DE L'UTÉRUS
liiot'ontl de la fesse. Celle disposilion est de la plus grande Imporlanoe pour l'élude descollecllûnsde sang et (le pus qui peuvent se produire dans celte région.
F,e bord supérieur des ligaments larges est libre, transversalement dirigé et légèrement convexe en avant; il est soutenu par la liompe de Fallope. Peu au-dessous de ce bord, la face antérieure et la face postérieure, qui sont planes, sont soulevées en forme de plis triangulaires, par l'ovaire en arriére, par le ligament rond en avant, d'où résultent les trois ailerons du ligament large, l'aileron moyen logeant la trompe.
Les ligaments larges n'empêchent point l'ulérus de s'incliner, soiten avant, soit en arriére; mais, suivant M. Richet, ils s'opposeraient aux flexions du corps sur le col. Bien qu'on ne les trouve jamais tendus dans tûtile leur étendue, ce sont eux cependant qui mettent obstacle aux déviations latérales de la matrice. Les ligaments larges permettent à la matrice de .s'abaisser notablement sans être tiraillés. Leur principal rôle consiste à fournir, par l'écartement de leurs fenillels, un espace suffisant pour le volume considérable qu'acquiert la matrice dans la grossesse : on les voit alors s'effacer presque coniplélement.
Les ligaments ronds sont deux cordons arrondis, rougeâtres, qui se détachent de la face antérieure, un peu au-dessous des angles supérieurs de la matrice, se dirigent en dehors et un peu en bas, se recourbent d'arrière en avant en soulevant légèrement le feuillet antérieur du ligament large, pour gagner l'anneau inguinal interne, s'engagent dans le canal inguinal, accompagnés d'un prolongement du péritoine (canal de Nuck), et se perdent en parlie dans les parois de ce canal, en parlie dans le mont de Vénus.
Les ligaments ronds sont formés de fibres musculaires lisses qui se continuent avec celles de l'utérus. Quand on suit ces tibresvers cet organe, on les voit s'élaler en éventail sur loute la hauteurde l'utérus, et s'entrecroiser vers la ligne médiane, avec celles du côté opposé (pi. 40, li.}. Elles sont entourées par un peu de tissu cellulaire, dans lequel on trouve des vaisseaux et quelques filaments nerveux. Au niveau de l'orifice interne du canal inguinal, il s'y joint un grand nombre de fibres striées, qui souvent remontent jusqu';"! l'utérus. Les ligaments ronds ne sont jamais tendus, et par conséquent ne sauraient mettre obstacle aux divers déplacements de l'utérus.
La matrice est fixée, enfin, au bassin parles ligaments vésico-utérins qui, delà face antérieure du col, vont se rendre sur les côtés de la vessie, en limitant de chaqueeôlé le cul-de-sac vésico-utérin du périioine, et par les ligaments iitéro-sacrés ou plis de Douglas, qui, de la parlie inférieure du corps de l'ulérus, s'étendent sur les côtés du sacrum. Ces ligaments, plus saillants chez les multipares, sont formés également
de fibres musculaires qui se détachent de l'utérus et qu'enveloppe une duplicature du péritoine; ils figurent deux replis semi-lunaires, dont les bords internes, concaves et tranchants, limitent une ouverture ovalaire (|ui conduit dans une sorte d'arrière-cavilé du bassin, représentée par la dépression recto-vaginale du péritoine. Ce sont les ligaments utéro-sacrés qui, d'après les expériences de M. Malgaigne, constituent robstacie principal à l'abaissement de la matrice vers la vulve. Quand on exerce des tractions sur le col, on les voit se tendre aussitôt; après leursection, l'ulérus descend notablement; mais bientôt il est retenu par les ligaments larges et la résistance du plancher pelvien, principalement celle du péritoine, qui, de la paroi du bassin, se réfléchit sur la vessie, l'utérus et le rectum. M. Richet attribue encore un autre rôle aux ligaments utéro-sacrés; il les croit destinés ii empêcher la matriced'êlre refoulée en avant contre la vessie, qui, sans eux, serait exposée à des compressions très énergiques contre le pubis, soit lors de la distension de l'utérus, soit lorsque le reclum est rempli de matières fécales, ainsi que cela arrive si fréquemment chez les femmes, presque toutes tourmentées par une constipation opiniâtre.
Outre les organes dont il vient d'être question, les ligaments larges contiennent entre leurs deux feuillets périionéaux, du tissu cellulaire, en assez grande abondance h leur partie inférieure, les plexus veineux utéro-ovariens,surlescôlésde la matrice, de nombreux vaisseaux et nerfs destinés i\ l'utérus et à l'ovaire, les débris des corps de l\'olff ou organe de liosenmiiller, et enfin une quantité de fibres musculaires qui sont une émanation des fibres de l'utérus. Les vaisseaux et nerfs de l'utérus et de l'ovaire seront étudiés plus tard. Disons seulement quelques mois ici sur les organes de Rosenmiiller et sur les fibres musculaires des ligaments larges.
Quand on regarde par transparence le ligament large d'un jeune sujet, on aperçoit (pi. 38, fig. 1), dans l'espace triangulaire qui sépare la Irompe de l'ovaire, une série de canalicules onduleux, h peu près parallèles, et convergeant les uns vers les autres au niveau du bord supérieur de l'organe; celte dernière disposition est la trace d'un canal excréteur commun qui a disparu. Les tubes sont renflés généralement au niveau de leur extrémité libre, terminée en cul-de-sac, ou dans un point de leur trajet. Ils sont au nombre de 18 à 20, quelquefois davantage; les uns vont au hile de l'ovaire, auquel ils semblent adhérer, les autres son! situés plus en dehors. Ils sont composés d'une enveloppe extérieure de tissu cellulaire, h fibres longitudinales, et d'un épithélium pavimenteux très fin.
Les fibres musculaires des ligaments larges, sur lesquelles M. Richet, sans reconnaître leur véritable
ORGANES GÉNITAUX INTERNES
nature, avait déjà appelé l'altentiuii, et dont nous devons une connaissance plus exacte à M. Rouget, partent toutes des bords latéraux de l'utérus et se dirigent vers la paroi du bassin. Elles sont loin de former une coucbe continue; leurs faisceaux, plus ou moins larges, constituent simplement une sorte de feutrage ou de canevas à larges mailles, entremêlé de réseaux vasculaires et nerveux, le toulcouverlet masqué par du tissu cellulaire. L'utérus et ses annexes sont compris, suivant M. Rouget, dans l'épaisseur d'une large membrane musculaire, dont les ligaments péritonéaux sont une dépendance. Les ligaments ronds, les ligaments de l'ovaire, les ligaments tubo-ovariens, les ligaments utéro-sacrcs, et enfin les ligaments larges eux-mêmes, ne sont que les diverses parties de celte membrane musculaire (pi. b'2).
La matrice a la forme d'un cône aplati d'avant en arrière, dont la base serait en haut et le sommet en bas. Un rétrécissement ou étranglement léger, visible extérieurement un peu au-dessous du milieu de son axe longitudinal, la divise en deux parties, le corps ei le col. Cet étranglement, très marqué chez les enfants, diminue notablement à l'époquedela puberté, et s'efface plus ùu moins eomplélemenl après une ou plusieurs grossesses.
Le vagin, en prenant ses insertions sur le col utérin, le divise en portion vaginale clporlion sus-vaginale, et comme ces insertions se font plus haut en arrière qu'en avant, il s'ensuit que le cul-dc-sac utérovaginal postérieur est plus profond que l'antérieur.
La face antérieure de l'utérus est convexe transversalement, concave de haut en bas, et ré|)ond à la face postérieure d(^ la vessie, (lui la sépare plus ou moins de la paroi abdominale, suivant la quantité de li(iuide qu'elle reni'ermc; d'où le précepte de commencer toujours parvidcr la vcssicquand on veut explorer la matrice par la paroi abdominale. Ces rapports entre l'utérus et la vessie sont directs en bas; il existe là un espace de ô centimètres de hauteur où les deux organes sont unis entre eux par un tissu cellulaire assez lâche, que le chirurgien peut dOchirer avec le doigt ou le manche d'un scalpel dans l'opération de la fistule vésico-ulcrinc. Les deux tiers supérieurs du corps de l'utérus soi;t tapissés par le péritoine, et séparés de la vessie parlecul-de sac péritonéal antérieur, danslequel des anses intestinales peuvent s'engager.
La /'((ce/)ûs((')i>ii)cdela matrice, tapissée tout entière par le péritoine, qui descend même un peu sur le vagin, est également convexe transversalement, plus même que la face anléi'ieure, surtout chez lesmullipares. Une arête médiane se voit sur toute cette face, qui répond au rectum et s'en trouve séparée par le culde-sae péritonéal postérieur, bien plus profond que l'antérieur, et par Icscircunvolulions de l'intestin qui s'y engagent.
Le bord supérieur ou fond de la matrice, épais, arrondi, tapissé par le péritoine, se continue latéralement avec l'origine des trompes et les ligaments larges. Chez la femme impare, ce bord est presque de niveau aveclesovidiu,tes;aprèsunouplusieursaecouchements, il reste toujours plus convexe et d'un centimètre plus élevé, à sa partie moyenne, que l'origine des oviductes. Dirigéenhauteten avant, le fond de l'utérus supporte les anses intestinales.
Les bords latéraux de l'organe présentent une convexité supérieure, répondant au corps, et une inférieure au niveau du col, séparées, avant toute grossesse, par une légère concavité. Ces bords sont épais cl situés entre les deux feuillets du ligament large qui s'en détachent; ils sont en rapport avec les troncs des artères de l'utérus, les nombreux plexus veineux, les nerfs et le tissu cellulaire compris dans l'épaisseur des ligamenls larges.
Le sominet de l'utérus fait saillie dans le vagin, et présente une ouverture qui porte le nom de museau de tanche.
La portion vaginale du cola la foime d'un cône, dont la base est en haut et le sommet en bas, et qui est un peu renflé à sa partie moyenne. Elle a ordinairement de 6 il 12 millimètres de longueur; mais elle peut, ii l'état pathologique, devenir beaucoup plus longue et descendre plus ou moins jusqu'au voisinage de la vulve. Cette espèce d'hypcitrophie du col, (|ui peut également atteindre la portion sus-vaginale, simule quelquefois un abaissement delà matrice, ainsi que l'a montré M. Uuguier, à ([ui nous devons une étude approfondie de cette lésion.
En étudiant la cavité du col, nous verrons (lu'elle diminue de hauteur chez les femmes qui ont eu des enfants ; cette diminution, qui est en raison du nombre des grossesses, comme l'a fait remarquer M. Cazeaux, porte exelusivemenl sur la portion vaginale, et peut aller, chez les vieilles femmes, jusqu'à la disparition pres(iue complète de cette portion du col.
L'ouverture externe du col, qui regarde en bas et un peu en arrière, a, chez la vierge, la forme d'une fente transversale, limitée par deux lèvres, l'une antérieure, l'autre postérieure, toutes deux lisses et régulières, la première plus épaisse et plus proéminente que la seconde; au toucher, le museau de tanche donne la nu''me sensation que le lobule du nez. La largeur de la fente est de Zi à 7 millimètres d'après Husehke, de 0 à 8 d'après M. Guyon. A répo(|ue des règles, le col est un i)cu béant. L'orifice externe de la matrice ne l)résente la forme circulaire iiue dans les cas où il est rétréci d'une manière morbide, ou lorsqu'il est assez largement ouvert.
Chez les femmes qui ont eu des enfants, l'ouverture du col forme une fente |)lus large; elle mesure 15 à
