DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

L'existence de ces deux espèces de vice de conformation du bassin ne peut non plus guère être soup- (;ounée avant l'accouchement, car l'une et l'autre se rencontrent chez des femmes de toutes tailles et de toutes forces, et ne peuvent être reconnues que par les phénomènes spéciaux qu'elles produisent pendant le travail. Ce ne sera donc encore ici qu'après un premier accouchement plus ou moins laborieux qu'on sera amené à soupçonner la mauvaise conformation du bassin qui l'a produit. La pelvimétrie extérieure doit suffire dansée cas, surtout si l'on borne ses recherches à la seconde espèce du bassin infundibuliforme, la seule qui offre un véritable intérêt pratique. Nous avons déjà dit en effet que le compas d'épais.seur était très propre à donner exactement les dimensions de tous les diamètres du détroit inférieur, ainsi que l'étendue transversale de l'arcade pubienne. Or, c'est exclusivement sur ces points que porte le rétrécissement dans cette se(^onde espèce.

Le BASSIN TROP iiAiT, qui ne diffère du bassin normal que par la profondeur plus grande de son excavation, expose par là les femmes qui le portent à un travail trop prolongé et à tous les accidents qui peuvent résulter de celui-ci pour la mère et pour l'enfant; il nous semble qu'il sera toujours très difficile de le reconnaître sur le vivant, même dans le moment de l'accouchement, pour les raisons que nous avons indiquées dans la description générale que nous avons faite de ce bassin. Nous ne voyons, en effet, que l'augmentation de hauteur de la symphyse des pubis, augmentation dépassant souvent 13 millim. (G lignes), qui puisse être appréciée par l'accoucheur au moyen du compas d'épaisseur de Baudelocque.

Dans le bassin trop bas, qui offre une disposition opposée à la précédente, l'espace compris entre les deux détroits est singulièrement réduit, et, au lieu de figurer un canal courbe, il ne représente plus qu'un simple anneau trop facile à être traversé par le fœtus. On comprend sans peine qu'un bassin ainsi conformé doive prédisposer la femmequi le porte aux différents accidents qui résultent d'une trop grande promptitude dans le travail, accidents que nous avons énumérés plus haut en parlant du bassin régulièrement trop (/mïic/. L'accoucheur a moins d'intérêt à reconnaître d'avance ce genre de bassin que le précèdent, puisqu'en réalité les accidents auxquels il expose sont moindres. Le seul moyen d'en constater l'existence serait encore ici de mesurer la hauteur extérieure de la ceinture pelvienne au moyen du compasd'épaisseur.

Le BASSIN OBLiQiE ovALAiiiE, qul uous parait résulter spécialement du dt>veloppement inégal de ses deux moitiés latérales, ou de l'atrophie acqui.se de l'une d'elles, nous a semblé présenter deux variétés distinctes l'une de l'autre par la nature et le siège de

*32 VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

Taffeclion première qui les produit. La première variélé eoiiiprend le bassin oblique nvalaire de Nœyele, qui reconnaît pour cause l'ankylose d'une des symphyses sacro-iliaques, et la seconde doit, ;t noire avis, être conslituée par celui que produit la luxation congénitale de la tèle de l'un des fémurs.

Nous avons décrit longuement ces deux variétés et les différences ((u'elles présentent. La première variété du bassin oblique ovalaire de Ntrgele, bien que les différents exemples qu'on en connaît offrent entre eux une ressemblance frappante, n'a cependant pas encore été diagnostiquée sur la femme vivante. Son auteur, en le faisant connaître, a proposé différents moyens propres 'a reconnaître l'existence i\\\ \icede conformation particulier qui le caractérise et les degrés qu'il peut présenter dans un cas donné ; ces moyens sont encore la mensuration extérieure exécutée au moyen du compas d'épaisseur, mais portant sur certaines dislances bien déterminées qui sont celles qui s'étendent : l-dela lubérositésciatiquc d'un côté à l'épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé ; T de l'épine iliaque antérieure et supérieure d'un côléîi l'épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé ; 3° de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire îi l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'un et l'autre côté; /r du grand trochanter d'un côté à l'épine postérieure et supérieure du côté opposé ; 5° enfin, du milieu du bord inférieur de la symphyse des pubis à l'épine iliaque postérieure et supérieure de l'un et l'autre côté.

Les points choisis par Noegele sont faciles à reconnaître, même à travers les parties molles. Un seul peut dans certains cas offrir quelques difficultés, c'est l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire; mais une exactitude mathématique n'est pas ici indispensable, et pourvu que la lentille de l'instrument .soit sur la ligne médiane, peu importe qu'elle soit placée un peu au-dessous ou un peu au-dessus de l'apophyse épineuse.

I.c même auteur a encore conseillé, dans le but d'arriver au diagnostic du rétrécissement oblique ovalaire du bassin sur la femme vivante, d'employer un moyen qui rappelle celui dont Ru'derer s'est servi pour déterminer l'inclinaison du détroit inférieur. Il l)lace la femme, le dos appuyé contre un plan vertical, lin mur par exemple, de sorte que les épaules et la partie supérieure des fesses soient en contact avec ce |)lan ; il laisse alors tomber deux fils h plomb, l'un du point qui correspond à l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre sacrée ou de la dernière lombaire, l'autre du bord inférieur de la symphyse des pubis. Or, sur une femme dont le bassin est bien conformé, le premier fil à plomb couvre le second par la raison que la symphyse des pubis, le milieu de la face anté-

rieure du sacrum et de l'apophyse épineuse sont na>turellement compris dans le même planque la ligne médiane du corps. Mais, sur une femme dont le bassin offre la conformation vicieuse dont il s'agit ici, si on laLsse tomber les fils à plomb des points désignés, et si l'on regarde ensuite perpendiculairement au mur le fil placé en avant, on voit : 1° qu'il ne couvre pas celui qui est en arrière; 2° que ce dernier se dévie à droite ou à gauche, suivant le côté où se trouve l'ankylose; 3" enfin, que cette déviation est d'autant plus grande que le vice de conformation est plus considérable.

Nœgele ajoute en dernier lieu qu'il ne faut pas non plus négliger d'antres caractères propres à assurer davantage le diagnostic; on devra, par exemple, tenir compte de l'étroitessede l'arcade pubienne, quoiqu'elle se rencontre dans d'autres vices de conformation que celui-ci, et l'on mesurera la distance d'une épine iliaque antéro-supérieure à l'autre et celle qui sépare les deux crêtes iliaques; distances si faciles h déterminer avec le compas d'épaisseur.

11 y a tout lieu d'espérer qu'à l'aide de tant de moyens si iiropres à déceler l'existence du ba.ssin oblique ovalaire, on pourra désormais diagnostiquer levicede conformation qu'il présente et qui ajusqu'icr échappé à l'attention des accoucheursies plus instruits ; il faudra toutefois qu'au préalable quelque accidcnJ particulier pousse le praticien à se livrer à une pareille exploration, car nous avons déjà dit que rien, sur la femme vivante, ne peut, hors du temps du travail de l'enfantement, laisser soupçonner qu'on a affaire dans ce cas à un bassin mal conformé.

Il n'en saurait être de même du bassin oblique ovalaire de la seconde variété; ici, en effet, l'existence d'une luxation ancienne de l'un des fémurs, qu'elle soit congénitale ou non, la claudication qui l'accompagne et le mode de déformation que présente la hanche, tout doit en pareil cas mettre l'accoucheur su ir la voie d'un vice de conformation du bassin, et il n'a pas besoin, pour constater l'existence et le degré de celui-ci, que le travail .soit commencé, et que des accidents se développent. Nous n'avons pas encore eu ni) assez grand nombre de ces bassins ii notredispositio» pour savoir s'ils ont unedéformalion toujourslamême dans tous les cas et pour avoir déterminé les ligues sur lesquelles la mensuration devrait spécialemeni porter; mais l'analogie nous engage îi recommander, pour diagnostiquer cette seconde variété du bassin oblique ovalaire, une partie desmoyens employés pour reconnaître la première.

Le BASSIN' DKi'Oiuii': PAR LK nAc.iiiTisvii: est, de lou.s les ba.ssins viciés, celui que l'un rencontre le plus souvent dans la prali(|iie et celui qui offie le plus de degrés dans la déformation qu'il présente.

Pour établir le diagnostic de ce genre de vice de

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

conformation, nous aurons recours k deux modes d'invesiigalion distincts; nous rechercherons d'alwrd les signes persistants de la maladie générale, qui, ;i une certaine époque de la vie, a produit la déformation et l'arrêt de développement de la plupart des os du squelette, et nous déterminerons ensuite l'espèce et le degré de la viciation que les os du bassin en particulier ont subie dans un cas donné.

Ainsi, lorsque sur une femme, le plus souvent de lietite stature et dont la tète est grosse relativement au reste du corps, on trouve avec une poitrine en carène une ou plusieurs déviations antéro-latérales de la colonne vertébrale ; des membres inférieurs arqués et tordus, renflés à leurs extrémités articulaires; lorsque surtout l'on apprend des parents que ces altérations des os du squelette se sont développées dans le jeune i'ige, et qu'elles ont été accompagnées dès leur début d'un état maladif de longue durée et de difficulté .'i marcher ou seulement à se tenir debout, on doit toujours, chez une femme ainsi conformée, soupçonner une altération de la forme normale du bassin, et un praticien prudent n'attendra pas que cette femme soit en travail pourdéterminer par la pelvimétrie le degré de cette altération.

Nous avons exposé plus haut ce que la déformation rachitique du bassin offre de particulier; nous avons dit que son caractère diagnostique dans les cas les plus simples, et par conséquent les plus difficiles à reconnaître, réside dans un rétrécissement constant du diamètre antéro-postérieur de son détroit supérieur, avec bascule en arrière du sommet du sacrum et écartement normal des deux tubérosités de l'ischion, d'où résulte un agrandissement relatif de l'aire du détroit inférieur et de l'arcade des pubis. Nous avons dit, d'autre paît, en décrivant les pelvimètres, que ces deux points du bassin étaient ceux qui se prêtaient le mieux à l'application de ces instruments, soit qu'ils agissent exclusivement à l'extérieur ou il l'intérieur de celte cavité, soit au contraire qu'ils me- .surent à la fois ou successivement ses deux surfaces interne et externe. Le bassin rachitique sera donc assez facilement soupçonné sur la femme vivante au moyen des commémoratifs, et reconnu dans toutes les déformations qu'il présente au moyen d'un examen fait avec un des pelvimètres mixtes que nous avons décrits.

Le BASSIN DÉFORMÉ PAU l'ostéomalacie, mojns fréquemment observé dans la pratique que le précédent, mais offrant ordinairement des altérations de forme plus profondes que lui, se reconnaît à la compression de ses parties latérales, avec saillie en avant delà symphyse des pubis, au rapprochementdesdeux tubérosités de l'ischion qui produit le rétrécissement de l'arcade pubienne qu'on nomme la harrure. Nous avons dit plus haut que cette déformation du bassin

ne s'effectuait que dans la jeunesse ou dans l'âge adulte, et qu'elle survenait souvent après un ou plusieurs accouchements normaux; enfin, que les osdu bassin, dans quelques cas rares, avaient conservé une mollesse assez grande pour que la tête de l'enfant pût les écarter pendant le travail, disposition importante à constater d'avance, puisqu'elle permet d'espérer une parturition à peu près régulière à travers un bassin qui, de prime abord, ne semblait pas en admettre la possibilité.

L'accoucheur aura donc ici ;i s'informer de l'époque de la vie de la femme où la déformation du bassin est survenue, si elle a eu déj.'i des accouchements et si ceuxci ont été réguliers ou difficiles. Bien renseigné sur ces faits, il éloignera de son esprit la pensée qu'il puisse s'agir alors d'un bassin déformé par le rachitisme

Quant à la persistance d'une mollesse des os qui permettrait leur écartement pendant le travail, il la recherchera au moyen du toucher pratiqué à l'aide d'un ou de deux, doigts, ou mieux encore, à l'aide de la main tout entière, si son introduction dans les parties génitales est possible.

Enfin, pour déterminer le degré de rétrécissement des diamètres de la filière pelvienne, il pourra se servir des pelvimètres indiqués précédemment ; mais if doit être prévenu que ces instruments ne peuvent lui fournir que des renseignements fautifs, s'il cherche avec eux lesdimensions exactes du diamètre droit des détroits et de l'excavation. En appliquant en effet l'une des lentilles du compas d'épaisseur sur l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire, et l'autre au devant de la symphyse pubienne, il obtiendra souvent à l'extérieur une étendue plus grande que celle qu'on obtient dans l'état normal, bien que la partie de la cavité intérieure de ce même bassin, perméable à la lète du fœtus, soit de beaucoup inférieure à ce qu'elle doit être pour permettre l'accouchement. Cela tient à la présence de l'espèce de prolongement rostriforme que la symphyse des pubis, poussée en avant, forme sous la peau, et qui devient ainsi un point de repère infidèle dans l'application des pelvimètres externes, surtout si par eux on a la prétention d'obtenir, au moyen de la réductiou formulée par Baudelocque, la mesure exacte du diamètre antéropostérieur du détroit supérieur. On conçoit que cette même disposition devra empêcher lesintro-pelvimètres eux-mêmes de donner de meilleurs résultats de leur emploi.

Nousavonsdit plus hautque les bassins ostéomalaciés en général avaient leurs diamètres transverses el obliques rétrécis, c'est donc principalement sur ces diamètres que devraient porter les instruments mensurateurs. Or, nous avons dit aussi déjà que ces instruments, quelque parfaits qu'ils soient, ne se prê-

I3û VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

laient que très tliffieilcment à la constatation de l'étendue de ces diamètres, et spécialement du transverse, à cause de rcxtrènie distension à laquelle ils soumettent les parois latérales du vagin. C'est pourquoi l'accoucheur doit s'attendre, dans l'état actuel de la science, à n'obtenir jamais que des mesures approximatives dans les examens pelvimétriques auxquels il soumet les bassins viciés par l'ostéomalacie.

Les déformations du bassin produites par des tu- MEL'Rs développées dans les os del'excaNation sont les plus rares de toutes celles que nousavonsétudiées jusqu'ici; et bien que la nature et les causes en soient assez variées, la pratique n'en a fourni jusqu'à présent qu'un petit nombre d'exemples bien avérés. Dans la marche que l'on devra suivre pour arriver à la connaissance de ces causes particulières de dystocie, on devra successivement s'occuper : 1° de distinguer les unes des autres les tumeurs propres des os du bassin ; 2° de distinguer ces tumeurs d'avec d'autres plus nombreuses qu'elles et qui sont formées aux dépens des parties molles logées dans l'excavation pelvienne ou dans son voisinage. Ce double diagnostic est d'autant plus difficile à établir, que l'on ne peut guère employer qu'un très petit nombre de moyens d'investigation, spécialement les différentes espèces de toucher.

Toutefois, dans la première catégorie des tumeurs éuumérées ci-dessus, on pourra quelquefois reconnaître qu'on a nettement affaires un cal difl'ormeàes os du bassin, en ayant égard aux deux circonstances suivantes : d'abord qu'il y a eu, à une époque plus ou moins éloignée de l'accouchement, une violence extérieure, comme un coup, une chute, ou le passage d'une roue de voiture, qui, ayant agi sur le bassin, en aura déterminé la fracture, ce sur quoi la femme pourra donner des renseignements positifs. En second lieu, que dans ces sortes de tumeurs, siégeant comme ici sur des os plats, en général, la saillie intérieure formée par le déplacement de la pièce d'os enfoncée du côté de l'excavation répond à une dépression extérieure qu'il sera souvent facile de constater sur la surface externe du bassin.

Dans les tumeurs formées par le dcplacemenl de la tète du fémur, on aura, pour se guider dans le diagnostic les signes de la luxation en dedans de cet os, ou ceux de la fracture du fond de la cavité cotyloïde.

Dans celle que forme à l'intérieur de l'excavation le déplacement spontané de la colonne lombaire sur la base du sacrum , l'ensellure qui existai la partie inférieure du dos, et qui est d'autant pins profonde en arrière qu'est plus forte en avant la saillie Ibrmée par la courbure antérieure des vertèbres lombaires, saillie qu'on peut apprécier à travers les parois de l'abdomen; la déviation en haut et en avant qu'a subie le bassin tout entier, l'attitude particulière

du sujet; et enfin, dans l'état de grossesse, une obliquité antérieure de la matrice : ce sont là des signes plus que suffisants pour distinguer ce genre de déformation de la cavité pelvienne de ceux que nous en avons rapprochés.

L'exostose des parois du bassin, qu'elle soit vraie ou fausse, se reconnaîtra à ses inégalités, à sa dureté pierreuse et à son immobilité d'implantation à l'os sur lequel elle repose.

\j'ostéosarcome se distinguera de l'exostose par sa mollesse, sa compressibilité et par les douleurs lancinantes qui l'accompagnent. Nous avons dit en outre qu.'on pouvait, avec avantage pour lediagnostic, avoir recours en pareil cas à la ponction exploratrice faite avec un gros trocart dans la canule duquel ou peut ramener des parcelles de la matière de la tumeur, matière qu'on doit examiner au microscope pour en déterminer la nature; mais ce moyen, qui n'est pas sans danger, ne doit être employé qu'avec réserve.

Enfin, Vostéostéatome du bassin, tumeur primitivement développée dans le tissu cellulaire de l'excavation, et pouvant plus tard contracter adhérence avec les os, spécialement dans le voisinage des articulations, se distinguera difficilement des autres espèces de tumeurs décrites plus haut, parce qu'elle offre une consistance différente dans le cours de son évolution: molle dans la première période de son existence, elle peut être prise alors pour un osléosarcome ou pour une tumeur de l'utérus ou de ses annexes; dure et reposant cimtre un os dans la seconde période, elle peut être prise pour une exoslose, et nous ne voyons guère que la légère mobilité dont elle jouit encore, même alors, qui puisse l'eu distinguer. Ou peut, enfin, dans le but d'éclairer ce diagnostic, toujours très difficile, ponctionner la tumeur, d'après le conseil qui en a été donné par J. Burns.

Nous renvoyons ce que nous avons à dire des moyens propres à distinguer les tumeurs provenant des os du bassin, de celles provenant des parties molles contenues dans cette cavité, au chapitre où nous déciivons ces dernières dans tous leurs détails.

Quanta la détermination des inclinaisons vioiei ses du bassin, on a cru l'obtenir par une espèce de pelvlmétrie particulière pour laquelle on a créé le nom de cliséoméirie. Beaucoup d'accoucheurs se sont occupés de ce problème, cl en ont poursuivi la solution avec une persévérance digne d'un sujet plus important dans la pratique de l'art. Au nombre de ces accoucheurs on compte Siein (l'ancien), Osiander, Uitgen, Klugc, Busch (junior), qui tous ont inventé des instruments particuliers plus ou moins compliqués, mais rappelant comme les pelvimètres, par leur forme et leur construction, i|uelques-iins des instruments journellement mis en usage dans les arts et méliei-s.

Wnsi, \e cliséométre de Stein (pi. 31, flg. 3, est composé (le trois liges métalliques, donl une principale est munie d'un crochet et d'un anneau pour le tenir, et dont les deux autres, plus petites, arlieulées entre elles et placées prés de l'anneau, se meuvent par une arliculaiion sur la première. De ces deux petites liges, l'une, supérieure, porte un Gl à plomb destiné à la meure toujours dans la verticale, et l'autre, moyenne, iimbile sur un arc de cercle, donne l'inclinaison que l'on cherche.

Celui (i'Osiander{\)\. 31, fig. 1) est composé de deux équerres métalliques réunies à angle droit et superposées; dans l'éqiierre inférieure est placé un arc de cercle, et un fil â plomba son centre marque l'inclinaison.

IjS diséométre de Rilgen (pi. 31, fig. 2) se compose d'un compas d'épaisseur semblable à celui de Baudeloique, dont une des branches offre à son extrémité libre une tige ci'eusequi lui est soudée et qui est dirigée suivant l'axe du compas dans i'inlérieur duquel elle est logée. Celle lige, creuse, est destinée à recevoir une allonge rectiligne terminée par une équerre et un lil à plomb qui marque la verticale sur un arc de cercle i)lacé dans l'ouverture de l'équerre.

Les ctiséomélres de Kluye (pi. ;il, fig. h], de Busch jeune et du docteur Amand, ne sont autre chose que des compas de proportion auxquels sont adaplés, par un mécanisme qui offre quelques modifications dans chacun, un fli à plomb et un arc de cercle gradué placés dans une direction transversale à l'axe de la porlion droite des branches, près de l'union de cette portion avec celle qui est courbe.

Nous ne décrirons pas plus longuement ces instruments, et nous n'indiquerons ni le mode d'application (|ui leur est propre, ni les résultats qu'on en obtient. Cela nous |)rcndrait beaucoup de temps sans grand

CLISÉOMÈTRES, 135

avantage pour le lecleur. La cliséométrie est, en effet, aujourd'hui, sinon bannie de la science, au moins et à très juste titre généralement exclue de la |)ratique des accouchements. En lui donnant une place très restreinle dans cet allas, nous avons voulu éviter le reproche de ne faire qu'une hisloiie incomplète des richesses de l'art, bien plus que nous n'avons eu l'intention de composer un chapitre qui manque dans tous nos traités classi<iues d'accouchement.

Ntegele, qui a traité ce sujet avec l'autorité d'une vaste érudition et d'un grand bon sens, nous parait avoir formulé d'une manière très claire tout ce qu'il renferme de pratique.

Il a fait voir que les seules notions exactes qu'on puisse attendre de la c/weomeine sont relatives à la mesure de Vinclinaison du plan du détroit inférieur, et que le meilleur moyen de les obtenir est encore aujourd'hui celui qui a été indiqué par Rœdereret reproduit par lui pour déterminer l'inclinaison normale de ce détroit, moyen que nous avons décrit en traitant de la direction des plans et axes des détroits et de l'excavation. Mais que la détermination exacte de l'inclinaison du détroit supérieur sur le vivant est une chimère qu'il est désormais inutile de poursuivre.

C'est là sansdùute une lacunedcla science, mais une lacune donl ilnefantque médiocrement déplorer l'existence ; s'il est vrai, comnje l'a établi le célèbre professeur d'IIeidelberg, et comme le confirment les observations que nous avons rassemblées et analysées dans le paragraphe où nous avons traité des inclinaisons vicieuses du bassin, que les déviations congénitales ou acquises des plans et axes de cette cavité, quand elles existent seules, n'ont qu'une influence très faible sur la marche régulière de l'accouchement, et n'entrainent jamais après elles les dangers que cerlains auteurs leur ont trop légèrement attribués.