CHAPITRE SIXIEME

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Nûusavonsvu dans les chapitres qui précèdent que le bassin de la femme peut èire vicié par excès d'ampleur, plus fréquemment par étroites.se générale ou partielle de sa cavité intériinire, et quelquefois enfin par déviation des plans et axes de ses détroits; nous venons d'étudier dans tous leurs détails les moyens à l'aide desi|uels l'accoucheur peut arriver à la conslalalion à peu près exacte de cesv'tcesdc conformation.

Il nous faut actuellement examiner, comme corollaire pratique de celte double étude, les dangers auxquels exposent ces déformations si nombreuses et si différentes de la filière osseuse que doit traverser le fœtus dans l'iR-couchemenl, et finalement indiquer ce qu'il convient de faire dans l'un et l'autre cas.

Dansie iM'onoslic et le traitement que nous allons formuler sur le bassin vicié i-ak i;xr.i;s d'amplelr.

136 VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

nous rapprocherons de ce bassin : 1° la première

VARIÉTÉ DU BASSIN INFUNDIBILIFORME, Celle qiii eSt

caractérisée par un développement général plus grand qu'à l'élat normal de ses parties supérieures, avec conservation de ses dimensionsordinaires dans ses parties inférieures ; 2° le bassin trop bas, car dans ces trois bassins le résultat est le même, c'est toujours un défaut de résistance convenable opjiosée aux contractions plus ou moins actives de l'utérus qui donne lieu à un travail trop prompt. Que la filière pelvienne, en effet, soil trop large ou trop courte, elle sera dans les deux cas traversée en moins de temps et avec moins de diflicultés que si elle avait ses dimensions ou sa longueur naturelles, et dans les deux cas aussi des accidents idenliquos iiourioni naître de ce passage trop précipité.

Nous avons déjà parlé do quelques-uns de ces accidents en décrivant le bassin régulièrement trop grand, nous nous bornerons à exposer ici ceux qui peuvent se présenter avant, pendant et après l'accouchement. Ce sont : DU CÔTÉ DE la jière, pendant la grussesse : — l'engagement prénialuré dans l'excavation de la lèle ou de toute autre parlie du fœtus qui se présente. Cette position profonde de l'utérus, remplie du produit de la conception, se montre quelquefois dès les premières semaines de la gestation; on la reconnaît facilement par le toucher, et elle produit chez la femme une sensation de pesanteur pénible dans le bassin, des douleurs dans les cuisses, de la constipation et des rétentions d'urine plus ou moins oniniâlres; pendant le travail : — la déchirure du col utérin, du vagin ou du périnée, parties molles placées dans l'excavaiion ou à son extérieur, et dont la contraolililé de tissu fait naturellement obstacle à l'accouchement, mais qui, dans le cas présent, surprises par la promptitude du travail et ne pouvant se distendre peu à peu, se rompent et sedéchirent sous la pression des contractions de l'utérus qui chassent l'enfant hors de sa cavité ; — le prolapsus , et même la précipitalion de cet organe rempli du produit de la conci'p lion ; il peut en effet arriver, quand le bassin est très large, que la partie inférieure de l'organe geslaleur qui recouvre la tête du fœtus soit, avant la dilatation complète du col utérin, enlrainée avec celte tète par l'action des forces expultrices et amenée au niveau des grandes lèvres. 11 y a même des exemples de précipitation ou chute complète hors des organes génitaux de tout l'utérus encore rempli du produit de la conception; mais ces exemples doivent être et sont en effet très rares, au moins dans les grossesses arri\écs à terme; après l'accouchement: — l'inertie du corps de l'utérus, sorte de paralysie qui lient à ce que l'organe s'est désempli trop vite, et qui est fréquemment accompagnée ou suivie du décollemenl parlicl

ou de la rélenlion du placenta, d'hémorrhagies qui peuvent êlrepromptement mortelles; — l'invei-sion ou invagination de l'utérus, accident plus rare qu'on peut observer pendant et après l'accouchement ; — enfin, divers étals spasmodiques qui compliquent plus ou moins gravement les suites de couches; les syncopes et les faiblesses plus ou moins longues et plus ou moins souvent répétées qui tiennent au trouble survenu dans la circulation générale par suile de la cessation brusque de la compression que l'iilérus développé exerce pendant la grossesse sur les vaisseaux contenus dans l'abdomen.

' Du CÔTÉ DE l'enfant, desaccidenls non nioinsgra\es peuventêlre la conséquence d'unetropgrandeampleur du ba.ssin et de l'accouchement trop prompt auquel il prédispose la femme. Ce sont : 1° la chute de l'enfant sur le sol, si la mère se trouve au moment du travail, dans une position qui favorise cette chute; 2° la rupture du cordon ombilical; 3° le décollement partiel du placenta.

On voit par cette simple éiiumcration combien de dangers fait courir à la femme et à son enfant un bassin qui, parsa conformation, rend l'accouchement trop facile et trop prompt, surtout si à celte conformalion s'ajoulent une coiislitulion pléthorique du sujet, des contractions utérines trop énergiques et trop fréquentes, une trop grande laxilé des parties molles de rexca\ation et du délroit inférieur; enfin, un pelil volume de l'enfant.

Nœgele résume comme il suit les indications que présente l'accouchement trop prompt qui reconnaît pour cause un bassin trop grand dans toutes ses parties.

1" Lorsqu'une femme a déjà eu un accouchement trop rapide, dit-il, il faut à la lin de sa grossesse lui conseiller de ne se livrer à aucun travail pénible, d'éviter les mouvements violents du corps, elc, et lui interdire en même temps les alimenls trop substantiels et les boissons irritantes ou échauffantes

2" Quand le travail commencera, on la fera coucher sur un lit dans la position horizontale, ou mieux encore dans le décubitus latéral, (|ui diminue jusqu'à un certain point l'énergie des conliaclions ulérincs; on lui recommandera le plus grand repos, lui prescrivant de ne rien faire qui puisse solliciter le retour d(S douleurs, et l'engageant à modérer ses efforts le plus qu'elle pourra dans le cours de celles-ci.

3° Si malgré cela le travail marche avec rapidité, et si la tête se précipite dès ((uela poche des eaux s'est rompue, on la soutiendra à l'aide de deux ou (|ualrc doigts inti'odiiils dans le vagin, et on la comprimera légèrement contre l'une des parois latérales du bassin. Si le segment inférieur de l'utérus est fortement refoulé en bas et menace de faire saillie au dehors, on

PRONOSTIC KT TRAITf: MF.NT.

devra clicrclier ii Icreleiiiren airièrc h l'aide des doigts

ftnduils d'un corps gras.

Enfin, si la matrice s'échappe en partie ou en totalité hors du hassin, accident rare, mais de la plus haute gravité, il faudra l'enduire avec de l'huile tiède ou la couvrir de linges imhihés d'une infusiou de camomille en attendant qu'elle se débarrasse du produit de la conception, ou que l'accoucheur emploie les moyens propres à l'en délwrrasser et qu'il la réduise ensuite.

Dans tous ces cas de travail trop prompt, on devra veiller avec le plus grand soin h ce que le périnée ne se déchire pas, et pour prévenir quelques-uns des accidents indiqués ci-dessus comme conséquences de cet accouchement, il sera bondés le début de celui-ci de passer autour du ventre un bandage de corps que l'on serrç à mesure que l'utérus se débarrasse de son contenu; l'emploi de ce bandage devra être continué longtemps après l'accouchement.

Quant à un bandage en ï, dont on conseille aussi de garnir les femmes menacées d'un prolapsus complet de l'utérus encore rempli du produit de la conception, bandage à la branche verticale duquel on a soin de faire au préalable une ouverture correspondante à l'ûrifice du vagin, nous le croyons peu efficace ;i prévenir l'accident contre lequel on le dirige. Toutefois, nous ne voyons aucun inconvénient à l'employer.

Enfin, nous nous bornerons à rappeler ici qu'en traitant plus haut du bassin infundibuliforme, nous avons décrit l'espèce d'accident auquel expose la première variété que nous en avons admise, ainsi que le traitement que celle-ci réclame. Nous n'y reviendrons pas.

Les bassins viciés par étuoitessi: GÉMiRALE ou

PARTIELLE DE LEIR CAVITÉ INTÉRIEURE OXpOSeUt leS

femmes et les enfants à des accidents bien autrement graves que ceux que nous venons de décrire. Pour des raisons analogues ;i celles que nous avons données dans le chapitre précédent, nous rapprochons de ces BASSi.NS la seconde variété du bassin infindibili- FORME, et le BASSIN TROP HAUT, cu reconnaissant toutefois qu'ils ne peuvent jamais offrir à l'accouchement des obstacles semblables à ceux qu'offrent par exemple les bassins viciés par le rachitisme ou par l'ostéomalacie.

En étudiant les bassins trop étroits, quelle que soit d'ailleurs la cause de leur déformation, nous avons vu que le rétrécissement pouvait s'étendre simultanément il toute la cavité pelvienne, que sur certains, il n'affectait que l'un des diamètres d'un détroit ou de l'excavation, que sur certains autres il portait exclusivement sur un des cotés, le côté opposé restant normal ou ;i peu près. Or cette différence du siège des rétrécissements pelviens a une influence maniuéc sur la difficulté du travail et sur ses suites.

Ainsi, ;i dimensions égales, Vctroilesse yhiérale du bassin est plus dangereuse pour la vie de la mère et de l'enfant que l'étroitesse partielle. La puissance contractile de l'utérus, insuffisante dans le premier cas, pour forcer la tète U traverser un anneau osseux partout trop étroit et trop résistant, produit l'enclavement de celleci, et finit par s'épuiser et se paralyser avant d'avoir triomphé de l'obstacle ; tandis que dans le second cas, où la résistance est locale, celle-ci étant surmontée, les contractions ne rencontrent plus que les difficultés présentées par un bassin régulièrement conformé; en outre, dans le rétrécissement partiel, la compression des parties molles n'a lieu que sur un point limité de la circonférence pelvienne, tandis que dans le rétrécissement absolu, elle porte U la fois sur tous les points de l'excavation, d'où résultent des lésions graves du rectum, de la vessie et des nerfs. Enfin, pour ce qui regarde la vie de l'enfant, elle est toujours plus compromise dans le bassin uniformément trop étioit, que dans celui qui ne l'est que partiellement; dans ce dernier, en effet, la tète du fœtus est, il est vrai, comprimée dans un sens, mais elle peut s'allonger dans l'autre; tandis que dans le premier, la compression s'exerçant sur toute la circonférence du crâne, il se fait des ruptures de vaisseaux dans celte boite osseuse, et des hémorrhagiesont lieu soit dans le cerveau, soit dans les méninges, pendant le travail ou peu de temps après l'accouchement.

Il doit en être à peu près de même dans le bassin infundibuliforme (deuxième variété) où le vice de conformation consiste dans un rétrécissement régulier delà moitié inférieure de l'excavation. Mais dans ce bassin l'obstacle à l'accouchement doit être de moindre durée que dans celui qui est généralement rétréci, et d'ailleurs, cet obstacle étant voisin du détroit inférieur, peut être aisément surmonté par une application de force|)s.

Les bassins irrégulièrement rétrécis offrent différents obstacles à l'accouchement qui sont ordinairement en rapport avec le degré de rétrécissement dont ils sont affectés. Aussi, pour la pratique, les accoucheurs de tous les pays s'accordent-ils à ranger ces bassins en trois catégories, afin de rendre plus facile l'élude des différents accidents qu'ils produisent et des indications qu'ils réclament.

Dans une première catégorie ils i)lacenl ceux dans lesquels le rétrécissement, quel que soit le point où il existe, laisse en ce point encore un vide de 3 pouces et demi au moins (94 mil.).

Dans la seconde, ceux dans lesquels le rétrécissement ne laisse au point du canal qu'il occupe qu'un passage dont l'un ou plusieurs des diamètres ont 3 pouces et demi d'étendue au plus (9i mil.) et 2 pouces G ou 7 lignes au moins (69 mil.).

VICES DE CONFORMATION DU DASSIN

Dans la troisième enfin, ceux dans lesquels le rctrécissement est tel que les dimensions du vide restant sont au-dessous de 2 pc uces et demi (67 mil.).

Dans ces trois catégories, c'est le rétrécissement du détroit supérieur et nolanimcnt le rétrécissement d'avant en arrit're qui se r^nccnlre le plus l'réquerament, sans doule larce qu'il est un des caraclères du bassin rai-hilique qui est si commun. Mais ce rétrécissement n'est pas toujours placé dans le sens du diamètre anléro-|,ostérii ur de ce détroit. Souvent, en effet, par suite de la déviation de la base du sacrum sur un des côtés du bassin ou de l'enfoncement de l'une des cavités cotyloïdes du cûlé de l'excavation, c'est un des diamètres sacro-cotyloidiens qui est plus court.

Lorsque le déiroit supérieur n'est que médiocrement rétréci, l'inférieur n'a souvent subi aucune modification ; dans beaucoup de cas même, il est plus large que d'ordinaire et cela dans toutes ses dimensions (N;egele).

Les rétrécissemenls Iransverses et obliques sont beaucoup pins rarement observés dans la pratique; mais il en existe, et nous avons noié plus liant dans quels bassins.

Enfin le rétrécissement du détroit inférieur sans modification du supérieur est également fort rare; toutefois, nous l'avons signalé dans le bassin en entonnoir.

L'influence de ces vices de conformation du bassin sur la manhe de l'accouchement varie suivant ces différents sièges et surtout suivant les divers degrés du rétrécissement. Ainsi, lorsque celui-ci ne porte que sur le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, la tête du fœtus reste longtemps au-dessus des pubis; elle est poussée en avant pendant les contractions utérines et recule dès qu'elles cessent. Mais si l'obstacle est de nature à être surmonté par les seules forces de la nature, le col utérin qui ne s'était que lentement dilaté sous l'influence des douleurs, s'ouvre pour laisser passer cette partie de l'ovoïde fœtal. Celle-ci s'avance au fur et à mesure que son volume se réduit par suite du chevauchement des bords correspondants des os pariétaux les uns sur les autres, et une dernière contraction lui fait franchir le détroit rétréci.

Alors se présentent deux cas différents : ou bien le détroit inférieur est agrandi en tous sens comme nous l'avons dit plus haut, et dans ce cas la tète du fœtus ne trouvant plus à ce détroit une résistance suffisante pour modérer sa descente, presse violemment les parties molles de ce déiroit, et souvent même produit la déchirure du périnée; ou bien, au contraire, le détroit inférieur est rétréci comme le supérieur, et dans ce cas la tète arrivée dans l'excavation ne peut avancer au delà, y demeure enclavée, jusqu'il ce que

les contractions utérines épuisées ou seulement affaiblies se soient réveillées, ou que l'art soit intervenu pour terminer l'accouchement

Lorsque l'un des diamètres obliques est raccourci, mais que les autres dimensions du bassin sont normales, on peutcomplerquelquefois sur une heureuse terminaison de l'accouchement, c'esllorsque les plus longs diamètres de la tête s'engagent suivant les plus longs diamètres du bassin qui ont souvent, dansée cas, une longueur anormale. Et même quand cela n'arrive pas au moment où la tête s'engage, il ne faut pas perdre tout espoir; Scanzoni rapporte que dans deux bassins rachitiques et dans un troisième déformé par une coxalgie ancienne, il a observé que la tête qui s'était engagée d'une manière défavorable dans le principe, se tourna peu ii peu de telle façon que son diamètre antéro-postérieur occupait à la fin les plus longs diamètres de ces bassins.

On doit douter d'une terminaison heureuse de l'accouchement quand l'excavation et ses détroits ont subi un rétrécissement notable de leur diamètre transverse, h moins que, comme dans quelques cas rares d'osléomalacie, les os aient conservé une certaine mollesse.

Mais dans beaucoup de ces bassins et en particulier dans ceux qui forment la seconde et la troisième catégorie de rétrécissement admis par les auteurs, l'entrée de la cavité intérieure est si étroite, qu'elle ne permet plus h la tête du fa^tus de s'y engager ; celle-ci reste alors au-dessus du déiroit su|)érieur contre lequel elle est poussée .'i chaque contraction utérine, et la mère et l'enfantsont dans ces cas voués h une mort certaine, si l'ait n'intervient, soit pour hûter la terminaison de l'accouchement, s'il est encore possible, soit pour ouvrir h l'enfant une voie artificielle, s'il ne l'est plus.

Les accidents qui peuvent résulter d'un obstacle plus ou moins grand au libre passage de l'enfant à travers un bassin trop étroit sont nombreux; ils varient suivant que le réirécissement a simplement relardé le travail de l'accouchement ou qu'il l'a cuinplétemenl empêché. On peut ici encore les diviser en ceux qui affectent la mère et en ceux qui affectent l'enfant.

Du CÔTÉ Dii hk >iÈr>E, alors même que l'expulsion du fœtus a eu lieu spontanément ou aitificicllemeut par les voies naturelles, ou peut observer des phénomènes morbides qui tiennent .'i la fois à la longueur du travail et à la pression violente que la tôle de l'enfant exerce sur les parties molles et dures des détroits et de l'excavation, telles sont ; la contusion, rinflanimation, souvent même la gangrène et l'ulcération de ces parties, qui, suivant le point du canal vulvo-ulérin qui en a été plus spécialement le siège, seront suivies de fistules utéro-vésicales ou urétliro-vaginales, plus