de cela que très exceptionnellement accompagnées ou suivies de vices de conformalion de la cavité pelvienne. Ces deux genres doivent être soigneusement distingués par l'accoucheur des gilibosités qui sont produites par le rachitisme el par l'osléomalacie. Les premières en effet existent seules, ou en d'autres termes ne sont jamais accompagnées d'aucun vice de conformation d'autres parties du squelette; tandis que les deux dernières, tenant au ramollissement d'une grande partie ou de la totalité du système osseux, sont toujours compliquées de déformations concomitantes de quelque autre portion du tronc, spécialement des membres inférieurs. Comme c'est presque exclusivement le poids du corps qui est l'agent de ces déformations, celles-ci procèdent presque toujours de bas en haut dans ces membres, de telle sorte que les tibias el les fémurs se courbent avant la colonne vertébrale, d'où l'on peut inférer que toutes les fois qu'on rencontrera une courbure ou une torsion des membres inférieurs en même temps qu'une déviation dorsale, le bassin qui est intermédiaire à ces deux parties dans la transmission du poids du corps au sol, sera presque toujourslui-niême affecté de vice de conformation. On pourra distinguer ensuite la déformation rachitique de celle qui est produite par l'ostéomalacie, par la connaissance de l'âge auquel l'une el l'autre maladie aura sévi. Nous avons déjà dit que le rachitisme était propre à l'enfance el se développait entre un an et six ans, tandis que l'osléomalacie ne survenait guère qu'après la puberté et dans l'âge adulte. Sans revenir ici sur les autres différences que nous avons signalées plus haut entre les deux affections, nous résumerons ces notions en disant avec M. Cazeaux que la nature rachitique d'une gibbosilé vertébrale est presque certaine lorsqu'on apprend (|ue le ramollissement (jui l'a produite a eu lieu pendant l'enfance, tandis (ju'au contraire on doit soupçonner qu'elle est causée par l'ostéomalacie, lorsqu'on apprend que les premières années de la vie de la femme se sont passées sans accidents, et que les phénomènes morbides qui sont propres au ramollissemenl des os ne se soûl manifestes que depuis que le sujet a acquis tout son dévelO|)pement, quelquefois même après un premier accouchement heureusement terminé.

Pour terminer l'étude de la conforuuitiun du corps el des antécédents morbides de la femme qu'on examine, il conviendra d'avoir des notions exactes sur sa constitution, sa taille et généralement sur ce qu'on appelle lliaiHiis extérieur. C'est ici le lieu de rappeler qu'on a tenté, en s'appuyanl sur une théorie dite des homologues, de préjuger, sans examen direct, la forme plus ou moins régulière du bassin. Ainsi, dans

DIAGNOSTIC

lin mémoire public il y a quelques années, le docteur Weber s'est attaché ;i dénionlrer expérimcnlalonienl que, d'après la forme de la tête d'un sujet on pouvait eonnaitre la forme de son bassin. Cette théorie, accueillie avec faveur en Allemagne, ne nous parait pas mériter d'être discutée; les faits que nous avons pu rigoureusement observer sont tout ;i fait en opposition avec les vues spéculatives qui la constituent; toutefois, M. le professeur Velpeau, après avoir constaté le peu de fondement de cette prétendue loi, ajoute la rélleKion suivante : •' Il m'a semblé, comme à nia- » dame Lachapelle, que plus le haut de la face est " saillant, plus le bassin est large. » Nous laissons au savant professeur la responsabilité de cette opinion que nous ne saurions non plus partager.

Knfin après s'être enquisde tontes les conditionsque nous venons de rappeler, on devra procédera l'examen des formesextérieuresdu bassin. Cette élude bien conduite pourra mettre le praticien sur la voie deiiuelqiies déformations de ce canal osseux qui se traduisent à l'extérieur par des modifications que les os qui le forment présentent, soit dans leur configuration, soit dans leur direction ; ainsi un premier coup d'œil jeté sur l'ensemble du bassin fera voir si les deux côtés en sont exactement symétriques, si les deux épines iliaques antérieures et supérieures sont bien placées snrle même niveau, si elles sont normalement déjetées en dehors, si les Irochanlers font une saillie uniforme et régulière de chaque côté des hanches, s'ils sont suffisamment distants. Il faudra examiner aussi la disposition de l'extrémité inférieure des cuisses, car on ne doit pas oublier que chez les femmes bien conformées, l'écartemenl des cavités cotyloides entraine nécessairement un certain degré de rapprochement des genoux.

L'inspection de la partie postérieure du bassin ne mérite pas moins d'attention. En effet, (juand la base du sacrum et la colonne lombaire se trouvent portées trop en avant, il en résulte une déformation particulière de la partie postérieure du tronc qui porte le nom d'ensc/(u?e (1). Celte déformation est caractérisée par l'existence d'une dépression marquée au point de jonction de la dernière vertèbre lombaire avec le sacrum, et par une saillie plus prononcée que de coutume en arrière de la partie inférieure decetoset des fesses; la conséquence decette sorte de bascule du sacrum est constante, c'est du côté de l'excavation pelvienne un promontoire plus saillant qu'à l'état normal, dans l'aire du détroit supérieur et par suite une déformation marquée de ce détroit.

Si, après avoir tire tout le parti possible de ce

(1) Ce terme esl emprunté ii la raéJecine vétérinaire et désigne un excès lie conc.ivilc Je la région lombaire chez les chevaux ijue l'on charge trop tôt de lourds fardeaux.

simple examen, et s'être livré à une appréciation sévère des antécédents morbides de la femme, il restait encore quelque doute sur la bonne conformation de celle-ci, c'est alors qu'on devrait procéder à la mensuration directe du bassin : mais rappelons, en terminant, (|ue les moyens à employer dans cette nouvelle étude devront varier suivant qu'on aura à faire à une jeune fille ou à une femme déjà mariée. Pour la première, on se bornera à l'usage de la mensuration externe au moyen du compas d'épaisseur de Baudelocqneetdela palpation abdominale; pour la seconde, on pourra, si cela est nécessaire, se servir successivement des différentes espèces du loucher et des pelvimètres internes et externes.

a» Dl TOICHER.

Nous décrivons sous ce nom les divers procédés d'exploration dans lesquels la main, organe actif du toucher, est employée pour constater l'état des parties molles et dures qui concourent chez la femme au grand acte de la reproduction.

Nous divisons le toucher en externe qui n'est autre que le palper abdominal, et en interne qui comprend le loucher vaginal et le toucher rectal, et nous distinguons secondairement le toucher vaginal en toucher explorateur et en toucher mensurateur d'après le but spécial qu'on se propose d'obtenir en le pratiquant.

L'un de ces modes d'exploration peut seul suffire pour faire connaître l'état des choses dans un cas donné, mais deux d'entre eux peuvent devenir nécessaires, et tous les trois doivent être quelquefois successivement employés à cet effet : c'est ainsi que, dans le sujet qui nous occupe spécialement ici el dans lequel il s'agit d'établir le diagnostic des différents vices de conformation du bassin, le seul toucher vaginal ne peut toujours être suffisant, car on n'a pas toujours seulement à reconnaître un rétrécissement plus ou moins simple de l'un des détroits ou de l'excavation ; ou peut encore, dans quelques cas, avoir à rechercher une tumeur des parois de cette cavité, telles que celles qui sont constituées par un cal difforme, par une exostose ou par un cancer des os qui la forment, et dans ces différents cas, ce n'est pas trop pour arriver à un diagnostic exact de la nature, du siège et du volume de ces tumeurs, que d'employer les différents modes d'exploration que nous venons d'indiquer, et qui, dirigés chacun d'un point différent de la ceinture pelvienne vers le centre du canal, apportent ù la solution du problème qu'il s'agit de résoudre, chacun leur contingent de lumières.

Le toucher, envisagé d'une manière générale, est de tous les moyens (|ue l'accoucheur emploie pour

Vir.rS DE CONFORMATION Dl" BASSIN.

connaître l'étal de santé ou de maladie des organes génitaux de la femme, celui qui lui rend le plus de services dans la pratique de Tari. Il serait trop long de signaler ici tous les cas où il est utile, nécessaire ou indispensable, ainsi que les erreurs possibles ou inévitables auxquelles on s'expose en négligeant d'y recourir à propos; mais pour nous tenir dans le vrai, nous dirons que les trois modes d'après lesquels on l'exécule, ne sont pas d'un usage également fréquent et ne sont pas également indispensables au praticien. Nous verrons, en effet, que quelques uns sont exclusivement propres à certains cas spéeiau.K de diagnostic que nous aurons soin de noter en décrivant chacun d'eux eu particulier.

1" Du TOUCHER lOXTElîNE OU PALPEP. .MIDOMINAL.

Ce mode d'exploration consiste dans l'applicalion d'une ou de deux mains sur la paroi antérieure de l'abdomen; il a pour but d'apprécier à travers cette paroi l'état des parties placées dans la cavité pelviabdominale et, autant qu'on le peut, l'état des os euxmêmes qui constituent cette cavité.

Longtemps négligée par les accoucheurs, cette espèce de toucher, malgré les immenses avantages que l'on s'accorde aujourd'hui ;i lui reconnaître, n'est peutêtre pas encore aussi généralement employée qu'elle mérite de l'être.

Voici de quelle manière son manuel est décrit dans l'article Touchep. du Dictionnaire de médecine : nous ferions de vains efforts pour l'exposer en d'aussi bons termes et aussi complétemeut que l'a fait l'auteur de cet article.

0 Le palper abdominal, dit-il, se pratique avec plus d'avantage le matin qu'à toute autre époque de la journée, et des diverses positions qu'on peut, à cet effet, faire prendre à la femme, le décubitus dorsal, les genoux et la tète modérément fléchis, est la plus convenable. La femme ainsi située, le médecin debout, assis ou ii genoux, suivant l'élévation du lit, porte la main sous les couvertures ou les vêlements, et l'applique soit immédiatement, soit à travers la chemise, sur la partie qu'il veut explorer, c'est-à-dire sur toute l'étendue du ventre, mais spécialement sur la région sous-ombilicale. Il s'assure d'abord du développement de cette grande cavité s'il y en a, puis il cherche à reconnaître quels sont, parmi les organes qu'elle contient, ceux qui, par leur accroissement morbide, donnent lieu à cette augmentation de volume. La situation de la tumeur s'il en existe, sa délimitation exacte ou vague, ses dimensions, sa forme régulière ou irrégulière, sa consistance, sa sonorité ou sa matîté, l'indice ou l'absence de la fluctuation, les mouvements perçus, les caractères des parties mobiles sont succes-

sivement appréciés soit avec une seule main, soit avec les deux. Rien n'empêchera d'ailleurs, en étendant cet examen, qu'on constate l'état des parois abdominales et approximativement au moins la bonne ou la mauvaise conformation du bassin et même celle des parties génitales externes. »

Facile dans le plus grand nombre des cas, le toucher abdominal présente quelquefois des difficultés qui dépendent de la fermeté et de l'épaisseur des muscles du bas-ventre, de la distension excessive des parois de cette cavité par des causes diverses, de son extrême sensibilité qui sollicite au moindre contact de violentes contractions, enfin du peu d'étendue de sa surface par suite de difformités considérables de la colonne vertébrale et du thorax.

T Du TOUCHER INTERNE.

Nous avons déjà dit qu'il comprend le toucher vaginal et le toucher rectal ; comme il est quelques règles générales ([ui s'appliquent à la manœuvre de ces deux modes d'investigation des organes de la femme et qui doivent diriger l'accoucheur quand il les emploie, nous allons les exposer d'abord.

Il est d'observation que la plupart des femmes répugnent par pudeur à ce genre d'exploration ; ou ne devra donc jamais le réclamer sans une absolue nécessité, mais cette nécessité une fois bien démontrée, il faut persister dans sa demande sous peine de se priver de lumières indispensables.

La femme qui va se soumettre au toucher doit se dépouiller de tous les vêtements qui pourraient comprimer l'abdomen ou gêner l'écarlemenl des cuisses; elle doit encore s'y préparer par des ablutions convenables et par l'évacuation de l'urine et des matières fécales; enfin, le supporter avec un entier abandon.

De son côté, le médecin doit songer à donner à sa main une température convenable, et si le toucher vaginal ou anal doit être pratiqué, il faut particulièrement veiller à l'état des parties qui doivent pénétrer dans les organes de la femme. Vn ongle trop long, fraîchement et irrégulièrement taillé, («ut blesser, il faut le raccourcir, l'arrondir et l'émousser. La plus petite plaie, la plus légère écorchure peut être un obstacle à l'emploi du doigt où elle existe, car elle pourrait suffire à l'absorption d'une matière virulente; d'autre part, l'extrême propreté de la main est un devoir pour un explorateur consciencieux, car (jue de reproches n'aurait-on pas à se faire, si, faute de lotions suffisantes, on avait transmis à une femme le germe d'une maladie contagieuse?

Quelque lubrifiées que soient les parties (jue le doigt ou la main doit parcourir, il ne faut dans aucun cas négliger l'emploi des moyens qui peuvent en faci-

DIAGNOSTIC

literriiilroiluclion. Le doigl, el à plus forte raison la niaiii devront donc toujours être enduits d'un corps gras, l'iuiile, les pommades fraîclies et le mucilage sont à peu prés indifférents. C'est en prenant tous ces soins, et en procédant toujours avec la délicatesse et la légèreté dont il doit de bonne heure acquérir l'Iia- Lilude, que l'accoucheur, à moins d'une sensibilité exagérée ou morbidedesorganesqu'il explore, pourra arriverii pratiquer le toucher sans déterminer de douleurs.

Mais s'il faut tout faire pour ménager la sensibilité physiquedes femmes, il ne faut rien négliger non plus pour ménager leur pudeur. On évitera donc de les découvrir, à moins de nécessité absolue ; il n'importe |)as moins, dans le même but, de pénétrer sans hésitation, sans tâtonnement, dans les organes et de procéder en silence et dans une sorte de recueillement.

Enfin la femme qui se soumet au toucher peut être examinée debout, couchée sur le dos ou sur le côté, et dans quelques cas exceptionnels, appuyée à la fois sur les genoux et sur les coudes. Dans le premier cas, le médecin a un genou à terre devant elle ; dansie second et le troisième, il se tient debout, assis ou à genoux à côté du lit, à droite pour se servir de la main droite, à gauche pour employer la gauche; et comme les circonstances peuvent être impérieuses, l'habitude doit lui avoir rendu le choix de la main indifférent.

Le loucher inlerne, qui n'est après toutqu'une sorte de palper exercé avec le bout du doigt, étant une des opérations les plus fréquentes de l'obstétrique, et celle qui sert à éclairer le diagnostic dans le plus grand nombre des affections des organes génitaux de la femme, ne saurait être trop étudié. 11 faut que les jeunes accoucheurs sachent que ce n'est que par un exercice longtemps et fréquemment répété, d'abord sur le cadavre où ils ont l'avantage de pouvoir vérilier immédiatement l'exactitude des notions que ce mode d'investigation leur a fournies, et ensuite sur la femme vivante, dans toutes les conditions d'âge, de vacuité ou de réplétion de l'utérus, de santé ou de maladie de cet organe et de ses annexes, qu'ils parviendront il donner à leur doigl ce tactus erudictus seul capablede leur faireapprécier d'une manièrenette et précise toutes les manifestations morbides que peuvent offrir les parties qu'ils explorent, et qu'à juste titre on a de tout temps regardé comme une des principales qualités qui distinguent le praticien consommé d;ius son art.

A. Du toucher vdfjinal explorateur.

Ce genre de toucher s'exerce au moyen de l'introduction d'un ou de deux doigts et même quelquefois de la main entière dansie vagin et dans l'utérus; on ne porte dans ces parties la main entière que dans

quelques circonstances particulièresderaccouchement, de la délivrance ou dans l'exécution de quelques procédés de pelvimétrie que nous décrirons. Plus souvent on se sert d'un seul doigt, et c'est le doigt indicateur qui est préféré parla majorité des accoucheurs. Quel- (|ues-uns de ceux-ci avaient conseillé de se servir du doigt médius parcequ'il est le plus long, d'autresavaient voulu qu'on introduisit ces deuxdoigts ensemble. Mais Smellie a fait remarquer avec raison que le doigt du milieu se trouve trop embarrassé des deux côtés pour bien remplir cet office, et que, associé à l'index, ces deux doigts réunis causent plusde douleur à la femme; on peut ajouter que, gênés alors par la pression qu'ils éprouvent dansie vagin, ils ne peuvent exécuter les manœuvres nécessaires à l'exploration des parties, et qu'enfin, agissantensemble.ilsdonnentdes perceptions moins distinctes et moins nettes que celles qui sont reçues par l'extrémité d'un seul doigt. D'ailleurs l'expérience ayant montré qu'avec deux doigis on n'atteint pas plus haut qu'avec un seul, on s'accorde généralement aujourd'hui à ne pratiquer le toucher vaginal qu'avec un seul doigt, et c'est l'indicaleurque l'on préfère pour cette petite opération.

Après les préparatifs nécessaires exposés jilus haut, on porte donc le doigt vers le périnée, et le ramenant d'arrière en avant, on trouve facilement l'entrée du vagin dans lequel on l'introduit en suivant l'axe de ce conduit, c'est-à-dire en le dirigeant d'avant en arrière et de bas en haut. La main doit être dans une position moyenne entre la pronation et la supination; le pouce étendu vient se placer au-devant de la symphyse des pubis, les trois derniers doigis fléchis dans la paume de la main appuient par leur face dorsale contre le périnée que l'on peut déprimer jusqu'à un certain point pour porter l'indicateur plus haut. Quelques accoucheurs préfèrent tenir les trois derniers doigis étendu.s, de sorte que le bord radial du doigt médius appuie contre le périnée; dans quelques circonstances on trouve plus d'avantages à tenir le pouce fléchi et appuyé contre les trois derniers doigis qu'îi le tenir étendu. Enfln ilest ^escas oii l'on ne peut arriver à une exploration complète qu'en portant le poignet dans la plus grande rotation possible, ce qui permet de faire parvenir l'extrémité de l'index en avant à une hauteur qui eût été autrement inaccessible.

Le doigt introduit, le reste de la manœuvre devra varier suivant le but qu'on se propose en pratiquant le toucher. Notre intention n'est pas de passer en revue tous les cas que réclame cette opération et de décrire les diverses modiflcations qu'elle subit dans chacun d'eux. Lu principe important ([ui doit diriger le praticien dans ces différentes applications du toucher sera de toujours avoir d'avance présents à l'esprit les points sur lesquels doit porter sou exploration, et

VICES DE CONFORMATION D'J BASSIN

pour n'en ouhlier aucun do les y classer dans un certain ordie qu'il suivra exactement en procédant à l'examen, c'est le meilleur moyen de rendre l'exploraiion à la fois plus complète et plus courte. Un examen trop prolongé fatigue, mais trop de précipitation ne mène à ricu, et avant tout il faut atteindre le but qu'on s'est proposé ; faire avec ordre toutes les recherches nécessaires et n'en point faire d'inutiles, telle est la règle à observer.

Le toucher explorateur est peu employé pour établir le diagnostic des vices de conformation du bassin, on le pratique toutefois préalablement ;M'introdnction de la plupart des intro-pelvimètres. C'est en effet avec le doigt indicateur ou avec deux doigts, et pourquelquesuns même avec la main tout entière, que l'on recherche d'abord le promontoire et qu'on dirige ensuitel'instrumenl jusqu'à ce que l'une de ses extrémités ou l'une de ses branches ait atteint cette saillie ; on le pratique encore pour constater l'existence de queh[ues tumeurs osseuses ou autres développées dans l'excavation. Dans le premier cas, on opère plus facilement la femme étant couchée sur le dos; dans le second, on sera souvent forcé de faire cet examen la femme étant successivement placée dans les positions verticale et horizontale. Dans la première de ces positions, en effet, le chirurgien peut atteindre plus haut dans l'intérieur du bassin, et d'autre part, la tumeur peut, par son propre poids, descendre davantage et offrir ainsi une plus large surface au doigt qui l'explore ; tandis que dans la seconde, la paroi abdominale étant mise facilement dans le relâchement, il peut palper d'une main appliquée sur le bas-ventre des parties que l'indicateur de l'autre main introduite dans le vagin explore du côté opposé.

H. Du toucher vayinal mensuraleur.

Ce mode de toucher se pratique comme il suit : on porte l'indicateur dans le vagin, ainsi qu'il a été dit précédemment, on le dirige en haut et en arrière, et on cherche avec son extrémité le milieu de l'angle sacro-vertébral que l'on *i'econnaît ii la saillie qu'il forme dans l'aire du détroit supérieur. Lorsque cette extrémité est bien appliquée sur la paitie antérieure de la base du sacrum, on relève le poignet de manière à ramener le bord radial de la base de l'indicateur sous le bord inférieur de la symphyse des pubis, et avec l'ongle du doigt correspondant de l'autre main, après avoir écarté avec soin les grandes et les petites lèvres de chaque coté, ou marque sur celte base de l'indicateur placée it l'extrémité du vagin le point qui répond il la partie inférieure de la symphyse pubienne. Ou retire alors le doigt du canal et on mesure sur lui la distance qui existe entre le point marqué et son extrémité : celte dislance est celle d'une ligne

oblique qui se jjorte de l'angle sacro-vertébral audessous de la symphyse des pubis, ligne que quelques auteurs appellent à tort diamètre diagonal, et dont l'étendue diffère de celle du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur.

Au moment du travail, quelques accoucheurs veulent qu'on remplace l'indicateur par deux doigts ou par la main tout entière. Ainsi M. Velpeau conseille d'introduire la main dans le vagin, puis fléchissant les trois derniers doigts et écartant le pouce et l'indicateur l'un de l'aulre, il touche avec le premier la symphyse des pubis, et avec le second le promontoire ; la main ainsi disposée, étant retirée du canal, il mesure au moyen d'un pied de roi ou d'un mètre l'écartement des deux doigts qui, il une ou deux lignes près, donne l'étendue du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur. M. Rhamsbotham, dans le même but, introduit l'index et le médius dans l'excavation , l'extrémité de l'indicateur fléchi est exactement appliquée contre la symphyse des pubis, et le médius fortement étendu cherche par son extrémité à atteindre l'angle sacrovertébral : puis retirant les doigts dans la même position, il mesure à l'aide d'un compas l'intervalle qui existe entre leurs extrémités. Enfin M. Cazeaux dit s'être aussi servi quelquefois avec avantage de l'indicateur et du médius portés dans le haut du vagin ; mais après les avoir placés en les écartant autant que possible aux deux extrémités du diamètre qu'il veut mesurer, il met deux doigts de l'autre main entre leurs racines pour les empêcher de changer de rapport pendant qu'il les retire des parties de la femme.

Ces modifications apportées au toucher mensurateur, bien qu'elles ne soient proposées que pour être mises en usage pendant le travail de l'accouchement , .sont douloureuses même en ce moment et sont pour cela difficilement supportées par les femmes; d'ailleurs elles ne peuvent donner qu'une mensuration très approximative. Comment, en effet, retirer du vagin une main dont deux doigts sont assez éloignés l'un de l'autre pour qu'on puisse toucher avec leurs extrémités les points opposés d'un des <lianiètres du détroit supérieur ; évidemment ces doigts ne pourront, quoi que l'on fasse, passer à travers la vulve sans perdre les rapports qu'ils avaient dans l'excavation. C'est un inconvénient grave que nous signalerons plus loin eu parlant de certains pelvimètn's qui le présentent aussi, et (|ui nous portera à rejeter de la pratique ces modifications du toucher mensurateur et ces pelvimètres eux-mêmes comme infidèlesau premier chef.

Le doigt indicateur .seul, employé comme nous l'avons exposé plus haut, a été regardé parquel(|ues accoucheurs comme le meilleur des moyens propres à mesurer les diamètres du bassin. Ce qu'on peut dire de plus vrai à ce sujet, c'est que si, pas plus

qu'aiioun autre pelvinii'lre, le doigt ne donne des noiions d'une exactitude mathématique, il en fournit de suffisamment exactes pour les i)esûins ordinaires de la pratique, sur l'étendue du diamètre droit et des diamètres obliques du détroit supérieur et de l'excavation, sur les mêmes diamètres du détroit inférieur; il lait apprécier en outre les variétés de courbure qu'offre le sacrum, l'enfoncement des parois antéro-laléralcsdu bassin, la direction des pubis, l'existence du prolongement rostriforme que forment quelquefois ces deux os, la hauteur de la symphyse pubienne, la saillie de l'épine sciatique, etc.

Mais il ne faut pas cependant exagérer son importance; ainsi dans quelques cas il est insuffisant à établir le diagnostic du vice de conformation qui existe réellement,et cette insuffisance peutconduire le praticien à commettre une faute grave. C'est à tort, en effet, qu'a près madame l.achapelle on a avancé que l'impossibilité d'atteindre avec un doigt de longueur moyenne l'angle sacro-vertébral devait rassurer complètement sur la bonne conformation du bassin; car cette impossibilité existait au plus haut degré dans le bassin oblique-ovalaire dans des cas même où le rétrécissement était tel que la mutilation du fœtus ou l'opération césarienne ont été jugées nécessaires.

De plus, le doigt, quoi(ju'il soit appelé à juste titre un instrument sentant, peut cependant mal apprécier les objets qu'il louche; ainsi on a pu avec lui prendre la saillie de l'une des lignes tranversales qui correspondent à la soudure des pièces du sacrum pour l'angle sacro-vertébral lui-même.

11 est même, dit-on, arrivé à huit médecins réunis en consultation de prendre aussi pour cet angle la saillie de l'articulation sacro-coccygienne , sans doute fort élevée dans ce cas, et d'estimer à deux pouces et demi un diamètre dont la longueur était, par suite d'une élévation inusitée du promontoire, de six pouces.

Enfin le plus grand inconvénient du doigt indicateur employé comme pelviniètre est de ne donner la longueur que de la ligne promonio-sous-pubienne, et non celle du diamètre diuildu détroit supérieur. Or, cette ligne l'emporte sur le diamètre sacro-pubien d'une quantité qui varie suivant la hauteur et la direction delà symphyse pubienne, quantité que les uns fixent à trois et d'autres à six lignes, mais qui oscille entre des extrêmes assez éloignés pourqu'une déduction constante expose souvent à des erreurs, non pas légères, comme on ledit généralement, mais assez considérables. Ainsi Bakker {Siebold's Journal) mesure vingt-cin(j bassins viciés, et trouve que la différence entre le diamètre diagonal et le diamètre droit varie d'une ligne à dix lignes et demie; et Gittermann (même journal) en mesure douze également mal conformés, et trouve quatre lignes pour la |ilus petite

DIAGNOSTIC. 119

différence et onze lignes pour la plus grande. Bien plus, M. Wellembergb (dans son ouvrage ex-professo sur la pelviraétrie) cite un bassin vicié sur lequel le diamètre diagonal a seize lignes de plus que le sacro-pubien.

On voit par là combien ces variations de longueur peuvent exposer à des erreurs d'application , même le praticien qui apporte à l'exploration du bassin le plus d'habileté et la plus grande exactitude. Ce n'est toutefois pas là une raison de rejeter le doigt comme moyen de constater les vices de conformation du bassin, car si dans cette étude il peut être insuffisant ou mal dirigé, il offre, comme organe du toucher, une sécurité d'exacte application que ne donnent pas toujours au même degré les instruments pelvimétriques.

o" Di: ÏOICULU IlIXTAI,.

Ce mode d'exploration des organes génitaux de la femme.ainsi appelé parce qu'il s'exécute par le rectum, est eu général peu employé dans la pratique des accouchements, à cause de la répugnance que les malades témoignent dès qu'on leur propose d'y recourir, et aussi il cause de la douleur qu'il détermine pendant son application. Cependant il est dans quelques cas seul capable de conduire l'accoucheur à établir un diagnostic certain, et pour n'en citer qu'un exemple, nous rappellerons ce que nous avons dit plus haut à l'occasion des tumeurs du bassin, que, pour bien connaître si une exostose ou un cancer prennent naissance de la face antérieure du sacrum ou d'un autre point de la cavité pelvienne, et pour distinguer ces mêmes tumeurs provenant des parois de l'excavation d'avec d'autres tumeurs souvent dures comme elles, mais placées dans l'épaisseur des parois de l'utérus, dans celle des ligaments larges de cet organe ou dans le cul-de-sac péritonéal qui .sépare celui ci du rectum, le moyen le plus simple et à la fois le plus certain à employer est d'introduire le doigt indicateur dans le rectum, car dans le cas où la tumeur naît de la face antérieure du sacrum, on la sent derrière le doigt, tandis qu'on la sent au-devant de lui ou sur ses c("ités dans le cas oii elle provient de l'un des os iliaques, de la matrice ou de ses annexes; signe précieux qu'il ne faut jamais négliger de rechercher ((uand le diagnostic de l'affection est obscur, comme il l'est toujours lorsciu'il s'agit de tumeurs placées plus ou moins bas dans l'excavation. Aussi pensons-nous que dans ce cas et dans quelques autres non moins impérieux, il faut, mettant décote répugnance et douleur, imposera la femme un mode d'examen t(ui seul peut éclairer le praticien sur la nature et le siège de l'alYeclion qu'elle porte. Le toucher par le rectum peut

se pratiquer de deux manières : ou bien la malade est couchée sur le dos dans son lit ou sur le bord de son lit, comme pour le toucher vaginal, et alors le chirurgien se place au-devant ou à côté d'elle, seulement il lui recommande de soulever le siège plus que pour celte opération; ou bien elle est couchée sur l'un de ses cotés ou même elle est debout, son tronc fortement fléchi en avant reposant en travers du lit, et dans ce cas le chirurgien se place derrière elle. Cette dernière manière est préférable, parce que par elle on pénètre à une plus grande profondeur dans l'excavation du bassin, et qu'on peut explorer un plus grand nombre d'organes et les explorer plus complètement.

L'intestin ayantété préalablement vidé des matières qu'il contient au moyen d'un lavement, on procède comme il suit : après avoir enduit dans toute son étendue le doigt indicateur droit de cérat, on l'introduit doucement dans l'anus, et dirigeant sa pulpe en avant, ou explore au fur et à mesure qu'il pénètre la cloison recto-vaginale, le col et le corps de l'utérus, sur les côtés les ligaments larges et les ovaires, puis on le tourne en arrière, et le portant un peu îi gauche en même temps qu'on repousse ou mieux qu'on évite le coccyx, on peut atteindre sans peine le haut de la concavité du sacrum. Dans cet examen on tire souvent un grand avantage de l'introduction du pouce dans le vagin, pendant que le doigt indicateur est dans le rectum , c'est un moyen certain de mieux apprécier les maladies de cet intestin et de la cloison recto-vaginale. On peut encore dans le même but porter le doigt indicateur gauche dans le vagin pendant que l'autre est dans le rectum.

11 résulte de ce que nous venons de dire que ce genre de toucher permet de pénétrer plus haut dans le bassin que le toucher vaginal, et qu'il permet d'explorer la face postérieure des parties dont la surface inférieure est seule accessible au doigt introduit dans les organes génitaux, avantage réel qui devrait le tirer de l'espèce d'abandon dans lequel il est laissé par les accoucheurs.

3» DES PELTinETRES ET DE L« PELVI- MÉTRIE PROPRE» Ei%T DITE.

Historique. — Le loucher vaginal pratiqué avec le doigt indicateur seul, avec deux doigts, ou même avec la main tout entière, étant de tous les moyens propres à remplir le but qu'on se propose dans la pelvimétrie, celui qui offre le plus de simplicité d'application, a été longtemps exclusivement employé sans (lu'on pensât s"! contrôler les résultats qu'il fournil par ceux que pouvaient donner des instruments men-

VICLS DE CONFORMATION DU BAS.SL\

surateurs d'une précision plus ou moins grande, qu'on a depuis nommés des pelcimètres.

G. Guillaume Siein, professeur à l'Université de Marbourg, est le premier accoucheur qui, en 1770, ait inventé un de ces instruments. Il en a fait connaître deux dans le cours de sa carrière, d'abord un petit qui est une tige droite en bois, graduée sur un de ses côtéset sur laquelle glisse un indicateur mobile ; plus tard il en donna un second qu'il nomma son grand petvimètre. C'est une pince h anneaux, dont les branches, d'inégale longueur, sont recourbées en sens contraire, et peuvent en s'ccartanl mesurer les diamètres de la cavité pelvienne. Comme le précédent on l'introduit dans l'intérieur des organes de la généralion, cl comme lui il fait partie de ce qu'on appelle aujourd'hui des intro-pelvimctres.

En l781,Baudelocqueémil le principe de mesurer le bassin à l'extérieur el crut qu'on pourrait arrivera en connaître la capacité intérieure en défalquant de la mesure obtenue l'épaisseur des parois. A cet effet, il fit construire un grand compas de proportion semblable à celui dont on se sert dans les arts, el dont il remplaça les pointes terminales par des boutons lenticulaires.

Depuis cette époque ou n'a guère fait que modifier la forme de ces deux espèces de pelvimètres, en les compliquant souvent, en les perfectionnant quelquefois, et l'on est arrivé ainsi à dresser de nos jours un catalogue de ces instruments tel, qu'il est peu de mémoires capables de le posséder en entier.

Pour mettre de l'ordre dans l'exposition succincte que nous voulons faire ici de ce point de la science obstétricale, nous diviserons les pelvimètres connus en classes et en groupes distincts les uns des autres par leur mode d'application, leur forme et leur manière d'agir. Nous les disposerons d'abord en trois classes :

La première se compose de ceux qu'on applique à l'extérieur du bassin ;

La deuxième, de ceux (|u'oi) applique ;~i son intérieur;

La troisième enfin, de ceux qu'on peut appliquer successivement à l'intérieur el à l'extérieur de celte cavité.

Les pelvimètres de la première classe, qu'on nomme pelvimètres externes, sont plus ou moins calqués sur le compas de |)roporlion employé dans les arts et métiers et auquel on a donné des dimensions convenables pour embrasserions les diamètres du bassin d'une femme adulte. Le pelvimètrc de Baudelocque est de tous ces instruments le plus simple de construction. C'est il cette classe qu'il faut rapporter encore les pelvimètres de Davis, cl ceux plus compliqués de Kluge et de Busch (junior), qui, en adaptant un fil à

DIACiNOSTIC.

liluinl) au compas d'épaisseur, ont cIrtcIic à mesurer, l'U même temps que retendue des diamètres du l)asïiin, le degré d'inclinaison de ses détroits. Nous décrirons ces derniers en traitant des moyens propres à constater les vices de direction du bassin.

Les pelvimélres de la seconde classe, qu'on nomme fielvimélres internes ou intra-petvimètres , sont de beaucoup les plus nombreux. C'est pour ceux-ci que <ious sommes obligé de créer des groupes artificiels, t'U rapprochant les uns des autres ceux qui ont une manière d'agir ;i peu près semblable. Nous en faisons 1 rois groupes.

Au premier appartiennent les pelvimélres constitués par un ou plusieurs doigts armés de prolongements, <ju munis à leurs bases de moyens destinés ;i mesurer leur écartement lorsqu'ils sont introduits dans l'intérieur du bassin. Dans ce groupe nous rangeons les ■(lélvimètres de Starck, de Kurzwich, de Koéppe, de Siméon, d'Asdrubali, de Wigand et de Barovero.

Au deuxième groupe nous rapportons les pelvimélres formés de tiges droites ou courbes, simples ou *!oubles, avec ou sans indicateurs mobiles. Ce sont : le petit pelvimètre de Stein (l'ancien), ceux de Wiedinann, de Crève, de Coutouly, de Desbergère, de Saloinon, deRilgen et du docteur Camille Lauwcrs.

Le troisième groupe renferme les pelvimètres constitués par une sorte de compas ou pince à deux îiranches qu'on écarte l'une de l'autre dans l'intérieur ■du vagin, et dont on apprécie le développement intcvieurau moyen d'une règle graduée qui traverse les branches près de leur extrémité libre. C'est à ce groupe que se rapportent le grand pelvimètre de Stein (l'ancien) et ceux de Stein (jeune), d'Osiander de Jumelin et d'Aitken.

Enfin, les pelvimètres de la 'troisième classe sont ceux qui sont susceptibles d'être appliqués à la fois à {'intérieur et à l'extérieur du bassin, et qui, par conséquent, ont une forme qui participe de celle des <leux cla.sses précédentes ; à cette classe de pelvimètres à deux fins, que quelques auteurs désignent sous les <ioms de doubles pelvimètres, de pelvimélres mixtes, aiipariiennent ceux de madame Boivin et de Wellenbergh, ainsi que ceux plus récemment décrits par les docteurs Van Huével, Beck et Amant.

Nous allons chercher h donner de chacun de ces iustrumenis une description fidèle quoi(|ue succincte, renvoyant toutefois le lecteur aux planches 26, 27, *-8, 29 et 30, qui les représentent tous, et qui en feront lilus facilement comprendre le mécanisme.

Pnr.MiiinE classe. — Des j^elcimètres externes.

i° Pelcimètre de Baudelocque (pi. 26, fig. 1). — Nous avons déjà dit qu'il n'est que le compas des

artisans, auquel on a donné une étendue en rapport avec le volume du bassin d'une femme adulte. H se compose de deux branches d'égale longueur, parallèles dans le voisinage de leur articulation et demicirculaires dans le reste de leur étendue. Leurs extrémités, au lieu d'être pointues, se terminent par des boutons lenticulaires destinés à s'ajjpliquer sur la peau au niveau des lignes ou des diamètres dont on veut mesurer l'étendue, et dans cette mensuration le degré d'écartement des deux boutons se trouve rapporté sur une règle graduée qui traverse les branches de l'instrument à l'union de leur portion droite avec leur portion courbe, mais qui, dans l'éiat de rapprochement de ces branches, est logée dans une gouttière creusée profondément dans le sens de la longueur de l'une d'elles. Tel est l'instrument de Baudelocque. {Art des accouchements, tome I"^'.)

2° Pelvimètre de Dacis (pi. 26, fig. 2). — Destiné par son auteur à remplacer le pelvimètre de Baudelocque en le rendant plus poi'tatif, ce pelvimètre peut en effet être mis dans la poche de l'accoucheur; mais il est loin d'avoir la précision de ce dernier dans l'application qu'on peut en faire sur la femme vivante. Il se compose de deux branches d'égale longueur jointes par une charnière en compas à l'une de leurs extrémités, et qui, dans toute leur étendue, sont formées par la réunion d'un grand nombre de petites pièces mobiles les unes sur les autres et articulées entre elles, de manière à donnera ces branches de la ressemblance avec les antennes de certains coléoptères du genre scarabée. L'instrument ainsi composé peut être replié sur lui-même et logé dans une petite boite qui lui est annexé. (Davis, D. D. Eléments ofoperative midu'ifery. London, 1825.)

Pour pratiquer la pelvimétrie externe au moyen de l'instrument de Baudelocque, la femme doit être découverte jusqu'il la ceinture, ou tout mi moins n'avoir sur le corps qu'un vêtem.eut léger à travers lequel on puisse voir et sentir les points saillants du bassin osseux; elle est debout et placée au devant de l'accoucheur. Celui-ci applique alors l'un des boutons du compas sur l'extrémité de la ligne ou du diamètre dont il se propose de mesurer l'étendue, l'y fixe avec une main, et rapprochant les deux branches de l'instrument, il pose le second bouton de celui-ci sur l'autre extrémité du diamètre et voit sui' la petite règle graduée qui traverse les deux branches, le degré d'écartement quelles laissent entre elles. H en prend note exacte, afin de comparer l'étendue (|u'il a trouvée avec l'étendue normale du diamètre qu'il explore.

Appréciation. — Celte application est toujours facile à faire une fois qu'on a bien reconnu les deux points extrêmes où elle doit avoir lieu, et elle peut servir successivement à la mensuration de plusieurs

122 VICES DE COXFORMATION DU UASSIN.

diamètres, et surtout de plusieurs Signes non moins importantes h connaitre dans leur longueur pour arriver au diagnostic de certains vices de conformation du bassin. Par elle, en effet, on peut obtenir des données exactes sur la longueur des crêtes iliaques, sur la dislance des deux épines antéro-supérieures, sur celle qui sépare l'un de l'autre différents points diamétralement opposés des deux crêtes iliaques, et l'on peut ainsi déterminer avec assez de précision un rétrécissement du grand bassin, ou au contraire son évasement par déjettement en dehors des crêtes iliaques; de plus, en faisant écarter les cuisses de la femme et en déprimant les parties molles qui les surmontent, on peut encore mesurer exactement la dimension des diamètres antéro postérieur et transverse du détroit inférieur, de même que l'étendue transversale de l'arcade pubienne depuis son sommet jusqu'à sa base; enfin, on peut aussi et presque exclusivement, au moyen du compas d'épaisseur, prendre une connaissance exacte de l'étendue des lignes que le professeur Neegelé a indiquées comme moyens certains de reconnaître le bassin oblique ovalaire, curieux vice de conformation, que rien ne trahit à l'extérieur, et que le doigt lui-même, employé comme pelvimètre, est impuissant à déceler sur la femme vivante. On voit que dans tous ces cas les deux extrémités des lignes dont on se propose de mesurer l'étendue, sont à l'extérieur; que c'est sur elles que les lentilles de compas de Baudelocque sont appliquées, d'où l'on peut conclure que les résultats qu'on obtient par lui ne peuvent manquer d'avoir toute la précision désirable.

Mais il n'en saurait être de même quand, à l'aide de cet instrument, d'un emploi tout extérieur, on veut mesurer l'étendue des diamètres intérieurs, et en particulier, apprécier exactement la grandeur du diamètre sacro-pubien. C'est là une prétention que l'observation ne justifie pas, dit avec raison l'auteur de l'article Pklvimétrie, du Dictionnaire de médecine (2" édition), à qui nous empruntons en grande partie cette appréciation de la pelvimélrie externe. Quand, dit-il, on veut déterminer avec le compas d'épaisseur l'étendue du petit diamètre du détroit supérieur, on place l'une des lentilles sur la partie supérieure et antérieure de la symphyse des pubis, l'autre au niveau ou un peu au-dessous de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire, second point quelquefois fort difficile à reconnaître et qu'il importe pourtant, sous peine d'erreur, de préciser. On obtient ainsi l'épaisseur du bassin et l'on déduit 3 pouces (81 mill.) de cette épaisseur, tant pour celle de !a base du sacrum, qui est généralement de 2 pouces 1/2(67 mill.) que pour celle du pubis, qui n'est que de 6 lignes (13 mill.) ; épaisseurs qui, suivant Baudelocque, va-

rientsi peu, qu'elles ne lui ont pasoffertau delà d'une seule ligne de différence sur un nombre de trente à trente-cinq bassins rétrécis de toutes les manières et à tous les degrés possibles. Mais ces données n'ont pas été confirmées par tous les observateurs, et Désornieaux, en particulier, dit que les bassins qu'il a eus à sa disposition lui ont présenté d'autres résultats. Sur quelques-uns, le corps des pubis avait jusqu'à 7 ou 8 lignes (18 mill.), tandis que sur d'autres il n'avait que 2 à 3 lignes (4 à 6 mill.) ; l'épaisseur de la partie supérieure du sacrum présentait des différences analogues. Désormeaux ajoute que les collections de la Faculté offrent des exemples de ces deux extrêmes.

La soustraction de 3 pouces (81 mill.)sur l'épaisseur extérieure du bassin suffit, suivant Baudelocque, quand l'embonpoint de la femme est médiocre et quand il est considérable, il n'est pas nécessaire d'ajouter plus d'une ligne ou deux (2 à /i mill.), parce que les graisses qui forment la plus grande saillie du mont de Vénus s'affaissent sous la pression de la lentille. Mais ici encore cette déduction pourra être insiiflisantedans certains cas. Ainsi, par exemple, on voit dans quelques-unes des observations de Wellenbergh qu'on a eu à déduire 1 pouce (27 mill.) pour l'épaisseur du pubis et des parties molles qui le recouvrent. En résumé, si le compas d'épaisseur fournit des données d'une exactitude contestable sur l'étendue du diamètre sacro-pubien, et si ce défaut de précision lient à l'épaisseur variable des os et des parties molles, à i)lus forte raison doit-on s'attendre à des résultats irè.s peu exacts dans l'application du même instrument à Jp détermination des diamètres oblique et transverse du détroit supérieur. Gardien avait proposé d'employer le compas de Baudelocque à la mensuration de ces diamètres, il avait nii^Phe indiqué les points sur lesquels les lentilles devaient être placées et les déductions à faire ; mais c'est encore là une idée que l'examen des bassins rachitiques repousse et qui ne saurait entrer dans la pratique.

Deuxième cl.\sse. — Des pelvimètres internes ou intra-pelvimètres.

Nous en avons fait trois groupes.

Au premier groupe appartiennent les pelvimètre.'v constitués par un ou plusieurs doigts armés de prolongements, ou munis à leur base ou ailleurs do moyens destinés à mesurer leur écartemcnt lorsqu'ils sont introduits dans la cavité du bassin. Ce sont :

1" Le pelvimètre de Stark (pi. 26, fig. h). — Il se compose d'une rondelle d'ivoire ou de liège percée de deux trous à travers lesquels s'engagent les deux chefs d'un cordon dont on forme une anse. On place dans celle-ci l'extrémité du médius et du pouce d'une

DIAGNOSTIC

main. On applique la rondelle contre la face unguéalc tie ce pouce et l'on tire avec l'autre main sur les deux chefs du cordon qu'on réunit. Les doigts ainsi disposés sont introduits dans le vagin, et quand ils sont parvenus îi sa partie supérieure, on les écarte l'un de l'autre, de manière rappliquer l'anse du cordon contre l'angle sacro-vertébral et la rondelle contre la symphyse des pubis. Enlin, on retire les doigts et l'instriiment ainsi développé et l'on mesure sur un métré la longueur de l'anse formée parle ruban. Cette longueurest celle du diamètre cherché. (Doébner, Dissert, (le inslrumenlorum applicaf. necessitate. léna, 1785.) ■2° Le pelvimèlrc de h'urzivich (pi. 26, fig. 5). — Il n'est qu'une modification de celui de Stark. Cette modification consiste à passer autour du doigt médius un anneau d'argent assez large percé de deux trous dans lesquels on engage l'anse d'un fil de soie, l'i à coiffer l'extrémité du pouce d'un dé de même métal surmonté d'un œillet dans lequel lesdeux chefs (lu fil viennent se réunir. (.Stark, Archires d'accouchement, léna, 1798 à I80i.)

o» Le pelvimètre de h'oeppe (pi. i!7, fig. 1), qu'on a encore appelé armata manus, la main armée, ne dilTcre pas des deux précédents quant à l'application ot aux résultats pratiques. Il se compose d'un bracelet de cuivre qu'on fixe sur l'avant-bras, et auquel est rivée une plaque offrant une rainure le long de laquelle .sont tracées les divisions du pied métrique. Un index mobile est mù dans cette rainure par un fil qui, après avoir traversé un anneau destiné au doigt indicateur de la main, va s'attacher a un autre anneau où se loge l'extrémité du pouce de la même main. Ces deux tloigls, en s'éloignant l'un de l'autre, attirent le fil et après lui le curseur, qui marque sur l'échelle leur degré d'écartement. (Koéppe, Leips., 1781. Dissert, de pelai fœminea metienda.)

Il" Le pehnmèlre de Siméon (pi. 27, fig. 2). — Il est formé d'une tige d'environ 10 pouces de longueur, montée sur un manche. Cette lige, droite et pleine dans la plus grande partie de son étendue, est recourbée et creuse à son sommet. C'est dans cette dernière partie que passe un fil qui est fixé par l'une <le SCS extrémités à un anneau libre, et par l'autre à lin curseur qui glisse sur la tige. Pour employer cet instrument, on en applique la courbure derrière le pubis et on l'y maintient en placeà l'aide d'une main, tandis qu'avec le doigt indicateur de l'autre main passé dans l'anneau, on cherche à atteindre le promontoire. L'étendue du diamètre cherché est indiquée |iar la marche du curseur sur l'échelle de la tige (lîuscli, Atlas, tab. 37.)

5" Le pelviniètre d'Asdrubali (pi. 27, fig. 3), que son inventeur nomme pelvimètre digital, est destiné à suppléer au défaut de longueur de l'inde.x.

C'est une simple tige de bois graduée longue de 5 pouces (135 miil.), terminée par un doiglierdont on coiffe l'indicateur comme d'un dé :'i coudre. Pour se servir de cet instrument, on pousse le doigtier jusque sur le promontoire, et (piand on l'a atteint, on porte sur le sommet de l'arcade pubienne le prolongement de la tige sur laquelle sont maniuéesles divisions du pied. (Asdrubali, £/?»!. di. obstet., Rome, 1795.)

G° Le peloimélre de iVigand (pi. 26, fig. 3). — 11 consiste en une petite boile ronde et plate dont le centre sert de pivot îi deux bras mobiles terminés chacun par un anneau, l'un pour l'index et l'autre pour le pouce. Ces deux doigts, introduits dans les anneaux, sont portés dans le vagin, puis écartés l'un de l'autre et dirigés, l'un du côté du pubis et l'autre du côté de l'angle sacro-vertébral. Leur degré d'écartement est indiqué par une échelle graduée tracée sur le pourtour de la boite. (^Vigand, Trois dissertations sur les accouchements, 1812.)

7° Le pelvimètre de Barovero (pi. 27, fig. 4). — II se compose de petits coins de bois qu'on place dans les espaces interdigitaux de la main qu'on introduit dans le vagin et au moyen desquels on tient les doigts écartés les uns des autres, doigts qu'on retire dans le degré d'écartement qu'ils avaient dans l'intérieur de ce canal. (Répertoria medico-chirurgico di Torino, 18'2/t et 1825.

Appréciation. — En résumé, tous ces moyens de mesurer les diamètres internes des détroits du bassin sont la reproduction plus ou moins exacte de ce mode de mensuration si simple qu'on emploie journellement dans les usages de la vie, mais seulement à défaut d'un plus précis, et qui consiste à prendre la longueur d'un corps à l'aide du pouce qu'on écarte de l'index ou de tout autre doigt. Qui ne voit cependant que ce moyen, assez sur dans ses résultats quand on l'applique à mesurer l'étendue d'un plan dont la surface est tout extérieure, ne peut qu'être difficilement employé à mesurer les diamètres d'une cavité intérieure, surtout quand l'ouverture par laquelle on pénètre dans cette cavité en est la partie la plus étroite, ctque, pouren sortir, il faut nécessairement modifier les rapports de distance que les doigis y avaient contractés. Cette difficultéde conserver invariablement en retirant la main du vagin, la mesure qu'on avait prise avec elle dans l'intérieur de la cavité pelvienne, est un défaut qu'on peut reprocher à presque tous les pelvimètres de ce groupe, et qui seul suffirait aies faire rejeter de la pratique ; mais ils ont encore d'autres défauts tout aussi graves que celui-ci, sans être aussi généraux; ainsi, les pelviniètres de Stark, de Kurzwich, de Roéppe, de Wigand et de Barovero, nécessitent, pour leur application, l'inlroduciion entière de